III - MÉDECINS ET PATIENTS. LES USAGES SOCIAUX DE LA PLURALITÉ THÉRAPEUTIQUE

COMMENT ÉTUDIER LES MÉDECINS AU CAMBODGE ?

III - MÉDECINS ET PATIENTS. LES USAGES SOCIAUX DE LA PLURALITÉ THÉRAPEUTIQUE

Les malades, enfin, peuvent, avec leur entourage, et jusqu'à un certain point, choisir, évaluer et changer de recours thérapeutiques, imprimant ainsi leur influence dans la relation thérapeutique – et cela, d'autant plus que l'offre est variée.

Cela pose la question de la place des biomédecins dans ces démarches de patients, de la forme de la relation thérapeutique et des représentations réciproques que les uns se font des autres. La logique sur laquelle reposent ces démarches de recherches de soins est d'abord celle de la guérison¹ et non celle de “systèmes symboliques” tout puissants qui s'imposeraient en toute circonstance comme une certaine tradition anthropologique l'avait pensé. Dans les choix thérapeutiques entrent, certes, en compte les représentations de la maladie, à partir desquelles sera posé un premier diagnostic puis sa réinterprétation éventuelle à l'aune des résultats (ou des échecs) de la quête de soins.

Mais des considérations sociales sont également en jeu, en termes de distance sociale au thérapeute éventuellement choisi. Et des motivations économiques, enfin, basées sur le coût et les contraintes matérielles diverses, pesant sur la recherche de soins. La pauvreté des structures sanitaires et ses répercussions sur le statut social des soignants et, partant, sur la qualité de l'accueil (d'autant moins agréable que les soignants se verront remis en cause dans leur fonction) a également été étudié, par exemple au Cameroun par Bernard Hours².

Nous essaierons, à notre tour, de comprendre les démarches des patients et le rôle que peuvent y tenir les médecins et les infirmiers, à partir de trois points d'observations : d'une part les discussions menées avec des patients et leurs familles, rencontrés dans les hôpitaux où nous avons mené nos enquêtes, d'autre part une recherche spécifique centrée sur les représentations de la tuberculose et, enfin, des enquêtes quantitatives que nous avons utilisées en seconde main.

1 Didier FASSIN, op. cit. (Deuxième partie, “Les malades”, pp. 113-186).

2 Bernard HOURS, L'Etat sorcier, Paris : L'Harmattan, 1985, 165 p.

MÉTHODOLOGIE

Les données de terrain qui alimentent cette recherche ont été recueillies, pour l'essentiel, lors d'un séjour de quatre ans au Cambodge, de septembre 1990 à septembre 1994, au cours duquel les périodes d'enquête ont chevauché ou alterné avec d'autres activités professionnelles – enseignement, recherches contractuelles en sociologie – lesquelles ont apporté des contacts utiles ainsi que des éclairages complémentaires à l'enquête. Partie d'un intérêt large pour les rapports entre santé, maladie et changement social, et incertaine des possibilités de réalisation d'un travail de terrain au Cambodge, les tâtonnements ont été nombreux avant que, peu à peu, le sujet de recherche ne se précise et puisse être cerné, sous ses différentes facettes.

Plusieurs postes d'observation (en termes de méthodes ou de populations enquêtées) ont été adoptés à cet effet, points de convergence, comme c'est toujours le cas, entre les opportunités offertes et la réflexion sur l'utilisation des outils les plus appropriés. On les décrira dans leur chronologie approximative, de façon à rendre compte de leur évolution – et de l'apprentissage qu'ils ont constitué. On souhaiterait également, ce faisant, éviter de construire, par les vertus de l'écriture et la prise de distance qu'elle permet, un processus méthodologique plus “lisse” et dépersonnalisé qu'il n'est honnête de le déclarer.

I - “Traîner, attendre, faire la conversation”

Dès l'arrivée, et pendant plusieurs mois, nous avons beaucoup “traîné”, comme le dit Paul Rabinow¹, avec tout le plaisir mêlé d'angoisse que suscite cette “perte de temps” indispensable. Cette première observation flottante s'est faite dans trois

1 “L'ethnologue passe le plus clair de son temps à traîner, à attendre le bon vouloir de ses informateurs, à faire des courses, à boire du thé, à noter des généalogies, à arbitrer des bagarres, à se débarrasser des gens qui lui demandent de les emmener en voiture, et à vainement s'efforcer de faire la conversation – tout cela dans une culture qui n'est pas la sienne”. Paul RABINOW, Un ethnologue au Maroc. Réflexions sur une enquête de terrain, Paris : Hachette, 1988, p. 138 [1ère éd. am. 1977].

directions. Dans les lieux publics de Phnom Penh d'abord (puis en province quand cela fut autorisé) sur ses marchés, dans ses pagodes, ses dancings, ses pharmacies, ses villages environnants ; confrontant à la réalité présente les descriptions de paradis perdu que les exilés cambodgiens, nostalgiques, nous avaient faites lors de nos premières enquêtes et tâchant d'améliorer le khmer appris durant trois ans à l'Institut National des Langues et Civilisations Orientales. La “médecine” semblait souvent plus présente, et en tout cas plus vivante, sur les étals des marchés ou dans les petites boutiques des poseuses de ventouses que dans le temple qui lui était réservé, la faculté de Médecine, bâtiment de style colonial, majestueux mais démuni, où nous avions obtenu d'être nommée professeur de français. En troisième lieu, nous avons disposé d'un ensemble de contacts familiaux grâce à des Cambodgiens installés en France. Chargée de transmettre à leurs parents de l'or, du courrier ou des paquets de médicaments destinés, dans la plupart des cas, à la revente, nous avons pu ainsi visiter ou séjourner fréquemment dans ces quatre ou cinq familles à l'hospitalité chaleureuse.

Cette première période d'observation nous a apporté quelques enseignements pratiques. D'abord une familiarisation lente avec la “société” et la

“culture” cambodgiennes, nous permettant de parler la langue mais aussi de pratiquer les règles sociales de la courtoisie et celles, non moins utiles, de la curiosité. Par ailleurs on a ainsi pu repérer, en première approximation, différents lieux – publics, professionnels, familiaux – où se pratiquait la médecine sous toutes ses formes. Du point de vue des individus, ces espaces se présentaient comme des sphères d'appartenance multiples organisées en cercles concentriques – du plus intime, l'espace familial, au plus officiel, l'espace public – relativement imperméables les uns aux autres.

Cette imperméabilité était certainement renforcée par le contrôle idéologique que l'Etat exerçait par le biais de divers relais administratifs. Les comportements, les propos tenus, les registres de langage même y étaient différents, laissant pressentir qu'une unique enquête dans les milieux officiels de la médecine, sous la forme, par exemple, d'entretiens avec des médecins, ne fournirait que des données partielles peu à même de saisir l'ensemble de leur pratique. Observations et entretiens – formels et informels – ont donc alterné comme des méthodes se complétant l'une l'autre.

II - Univers familiaux

Dans les familles mentionnées ci-dessus et dans quelques autres, rencontrées par la suite, nous avons pu faire des visites ou des séjours de durée variable, de quelques jours, la plupart du temps, à trois mois dans l'une d'entre elles. A côté des cinq ou six familles visitées régulièrement à Phnom Penh, d'autres, habitant dans diverses provinces, ont pu nous accueillir pour quelques jours (Kratié, Takeo, Site II¹).

Ces familles, par le hasard des choses, avaient des liens très divers avec la biomédecine, tant sur le plan de leurs pratiques thérapeutiques que sur celui de leur parenté². Pour diverses raisons, nous avons tenu à maintenir néanmoins ces observations familiales informelles³. Elles nous fournissaient d'abord un regard sur la société globale qui nous permettait de replacer les activités thérapeutiques à leur juste place dans la vie quotidienne afin d'éviter l'“imposition (...) de la problématique, des préconceptions et des catégories du chercheur” qu'évoque Denise Jodelet⁴. Cela est particulièrement vrai, comme en avertit la littérature anthropologique, dans les domaines de la médecine et de la maladie dont les activités et les pratiques ne constituent pas un domaine à part.

Nous avons ainsi pu recueillir un ensemble d'informations ethnographiques touchant de multiples domaines de la vie quotidienne dont ceux qui, de près ou de loin, touchent au corps, à l'hygiène, à la santé et à la maladie : repas, coucher, soins corporels, déplacement du corps dans l'espace domestique ou extérieur, traitement des épisodes de maladie, deuils, etc. C'est en accompagnant ces familles que nous avons également assisté aux fêtes religieuses, qu'elles soient annuelles, collectives et célébrées dans les pagodes (le Nouvel An d'avril, la Quinzaine des Morts du mois luni-solaire de septembre-octobre, la Fête des Eauxd'octobre-novembre, les Kathen⁵) ou qu'elles soient familiales (mariages, funérailles, fête de montée dans la maison, etc.).

1 Site II est un camp de réfugiés en territoire thaïlandais qui, comme tous les camps, est un lieu de va-et-vient discret avec le Cambodge.

2 Dans l'une d'entre elles, le père, médecin, était en stage en Union Soviétique quand nous avons commencé à la fréquenter. Il est rentré chez lui par la suite. Dans une autre (une famille de province), le fils était étudiant en médecine.

3 Ces familles étaient évidemment au courant de notre recherche mais, à part lorsqu'il s'agissait de noter un terme ou un détail susceptibles d'être oubliés, nous n'avons jamais pris de note ou enregistré au magnétophone les conversations.

4 Denise JODELET, Folies et représentations sociales, Paris : P.U.F., 1989, p. 52.

5 Fêtes destinées à réunir une somme d'argent pour une pagode.

III - Entretiens officiels

Le versant formel de l'enquête est constitué d'une série d'entretiens avec les responsables – directeurs ou vice-directeurs – des douze hôpitaux et autres établissements sanitaires centraux de Phnom Penh¹. L'intérêt et les limites de ces interviews doivent être compris en référence au contexte dans lequel nous les avons réalisés. La rédaction d'une demande d'autorisation auprès du ministère de la Santé était nécessaire mais problématique pour deux raisons. Disposant d'un visa de travail au Cambodge, nous hésitions à évoquer une recherche en cours. Par ailleurs, les termes de sociologie ou d'anthropologie étaient susceptibles d'une connotation différente de celle que nous leur connaissons. Un Institut de Sociologie formant les cadres au marxisme-léninisme avait en effet été inauguré quelques années plus tôt et son directeur, un sociologue jugé trop libéral, avait dû s'exiler peu avant notre venue.

C'est en découvrant les vertus de l'intermédiaire dans de multiples situations de la vie sociale cambodgienne que nous avons finalement pu faire notre demande dans des formes acceptables, tout en faisant état de notre travail. Nous avons sympathisé avec Monsieur L., un médecin chargé des relations avec les organisations humanitaires au ministère de la Santé et, comme tel, apte à saisir les méandres un peu kafkaïens des processus de décisions administratives. Acceptant de travailler pour nous, il s'est chargé des autorisations, nous a accompagnée dans nos visites et s'est également occupé des rapports écrits fournis au ministère après chacune d'entre elles. La bonhommie de Monsieur L. a quelque peu atténué le caractère très officiel de ces visites qui se déroulaient dans la pièce de réception de l'établissement, décorée de slogans à la gloire de l'Etat de Cambodge et surmontés du portrait du Président Heng Samrin entouré de ceux de Marx, Lénine ou Ho Chi Minh. Ces entretiens ont duré entre deux et trois heures et ont été enregistrés. Le guide d'entretien était divisé en six parties qui évoquaient successivement :

1 Soit sept hôpitaux centraux, établissements accueillant – en principe – les patients référés par les hôpitaux provinciaux insuffisamment équipés pour assurer les soins (l'Hôpital National Pédiatrique, l'Hôpital du Deux Décembre, l'Hôpital du Sept Janvier, l'Hôpital de la Révolution – qui devait ensuite reprendre son nom d'hôpital Calmette à l'invitation des représentants de l'aide bilatérale française – l'Hôpital du Dix-Sept Avril, l'Hôpital des Chemins de Fer et l'Hôpital de l'Amitié Khméro-Soviétique) ; l'hôpital municipal de Phnom Penh, le Centre de Recherche Médico-Pharmaceutique Traditionnel, une des trois unités de production de médicaments du Cambodge, la Banque du Sang et l'Ecole Centrale des Cadres Sanitaires. Seule notre demande concernant l'Hôpital Militaire n'a pas été agréée.

- L'histoire de l'établissement et notamment la remise sur pied de l'établissement après le régime khmer rouge

- L'aide étrangère reçue et, surtout, le passage de l'aide des pays de l'Est à celle des O.N.G.

- Le fonctionnement de l'hôpital (administration, personnel, malades) et ses problèmes

- Le statut de la médecine traditionnelle à l'hôpital et dans le système de santé.

- La biographie professionnelle du directeur de l'hôpital

- Les améliorations qu'il souhaitait voir réaliser dans son établissement ou au niveau plus global du système de santé cambodgien.

L'entretien se terminait par une visite commentée de l'hôpital qui, selon les cas, était plus ou moins arrangée à l'avance¹. Si l'on accepte de considérer les informations ainsi obtenues comme un type de données, parmi d'autres, produit d'une situation particulière, elles se sont avérées plus riches, à la retranscription, que nous ne le pensions. La longueur des entretiens – permettant une certaine détente de la relation – et l'effort de neutralité, face à des responsables n'ignorant pas les critiques dont sont l'objet leurs hôpitaux de la part de visiteurs occidentaux², ont conduit la plupart d'entre eux, malgré leur protestation répétée de fidélité à la ligne de leur ministère, à se montrer à mi-mots plus téméraires qu'on aurait pu le penser.

D'autres entretiens semi-directifs ont été menés par la suite avec des représentants des aides bilatérales étrangères (Australie, Royaume-Uni, Japon, France et Chine³), avant que les quatre premiers n'aient officiellement reconnu l'Etat du Cambodge et ouvert leurs ambassades, ainsi qu'avec des membres d'organisations non-gouvernementales intervenant dans le domaine médical. Ils portaient sur leurs activités au Cambodge. A ces entretiens se sont ajoutées des conversations informelles recueillies soit auprès de médecins cambodgiens rencontrés aux diverses occasions que nous procurait le travail à la Faculté de Médecine, soit avec des membres d'organisations humanitaires médicales, auxquelles nous avions présenté notre recherche au cours d'une

1 Dans un cas, le directeur nous précédait en criant “il y a un invité”, figeant immédiatement le personnel au garde-à-vous.

2 Mauvaise organisation, gaspillage des ressources et coulage excessif en sont les principales.

3 Nous n'avons malheureusement pas pu faire d'entretiens avec les représentants du Viêt Nam et de l'Union Soviétique.

réunion de leur comité de coordination. Toutes ces informations nous ont permis d'avoir une vision globale, à travers ses différents acteurs, du système de santé cambodgien et, en particulier, des enjeux importants que représentait l'aide étrangère.

IV - Observations des hôpitaux

A côté de ces entretiens, il nous manquait l'observation des pratiques thérapeutiques concrètes au niveau microsociologique de l'hôpital, comme nous nous en sommes expliquée dans l'introduction. Le choix des hôpitaux s'est fait de façon à construire un échantillon varié, en fonction de critères qui avaient paru pertinents au regard des données déjà recueillies. Ils concernent à la fois les caractéristiques de l'hôpital et celles de l'O.N.G. qui y intervient.

Le réseau hospitalier cambodgien est organisé sur une base administrative et pyramidale. De “haut” en “bas”, il est constitué des hôpitaux dits

“nationaux” ou “centraux” de Phnom Penh ; d'un hôpital dans chacune des vingt-et-une provinces (khet) ; des dispensaires de districts (srok) et, enfin, des infirmeries de communes (khum)¹. Chaque établissement est, en théorie, doté d'un personnel et d'un équipement adapté à ses compétences propres et doit référer au niveau supérieur un patient dont les soins dépassent ses possibilités. Cette hiérarchie est donc susceptible d'influer sur les pathologies soignées ainsi que sur les caractéristiques socio-économiques des patients, les plus riches seuls se dirigeant, de leur propre chef ou sur les conseils reçus en consultation, vers une structure de soins de niveau supérieur. Du point de vue des soignants (infirmiers, sage-femmes, dentistes, médecins assistants, docteurs) et de leur perspectives professionnelles, les possibilités de constitution d'une clientèle privée – illégale mais tolérée et largement pratiquée – sont donc dépendantes du niveau administrativo-hospitalier de leur affectation. Nous avons donc inclu dans notre échantillon des établissements de différents niveaux : infirmerie de commune, dispensaire de district et hôpital de province².

1 Ce découpage administratif date du Protectorat.

2 Ainsi que les hôpitaux de trois camps de réfugiés de la frontière khméro-thaïlandaise : Khao I Dang (sous égide internationale), Site II (camp de la résistance sonsanniste) et Site 8 (camp de la résistance khmère rouge).

Concernant les organisations étrangères intervenant dans les hôpitaux observés, deux caractéristiques ont été retenues comme principe de sélection¹. En premier lieu, leur origine nationale (Europe, Amérique du Nord, Asie) et leur orientation religieuse² ou laïque ce qui, pensions-nous, devait influer sur leur conception de l'aide humanitaire et, partant, sur les rapports entre soignants cambodgiens et étrangers, donc sur la production concrète de soins. Nous avons retenu de ce fait une organisation française, deux étatsuniennes – dont une protestante et une autre laïque – et une japonaise. Le second critère retenu était la “taille” de l'O.N.G. en termes de budget, de personnel et d'équipement investi dans l'hôpital observé, dans la mesure où l'ampleur du projet de développement hospitalier avait des chances de modifier les conditions de l'interaction entre Cambodgiens et étrangers. Nous avons donc observé de “grandes” et de “petites” organisations.

L'observation demande du temps et s'accommode mal de vastes échantillons. Nous avions, au départ, prévu de repérer le plus finement possible, dans le fonctionnement et les soins de tous les jours dans les hôpitaux, l'action des variables structurelles que nous venons de définir, en établissant le même programme d'observation pour chaque établissement. De façon plus réaliste, nous avons ensuite préféré concentrer notre attention sur un hôpital “moyen”³. Les autres établissements ont été observés sur des durées plus courtes – d'un jour à une semaine – et ces données, complétées par des entretiens ou des conversations avec le personnel cambodgien et étranger, ont été comparées avec celles réunies pour le premier hôpital. La grille d'observation consistait à décrire les interactions entre les différents acteurs de l'hôpital (personnel cambodgien, personnel étranger, patients) au cours des différents moments de la vie de l'hôpital mais particulièrement lors des consultations internes (visites au lit des patients hospitalisés dans les différents services) ou externes (les patients repartent après la consultation).

1 Nous avons dû renoncer, pour des raisons de sécurité, à nous rendre dans un hôpital provincial qui présentait l'intérêt d'avoir fait l'objet d'un programme humanitaire avant de fonctionner par ses propres moyens.

2 Dans le domaine médical, les O.N.G. religieuses sont anglo-saxonnes et protestantes.

3 Un dispensaire de district dans la province de Kandal, soutenu par une “petite” O.N.G. française. Nous l'avons visitée régulièrement (avec quelques séjours) pendant plusieurs mois en 1992. Au moment de l'observation, elle présentait en outre l'intérêt de s'agrandir, nous permettant de voir toutes les modifications que cela entraînait dans ses rapports avec l'hôpital cambodgien.

Les hôpitaux cambodgiens, de par leur architecture et leur mode d'organisation, sont propices à l'observation¹. Ouverts sur l'extérieur, ils sont conçus pour laisser circuler l'air et permettent à chacun – parents venus s'installer auprès de leur malade ou employés – de vaquer à leurs occupations domestiques ou professionnelles dans un va-et-vient que seule la chaleur de midi arrête. Dans les salles communes où sont alités les patients, la vie s'organise de la même façon sous le regard de tous, marquée seulement par une appropriation familiale de l'espace, notamment autour du lit du patient, sans que ni la douleur – qui se manifeste sans bruit – ni même la mort ne demandent un isolement matériel par ailleurs souvent impossible. Nous avons ainsi pu suivre librement la vie quotidienne des patients et celles du personnel.

Le fait de choisir des hôpitaux dans lesquels interviennent des O.N.G. a présenté, pratiquement, des avantages comme des inconvénients sur le plan de la production des données. Les organisations sollicitées se sont souvent montrées coopératives, se chargeant, en particulier, des autorisations auprès du directeur de l'établissement et nous faisant bénéficier de leurs moyens de transport et de leurs

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