A ANC merece análise específica, por configurar um novo divisor de águas na história do país, ou pelo menos, essa era a expectativa dos que lutavam por mudanças sociais mais profundas. O país enfrentava problemas graves que se acumulavam desde o seu passado colonial, com perpetuação de históricas desigualdades e privilégios que atravessaram o Império e a República, acentuados nos governos militares. O padrão de
desenvolvimento capitalista desigual31, próprio de países periféricos que se incorporaram
tardiamente ao modo de produção capitalista, no estágio monopolista, acarretou ao lado do crescimento econômico, taxas de exploração acentuadas, cujas consequências foram o aumento da concentração social e regional de riqueza, cultura e poder. O estágio imperialista converte as nações dependentes nas “novas fronteiras da acumulação acelerada do capital, nas nações centrais e em sua superpotência, os Estados Unidos” (FERNANDES, 1989, p.71).
31
Esse termo é usado por Florestan Fernandes para designar, histórica e sociologicamente, a coexistência em um determinado país de vários antigos regimes. Esse é o caso do Brasil que, segundo o autor fomentou esse tipo de desenvolvimento “seja para deslocar populações livremente e localizar os exércitos de trabalhadores desocupados em lugares estratégicos, para a desvalorização do trabalho e diminuição da capacidade de luta de classes do movimento sindical e operário, seja para manter e acelerar formas de acumulação capitalista originárias, em contradição com o capitalismo monopolista” (FERNANDES, 1989, p. 220).
Nesse contexto, a Nova República, preocupada em garantir a continuidade da transição “lenta, gradual e segura”, gestada pelo regime militar, garantiu a convocação de um Congresso Constituinte, contrariamente aos anseios dos setores de esquerda que lutavam por uma Constituinte exclusiva, autônoma e soberana. Essa ANC foi, portanto, composta por parlamentares eleitos em 1986, que acumularam as funções de congressistas e constituintes; assim, já nasce limitada. Fernandes (1989) destaca, em suas análises sobre a questão, o peso econômico que as elites dominantes jogaram no processo eleitoral para garantir ampla maioria na defesa de seus interesses, processo facilitado pela vigência do Plano Cruzado. Um perfil político dos 559 constituintes, realizado pelo Departamento Intersindical de Assessoria Parlamentar (DIAP), revelou o seguinte: “direita” - 200, “centro” - 210, “centro-esquerda” - 97 e “esquerda” apenas 52 (RODRIGUEZ NETO, 2003).
Entretanto, as classes trabalhadoras desgastadas pelo agravamento da crise econômica, com seus nefastos efeitos sociais, e despertas para a luta pelos diversos movimentos que brotaram no período de abertura, particularmente as “Diretas Já”, souberam aproveitar as brechas abertas para a apresentação de emendas populares e foram à luta por seus direitos. A ANC, mesmo limitada, configurou-se na arena onde se concentrou a luta de classes em torno de diferentes projetos para o país. De um lado, os setores empresariais dominantes, representados por suas organizações, como a União Democrática Ruralista (UDR) e a União dos Empresários do Brasil (UEB), pelos partidos da ordem (PDS, maioria do PMDB, PTB e outros), apoiados pelo governo da Nova República. De outro, os trabalhadores organizados em seus sindicatos e partidos (PT, PCB, PCdoB, PSB, PDT e setores do PMDB), e os movimentos populares (moradia, saúde, educação, mulheres, negros, índios, entre outros).
A luta no terreno parlamentar, dada a composição da ANC, assumiu uma configuração muito mais favorável aos interesses dominantes. Mesmo assim, a pressão dos setores organizados e a insatisfação popular com a crise econômica abriram brechas para a disputa política. Assim, a CF assumiu a configuração de uma “colcha de retalhos”, com duas matrizes exclusivas perpassando o texto constitucional – “o conservadorismo burguês, de matriz reacionária e pró-imperialista” e o projeto de “reforma social”, articulado pelos que representaram os interesses das maiorias (FERNANDES, 1989, p. 347). De um lado, preserva-se a ampla herança do passado, inclusive, a tutela militar, de outro, atende-se várias reivindicações dos trabalhadores e abre-se as portas para inovações avançadas, como é o caso da política de saúde. Apesar das conquistas em termos de liberdades individuais e
direitos sociais, Fernandes (1989) considera que o resultado legitimou a pilhagem típica da acumulação de capital que ocorre nos países periféricos. Como exemplos, destacam-se: privatização da coisa pública, com transferência da riqueza do setor público para o setor privado (rejeição da proposta de não destinação de recursos públicos para escolas privadas e aprovação da participação do setor privado no sistema público de saúde); não aprovação da reforma agrária, com persistência de uma enorme concentração fundiária ao lado da crescente miséria dos trabalhadores do campo (FERNANDES, 1989).
Para Fernandes (1989), o filtro conservador deixou passar as aspirações e exigências que se conformavam com mais facilidade a seus interesses e valores. No quadro em que se desenvolveu a ANC não se poderia esperar mais do que a superação da ditadura militar anti-operária e a passagem para uma democracia burguesa com ampliação da participação social. O resto teria que ser conquistado pela luta de classes, que seria dura, para evitar que os avanços sociais se transformassem em letra morta, como é de praxe na tradição brasileira, e para ampliar as reformas sociais. Segundo o autor, o “mal congênito” da ANC foi a sua dificuldade para funcionar em “um país no qual o desenvolvimento desigual condena três quintos da população a vegetar ou a contentar-se com padrões ínfimos de vida” (FERNANDES, 1989, p. 314).
O campo da saúde foi um exemplo dessa batalha. Uma característica diferenciou a discussão nesse setor, foram apresentadas propostas concretas: da CNRS, da ABRASCO (movimento sanitário) e de partidos políticos (PT e PCB). Os pontos mais polêmicos em discussão foram a participação do setor privado e a questão do financiamento, além do grau de detalhamento do conteúdo constitucional. Mas, a polêmica girou mesmo em torno da participação do setor privado. Nesse sentido, é interessante registrar alguns aspectos do documento apresentado pela Confederação Nacional da Indústria (CNI), criticando o projeto da CNRS:
1. (...) não há de depender somente do Estado a oferta de garantia ao direito natural de Saúde, nem se pode exigir que seja “igualitário” o acesso aos serviços de saúde em todos os níveis, indiscriminadamente.
2. (...) comete igual excesso, quando atribui ao Estado não somente a formulação da norma, mas também a exclusividade dos serviços. A intenção é totalizante e, nesse ponto, não vemos a gradativa estatização (...), mas a consagração totalitária, via constitucional.
3. (...) não é de “natureza pública” o conjunto de ações e serviços destinados à proteção, recuperação e reabilitação das pessoas. É também de natureza privada tal esforço.
4. (...) o setor privado deve poder prestar serviços de saúde autonomamente, sujeito apenas às leis de fiscalização do exercício da medicina. Não faz parte do setor público, nem deve ser seu mero concessionário.
5. O Sistema Único de Saúde (...) deve referir-se, claramente, ao setor público, não inibindo o funcionamento de um setor privado, paralelo (...) (CNI, apud RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 56).
Esse foi o centro da disputa política que perpassou todo o processo constituinte em torno do capítulo da saúde: o espaço do setor privado na prestação de serviços de saúde e o papel do Estado. Os dois grupos que se enfrentaram eram constituídos, de um lado, pelo movimento da reforma sanitária, composto pelo CEBES, ABRASCO, centrais sindicais, associações, movimentos e partidos (PT, PCB e PC do B), que se organizaram em torno da PNES; de outro, o lobby exercido pelos principais dirigentes da área privada, hospitalar e da medicina de grupo, representados pela Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), cooperativas médicas, entre outros. Havia uma terceira posição defendida pelos ministros da Saúde e da Previdência Social, que visavam à preservação corporativa de suas áreas. O setor privado e a representação institucional não apresentaram uma proposta elaborada, restringindo-se a contra-argumentar as propostas do movimento sanitário (RODRIGUEZ NETO, 2003).
As discussões ocorreram, inicialmente, na Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente, que aprovou a proposta do movimento sanitário, por ampla maioria de votos, excetuando a questão do financiamento. A proposta foi, então, avaliada pela Comissão da Ordem Social, que aprovou a integração saúde, previdência social e assistência social, no âmbito da seguridade social. Segundo Rodriguez Neto (2003), dois argumentos sustentaram essa proposta: primeiro, a concepção de uma política social integrada, historicamente ligada às ideias do Estado de bem-estar social, contemplando a tendência à universalização dos benefícios sob responsabilidade do Estado, superando a concepção de seguro social, que vincula os benefícios às contribuições; segundo, a necessidade de um financiamento adequado, que seria mais difícil de garantir se cada área fosse organizada separadamente, pois foram descartadas propostas de fundos específicos (reivindicação da Saúde) e vinculação de percentuais orçamentários para setores (RODRIGUEZ NETO, 2003).
Os representantes do movimento sanitário, não defendiam essa integração, pois a consideravam uma ameaça ao comando único do sistema, luta antiga devido à histórica separação entre medicina previdenciária e saúde pública. A proposta aprovada assegurou a cada área a gestão de seus recursos e o repasse de 30% dos recursos da seguridade social para a saúde, que representava um aumento significativo no seu financiamento e, também, da previdência social. Os militantes da reforma sanitária consideraram essa vinculação um
retrocesso, pois defendiam a saúde como área autônoma, com orçamento específico que ultrapassaria tal valor, sem depender dos recursos previdenciários. Tentaram revertê-la por meio da apresentação de emendas por deputados da esquerda, porém, diante da ameaça de obstrução por parte da direita, acederam à aprovação (BOSCHETTI, 2006b).
A fase seguinte, na Comissão de Sistematização, revelou a base social limitada do movimento sanitário. Enquanto a emenda popular pela reforma agrária coletou mais de três milhões de assinaturas e a do ensino público, mais de um milhão, a da saúde teve dificuldade para obter menos de sessenta mil assinaturas. Rodriguez Neto (2003) chama a atenção para a relatividade do ‘avanço’ da saúde em relação ao movimento social como um todo
enquanto o movimento, elitizado, profissional, encaminha propostas técnica e politicamente corretas e progressistas, os seus sujeitos principais, os usuários, estão premidos por questões que, longe de serem contraditórias ou distanciadas, são as próprias intermediações da Saúde. Isso não significa negar ou questionar o movimento, mas apenas discutir a auto-suficiência de que, em muitos momentos, se revestiu (RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 72).
Foram apresentadas quatro propostas compatíveis com a apresentada pela PNES, evidenciando falta de articulação do movimento. Essas propostas tratavam de municipalização, ecologia, piso de gastos para a saúde, medicina natural e terapias alternativas. A emenda da PNES era mais avançada que as propostas anteriores do movimento sanitário, pois incluía: concepção realmente única do sistema, atuação do setor privado apenas como concessão do Estado, numa perspectiva de estatização progressiva; possibilidade de o poder público desapropriar serviços privados necessários à política de saúde; monopólio da importação de matérias primas, equipamentos e medicamentos; sistema estatal de produção e distribuição de insumos farmacêuticos; e destinação de no mínimo 13% das receitas dos diversos entes da federação para a saúde; entre outros.
O setor privado32 apresentou emenda popular com cerca de setenta mil
assinaturas33, com as seguintes propostas: universalidade do atendimento; pluralismo de
sistemas médico-assistenciais; livre exercício profissional; livre opção do indivíduo; entre outras (RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 72). A curta emenda sintetiza a preocupação com a liberdade para o setor privado continuar explorando o mercado da saúde. A Comissão de
32
Federação Brasileira de Hospitais, Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde, Associação Brasileira de Hospitais e Instituto de Estudos Contemporâneos da Comunidade.
33
Segundo Rodriguez Neto (2003, p. 72), havia uma “monotonia de endereços constantes da lista de assinaturas”.
Sistematização aprovou uma proposta bastante reduzida em relação às questões apresentadas pela emenda, mas o movimento considerou que, excetuando a retirada do monopólio para a compra das matérias-primas, equipamentos e medicamentos, a proposta preservava as ideias centrais da reforma sanitária.
A proposta aprovada na Comissão de Sistematização foi duramente criticada pelo governo Sarney e pelo empresariado, considerada um reforço ao estatismo e ao burocratismo estatal em detrimento do “pluralismo econômico”. Diante da possibilidade de os avanços conquistados pelos “de baixo” serem maiores que os tolerados pelos “de cima”, e ameaçarem os planos de continuidade do modelo vigente, o governo articulou um bloco,
o Centro Democrático, conhecido como “Centrão”34, para dar um verdadeiro golpe na
ANC, derrubando o regimento e instituindo outro, que lhe permitiu controlar o processo final, apresentando seu projeto de Constituição, com mais de 280 assinaturas. Ocorre, então, uma divisão no principal partido da ordem, o PMDB, nasce o PSDB, que mais tarde ocupará um papel relevante na implementação do receituário neoliberal. Assim, foi desconsiderado todo o processo anterior, e o Centrão apresentou um novo projeto inteiro de Constituição. Os avanços na área social foram o principal alvo, a política de saúde a mais afetada (FERNANDES, 1989; BOSCHETTI, 2006b).
A proposta do “Centrão” para a área da saúde atendia às reivindicações do setor privado: não garantia pelo Estado de acesso universal e igualitário às ações de saúde; participação do setor privado de forma complementar ao sistema público (por fora dele), mantendo sua vinculação com os recursos públicos; SUS integrado apenas por serviços públicos, preservando a duplicidade público/privado; entre outras. Esse projeto representava um retrocesso até mesmo em relação às mudanças em curso no sistema (SUDS). O movimento sanitário adotou a tática de apresentar emendas que recuperassem o teor aprovado anteriormente. Como resultado das negociações, manteve-se a proposta de participação do setor privado, via contrato de direito público, proibindo a destinação de recursos públicos para a iniciativa privada por fora do SUS. O setor privado, assim, garantiu o fundamental: sua participação na assistência com recursos públicos (RODRIGUEZ NETO, 2003).
34
O “Centrão”, composto pelos segmentos mais conservadores do PMDB, PFL, PTB e PDS, além de outros partidos, configurou-se, no entender de Fernandes (1989), na articulação dos estratos mais altos da burguesia, abrangendo “os principais atores, em termos de ideologias e interesses de classes, do golpe de Estado de 1964, e os arquitetos dirigentes decisivos (...) do pacto conservador de 1984 e da concepção da ‘Nova República’ como a via prática da transição lenta gradual e segura”. Por isso, articula “o grande capital nacional com as multinacionais e o sistema capitalista mundial de poder; e agrega todos os tipos de privilégios, arcaicos e modernos, típico de nosso desenvolvimento desigual” (FERNANDES, 1989, 259).
Outra polêmica se deu em torno da “natureza pública” ou não dos serviços de saúde, com suas implicações para a relação público/privado. Na visão do movimento sanitário, a “natureza pública” pressupunha que só o poder público poderia atuar nesse campo, podendo delegar a terceiros, mediante concessão ou permissão, a execução desses serviços. Esse termo foi substituído por “relevância pública”, numa manobra da direita para tentar reduzir a importância pública da saúde. Com o tempo, esse termo adquiriu o significado de controle dos serviços públicos e privados pelo poder público.
Uma emenda do setor privado incluiu a expressão “diretamente ou através de terceiros” sobre a execução pelo Estado dos serviços de saúde, matando de vez a ideia da estatização progressiva. O resultado final foi a constituição de dois sistemas de saúde, o único, que na realidade é somente o público, paralelo ao sistema privado, que poderá participar do primeiro mediante contrato de direito público e submetido a suas normas e diretrizes. Rodriguez Neto (2003) ressalta, ainda, que essa participação complementar e não supletiva, significa um espaço garantido e próprio e não, como o movimento sanitário queria, o exercício ‘em nome’ do setor público. Assim, como uma “colcha de retalhos”, a CF de 1988 refletiu a correlação de forças daquele momento histórico, com avanços importantes como: conceito ampliado de saúde; saúde produto de determinações sociais, econômicas e políticas; saúde como direito universal e obrigação do Estado, mediante a organização de um sistema único, descentralizado, integral, equitativo e com controle social. Mas, deixando indefinido o financiamento e garantindo a continuidade da exploração privada de serviços de saúde (RODRIGUEZ NETO, 2003).
Para Mendes (1993), nos últimos anos da década de 1980 ocorreu a substituição do modelo médico assistencial privatista pelo projeto neoliberal. O autor sustenta essa conclusão, diferente da maioria dos autores que identifica o início do neoliberalismo com o governo Collor, apoiado na análise de que o tripé que compõe esse projeto – privatização, descentralização e focalização – constituiu-se no eixo orientador das políticas desse período. São expressões dessa política: financiamento e expansão do setor privado via INAMPS, além de mecanismos de subsidiamento direto e indireto; desconcentração de ações via AIS e SUDS, sem descentralização proporcional da decisão política e dos recursos; e propostas de APS seletiva, dirigida aos pobres. O resultado é a configuração de
uma ‘universalização excludente’35, em que um sistema segmentado, oferta diversas
35
Favaret Filho & Oliveira (1989) apud MENDES, (1993) conceituam “universalização excludente” como o processo em que a ampliação do acesso ao sistema de saúde dos segmentos mais empobrecidos é acompanhado de medidas de racionalização, acarretando queda da qualidade da assistência, com consequente
modalidades assistenciais a diferentes grupos sociais, de acordo com sua inserção sócio- econômica. O sistema público passa a ser o lócus de atenção aos “de baixo”, enquanto o setor privado, todos os que podem pagar: uma conformação altamente discriminatória, perversamente inequitativa e socialmente injusta.
A herança com que o SUS terá que lidar pode ser assim sintetizada: programas de saúde pública verticais que fragmentam as ações no nível local; excessiva centralização das decisões no plano federal; divisão dicotômica entre saúde pública e assistência médica (previdenciária); predominância do setor privado na área de assistência médica, particularmente hospitalar; serviços básicos focalizados para populações mais pobres. Esse legado remonta à criação das CAPs, em 1923, quando se iniciou a oferta de assistência médica aos trabalhadores filiados, mas se acentuou durante o regime militar (LIMA, FONSECA & HOCHMAN, 2005). A proposta de mudança do modelo assistencial e, especificamente, de qual concepção de APS deveria nortear essa mudança, não foi devidamente aprofundada no processo de luta pela reforma sanitária.
2.9 Retrocesso neoliberal e surgimento do PSF
Com a CF de 1988, inicia-se um novo capítulo na história da saúde no Brasil. Em 1989, após intensa polarização, é eleito Fernando Collor, apoiado num discurso de crítica ao Estado e seus “marajás”, a expressão local da política hegemônica no plano internacional, o neoliberalismo. Logo iriam aparecer os limites da democracia conquistada. O novo presidente, imbuído da ideia de reduzir o papel do Estado, o grande responsável pela crise, e de derrotar a inflação, edita Planos que seguem à risca o receituário neoliberal: redução do gasto público, estímulo às exportações, “modernização” privatista do Estado e arrocho salarial (ANTUNES, 2004). Nesse contexto, a implementação da reforma sanitária é bloqueada. O governo não cumpre a determinação constitucional de destinar 30% dos recursos da seguridade social para a saúde e adota outras medidas que reduzem os gastos no setor, que passam de 2,32% do PIB, em 1988, para 1,51%, em 1991 (GERSCHMAN, 1995).
Em 1990, uma nova batalha é travada pelos defensores do SUS. Com o não cumprimento da determinação constitucional de regulamentação da seguridade social em seis meses, mais uma vez, a mobilização da PNES forçou à apresentação de projetos por
expulsão do sistema dos segmentos sociais das camadas médias e do operariado mais qualificado. Outra consequência desse processo seria a expansão do setor privado de assistência médica.