Embora o envelhecimento da população seja um triunfo da humanidade é também um desafio para a sociedade (WHO, 2002a), sendo uma tendência emergente e aparentemente irreversível na Europa, assim com nos Estados Unidos, no Japão e na China. Para a Comissão Europeia, os progressos nos cuidados de saúde, o aumento dos níveis de saúde, a melhoria dos padrões de vida e de nutrição, combinados com a redução da natalidade, contribuíram para um aumento das pessoas idosas (EC, 2011). Projeções recentes indicam que o número de europeus com 65 ou mais anos vai duplicar nos próximos 50 anos, de 85 milhões em 2008 para 151 milhões em 2060 (EC, 2011). De acordo com a mesma fonte cerca de 100 milhões de cidadãos ou 40% da população europeia, com mais de 15 anos tem uma doença crónica e duas em três pessoas que chegaram à idade da reforma têm pelo menos duas situações crónicas, consumindo as doenças crónicas 70% ou mais dos custos da saúde.
Nos Estados Unidos o “Centers for Disease Control and Prevention”, refere que mais de um terço dos adultos com mais de 65 anos, caem todos os anos. As lesões provocadas pelas quedas podem incluir fraturas ósseas, contusões, lacerações, hematomas ou mesmo a morte.
Nos países desenvolvidos o envelhecimento da população reflete-se na ocupação da maior parte das camas hospitalares com pessoas idosas, admitidas por problemas de mobilidade, quedas ou por lesões provocadas pelas quedas (Oliver, Healey, & Haines, 2010), associadas ao declínio funcional do idoso e à sua fragilidade (EC, 2011), não fugindo Portugal a esta realidade. No Reino Unido cerca de 60% das admissões
90
hospitalares e 70% da taxa de ocupação das camas é feita por pessoas com 65 e mais anos (Oliver, 2007).
As quedas são um problema que afeta predominantemente o idoso (Oliver, 2007) e a OMS estima que a admissão hospitalar motivada pelas quedas de pessoas com 60 e mais anos é de cerca de 1.6 a 3.0 por 10 000 habitantes em alguns países21 (WHO, 2007). Os investigadores estimam que mais de 500.000 quedas ocorrem todos os anos nos hospitais americanos, resultando em cerca de 150.000 danos (National Patient Safety Foundation [NPSF], 2013).
Com a população idosa a aumentar, assim como a esperança de vida de pessoas que irão sobreviver com défices funcionais, cognitivos, ou múltiplas incapacidades a longo termo, fazem da prevenção das quedas um fator de pressão na gestão hospitalar e uma ameaça real à segurança do doente.
A frequência e gravidade das quedas de doentes que, pelo menos em termos teóricos, deveriam ser totalmente evitáveis, mas na verdade não são, continuam a ter uma grande importância em matéria de segurança do doente (Uva, Sousa, & Serranheira, 2010). Os doentes que podem ter um risco aumentado de queda são os que têm perturbações da memória, fraqueza muscular, mais de 60 anos de idade e que usam apoios de marcha. A medicação que a pessoa efetua pode ter também um papel importante no aumento do risco de queda e existe já evidência científica que suporta que as pessoas que efetuam quatro ou mais medicamentos têm três vezes mais risco de cair comparativamente aos seus pares que não efetuam este número de medicamentos (NPSF, 2013).
A CISD, efetuada pela OMS, desenvolve a estrutura conceptual em 10 classes, sendo a primeira o tipo de incidente e dentro deste grupo encontram-se descritos 13 tipos de incidentes, nos quais se inclui os acidentes do doente que se dividem em 9 tipos e nestes estão incluídas as quedas do doente (OMS, 2011). As quedas estão na base do maior número de danos não fatais nos hospitais de doentes agudos (Perell et al., 2001), não obstante ser um evento adverso que é prevenível e existirem escalas simples de avaliação de risco que podem predizer até 70% das quedas (Oliver et al., 2004).
O verdadeiro impacte das quedas do doente nos hospitais é desconhecido, dado que em alguns não existe notificação ou os mecanismos existentes subestimam este incidente.
91 No entanto investigação produzida na última década, sublinha a importância do problema (Lopez, Gerling, Cary, & Kanak, 2010).
A nível da linguagem CIPE® versão 1.0 (Internacional Council of Nurses [ICN], 2005, p. 14), cair é considerado um foco de atenção relevante para a enfermagem, sendo descrito como uma “atividade executada pelo próprio com as características
específicas: descida rápida do corpo de um nível superior para um nível mais baixo, devido a perda de equilíbrio corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posições”.
No âmbito do programa europeu PROFANE22, a queda do doente é definida como um incidente em que a pessoa súbita e involuntariamente desce até ao nível do chão ou a um nível mais baixo (Lamb, Jorstad-Stein, Hauer, & Becker, 2005).
Outras descrições elaboradas em anos subsequentes acrescentam apenas mais alguns aspetos, não sendo diferentes deste primeiro conceito (International Quality Indicator Project [IQIP], 2006; Healey & Scobie, 2007; WHO, 2007).
3.1 –
COMO EMERGE A QUESTÃO DAS QUEDAS DO DOENTE A
NÍVEL NACIONAL
A nível nacional, o país parece ter despertado para o problema das quedas dos doentes a 31 de janeiro de 2009, com a manchete do Jornal Sol “ Doentes morrem por queda das
macas”.
No mesmo dia e no mesmo Jornal, a notícia “Macas Acidentais” descreve um acidente ocorrido no ano anterior com um doente, que foi noticiado nas páginas dos jornais, referindo que este acidente foi alvo de investigação pela IGAS (Rosendo, 2009). A notícia divulga dados do relatório da IGAS recolhidos entre janeiro de 2006 a janeiro de 2008 (25 meses), que afirmam que na sua esmagadora maioria, as quedas sinalizadas não tiveram repercussões sociais relevantes, nem produziram lesões com grau de severidade significativo. Refere também, que as quedas que resultaram em óbitos constituem 2% do total de quedas. Foram analisadas 4200 quedas associadas a acidentes com macas, camas, cadeiras e problemas no piso e nas casas de banho. Foram avaliados 67 hospitais do Serviço Nacional de Saúde, mas apenas 56 notificaram quedas nos
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doentes, o que significa que 11 não sinalizaram quaisquer acidentes, ou não existia qualquer registo.
O este propósito a Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares afirma que o número de quedas é significativo, admitindo que têm de se tomar medidas para tornar os hospitais mais seguros (Lopes, 2009).
Os dados citados são relativos aos anos 2006, 2007 e a janeiro de 2008 e constam de um relatório designado "Acidentes com macas e camas nos estabelecimentos hospitalares,
envolvendo queda de doentes", a recolha de dados abrangeu a totalidade dos hospitais
integrados da rede de prestação de cuidados de saúde (Soares & Almeida, 2008).
O relatório teve por objetivo identificar o número de acidentes, conhecer as medidas implementadas pelos hospitais e motivar a sua correta monitorização e prevenção. Segundo o documento, foram as unidades que sinalizaram maior número de quedas que implementaram estratégias para tornar o hospital mais seguro. Em 85 das situações (2%), os doentes acabaram por falecer, embora não tenha sido demonstrado em todos os casos, o nexo causal entre o acidente e a morte. Em 29 casos (0,7%), foram originados processos de natureza disciplinar. Os dados permitiram concluir que apenas 2% dos acidentes ocorrem na urgência, a que se juntam outros 2% em local indeterminado. A maioria das situações (4022) ocorre nas restantes áreas, sobretudo no internamento, e a maioria das quedas sinalizadas foram das camas ou macas mas incluiu no total de acidentes, as quedas nas casas de banho, cadeirões, cadeiras de rodas e em pisos escorregadios (Soares & Almeida, 2008).
O equipamento, tal como refere o relatório, não é o único fator que pode impedir incidentes, mas é essencial. Recomendam que uso de camas e macas com grades de proteção seja mais generalizado, referem que em janeiro de 2008, 13% das macas em 65 unidades do SNS (415) não tinham grades de proteção lateral, sendo que o problema maior está nas camas, mais usadas no internamento. Referem também que identificaram 8200 camas sem grades de proteção lateral, o que corresponde a 33% do total dos 67 hospitais. Em 2007, 71% dos hospitais tinham ainda macas sem grades e 80% continuavam, a dispor de camas sem proteção. Neste sentido, foi recomendado pelo relatório que as camas hospitalares sejam todas equipadas com grades e reguláveis em altura e também que sejam colocados cintos de segurança nas cadeiras de rodas, pegas de apoio nas instalações sanitárias, duches e banhos assistidos, e sistemas de chamada de urgência entre outros (Soares & Almeida, 2008).
93 A IGAS finaliza o seu relatório recomendando aos hospitais que tornem a prevenção uma prioridade (Soares & Almeida, 2008).
No relatório é referido que no contexto europeu do programa de Segurança do Doente a DGS, através da Direção de Serviços da Qualidade Clínica e da Divisão da Segurança Clínica, vai criar o Programa Nacional para a Gestão do Risco, que terá como função o registo nacional de todos os incidentes ocorridos com doentes em estabelecimentos de saúde e os seus efeitos adversos, o qual se iniciou em dezembro de 201223.
3.2 – QUEDA COMO INDICADOR DE QUALIDADE E DE SEGURANÇA DO DOENTE
Diversos organismos identificam as quedas dos doentes como um indicador de qualidade ou como indicador de segurança do doente (ANA, 2011; Kristensen et al., 2007).Também as quedas associadas a lesão são um indicador de qualidade (ANA, 2011) e dentro do tipo de lesão, as fraturas do colo do fémur pós-operatórias são igualmente um indicador (EC, 2007; National Quality Forum [NQF], 2009) assim com as fraturas deste tipo ocorridas durante o processo de internamento do doente (EC, 2007).
Estabelece a Ordem dos Enfermeiros Portugueses (2004, p. 23), que no domínio do desenvolvimento profissional do enfermeiro de cuidados gerais, a nível da competência da melhoria da qualidade “ utilize indicadores válidos na avaliação da qualidade da
prática de enfermagem”, e os indicadores a utilizar devem ser sensíveis aos cuidados de
enfermagem, como forma de demonstrar o valor dos enfermeiros na promoção da qualidade dos cuidados (Montalvo, 2007).
Em Portugal sob a coordenação do extinto Instituto da Qualidade em Saúde, alguns hospitais aderiram ao projeto internacional “International Quality Indicator Project” (IQIP)24. Este projeto dá suporte a organizações de prestação de cuidados de saúde na identificação de oportunidades para melhoria dos cuidados prestados aos seus clientes. Fora dos Estados Unidos participam neste projeto organizações de saúde, desde 1991 (IQIP, 2002).
23 Ver página 66. 24
Este projeto iniciou-se nos Estados Unidos em 1985, inicialmente ligado ao Maryland Hospital Association.
94
O projeto inclui conjuntos de indicadores de desempenho para quatro situações diferentes: cuidados de emergência, cuidados psiquiátricos, cuidados continuados e cuidados domiciliários. Cada conjunto de indicadores tem numerosas medidas para os quais uma organização pode apresentar dados e receber informação comparativa, fazendo assim benchmarking a nível nacional, europeu e mundial.
A nível dos indicadores de cuidados de emergência o indicador 13 contempla as quedas documentadas (Quadro 3).
Quadro 3 - Indicadores de quedas
Quedas documentadas
N.º de quedas relacionadas com estado de saúde N.º de quedas relacionadas com
tratamento/medicação/anestesia
N.º de quedas relacionadas com fatores ambientais N.º de quedas por outras causas
Total de quedas com lesão
N.º de quedas com lesão de grau de severidade 1 N.º de quedas com lesão de grau de severidade 2 N.º de quedas com lesão de grau de severidade 3
Quedas recorrentes N.º de quedas recorrentes
As fórmulas sugeridas para obter os indicadores são três (Quadro 4).
Quadro 4 - Fórmulas dos indicadores de quedas
Total de quedas documentadas *
N.º de quedas documentadas
X 100 N.º de dias de internamento
Total de quedas com lesão N.º de quedas documentadas com lesão X 100 N.º de quedas documentadas
Total de doentes com duas ou mais quedas repetidas
N.º de doentes com duas ou mais quedas
documentadas X 100
N.º de quedas documentadas
Legenda: * as orientações do IQIP indicam para excluir do numerador as quedas não documentadas, as ocorridas com crianças e com doentes fora dos locais de internamento e excluir do denominador crianças e doentes fora dos locais de internamento
O risco de cair, cair e o conhecimento do prestador de cuidados sobre a para prevenção de quedas, são diagnósticos de enfermagem, de acordo com CIPE® versão1.0. Estes diagnósticos associados às intervenções e resultados obtidos com as intervenções, constituem resumos mínimos de dados de enfermagem (RMDE) (OE, 2007), também definidos como um conjunto mínimo de elementos de informação com as definições e
95 categorias uniformes sobre a dimensão específica da enfermagem, que atende às necessidades de informação dos vários utilizadores de dados no sistema de saúde (Werley, Devine, Zorn, Ryan, & Westra, 1991).
Dentro dos requisitos de comparabilidade para os RMDE portugueses estão definidos conjuntos de indicadores para o foco cair, que podem ser utilizados quer a nível do hospital quer da comunidade (Quadro 5).
Quadro 5 - Resumo mínimo de enfermagem do foco cair
Foco Principal
Diagnósticos Indicadores Tipo Fórmula Periodicidade
Cair
Risco de cair Taxa de efetividade na prevenção
Resultado N.º de utentes com risco de cair
sem cair/ N.º de utentes com risco
de cair *100 Anual Cair Taxa de prevalência Epidemiológico N.º de utentes com queda/ N.º total de doentes *100 Semestral Conhecimento do prestador de cuidados para prevenção da queda Modificação positiva no estádio do diagnóstico Resultado N.º de prestadores de cuidados com ganhos de conhecimento/N.º total de prestadores de cuidados com défice *100 Anual
Nos indicadores definidos para o foco cair pela OE, no tipo de indicador epidemiológico é colocado a taxa de prevalência, medida de frequência que mede os casos existentes numa população definida num determinado momento de tempo (Bonita et al., 2006). De acordo com o mesmo autor a prevalência pode ser influenciada por diversos fatores, podendo no entanto ser útil para a definição de medidas preventivas a nível dos cuidados de saúde ou a nível do planeamento de serviços.
Outros autores sugerem que a forma mais adequada de mensurar as quedas no contexto hospitalar, é medir por 1.000 camas ocupadas por dia (este indicador é igual ao número de doentes internados por cama por dia, também designado por dias de internamento ou dias de ocupação, que conta a pernoita do doente em cama hospitalar) considerando que esta é a melhor forma de fazer benchmarking entre as organizações por permitir efetuar
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comparações justas entre organizações de diversa dimensão e não introduzir incorreções nas comparações (Healey & Scobie, 2007; Morse, 2009). A fórmula sugerida está inserida no quadro 6. Muitos dos artigos científicos internacionais optam por esta forma de apresentação dos seus indicadores.
Quadro 6 - Fórmula de cálculo das quedas por camas ocupadas/dia
Numerador X
Total de quedas notificadas durante um ano na
unidade ou hospital. X/Y = ao número de
quedas por cada 1.000 camas dia Denominador
Y
Total de dias de ocupação das camas da unidade ou hospital durante o ano, divididos por 1.000.
O projeto europeu de melhoria da segurança do doente (SIMPATIE Project) propõe que se avalie as quedas por cada 1.000 admissões, sendo este um indicador que efetivamente abrange toda a organização ao considerar todas as admissões efetuadas no hospital (EC, 2007).
Relativamente à taxa de lesões, Morse (2009) propõe a mesma fórmula de cálculo que o IQIP.
No âmbito do Projeto SINAS (ERS, 2007), no parâmetro da segurança do doente estão definidos diversos indicadores, nos quais se incluem as quedas, com oito requisitos de avaliação: (1) a organização tem implementado planos, procedimentos, políticas ou protocolos da avaliação e reavaliação do risco de queda aos doentes; (2) o procedimento contempla a identificação de medicamentos, tais como sedativos, diuréticos, tranquilizantes, anti-hipertensores, que podem aumentar o risco de queda; (3) a organização regista no processo clínico do doente a avaliação do risco de queda e as respetivas medidas de prevenção; (4) a organização mantém sistemas de chamada sempre ao alcance dos doentes; (5) a organização mantém a cama na posição baixa com as rodas travadas e grades elevadas para os doentes em risco; (6) a organização efetua, de forma sistemática o registo da ocorrência de quedas; (7) a organização efetua a avaliação desse registo numa ótica de melhoria contínua.
97 3.3 – A IMPORTÂNCIA DAS QUEDAS NO CONTEXTO HOSPITALAR O terceiro relatório da NPSA de 2007 refere que entre 1 de setembro de 2005 e 31 de agosto de 2006 o NRLS inglês recebeu 200.000 notificações de quedas nesses 12 meses, referentes a 98% das organizações que internam doentes. Cerca de 26 quedas parecem ter resultado em morte do doente e outros óbitos podem ter ocorrido na sequência de fraturas do fémur (Healey & Scobie, 2007).
A agência inglesa estima que todos os anos cerca de 530 doentes fazem fraturas do fémur associadas a quedas no hospital e cerca de 440 doentes fazem outro tipo de fraturas. Refere também por estimativa, que num centro hospitalar de doentes agudos com 800 camas, ocorram cerca de 24 quedas todas as semanas e cerca de 1260 quedas anuais, o que equivale a 4,8 quedas por 1.000 camas dia de internamento (Healey & Scobie, 2007). Nos dados do relatório da revisão da literatura internacional que efetuaram, os hospitais de doentes agudos reportam cerca de 5 quedas por cada 1.000 camas dia, nos internamentos em geral e cerca de 18 quedas por cada 1.000 camas dia, em unidades especiais em que os doentes são mais vulneráveis às quedas e têm maior risco.
Do global de quedas notificadas, 44.000 estão associadas a quedas da cama nos hospitais de doentes agudos, nos cuidados continuados, nas unidades de internamento de doentes da área da saúde mental e com dificuldades cognitivas.
As lesões incluíram cerca de 90 doentes com fratura da cervical ou fratura proximal do fémur e 11 óbitos (Healey & Scobie, 2007).
Nas notificações de quedas referidas, 61% não documentavam se as camas tinham grades, 31% ocorreram quando as grades não estavam subidas e 8% ocorreram com as grades subidas. As quedas das camas sem grades subidas têm assim mais probabilidade de provocar lesões (Healey & Scobie, 2007).
As quedas raramente se distribuem de forma uniforme dentro das unidades hospitalares, as prevalências notificadas são geralmente mais elevadas em áreas de internamento de doentes idosos, tais como os serviços de neurologia ou unidades de reabilitação (Oliver, Healey, & Haines, 2010).
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Num estudo efetuado em 24 unidades de internamento de idosos em 12 hospitais da cidade de Sydney na Austrália, ocorreram 9,2 quedas por cada 1.000 camas dia (Cumming et al., 2008).
Os custos das quedas para as organizações incluem intervenções adicionais, aumento da demora média, aumento das transferências de doentes para a rede de cuidados continuados, reclamações formalizadas e em alguns casos litígio (Oliver et al., 2004; 2010).
Em 2006, o ICN (2006, p. 7), corrobora esta opinião referindo que “os eventos adversos
tais como as quedas… foram documentados como sendo fatores que aumentavam a morbilidade e mortalidade dos doentes”. Nesse ano publica uma tomada de posição
sobre a segurança do doente, afirmando que “ apesar de os erros humanos
desempenharem um papel nos eventos adversos graves, há geralmente fatores inerentes ao sistema que, se tivessem sido apropriadamente geridos, teriam prevenido os erros
(ICN, 2006, p. 69). Afirma também que existe evidência crescente que as dotações inadequadas aumentam os eventos adversos tais como as quedas dos doentes, entre outros, levando a estadias mais prolongadas no hospital e taxas de mortalidade hospitalar aumentadas.
As fraturas proximais do fémur causadas pelas quedas dos doentes no ambiente hospitalar, são consideradas como um défice nos resultados dos cuidados de saúde, quando comparadas com as quedas que ocorrem na comunidade (Oliver et al., 2010). Em 2007 a agência americana AHRQ (Kane et al., 2007), publica um relatório sobre a questão da dotação de enfermeiros e a qualidade de cuidados com base numa meta análise de 94 artigos, concluindo que a revisão confirma que uma maior dotação de enfermeiros nos hospitais está associada a melhores resultados.
Os hospitais que investem em mais enfermeiros, por norma, investem também em outras ações de melhoria da qualidade, que resultam em melhores indicadores de evolução, e satisfação do doente e dos enfermeiros com os cuidados prestados.
O estudo evidência que os doentes cirúrgicos são mais sensíveis aos cuidados de enfermagem. Os resultados concluem que as quedas nos doentes internados num hospital aumentam em 0,03% (95%IC; 0,02-0,04) por turno, sempre que é adicionado mais um doente a um enfermeiro ou a um assistente operacional, sendo o efeito mais evidente nas unidades cirúrgicas e nos cuidados intensivos. Neste último, um
99 decréscimo de horas de cuidados por doente por dia de 12,1 horas para 8,3 horas está associado a um aumento de quedas de 0,76±0,22 (Kane et al., 2007).
Documentam também que o aumento de uma hora de cuidados de enfermagem por doente por dia está associado a um decréscimo nas quedas dos doentes de 0,21±0,03, assim como a uma redução de 0,2% (95%IC; 0,14-0,26) no caso dos assistentes operacionais. Também uma redução em 16% do risco relativo de queda corresponde a um aumento de 30% na satisfação dos enfermeiros com os cuidados prestados. Um aumento percecionado de 40% do stress dos enfermeiros, aumenta as quedas dos