Approches et stratégies généralistes en orthophonie .1 Approches classiques et analytiques

Ces approches sont qualifiées de théories « classiques » de stimulation et d’inspiration cognitiviste et fonctionnent par essai-erreur en s’appuyant sur les facilitations. La démarche est organisée et la sélection du stimulus est contrôlée (CHOMEL-GUILLAUME et coll., 2010). Par ailleurs, cette forme analytique de rééducation est généralement utilisée pour la prise en charge de troubles du langage.

48 1.1.1.1 Stratégies de rétablissement

Cette approche vise la récupération des fonctions langagières altérées afin d’en recouvrer le fonctionnement antérieur, idée que réfutent CHOMEL-GUILLAUME et coll. (2010)

qui considèrent que le propre d’une rééducation n’est pas « un retour à l’état antérieur ».

Par ailleurs, dans les approches de rétablissement, on distingue les stratégies de

rétablissement empiriques des cognitives. Les premières ont pour objectif de « faire

réapparaître des conduites ou des connaissances normales au moyen de stimulations répétées et relativement indifférenciées » et paraissent seulement efficaces dans les prémices de la rééducation (SERON et JEANNEGOD, 1998). Les stratégies de récupération cognitives viseront quant à elles à réentraîner le processus décrit comme « défectueux ». Par exemple dans le cas de l’anomie, ce réentraînement permet soit de combler le déficit anomique en informations lexicales faisant auparavant défaut, soit de généraliser les bénéfices de ce travail à de nouvelles informations.

1.1.1.2 Stratégies de réorganisation

L’approche de réorganisation vise non pas à rétablir l’état antérieur d’une fonction mais à utiliser les capacités restantes et fonctionnelles sur lesquelles il est possible de s’appuyer pour parvenir à un résultat premier équivalent ou quasi similaire. En outre, cette stratégie cherche à contourner le processus cognitif déficitaire.

1.1.1.3 Stratégies de facilitation

Dans les approches de rétablissement et réorganisation, il était question de perte d’informations, de règles ou de procédures (SERON et JEANNEROD, 1998). Concernant les stratégies de facilitation, elles sont proposées lorsque les troubles sont causés par un défaut d’accès aux informations authentifiable par l’inconstance des erreurs et la sensibilité à

l’indiçage phonologique et/ou sémantique (SHALLICE, 1988).52 Le thérapeute travaille donc à

partir de l’indiçage (phonologique, sémantique, graphémique ou morphologique) en veillant à diminuer l’intensité des indices pour ne pas créer une dépendance à cette forme de facilitation (CHOMEL-GUILLAUME, 2010).

49 Ces facilitations ou ébauches peuvent être de plusieurs formes :

- Facilitations formelles par un étayage phonologique (ébauche orale) ou graphémique : le thérapeute fournit au patient le premier phonème, la première syllabe, la ou les première(s) lettres(s) du mot cible ;

- Facilitations morphosyntaxiques : le thérapeute génère une phrase sans y faire figurer le mot cible et que le patient compléter (complétion de fin de phrases ou de phrases à trous) ou fournit l’article indiquant ainsi le nombre et le genre de l’item cible ;

- Facilitations sémantiques : sont fournis dans ce cas les traits sémantiques relatifs au concept à évoquer, le thérapeute ayant recours à l’usage ou au contexte dudit concept ;

- Ebauche articulatoire : aucun son n’est émis, le thérapeute précise au patient la position articulatoire à adopter pour produire le phonème ;

- Etayage gestuel : il s’agit de proposer au patient des gestes pantomimiques, déictiques ou symboliques.

En fonction du trouble observé, certaines facilitations seront préférées à d’autres jugées inefficaces. En effet, en présence d’un trouble lexico-sémantique, l’ébauche orale n’est d’aucune aide, alors que l’ébauche contextuelle peut être facilitatrice. Cependant, face à un défaut d’accès au lexique phonologique de sortie, l’ébauche orale est facilitatrice. Enfin, dans les dégradations des représentations phonologiques, les ébauches phonologiques et contextuelles restent inefficaces.

1.1.2 Approches pragmatiques et fonctionnelles

La prise en charge rééducative fonctionnelle n’est pas dans une dimension de réparation du processus lésé mais d’utilisation des processus restants et est particulièrement utilisée dans le travail de l’activité de communication.

1.1.2.1 Stratégies écologiques

Cette démarche met en relation les comportements langagiers et les contextes dans lesquels ils sont utilisés en se centrant sur la notion de communication. De fait, le thérapeute s’attachera à favoriser une utilisation optimale de toutes les capacités résiduelles sur les différents canaux de communication (mimiques, gestuelles, dessins, etc.)

50 1.1.2.2 Stratégies de compensation ou stratégies palliatives

Il ne s’agit pas de recouvrer les fonctions affectées mais d’en diminuer l’impact via des modes de communication palliatifs ou en adaptant l’environnement matériel et humain au patient. Ces stratégies concernent notamment le travail d’accompagnement du couple aphasique – aidant naturel et peuvent être proposées dans les cas les plus sévères. Si SERON et JEANNEROD (1998) qualifient la stratégie palliative de « dernière chance », d’aucuns précisent qu’elle ne doit pas être utilisée en dernier recours. En effet, compte tenu des possibilités d’amélioration du syndrome aphasique, cette prise en charge peut être réadaptative en proposant des aides techniques plus ou moins temporaires (classeurs ou cahiers de communication par exemple), pour ne pas laisser le patient dans un échec de communication, maintenir une appétence à la communication et prévenir les risques de handicap communicationnel. De plus, si des outils de communication sont présentés précocement, ils sont susceptibles d’être mieux acceptés car moins vécu comme un échec de la rééducation et limiter ainsi l’impact psycho-affectif de l’aphasie (GONZALEZ et BRUN, 2007)53.

Enfin, des études54 soulignent par exemple l’efficacité du dessin pour pallier les

difficultés d’évocation. Les patients en échec de dénomination étaient amenés à dessiner le concept cible afin de se faire comprendre ; le dessin fait ici office de moyen de compensation et non pas d’étayage à l’évocation. Enfin, le moyen de compensation doit être adapté au mieux à la réalité du patient qui doit être aidé afin de s’approprier cet outil de substitution.