Le nombre de postes mis au concours de l'internat (2000 en 1996-199742
; 1815 en 1997- 199843
) est fixé par arrêté ministériel annuel, après avis des commissions régionales des études médicales, biologiques et pharmaceutiques (CREM, CREB, CREP). Il existe trois concours généraux d'internat : en médecine, en pharmacie et en odontologie. A ceux-ci, il faut rajouter des concours spéciaux : le concours ouvert aux médecins généralistes ayant plus de trois ans d'exercice et n'ayant jamais présenté l'internat, et aux médecins généralistes issus des pays de la CEE (100 postes en 1996-1997) existe également pour la pharmacie ; les concours spéciaux ouverts de manière ad'hoc pour faciliter l'accès à une filière (médecine du travail par exemple) ; le concours à titre étranger (48 postes en 1996-1997) permettant à des candidats de nationalité hors CEE de présenter le concours de l'internat.
L'interne ou le résident est affecté par le DRASS à la suite du choix de postes. Il est nommé par le Directeur Général du CHU de rattachement. Ses stages sont validés par la Faculté sur avis des chefs de service et de la commission de validation du DES. Par ailleurs, la DRASS veille à la validation administrative des stages.
L'interne de spécialité ou le résident choisit au niveau de la subdivision. L'interne de spécialité de la discipline biologie médicale choisit dans la région. Tous les six mois, il est procédé à une répartition des postes proposés aux choix des internes et résidents par le biais d'une commission de subdivision chargée également, chaque année, d'agréer les services qui seront ainsi habilités à recevoir des internes et résidents. Afin de préparer cette commission et de permettre un pré-choix, des réunions préparatoires peuvent avoir lieu avec le bureau du personnel médical du CHU ou des CHG ou des CHS et les bureaux de l'internat dès le mois de février pour le semestre de mai et début septembre pour le semestre de novembre.
Au terme des commissions d'adéquation, la DRASS établit les listes de postes qui seront proposés au choix, selon des règles de proportionnalité : pour les résidents, 3/4 des postes sont ouverts dans les services non CHU et dans les hôpitaux périphériques et 1/4 des postes sont ouverts au CHU. Pour les internes, 2/3 des postes sont ouverts au CHU et 1/3 des postes sont ouverts dans les services non CHU et les hôpitaux périphériques.
L'encadré ci-après détaille la procédure de choix telle qu'elle se pratiquait pour le concours d'internat 1988-1989. Ces procédures sont complexes et l'on perçoit à quel point une maîtrise fine des phénomènes de classement et d'évaluation de ses chances de pouvoir accéder à la spécialité de son choix est nécessaire. Car, une fois l'affectation dans la filière et l'interrégion faite, c'est l'inscription dans un DES de spécialité qui est en jeu, pour lequel il n'existe pas vraiment de
numerus clausus et dont les effectifs font l'objet de négociations plus ou moins opaques entre les internes (voire leurs représentants) et les hospitalo-universitaires en charge de l'enseignement de troisième cycle.
Les internes et résidents sont classés selon le nombre de semestres validés et selon leur rang de classement mais les principes de choix peuvent varier selon les régions. Ainsi, les règles de classement appliquées dans la subdivision de Nantes ont été votées par l'ensemble des internes de spécialités depuis l'instauration de l'internat nouveau régime. Ces règles ne sont cependant pas applicables partout, le déclassement en fin de promotion étant réglementaire. Pour les résidents, les règles statutaires sont appliquées. L'ordre de classement est établi en fonction du nombre de
41Nous remercions Madame Martine O
RIO, directrice d'Hôpital, pour sa contribution à la compréhension de ces aspects règlementaires, fort complexes.
42Promotion de référence : concours 1991 : 4000, donc 50 % d'internes. 43Promotion de référence : concours 1992 : 3750, donc 48,4 % d'internes.
semestres effectivement accomplis et validés. Toute absence pour motif de service national, disponibilité, maternité provoque un déclassement. Il est alors procédé à l'interclassement de l'interne ou du résident dans les promotions suivantes.
Par ailleurs, un stage écourté et d'une durée inférieure à 4 mois pour des raisons de congé de maternité, départ au service national ou retour du service national, n'est pas validé. De ce fait, l'interne ou le résident ne peut participer au choix normal des postes. Il sollicite auprès de la DRASS l'autorisation de choisir en surnombre. C'est l'hôpital de dernière affectation de l'interne ou du résident qui prend en charge la rémunération due au titre de la maternité et qui le réintègre en surnombre à l'issue du service national ou du congé de maternité.
Les internes préparent un DES sous la responsabilité d'un enseignant coordonnateur dans le cadre d'une maquette fixée par arrêté et définissant la formation théorique et pratique. L'inscription définitive au DES doit être prise, par les internes de spécialités, au plus tard à la fin de leur quatrième semestre d'internat, après accord écrit et dûment signé du coordonnateur. De plus, ils doivent avoir effectué au moins un semestre spécifique de ce DES et, dans les délais impartis, satisfaire aux exigences de la maquette.
Enfin, ces choix s'effectuent dès le début de l'internat, mais il existe des possibilités pour en changer. C'est ce que les textes ont appelé le "droit au remord" : les internes peuvent solliciter, une seule fois, auprès de la DRASS, un changement de discipline, à condition que leur rang initial de classement le leur permette, et avant la fin du 4ème semestre d'internat.
L'ensemble de ces dispositions constitue un dispositif complexe dont les règles ne cessent de changer. Il montre surtout combien les dispositions stratégiques des étudiants peuvent être décisives dans un contexte où une mauvaise évaluation de ses chances peut aboutir à l'impossibilité de suivre la formation convoitée. La construction de la procédure, par emboîtements successifs de possibles dictés par des classements à la fois géographiques et disciplinaires, témoigne des difficiles arbitrages auxquels sont soumis tous ceux qui ne sont pas classés parmi les "meilleurs".
Encadré n°2
La complexité des choix : l'exemple de la procédure du choix à l'issue du concours d'internat 1988-1989, expliqué par J.-M. Chabot*
“ À partir de la réception du classement initial, le candidat doit prendre part à une procédure lui permettant, le cas échéant, d'obtenir un poste d'interne de spécialités dans une des quatre disciplines (médecine, chirurgie, biologie, psychiatrie) et au sein d'une des sept circonscriptions (interrégions) d'internat.
Cette procédure (...) comporte deux tours d'expression et de traitement des choix.
• Le premier tour. La participation à ce premier tour n'est pas obligatoire ; c'est dire qu'une non-participation ne
peut en aucun cas porter préjudice à un candidat. Pour autant, et d'un point de vue collectif, la participation à ce premier tour est souhaitable afin que le second tour puisse se dérouler avec des informations plus affinées. Pour ce premier tour, chaque candidat ne peut exprimer que son premier choix prioritaire tenant compte simultanément de la circonscription (interrégion) et de la discipline d'internat, par exemple, pour un étudiant "Y.Z." désireux d'effectuer son internat dans la région lyonnaise en médecine : "interrégion 1, Médecine".
Dès lors, l'alternative est la suivante :
- soit le candidat "Y.Z." apparaît finalement (c'est-à-dire après la prise en compte des choix prioritaires exprimés par les candidats mieux classés que lui) à un rang de classement inférieur ou égal au nombre de postes offerts dans la discipline et l'interrégion considérées et alors le candidat "Y.Z." est affecté définitivement ;
- soit "Y.Z." n'apparaît pas à un rang de classement suffisant et il est de ce fait invité à participer au second tour. A ce stade, une précision est importante. Il est clair que les droits des candidats qui ne participent pas à ce premier tour sont constamment préservés et donc qu'un candidat moins bien classé ne peut être affecté au terme de ce premier tour que dans la mesure où toutes les places nécessaires ont été "réservées" pour les candidats mieux classés mais absents au premier tour.
• Le second tour (pour lequel la participation est nécessairement obligatoire). Il consiste à reproduire exactement
la même opération à ceci près que la totalité des choix exprimés par l'ensemble des candidats est prise en compte. Ainsi, la place d'internat attribuée, le cas échéant, à un candidat correspond à son meilleur choix (sa "plus grande
préférence") parmi les éventuelles affectations qui lui étaient ouvertes compte tenu de ses différents classements. Le lecteur attentif (et probablement concerné) de ces lignes aura compris que la simplification évoquée au début de cette chronique, à propos de la publication d'un seul classement par concours, est toute virtuelle. En effet, s'agissant de la procédure d'affectation par laquelle un candidat devient un interne dans une discipline d'internat et au sein d'une interrégion, il est clair qu'une répartition, prenant en compte les choix hiérarchisés, permettra de "classer" les candidats dans chacune des quatre disciplines d'internat. ”
* Revue du Praticien, 1989, 39, 3