Formes de participation des patients aux améliorations de l’HDM des soignants

À ce jour, sur le terrain, les trois principales formes de participation des patients à l’HDM recensées sont l’éducation des patients sur leur propre HDM ou celle des soignants (brochures éducationnelles, incitatifs et rappels visuels, démonstrations, vidéos, entretien avec l’infirmière en PCI, site internet, etc.), l’approche des patients qui rappellent aux soignants de se désinfecter les mains avant leurs soins et l’approche des patients auditeurs des pratiques d’HDM des soignants[148, 149, 151]. C’est effectivement ce que relate l’OMS qui, en 2013, a réalisé un sondage mondial pour connaître quelles étaient les formes de participation des patients utilisées dans les milieux de soins pour améliorer les pratiques d’HDM[149]. Les résultats des 260 institutions participantes provenant de 41 pays (taux de réponse 40 %) dévoilent que la majorité des stratégies visent l’éducation des patients sur leur propre HDM (90 % des répondants), sur les IN (80 % des répondants) ou sur l’HDM des soignants (68 % des répondants). Par la suite, 60 % des répondants ont mentionné qu’ils invitaient les patients à rappeler aux soignants de se désinfecter les mains avant de leur prodiguer un soin et 20 % des répondants ont mentionné qu’ils formaient les patients afin qu’ils réalisent des observations discrètes de la pratique de l’HDM des soignants[149]. Par ailleurs, 80 % des répondants ont affirmé que la participation des patients avait amélioré la culture de sécurité dans l’établissement, 75 % des répondants ont affirmé que cela avait amélioré l’HDM des soignants et 70 % des répondants ont mentionné que les patients avaient assumé un rôle plus actif dans leurs propres soins[149].

L’approche du patient qui rappelle aux soignants de procéder à l’HDM

La vaste majorité des études dans ce domaine publiées au cours des dernières années traitent de l’approche du patient qui rappelle aux soignants de se désinfecter les mains avant les soins, principalement la perception des patients et des soignants de tels programmes, l’intention des patients de le demander aux soignants et, moins souvent, la réalisation de ce comportement par les patients (i.e. le demandent-ils ?). La majorité des études démontrent que même si les patients perçoivent positivement leur participation aux initiatives d’amélioration de l’HDM des soignants[15, 51, 112, 151-153] et croient que cela fait partie de leur rôle de patient[154], la majorité des patients ne se sentent pas à l’aise de demander directement aux soignants de procéder à l’HDM[108, 112]. Une récente revue systématique rapporte qu’au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Australie et ailleurs, 32 à 91 % des patients considèrent que cette mesure pourrait réduire les IN, mais que seulement 26-60 % des patients serait prêts à le faire[108]. Par contre, notons que lorsque les patients sont directement invités par leur soignant à le faire, leur volonté de demander augmente beaucoup, si bien que cette stratégie semble le plus important prédicteur de l’intention des patients à rappeler aux soignants de faire l’HDM, selon la revue systématique de Davis et collaborateurs[108]. En effet, l’étude de Longtin et ses collaborateurs[155] réalisée en Suisse a révélé que lorsque le soignant invite explicitement le patient à lui

rappeler de procéder à l’HDM, cela double l’intention du patient de demander à une infirmière (de 34 % à 83 % P<.001, P<.001) et de demander à un médecin (de 30 % à 78 % P<.001, P<.001).

Malgré cette volonté des patients à participer, la proportion de patients qui ont effectivement rappelé à leurs soignants de faire l’HDM varie beaucoup d’une étude à l’autre. Landers et ses collaborateurs[15] rapportent que 60-70 % des patients ont réellement demandé à leur soignants. D’autres études rapportent que seulement 2 %[156] et 3 %[109] des patients ont effectivement rappelé aux soignants de procéder à l’HDM avant les soins. Une des raisons exprimées par les patients quand ils mentionnent leur réticence à rappeler aux soignants de procéder à l’HDM, est qu’ils ont peur du possible impact négatif/réponse négative du soignant[153] ou d’être étiquetés « difficiles »[157]. Dans l’étude de Cheng et ses collaborateurs[109], les patients rapportent être plus à l’aise d’utiliser les aides visuelles fournies pour rappeler aux soignants de faire l’HDM que de leur demander directement. Pareillement, Kim et ses collaborateurs[158] comme Davis et ses collaborateurs[108] ont découvert que les méthodes indirectes de rétroaction des pratiques d’HDM par les patients (comme l’utilisation d’aides visuelles, de cartes et de fiches d’évaluations de l’HDM) sont davantage préférées par les patients que les méthodes de rétroaction verbale directe aux soignants.

Les études ayant investigué la perception et les attitudes des soignants concernant la participation des patients à l’HDM rapportent que, dans le même sens, la grande majorité des soignants considèrent que cette participation est importante[159] et pourrait améliorer les pratiques d’HDM [112, 159, 160] mais un plus faible pourcentage des soignants voient positivement l’approche des patients qui leur rappellent de procéder à l’HDM [112, 160]. Les soignants craignent que cela n’engendre des conflits avec les patients[109], appréhendent une remise en question de leur professionnalisme [160], craignent de de sentir humilié[160], ou que cela nuise à la relation patient-soignant[112]. DesRosiers et ses collaborateurs[150] ont étudié la perception des soignants québécois vis-à-vis la participation des patients à l’HDM. Cette étude serait unique au Québec, puisque la majorité des études traitant de ce sujet ont été réalisées en Europe ou aux États-Unis, où les normes sociales peuvent être différentes[150]. L’enquête réalisée auprès de 91 soignants (taux de participation 76 %) travaillant à deux unités (unité de médecine et unité d’isolement) du Centre hospitalier universitaire de Montréal, révèle que 89 % des soignants se disent d’accord que la collaboration des patients devraient être encouragée pour améliorer la qualité des soins, que 76 % pensent que les patients devraient demander aux soignants de procéder à l’HDM et 68 % croient que cette action serait efficace pour améliorer l’HDM des soignants[150]. De plus, devant l’hypothèse qu’un patient leur demanderait de procéder à l’HDM, le premier sentiment éprouvé par les soignants (75 % des répondants) est la reconnaissance envers le patient[150]. En contrepartie, les soignants éprouvent également des sentiments négatifs devant cette situation hypothétique, mais dans une plus faible proportion, comme de la culpabilité, de la honte, la crainte de provoquer la colère du patient, l’impression que celui-ci ne lui

changement d’attitude concernant la prévention des infections et la participation des patients s’amorce chez les soignants québécois [150]. Semblablement, une récente étude brésilienne[159] rapporte qu’une grande majorité (83,3 % des 150 répondants) des soignants appuient l’approche du patient qui rappelle aux soignants de procéder à l’HDM, ce qui pourrait également suggérer un changement d’attitude au regard à cette forme de participation des patients.

Sondages de satisfaction

Une autre forme de participation des patients à l’HDM identifiée est la transmission de leurs perceptions et rétroactions sur les pratiques d’HDM des soignants, par le biais de sondages de satisfaction[28]. Par exemple, des hôpitaux du Maine, de l’État de New York, de la Caroline du Sud[3, 28] et du Québec (IUCPQ-UL, 2018) ont intégré des questions sur l’HDM des soignants dans les sondages de satisfaction générale remplis par les patients suite à un épisode d’hospitalisation.

L’approche du patient-auditeur de l’HDM des soignants

À ce jour, au meilleur de ma connaissance, seulement cinq études publiées ont exploré l’avenue du patient- observateur de l’HDM des soignants. Quatre études ont été réalisées en milieu ambulatoire et une étude en soins de courte durée.

Yamada[161] rapporte les résultats d’une étude pilote, le Semmelweis Project, qui a eu lieu dans une clinique externe du Tripler Army Medical Center à Honolulu (Hawaii) dans laquelle les patients étaient invités à être des observateurs confidentiels de l’HDM des soignants lors de leur consultation, en remplissant une carte d’observation qui leur était volontairement remise à leur arrivée à la clinique. Les patients devaient consigner si le soignant avait procédé ou non à l’HDM au moment 1, la date et le type de professionnel observé (médecin, infirmière, etc.) et remettre leur carte dans une boîte à leur sortie de la clinique. Sur une période de 6 mois, les patients ont rempli et remis leurs cartes d’observations en moyenne dans 58 % du temps et les taux d’observance d’HDM rapportés étaient entre 87 et 99 %. Les auteurs concluent que les patients sont devenus des participants actifs de leurs soins en complétant l’outil d’observation, tout en devenant davantage sensibilisés sur l’importance que les soignants procèdent à l’HDM avant de leur prodiguer des soins. Les auteurs mentionnent que, même s’il n’y a pas eu d’évidences de biais au cours de l’étude, il est possible que des facteurs non reliés à l’HDM ont pu influencer la décision des patients lorsqu’ils ont rempli l’outil d’observation, comme des préoccupations concernant le service à la clientèle ou les soins reçus. Les observations des patients ont été utilisées par le service de PCI pour donner de la rétroaction constructive aux soignants de la clinique.

Ce projet pilote est novateur du fait qu’il semble être le premier à avoir impliqué les patients à titre d’observateurs de l’HDM des soignants. Par contre, cette étude comporte d’autres limites que celles identifiées par les auteurs. D’abord, notons que les patients n’ont pas été formés ni validés pour bien identifier si l’HDM au moment 1 était réalisée adéquatement ou pas (a-t-elle été réalisée au bon moment dans la séquence de soins ? avec le bon produit ?), ce qui pourrait remettre en question la validité de la réponse inscrite sur la carte par le patient. De plus, le fait que le patient tienne dans ses mains un carton de couleur dans la salle de consultation pourrait entraîner un important biais d’observation (effet Hawthorne) chez le soignant (le soignant se sait évalué, ce qui peut modifier son comportement). Aussi, comme très peu de cartons ont été remis par les patients, il existe un risque de biais de réponse (c’est-à-dire que le taux d’observance indiqué sur les cartons qui ont été retournés peut différer de celui des cartons qui n’ont pas été remis). Enfin, on ne sait pas si ce projet a reçu l’approbation d’un comité d’éthique de la recherche.

Dans l’étude de Bittle et Lamarche[162], une étude pilote a été réalisée dans 168 cliniques externes de l’Hôpital Johns Hopkins à Baltimore (États-Unis) où l’on a invité des patients à observer et consigner sur une carte si les soignants avaient procédé ou non à l’HDM avant et après les soins dispensés dans la salle de consultation (moments 1 et 4). En premier lieu, ils ont réalisé un sondage auprès de 50 patients suivis dans trois secteurs différents de la clinique externe afin d’évaluer leur volonté à participer comme patient-observateur de l’HDM. Quatre-vingt-six pourcent (86 %) des patients ont répondu qu’ils étaient intéressés à observer l’HDM des soignants et 100 % des patients ont répondu qu’ils étaient d’accord pour remplir une carte d’observation. En deuxième lieu, les patients qui se présentaient aux cliniques externes et qui se portaient volontaires, recevaient un carton de couleur jaune vif pour consigner leurs observations anonymes à savoir si les soignants avaient procédé ou pas à l’HDM. En moyenne, 22 % des patients vus à la clinique ont retourné leur carton d’observation et le taux moyen d’observance d’HDM des soignants rapporté était de 88 %. Certains patients ont écrit volontairement leurs commentaires sur le carton. Les taux d’observance et les commentaires des patients étaient transmis mensuellement aux cliniques. Afin de valider la précision des observations réalisées par les patients, un observateur indépendant a assisté à 65 consultations pour comparer si l’évaluation du patient était conforme à la pratique réelle de l’HDM faite par le soignant. La concordance était de 100 %. Les auteurs concluent que la participation des patients-observateurs de l’HDM est faisable et efficace, qu’elle a bien été acceptée par les patients et les soignants, qu’elle est représentative des comportements d’HDM des soignants et qu’elle n’a pas eu d’impact négatif sur le processus de soins, selon les rétroactions des soignants et les commentaires des patients inscrits sur les cartons. Par ailleurs, certains patients ont écrit qu’ils remerciaient l’Hôpital de s’intéresser ainsi à leur bien-être et de les avoir impliqués.

adéquatement l’HDM des soignants (évaluateur externe) et fait de la rétroaction régulière des taux d’observance et des commentaires des patients aux cliniques. Par contre, les autres limites identifiées sont que la taille d’échantillon n’est pas connue (combien d’observations ont été réalisées par les patients ?), que le carton d’observation ne permettait pas aux patients de mentionner quelle(s) indication(s) pour l’HDM a(ont) été évaluée(s) et le taux de réponse est bas (est-ce que les patients ont retourné que les évaluations positives ?). De plus, le fait que le patient tienne dans ses mains un carton de couleur très visible dans la salle de consultation pourrait entraîner un biais d’observation (effet Hawthorne) important chez le soignant, ce qui peut modifier son comportement. Aussi, pour mesurer l’acceptabilité du patient-observateur chez les patients et les soignants et son impact sur le processus de soins, les auteurs n’ont pas utilisé d’outils de mesures valides et fidèles. Enfin, il n’est pas mentionné si cette étude a reçu l’approbation d’un comité d’éthique de la recherche.

L’étude de Le-Abuyen et ses collaborateurs[163] s’est déroulée au Women’s College Hospital, un hôpital de soins ambulatoires ontarien affilié à l’Université de Toronto. Sur une période de 11 mois, les patients qui se présentaient à la clinique ont eu des explications verbales et écrites par des bénévoles les invitant de façon volontaire à observer et consigner sur une carte si les soignants procédaient ou non à l’HDM avant le contact avec le patient (moment 1), le type de soignant observé (infirmière, médecin, etc.) et leurs commentaires s’ils le désiraient. Les taux d’observance de l’HDM, tels qu’observés par les patients, étaient transmis sur une base régulière aux soignants afin de stimuler l’amélioration de cette pratique. Afin de valider la méthode d’audit par les patients, des infirmières de la clinique ont été formées pour réaliser des audits d’HDM indépendants en utilisant l’observation directe. De façon aléatoire, une infirmière-observatrice se présentait dans la salle de consultation avec le patient et le soignant et consignait ses observations de l’HDM au moment 1 sur une carte duplicata. La concordance inter-observateur a été établie en comparant les données des deux cartes d’observation. Sur les 507 cartes distribuées, le taux de réponse était de 75,1 % et l’observance moyenne de l’HDM des soignants observée était de 96,8 % (424/438). La grande majorité des commentaires des patients traitaient de leur satisfaction concernant leur participation, le professionnalisme des soignants, la qualité des soins offerts et les bonnes pratiques d’HDM des soignants. La concordance inter-observateur était de 86,7 % (26/30). Les auteurs ont conclu que l’approche du patient-observateur de l’HDM est une méthodologie qui semblait pratique, fiable (les patients étaient en grande majorité capables d’évaluer correctement l’HDM), rentable, être une alternative viable pour auditer l’HDM dans un secteur ambulatoire et qui a le potentiel de stimuler l’amélioration de la pratique de l’HDM des soignants. Aussi, ils expliquent que les commentaires des patients ont permis d’améliorer d’autres pratiques entourant l’HDM des soignants à la clinique (p. ex., port des gants). De plus, bien que les soignants aient pu modifier leur comportement d’HDM positivement du fait qu’ils se savaient potentiellement évalués par les patients (effet Hawthorne), les auteurs stipulent que ce phénomène était voulu dans leur quête d’amélioration de la qualité des soins. Enfin, ils concluent que cette approche est un

outil très prometteur parce qu’en plus, elle permet d’éduquer, d’engager et d’habiliter les patients à jouer un rôle plus actif dans leurs soins de santé.

Bien que le taux de retour des cartes ait été plus élevé que dans les études précédemment décrites, il est possible que la raison pour laquelle 25 % des cartes n’ont pas été remises par les patients est que ces derniers avaient observé une mauvaise observance de l’HDM des soignants. Cela pourrait compromettre la validité des résultats d’observance de l’HDM par les patients. Enfin, il n’est pas mentionné si le projet a reçu l’approbation d’un comité d’éthique de la recherche.

L’étude de Lee et ses collaborateurs[113] s’est déroulée dans 88 cliniques ambulatoires de soins primaires et surspécialisées de l’Université d’Alabama (Birmingham Health System) aux États-Unis. Au cours d’une période de deux ans, les cliniques ont graduellement invité les patients à auditer la pratique de l’HDM des soignants au cours de leur consultation. De façon anonyme, ils devaient observer la pratique de l’HDM de leur soignant (infirmière, médecin ou technicien) durant la consultation, remplir une carte d’observation après être sorti de la salle, puis la remettre avant de quitter la clinique. Les observations des patients ont permis de calculer les taux d’observance de l’HDM des soignants et ces résultats étaient transmis à chacune des cliniques. Avant l’implantation du programme des patients-observateurs, les soignants de toutes les cliniques ont été informés du projet. De plus, au cours du projet, dès que le taux de réponse des patients était moindre que la cible de 80 %, des interventions étaient réalisées par les gestionnaires des cliniques pour faire augmenter ce taux. Les patients ont observé un total de 604 661 observations et le taux de réponse total était de 89 %. Les médecins ont atteint l’objectif d’un taux d’observance de 95 % huit mois après le début de l’intervention (taux initial de 90,9 % obtenu par observation directe), les infirmières ont atteint un taux d’observance de 95 % huit mois après le début de l’intervention (taux initial 91,25 %) et les techniciens ont atteint un taux de 95 % 12 mois après le début de l’intervention (taux initial 88,8 %). Une fois la cible atteinte, les trois groupes d’intervenants ont maintenu un taux de ≥95 % (P< .001) pour toute la durée de l’intervention de 2 ans. Il y a eu une augmentation de la consommation de SHA dans les cliniques durant l’intervention, qui est corrélée avec l’augmentation des taux d’HDM (r =0.92, P < .001). Les auteurs concluent que l’approche du patient-auditeur de l’HDM est une approche faisable, rentable, bien acceptée par les patients et les soignants en clinique ambulatoire et qui peut être implantée à large échelle et de façon soutenue. Ils précisent que cette approche a provoqué une augmentation soutenue de l’HDM des soignants, a fait participer activement les patients dans leurs soins et a permis d’auditer les pratiques d’HDM des soignants, qui autrement, est difficile à réaliser du fait que les soins se produisent généralement à l’intérieur d’une salle fermée. Tout comme la méthode d’observation directe, les auteurs mentionnent que la méthode du patient-observateur peut entraîner un biais d’observation (effet

d’observations, ils concluent que cette méthode est susceptible de fournir des résultats plus exacts sur la pratique de l’HDM que ne le ferait l’observation directe par les pairs. Enfin, puisque l’augmentation de consommation de produit a été largement plus grande que l’augmentation de l’HDM des soignants, les auteurs suggèrent que le taux d’observance d’HDM de base (avant l’intervention) était probablement beaucoup plus bas que 91 %.

Notons qu’il n’est pas mentionné quelle(s) indication(s) pour l’HDM a(ont) été évaluée(s) par les patients et de plus, si ces derniers ont été formés pour reconnaître si l’HDM était bien ou mal réalisée par les soignants. Enfin, il n’est pas mentionné si le projet a été soumis à une approbation d’un comité d’éthique de la recherche.

L’étude de Caine, Pinkham et Noble[143] est une étude quasi-expérimentale avec pré et post test qui a été réalisée dans une unité de soins de 32 lits de patients hospitalisés en médecine-chirurgie à l’Hôpital Concord au New Hampshire (États-Unis). Après que les responsables de la PCI aient constaté un biais d’observation important lorsque les infirmières en PCI et autres soignants réalisaient les audits de l’HDM des soignants sur les unités de soins via la méthode de l’observation directe (i.e. la pratique de l’HDM était beaucoup plus élevée lorsque l’auditeur était repéré par les soignants), une étude a été proposée. On a demandé qualitativement et rétrospectivement aux patients hospitalisés s’ils avaient observé ou entendu les soignants procéder à l’HDM avant leurs soins, respectivement avant (n=161) et après (n=153) l’intervention réalisée à l’unité de soins. Les patients devaient être hospitalisés depuis une journée à l’unité de soins et être orientés dans les quatre sphères (personne, temps, lieu, situation) pour être inclus dans l’étude. L’intervention d’une durée d’un mois avait comme slogan Be seen and heard being clean et consistait à ce que les soignants mentionnaient verbalement aux