Impact de la charge virale dans le lait maternel sur la TME :

8.4.1. Compartimentalisation de la CV :

Une des premières études réalisées sur les CVlm a été menée à Nairobi et publiée en

1998, et a montré qu’une charge virale libre détectable était mesurable dans environ la moitié

des échantillons de lait maternel de mères infectées (75 femmes) par le VIH-1, par une

technique de PCR quantitative ARN (5). Les charges virales mesurées dans le lait étaient

cependant nettement inférieures aux charges virales plasmatiques. Le portage VIH

(« shedding ») était plus important dans le lait « mature » (47%) que dans le lait de transition

et le colostrum (27%). Cette étude avait montré qu’il existe une compartimentalisation du

virus VIH dans les différents compartiments physiologiques (plasma, cellules du sang, lait

maternel, sécrétions cervicovaginales…etc.). Il est vraisemblable que seuls quelques variants

présents dans le pool de variants de la mère ont la propriété de parvenir dans les glandes

mammaires et de s’y multiplier (124), par sélection virale par transmission sélective

au-travers de la barrière mammaire ou par amplification sélective (276). De même, cette étude a

évalué à plus de 630000 copies d’ARN VIH par jour, l’exposition du nouveau-né jusqu’à

l’âge de 4 mois (consommation de 700 ml de lait/J) (5), Semba et al ont, eux, évalué

l’ingestion quotidienne à 322000 particules/J (214), tandis que Nduati et al l’ont évaluée à

25000 cellules infectées/J (276). L’ingestion quotidienne de lait maternel du nouveau-né le

confronte donc à un risque équivalent à celui d’un rapport sexuel non protégé avec une

personne infectée (277). Plus récemment, d’autres équipes ont confirmé l’importance de la

CV libre et de la charge provirale dans la TME. Mais, ces études furent réalisées sans faire de

distinction entre la transmission postnatale, peri-partum et in utero, bien qu’elles aient été

réalisées sur des effectifs plus importants (218, 219), ce qui hypothèque le rôle réel joué par la

CVlm sur la transmission postnatale. Cependant, Willumsen et al ont travaillé en tenant

post-partum) et n’ont pu mettre en évidence qu’une tendance démontrant l’importance de la CVlm

libre sur la transmission postnatale (121).

Il est important de noter que l’analyse des CVlm de la cohorte suivie au Malawi,

réalisée sur un effectif plus important (275 femmes) a mis en évidence une CVlm ARN plus

importante dans le colostrum/lait de transition que dans le lait « mature », prélevé 14 jours

après l’accouchement. Ces résultats furent confirmés par une autre étude réalisée en Afrique

du Sud (278). Par ailleurs, le risque de TME a été évalué comme deux fois plus important

pour chaque augmentation de 1log10 de la CVlm libre (p=0,001) (277).

8.4.2. Déterminants d’une charge virale élevée dans le lait maternel :

Il y a plusieurs années, un cas surprenant de transmission postnatale par l’allaitement

maternel avait été décrit chez un enfant rwandais, associé à la survenue d’un abcès mammaire

chez sa mère (15). Richard Semba et ses collègues ont étudié l’impact des mastites

subcliniques sur la transmission du VIH-1 par l’allaitement maternel (214). Dans cette étude

réalisée au Malawi, la CVlm dans le lait prélevé 6 semaines après l’accouchement était

associée à la TME. Environ 16% des femmes allaitantes infectées par le VIH-1 avaient une

concentration élevée de sodium dans le lait maternel, ce qui suggère une mastite qu'elle soit

clinique ou subclinique. Une charge virale libre VIH-1 était détectable chez 75 % de ces

femmes porteuses de mastite pour seulement 33% chez les femmes non porteuses de mastite.

La mastite est un processus inflammatoire au cours duquel des brèches entre les cellules

alvéolaires mammaires sont ouvertes, permettant aux cellules inflammatoires et au fluide

extracellulaire de pénétrer dans le lait. Elle provoquerait une augmentation en IL1, IL6 et

TNFα, de même qu’une augmentation en IgA systémique (278). Il semblerait, d’après une

étude gambienne, que la concentration en IgA, en facteur C3 du complément, en lactoférine et

en composant sécrétoire puisse avoir un rôle protecteur contre les mastites (279). Ceci

pourrait expliquer le rôle protecteur contre la TME du VIH par l’allaitement qui a été

démontré pour certains de ces composants. Ce phénomène inflammatoire permet à des

variants libres ou à des cellules telles que des lymphocytes infectés par le VIH de pénétrer

dans le lait maternel, d’augmenter la charge virale libre et dès lors, le risque de transmission

du virus de la mère à son enfant (214, 280-284).

En dehors de ce déterminant avéré de la CVlm et de la TME par l’allaitement, d’autres

déterminants biologiques ont été associés à une CV élevée dans le lait maternel,

essentiellement la CVpl, un faible taux de cellules CD4+ et la détection d’ARN VIH dans les

SCV (277).

Tableau 5 : Vitamine A et immunité contre les maladies infectieuses :

Effets de la Vitamine A sur l’immunité

Maladie Réponse immune Effet clinique de la Vit A Sujets humains Modèles animaux

Rougeole Réponse primaire type

Th2-like ↓morbidité, mortalité ↑IgG contre

rougeole

↑Nombre de

lymphocytes

↓réplication

virale

↓morbidité, ↑réponse

cytotoxique contre le virus NDV

chez le poulet

Diarrhées Réponse S IgA importante ;

réponse immune variable ↓morbidité, mortalité Inconnue ↓morbidité, ↑sIgA contre le

rotavirus chez la souris

Maladies

respiratoires

Motilité ciliaire ;

macrophages alvéolaires ↓morbidité, mortalité de la pneumonie

associée à la rougeole, peu d’effets sur

RSV et ALRI

Inconnue ↓morbidité ↑sIgA contre le virus

Influenza A chez la souris

Malaria Réponses Ac et cellulaire,

immunité protectrice mal

définie

↓morbidité Inconnue ↓morbidité pour P.berghei chez

les rats

VIH/Sida Réponses en Ac et cellulaire ↓morbidité, mortalité ↑CD4+ et NK Inconnue

Tuberculose Réponse primaire type

Th1-like ^{Inconnue Inconnue} ↓morbidité to M. bovis chez la

Cependant, aucune étude n’a mesuré l’impact d’une prophylaxie à l’AZT sur la CV

dans le lait maternel. Or, de même que cela est observé dans le traitement de l’adulte, il

est possible que l’arrêt des prophylaxies, tel que pratiqué pour la PTME provoque un

rebond de la charge virale dans le lait maternel (248). Un des objectifs de notre travail a

été d’évaluer l’impact de la ZDV sur la CVlm.

9. Influence de la vitamine A sur la TME du VIH :

Dans le document ETUDE DE DETERMINANTS DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT AU BURKINA FASO (Page 93-97)