Durant sa vie, l’être humain est soumis à des aléas touchant à sa santé et qui peuvent englober des aspects à la fois physique et mentale. Ce qui le prive, temporairement ou durablement de ses capacités physiques et intellectuelles. Plusieurs facteurs, liés aux habitudes de vie ou à l’environnement interviennent dans cette détérioration du niveau de santé d’une population. De fait, le secteur de la santé s’est hissé aux premières loges des priorités nationales. Dans ce cadre, plusieurs politiques ont été mises en œuvre pour assurer une meilleure prise en charge des malades. L’option préventive a été largement pratiquée, mais sans grand succès du fait que les actions entreprises ne sont pas généralement soutenues, entachée en plus d’une non coordination flagrante.
Le traitement des malades nécessite l’organisation des soins de santé non seulement sur le plan quantitatif, mais également qualitatif. Mais l’agencement de ces structures et la nature des soins qu’elles assurent, sont tout aussi importants.
Dans notre analyse, nous essayerons d’expliciter les rapports entre la population et la distribution de ces établissements des soins à travers leur niveau d’encadrement et leur niveau de couverture.
Une organisation hiérarchisée
La structure sanitaire est fondée sur une organisation hiérarchisée en trois niveaux pour dispenser les soins nécessaires aux malades là où ils sont.
Ces niveaux d’équipement sont conçus en principe dans un objectif de complémentarité fonctionnelle et spatiale. Au sommet de cette pyramide, l’hôpital universitaire est chargé d’une part, de former le personnel médical et paramédical et d’autre part de prendre en charge les malades dont l’état de santé nécessite une certaine technicité. Son aire administrative couvre théoriquement le territoire wilayal qui regroupe un ou plusieurs secteurs sanitaires (Constantine en compte trois). Mais en réalité, la fonction de cette structure déborde largement cette circonscription aux wilayas de la région orientale du pays, voire le niveau national pour quelques spécialités rares. Il convient de noter que l’absence de centre hospitalier est supplée parfois par un hôpital de secteur sanitaire au niveau de la wilaya, mais dont le rôle médical est globalement similaire avec néanmoins l’absence de formation et par conséquent un encadrement moindre. Cet équipement hautement spécialisé, est secondé à une échelle spatiale plus réduite, par la polyclinique qui constitue une structure essentielle dans le système de soins. Elle est dotée de moyens humains et matériels pour mener à bien sa mission qui permet de rapprocher les
utilisateurs aux lieux des soins en leur évitant les longs déplacements. Ce rôle consiste essentiellement dans l’établissement de diagnostics, la dispense de soins et la prescription de traitements de l’ensemble des maladies. Le centre de santé complète cette organisation par un service de proximité au niveau du quartier urbain et dont la tâche se résume dans la dispense des soins de base et le traitement des maladies courantes.
Une polarisation du personnel qualifié
Le bon fonctionnement de ces structures supposées être complémentaires, est conditionné par un encadrement humain conséquent dont la compétence est avérée. Ce système est bouclé par l’ensemble des filières biochimique et médicamenteuse pleinement impliquées dans le traitement et le suivi des patients.
Avec l’infrastructure, le personnel médical et paramédical contribue largement dans l’amélioration de la qualité des soins; ces deux éléments vont de paire pour une bonne prise en charge des malades.
Disposant d’un centre hospitalo-universitaire, la ville de Constantine est supposée pourvue en personnel médical de haut niveau qui assure la formation des futurs praticiens et participe aux différentes opérations médicales de pointe. De même, le personnel para- médical qui constitue un maillon incontournable dans le système médical est formé sur place, semble être disponible en nombre et selon les spécialités.
En 2003, le niveau d’encadrement des structures médicales révèle une suprématie écrasante du centre hospitalier universitaire qui accapare 84% du personnel médical, employé dans les structures hospitalières. Cette dominance est plus accentuée au niveau des cadres hautement qualifiés (professeurs et docents) où le taux grimpe à plus de 90%. C’est là une des raisons qui semble-t-il poussent les malades à se diriger plus fréquemment à l’hôpital.
Une féminisation accrue du personnel médical
Les effectifs des établissements du secteur sanitaire indiquent une féminisation assez remarquable du personnel médical, aussi bien au niveau des médecins spécialistes qu’au sein des médecins généralistes dont les taux s’élèvent respectivement à 72.7% et à 80.1%.
Mais cette féminisation n’a pas encore atteint les premières loges de la hiérarchie médicale, sa part se limite en effet, à 17.6 % dans le corps des professeurs et des docents. Chez les paramédicaux, le taux du personnel féminin est moins accentué puisqu’il ne représente que
58.5%. Il s’agit là d’un atout indéniable qui peut contribuer à redonner plus d’humanisation à une médecine qui fléchit progressivement.
Un équipement sanitaire conséquent
Il est admis que les citadins sont nettement mieux traités que leurs concitoyens ruraux. Il existe toutefois des disparités assez marquées au sein même d’un milieu urbain où les quartiers sont différemment desservis.
L’agglomération constantinoise de par son statut, est dotée de tous les types d’unité de soins aussi bien publics que privés (figure n°41). Quantitativement, la ville regroupe plus de trente structures de santé, réparties entre centre hospitalier universitaire (1), hôpital de secteur (1), établissements spécialisés (5), polycliniques (10), centres de santé (11) et quatre cliniques privées. Les constantinois disposent de 4.5 lits pour 1 000 habitants, ce qui les placent parmi les mieux pourvus en matière d’équipement hospitalier au niveau national dont la moyenne ne dépasse guère 2.2 lits /1 000 habitants.
La présence d’une multitude de structures hospitalières n’est pas étrangère à cette situation assez favorable. La ville possède un centre hospitalo-universitaire (1 512 lits), un hôpital de 120 lits, des établissements spécialisés en uro-néphrologie (96 lits), en chirurgie cardiologique (80 lits), en pédiatrie (120 lits), en neuropsychologie (251 lits) et en gynéco obstétrique (75 lits) avec un total de 2254 lits, ce qui représente environ 12 % des lits disponibles au niveau national.
Ce niveau d’équipement renforce le rayonnement régional de l’hôpital universitaire de Constantine qui reçoit les malades de plusieurs wilayas.
Une couverture sanitaire, structurée en zones
La répartition spatiale de ces structures semble dégager trois zones, organisées autour d’équipement de niveau intermédiaire (polyclinique) : La zone centrale comprend la vieille ville et quelques faubourgs coloniaux, la zone Est de la ville qui comprend le plateau d’El Mansourah, s’étend jusqu’à El Guammas et une partie de la zone Ouest de la ville. Ainsi que la zone Sud où l’équipement sanitaire n’est qu’à ses débuts, ce qui a d’ailleurs attiré l’attention du secteur privé qui a déjà pris place en implantant plusieurs cliniques : Les Peupliers, Boussouf et El Fedj (Ain El Bey)...
La délimitation théorique des aires de couverture des polycliniques (structure de niveau intermédiaire, mais suffisamment équipée pour assurer une bonne prise en charge des malades) à partir d’un cerne d’un kilomètre de rayon a révélé une desserte convenable de l’espace urbain
constantinois du fait que plus de 70% des quartiers sont inclus dans les zones d’influence de ces structures
Cette organisation détermine globalement trois niveaux de desserte (figure n°42). :
- l’émergence de quartiers doublement desservis où les habitants peuvent choisir la polyclinique qu’ils jugent plus avantageuse (Casbah, Benmhidi, Bardo, Daksi, Sidi Mabrouk, Mentouri, Boumeddous, Bellevue, Boudrâa Salah…) parce qu’ils chevauchent sur deux aires distinctes.
- des quartiers desservis correctement à partir d’une seule structure, mais assez proche des usagers, il s’agit notamment des quartiers de la zone centrale et ceux situés à l’Est et à l’Ouest de la ville.
- les quartiers périphériques du Nord et particulièrement du Sud de l’agglomération sont totalement dépourvus de ce type de structure, se contentant des services de niveau inférieur (centre de santé) ou s’adresse carrément au privé.
Il convient de signaler que les densités de population variables d’un quartier à un autre, influent directement sur la couverture sanitaire impliquant une différence de fréquentation de ces structures où l’écart est parfois assez marqué, il varie de 28 710 à 63 530 habitants (Tab. n°29).
Tab. n°29 Ville de Constantine
Population des aires théoriques de couverture sanitaire des polycliniques Polyclinique Filali A.Ramdan
e
SMK E.Guamma s
Daksi ElBir EAK B.Sala h Benmhid i Bellevu e Pop.desservi e 3150 0 51700 4506 0 28710 6350 0 5862 0 3587 0 58620 49940 50140
Source : Direction de la santé publique (2003)
Cette répartition des établissements sanitaires oppose deux d’espaces, des quartiers éloignés et des quartiers proches, voire « doublement » proches de ces unités de soins.
Ces inégalités qui marquent l’espace urbain distinguent des noyaux bien desservis et des espaces marginaux, situés indifféremment à proximité du centre (chalets des pins, Bentellis…) ou en périphérie (Boumerzoug, Sissaoui, El Ménia, Sarkina, Boussouf, Ferrad…).
L’organisation des espaces de soins, calquée sur les entités administratives n’est pas toujours respectée par la population. Le choix du malade semble obéir à d’autres considérations.
Dans ce contexte, la distance est considérée comme un élément déterminant dans l’attraction aux soins, ainsi plus l’établissement est proche, plus il est largement fréquenté. Il convient néanmoins de signaler qu’il n’est pas le seul critère de disparités. Les recherches de R. Boussouf
ont mis en valeur d’autres indicateurs d’ordre socio-économique, démographique et culturel (niveau social, âge, origine géographique…).
Mais le recours excessif au CHUC semble répondre au sous-équipement et au sous-encadrement de ces structures de proximité (polyclinique et centre de santé). Ce qui incite la population à court-circuiter ces établissements pour le principal hôpital de la ville.
Un secteur privé assez entreprenant
Cette infrastructure publique est habilement complétée par un secteur privé très entreprenant à travers ses investissements tant sur le plan des spécialités assurées que sur le plan de la localisation de ses unités. En effet, il a choisi les quartiers périphériques, situés sur des axes routiers importants et à composante sociale relativement fortunée pour implanter ses cliniques (Boussouf, Ettout, Zouaghi et Bellevue). La chirurgie est la spécialité la plus pratiquée pour absorber la forte pression dans ce domaine.
Pour satisfaire la forte demande en matière de radiologie et de biochimie, six cliniques prennent en charge les analyses médicales des patients. Mais cette fois-ci, la localisation s’assure la proximité aux utilisateurs du centre ville ou aux abords des structures médicales (Belouizdad, Boudjeriou, El Kantara, Filali…).
Les « cabinards » complètent cette chaîne médicale avec 472 praticiens, répartis entre spécialistes, généralistes et dentistes qui prennent respectivement 45.8%, 26.8% et 27.4%. Ces praticiens s’occupent des consultations et des soins de proximité, ce qui explique leur large distribution à travers l’espace urbain constantinois.
Cet « agencement » médical qui arrive globalement à assurer correctement sa mission, malgré quelques insuffisances qui découlent en partie d’une gestion défaillante, ne peut se passer du dernier maillon de la chaîne. Il s’agit en fait, de la couverture pharmaceutique qui s’organise en un réseau assez dense, composé de 276 officines avec un ratio de 1 782 hab./officine, ces pharmacies appartiennent à des privés à hauteur de 93.5 %. De même, ce secteur s’est totalement investit dans la distribution médicamenteuse, il est vrai qu’il s’agit là d’un créneau porteur. Il convient néanmoins de signaler une faiblesse remarquable de la fabrication de ce produit stratégique qui ne touche que deux entreprises.
Conclusion
Cette analyse a montré une certaine cohérence dans le fonctionnement de ce secteur-clé dans la vie des populations. À ce titre, l’impact positif du secteur privé ne peut être négligé. Mais malgré les efforts soutenus de ces deux opérateurs les insuffisances persistent.
Une véritable prise en charge des malades passe nécessairement par des initiatives innovantes qui peuvent améliorer les performances du système des soins, on pense dans cette optique en particulier à une « médecine ambulante » qui peut prendre en charge à domicile une population de plus en plus vieillissante et soumise par conséquent à des maladies chroniques et paralysantes. Evidemment pour la médication lourde, le choix de l’hôpital est inévitable et l’effet de proximité est presque nul.