Induction pendant la réalisation de l’action

A otimização da proteção radiológica de pacientes em radiologia intervencionista é possível através do uso apropriado dos recursos tecnológicos dos equipamentos angiográficos, bem como no controle de fatores técnicos durante a realização dos exames. Algumas técnicas para redução da dose incluem:

a) Minimizar o tempo de fluoroscopia: a partir de ferramentas como o congelamento da última imagem e o uso de fluoroscopia pulsada. A primeira técnica permite ao radiologista analisar a última imagem digital de fluoroscopia sem uso de radiação adicional. A fluoroscopia pulsada apresenta a vantagem de produzir imagens com uma boa resolução espacial. Porém, alguns modos de fluoroscopia pulsada têm mostrado produzir taxas de dose mais altas do que a fluoroscopia convencional (MILLER et al., 2002).

b) Mudar a posição do feixe de raios X na pele do paciente através do uso de múltiplas rotações do sistema de fluoroscopia e o uso de colimação para reduzir o tamanho do campo. Essa técnica objetiva minimizar a concentração do feixe de radiação numa determinada zona da pele através de angulações do braço C do equipamento angiográfico e movimentos da mesa de exames. Contudo, estudos realizados por PASCIAK et al. (2014), avaliando diferentes rotações do braço C em cardiologia intervencionista como método para reduzir a dose na pele, concluíram que alguns

campos de radiação podem-se sobrepor sobre uma mesma região de pele do paciente. O uso de colimações ajustadas aumenta o benefício desta técnica.

c) Minimizar a distância entre o paciente e o receptor de imagem.

d) Maximizar, na medida do possível, a distância entre o tubo de raios X e o paciente. e) Limitar o uso de magnificações eletrônicas.

Outra ferramenta utilizada para reduzir as doses em pacientes na radiologia diagnóstica e intervencionista é o uso de níveis de referência de dose (NRDs) em radiodiagnóstico. Esses níveis foram introduzidos em 1990 pela ICRP para identificar situações onde as doses em pacientes devido a exames radiológicos diagnósticos estão acima de um valor considerado aceitável (ICRP, 1990). Valores abaixo ou acima dos NRDs sugerem uma revisão dos ajustes dos equipamentos radiológicos ou das técnicas utilizadas para a obtenção da imagem radiológica.

Os níveis de referência de dose para radiologia convencional são estabelecidos a partir de coletânea local, regional ou nacional de parâmetros dosimétricos mensuráveis para exames específicos realizados numa amostra de pacientes de tamanho padrão ou em fantomas de referência. No entanto, a ICRP reconhece a dificuldade na determinação de NRDs para procedimentos de radiologia intervencionista, uma vez que as distribuições de dose podem ser muito grandes, para um mesmo procedimento. Isso porque a duração e complexidade dos procedimentos são fortemente dependentes das circunstâncias clínicas de cada paciente (VAÑÓ et al., 2013). Por isso, uma possível solução é incluir a complexidade do procedimento no processo de estabelecimento dos NRDs.

Em procedimentos intervencionistas guiados por fluoroscopia os parâmetros dosimétricos empregados para expressar NRDs são: Ka,r (Gy), PKA (Gy.cm2), tempo de

fluoroscopia (min); e número de imagens de DSA. A Tabela 8 apresenta valores de NRDs para procedimentos de quimiombolização reportados na literatura.

Tabela 8 - Valores de NRDs para procedimentos de quimioembolização encontrados na literatura

Autores Amostra Ka,r (Gy) PKA (Gy.cm2) TF (min)

Imagens de DSA*

Miller et al. (2009) 125 1,9 400 25 300

Vañó et al. (2013) 389 NR 251 25 216

Os NRDs não foram estabelecidos como limites para o aparecimento de reações tissulares. Por essa razão, organizações internacionais, como a Sociedade de Radiologia Intervencionista (SIR), a Sociedade Européia de Radiologia Intervencionista e Cardiovascular (CIRSE) e a NCRP, sugerem a adoção de níveis de alerta de dose (trigger level), para ajudar os médicos intervencionistas a identificar em tempo real situações com alta probabilidade de exceder os limiares para reações tissulares. Esses níveis podem ser de utilidade em procedimentos intervencionistas complexos onde uma considerável quantidade de radiação recebida pelo paciente é concentrada numa região específica da pele (NCRP, 2010). Os valores de níveis de alerta para procedimentos intervencionistas recomendados no relatório 168 da NCRP estão apresentados na Tabela 9.

Tabela 9 - Níveis de notificação e de alerta para procedimentos intervencionistas Grandeza

dosimétrica

Primeira notificação

Incremento da dose

para novas notificações Nível de alerta

MDP 2 Gy 0,5 Gy Gy

Ka,r

PKA

3 Gy 1 Gy 5 Gy

300 Gy.cm2 100 Gy.cm2 500 Gy.cm2

TF 30 min 15 min 60 min

Fonte: Adaptado de NCRP, 2010

O estabelecimento de níveis de alerta baseados na estimativa da MDP nem sempre é possível na prática clínica. Por essa razão, diversos estudos na literatura têm tentado estabelecer níveis de alerta para diferentes procedimentos intervencionistas, em função dos parâmetros dosimétricos Ka,r e PKA apresentados nos equipamentos de angiografia. Estudos

apresentados por Trianni et al. (2009) e Struelens et al. (2014), reportaram níveis de alerta em procedimentos de quimioembolização baseados em avaliações sobre as correlações entre os parâmetros Ka,r e PKA e a MDP. Trianni et al. (2009) mostraram que o Ka,r correlaciona

melhor com a MDP do que o PKA. Os resultados das correlações Ka,r vs MDP e PKA vs MDP

estão apresentados nas Figuras 12 e 13, respectivamente. Baseados nesses resultados, os autores estabeleceram um nível de alerta de 2500 mGy em termos do Ka,r.

Figura 12 - Correlação entre o Ka,r e a MDP em procedimentos de quimioembolização

Fonte: Adaptado de TRIANNI et al., 2009

Figura 13 - Correlação entre o PKA e a MDP em procedimentos de quimioembolização

Fonte: Adaptado de TRIANNI et al., 2009

Struelens et al. (2014), avaliando a dosimetria de pacientes em 12 procedimentos de quimioembolização em dois hospitais na Bélgica, reportaram níveis de alerta em termos de

PKA de 330 Gy.cm2 e 400 Gy.cm2, correspondentes a valores de MDP de 2 e 3 Gy,

respectivamente. Os autores destacaram que não foi possível obter níveis de alerta em termos de Ka,r porque os equipamentos de angiografia utilizados nos procedimentos não forneciam esse valor.

É importante ressaltar que nem sempre os equipamentos angiográficos possuem os recursos tecnológicos para calcular e apresentar em tempo real os parâmetros dosimétricos

Ka,r e PKA. Nesse sentido, a NCRP, por meio do relatório 168, recomenda não utilizar estes

equipamentos em procedimentos que demandam altas doses de radiação (NCRP, 2010). Na legislação brasileira, não há qualquer tipo de norma específica que estabeleça protocolos para

o registro das grandezas Ka,r e PKA durante os procedimentos intervencionistas. Além disso, muitos dos profissionais que trabalham em radiologia intervencionista desconhecem a utilidade dessas grandezas no contexto do processo de otimização. Por essa razão, é imperativo o estabelecimento de programas de dosimetria de pacientes em radiologia intervencionista, assim como o treinamento intensivo em proteção radiológica dos profissionais que participam da execução destes procedimentos.