En cas d’antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d’un trouble de la

communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).

REM : Les parties mises en caractères gras correspondent aux changements introduits par

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Spécification de l'évolution

La spécification de l'évolution ne se fait qu'après un recul d'au moins 1 an après les symptômes initiaux et s'ils ne sont pas en contradiction avec le critère évolutif.

Premier épisode, actuellement en phase aigüe (spéculatif : ~F20.x1 ou ~F20.x2 ?) :

première manifestation du trouble remplissant les critères symptomatiques et de durée pour le diagnostic. Un épisode aigu correspond à la période de temps durant laquelle les critères symptomatiques sont remplis.

Premier épisode, actuellement en rémission partielle (~F20.x4) : Une rémission partielle est une période de temps durant laquelle une amélioration se maintient après un premier épisode et durant laquelle les critères diagnostics symptomatiques ne sont que partiellement remplis.

Premier épisode, actuellement en rémission complète (~F20.x5) : Une rémission partielle est une période de temps après un premier épisode durant laquelle aucun symptôme spécifique du trouble n'est présent.

Episodes multiples, actuellement en phase aiguë : On ne parle d'épisodes multiples qu'après un minimum de 2 épisodes (c.à.d., après un premier épisode, une rémission et un minimum d'une rechute).

Episodes multiples, actuellement en rémission partielle (F20.x4)

Episodes multiples, actuellement en rémission complète (F20.x3 ou F20.x5)

Continue (F20.x0) : Les critères symptomatiques du diagnostic sont présents pendant toute l'évolution ou presque de la maladie, avec des période de temps durant lesquelles les

symptômes peuvent passer en dessous du seuil diagnostique (bien que non précisé, cela doit durer au moins 1 an pendant lequel les symptômes sont présents > 4/5 du temps).

Non spécifié (F20.x8 et F20.x9)

REM : L'ensemble des cours évolutifs a été redéfini par rapport au DSM-IV-R. Comme il n'y

a plus de sous-type, le x n'est pas défini. Lorsque la correspondance avec les codes de la CIM- 10 n'est pas bonne, les codes équivalent sont précédés d'un tilde (~), en particulier parce que la CIM-10 ne différencie pas un patient n'ayant eu qu'un seul épisode d'un autre en ayant eu plusieurs.

Specificateur

Avec catatonie (cf. définition) Codage de la sévérité

Pour l'ensemble des troubles du spectre de la schizophrénie, le DSM propose un codage de la sévérité sur une échelle à 8 dimensions, la "Clinician-Rated Dimensions of Psychosis

Symptom Severit" ou CRDPSS (évaluation de la sévérité des dimensions symptomatiques de la psychose par le praticien). cf. version papier, ou aller sur le portail patient.

Changements par rapport au DSM-IVR

x Le critère A de la schizophrénie a été remanié :

x Le premier changement est la disparition (cette fois-ci complète) de l'influence de l'école de Heidelberg (Kurt Schneider) : les idées délirantes bizarres ou les

hallucinations consistant en une voix commentant en permanence le

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sont plus suffisantes à elles seules pour remplir le critère A. Cela faisait longtemps que leur manque de spécificité avait été souligné. De plus la

reproductibilité concernant le caractère bizarre ou non du délire était mauvaise avec des faux positifs liés à des différences culturelles parfois marquées aux USA.

x Le second changement et qu'une désorganisation du comportement et la présence de symptôme négatifs seuls ne sont plus suffisants pour faire le diagnostic. Il faut qu'un moins l'un des 2 symptômes observés consiste en des idées délirantes, des hallucinations ou une désorganisation du discours. Cela aurait pour objectif d'augmenter la reproductibilité du diagnostic selon les rédacteurs du DSM. Notons au passage que cela force encore un peu plus la nécessité d'avoir des symptômes psychotiques au sens anglo-saxon (délire et hallucination) pour faire la différence avec un trouble schizotypique (notons que ce dernier est un trouble de la personnalité dans le DSM, c.à.d. qu'il est censé être présent très tôt dans la vie du sujet et être peu ou pas évolutif, ce qui n'est pas le cas dans la CIM-10). x Un changement a enfin été effectué quant à la définition des symptômes négatifs.

"Emoussement affectif, alogie ou perte de la volonté" étaient cités en tant

qu'exemples parmi tant d'autres par le DSM-IV-R. Visiblement cette définition a été jugée trop vague et a été remplacée par une définition plus restreinte des symptômes négatifs : "réduction de l'expression

émotionnelle, aboulie (avolition)".

Concernant le critère D (trouble de l'humeur ou schizo-affectif), deux modifications sont à noter :

x Une visible : la disparition des épisodes mixtes comme définition d'un épisode affectif puisqu'il n'existe plus d'épisode de ce type (n'est plus utilisé que comme spécification d'un épisode dépressif ou maniaque). La mixité au sens du DSM IV R était un état rarissime. A noter qu'en adoptant une définition plus large de la mixité on observe que la majorité de ces patients souffrent de symptômes psychotiques pendant l'épisode.

x Une non visible : la modification de la définition du trouble schizo-affectif va redessiner les frontières entre ces deux diagnostics. En effet, le trouble schizo- affectif est redéfinit sur la vie entière. On peut se demander dans quelle mesure certains épisodes initialement diagnostiqués de schizo-affectifs ne vont pas redevenir de simples schizophrénies parce que précédés d'un épisode

schizophrénique vrai ! Ainsi sans changer une ligne de cette partie du DSM, il n'est pas impossible qu'une partie des 0.8% de la population affectée d'un trouble schizo-affectif viennent gonfler les rangs des schizophrénies...

Mais le changement le plus notable est la disparation de tous les sous-types en raison de leur manque de reproductibilité. Seul le sous-type catatonique est partiellement préservé, puisqu'une spécification de ce type peut être apportée. La première position derrière le point du code de la CIM-10 n'est donc plus définissable sur la base d'un diagnostic DSM.

Les cours évolutifs ont été complètement refondus avec la part belle aux premiers épisodes. On n'observe toujours pas de déficit progressif (présent dans la CIM-10), mais enfin on reconnait que l'évolution peut n'être que rémittente (c.à.d. avec rémission entre les épisodes, ce qui n'était pas le cas dans le DSM IV R.

Enfin le codage de la sévérité est une façon détournée d'introduire l'approche dimensionnelle. Celle-ci n'est proposée que dans la section 3, c.à.d. de recherche, et pourtant c'est cette échelle qu'il est recommandé d'utiliser. Il faut dire que cette idée est ancienne, puisque déjà le DSM IV proposait un codage dimensionnel de la psychose

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selon 3 axes : psychose, désorganisation et symptômes négatifs (section de recherche du DSM IV, équivalente à la section 3 du DSM V). L'approche dimensionnelle s'est

considérablement enrichie : hallucination, délire, désorganisation du discours et du comportement, symptômes négatifs (c.à.d. les éléments du critère A). Mais on y a rajouté : troubles cognitifs en raison de leur lien avec l'insertion socioprofessionnelle et

dépression et manie, pour compenser la difficulté qu'il va y avoir à diagnostiquer un trouble schizo-affectif...

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Annexe 2

Critères diagnostiques de la Schizophrénie (DSMIV-TR)

A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d'un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) : (1) idées délirantes (2) hallucinations (3) discours désorganisé (c.-à-d., coq-à-l'âne fréquents ou incohérence) (4) comportement grossièrement

désorganisé ou catatonique (5) symptômes négatifs, p. ex., émoussement affectif, alogie, ou perte de volonté N.-B. : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social/des activités : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auquel on aurait pu s'attendre).

C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent

favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.-à-d., symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles).

D. Exclusion d'un Trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur : Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu'aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n'a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles. E. Exclusion d'une affection médicale générale/due à une substance : La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

F. Relation avec un Trouble envahissant du développement : En cas d'antécédent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Classification de l'évolution longitudinale (ne peut s'appliquer que si au moins une année s'est écoulée depuis la survenue initiale des symptômes de la phase active) :

- Épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes (les épisodes sont définis par la réémergence de symptômes psychotiques manifestes) ; spécifier également si nécessaire : avec symptômes négatifs au premier plan

174 - Épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes continue (des symptômes psychotiques manifestes sont présents tout au long de la période d'observation) ; spécifier également si nécessaire : avec symptômes négatifs au premier plan

-Épisode unique en rémission partielle ; spécifier également si nécessaire : avec symptômes négatifs au premier plan

- Épisode unique en rémission complète -Modalité autre ou non spécifiée

Annexe 3

LA THEORIE DE L’ESPRIT, tâche « Sally and Anne » explorant la théorie de l’esrit de premier ordre, par Frith, 1996. L’enfant qui a une théorie de l’esprit de premier ordre ira chercher la bille dans le panier si on lui demande de se mettre à la place de Sally, car Sally ne peut effectivement pas savoir que la bille a été déplacée.

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Annexe 4

CAHIER D'OBSERVATION