Admitidos um total de 9 animais, dois foram eliminados por não reunirem informação clínica suficiente, e apenas 7, foram escolhidos para integrar este trabalho. Um dos quais, foi acompanhado integralmente durante o decorrer do estágio curricular.
Foram intervencionados 7 cavalos, todos machos inteiros, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos. Representados por 2 cavalos Pura Raça Espanhola, 2 Cruzados, 1 Mérens, 1 Anglo-Árabe e 1 Hispano-Árabe. Três com um diagnóstico pré- cirúrgico de criptorquidismo abdominal unilateral esquerdo, 2 de criptorquidismo abdominal unilateral direito e 2 de criptorquidismo abdominal bilateral.
Tabela 4: Caracterização dos animais sujeitos a criptorquidectomia laparoscópica em estação na UE
do HCV-UAB durante o período de Junho de 2010 a Fevereiro de 2013. (Legenda: M- macho; PRE- Pura Raça Espanhola; Dx- Diagnóstico).
6.1. Avaliação, Preparação e Contenção do Cavalo
A avaliação pré-cirúrgica não evidenciou qualquer alteração no exame físico geral, no hematócrito nem nas proteínas séricas totais dos 7 cavalos. Neste sentido todos os cavalos admitidos a cirurgia, foram assumidos como saudáveis. Na avaliação inicial verificou-se ainda que o cavalo 1, 2 e 3, os mais jovens, apresentavam pouco maneio. O animal 4, o mais velho, exibia um comportamento de garanhão marcado, por vezes agressivo.
CAVALO SEXO IDADE
(anos) RAÇA DX. PRÉ-CIRÚRGICO
1 M. Inteiro 2 PRE Criptorquidio abdominal unilateral direito
2 M. Inteiro 3 Mérens Criptorquidio abdominal bilateral
3 M. Inteiro 3 Anglo-árabe Criptorquidio abdominal unilateral
esquerdo
4 M. Inteiro 8 Cruzado Criptorquidio abdominal unilateral
esquerdo
5 M. Inteiro 4 PRE Criptorquidio abdominal unilateral
esquerdo
6 M. Inteiro 5 Hispano-
Árabe Criptorquidio abdominal bilateral
O jejum pré-cirúrgico aplicado foi em média 41 horas. Foi preparada assepticamente para cirurgia, a fossa paralombar esquerda nos cavalos 3, 4 e 5, a fossa paralombar direita nos cavalos 1 e 7, e ambas nos cavalos 2 e 6.
Os 7 cavalos foram contidos fisicamente num tronco de contenção, com a cabeça suspensa e a cauda amarrada. Movimentos subtis surgiram esporadicamente ao longo do procedimento na totalidade dos animais, contudo o seu equilíbrio nunca ficou comprometido.
Logo numa fase inicial da preparação do cavalo 1,2 e 4 recorreu-se à administração de acepromazina e xilazina, para alcançar um maior controlo do seu temperamento. Um plano de sedação e analgesia estável durante todo o procedimento, foi alcançado nos 7 animais com, 1) a realização de uma abordagem cuidada durante a preparação pré- cirúrgica; 2) a sedação conciliando a administração intravenosa de cloridrato de detomidina (0,02 mg/kg, IV) e tartarato de butorfanol (0,01mg/kg, IV); 4) a anestesia local e regional (Figura 40).
Figura 40: Contenção física e química do cavalo (Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Frederic
Climent).
A anestesia local, alcançada com a deposição de 15 a 20ml de mepivacaína a 2%, ao longo de toda a espessura da parede abdominal, precisamente no local definido para cada um dos três portais laparoscópicos, mostrou-se efetiva no controlo da dor produzida aquando a colocação dos portais em todos os 7 cavalos.
A anestesia regional alcançada com a deposição de mepivacaína 2% em vários pontos do mesórquio proximal, sempre com auxílio de uma agulha laparoscópica, permitiu uma manipulação, hemostase e secção do mesórquio, sem que qualquer um dos 7 animais exibisse sinais de dor. Apenas no cavalo 2, criptorquidio abdominal bilateral, a anestesia do testículo abdominal direito foi alcançada com a deposição de mepivacaína a 2% intratesticular a partir do flanco esquerdo, proporcionando um igual controlo da dor (Figura 41).
Figura 41: Anestesia do testículo abdominal direito a partir do flanco esquerdo (Imagem gentilmente
cedida pelo Dr. Frederic Climent).
Bibliograficamente o comportamento/temperamento dos cavalos é considerado um dos fatores mais limitante ao desempenho de uma abordagem laparoscópica em estação, sendo indicado que os cavalos imaturos, sem maneio, são melhores candidatos para a laparoscopia sob anestesia geral (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Hendrickson, 2012a; Ringer, 2012). Assim como os garanhões criptorquidios, que frequentemente exibem um comportamento agressivo (Joyce, 2008). Contudo os resultados obtidos neste estudo indicam que os 7 animais, com idades entre os 2 e os 8 anos, exibindo muitos destes comportamentos, mostraram-se compatíveis com a realização da criptorquidectomia laparoscópica numa posição de estação apenas sobre sedação e anestesia local. Isto é, o comportamento de cada cavalo, não foi de todo irrelevante, mas, a manutenção dos cavalos numa posição de estação, mesmo os mais irrequietos ou agressivos, foi conseguida com uma contenção escrupulosamente planeada. Nomeadamente trabalhando fatores como a preparação pré-cirúrgica, mais cuidada, e a sedação dos cavalos mais irrequietos desde de uma fase inicial do procedimento.
6.2. Técnica cirúrgica
Tabela 5: Técnica cirúrgica. (Legenda: Dx. - Diagnóstico; CAUE – Criptorquidio abdominal unilateral
esquerdo; CAUD – Criptorquidio abdominal unilateral direito; CAB – Criptorquidio abdominal bilateral; T.A – Técnica Aberta; P.I – Portal de Instrumentos; CV. – Cordão Vascular; C.D – Conduto Deferente).
Cavalos 1 2 3 4 5 6 7
Idade
(anos) 2 3 3 8 4 5 5
Dx. Pré-
Cirúrgico CAUD CAB CAUE CAUE CAUE CAB CAUD
Jejum Pré-
Cirúrgico 48h 48h 48h 24h 48h 48h 24h
Acesso
Abdominal T.A T.A T.A T.A T.A T.A T.A
Tempo de
Insuflação Inicial com CO2
Inicial com CO2 Inicial com CO2 Inicial com CO2 Inicial com CO2 Inicial com CO2 Inicial com CO2 Técnica de Hemostase Ligadura do C.V LigaSure Atlas® LigaSure Atlas® Ligadura do C.V e C.D Ligadura do C.V Ligadura do C.V LigaSure Atlas® Secção do Mesórquio Tesouras Laparoscópicas Tesouras Laparoscópicas conectadas a electrocautério monopolar LigaSure Atlas® Remoção do (s) testículo (s)
P.I Distal P.I
Proximal P.I Distal P.I Distal
P.I Proximal P.I Proximal, no Flanco Esquerdo P.I Distal
Foram realizadas 7 criptorquidectomias laparoscópicas em estação. Recorrendo a abordagens laparoscópicas pela fossa paralombar direita nos cavalos 1 e 7, criptorquidios unilaterais direitos, a abordagens laparoscópicas pela fossa paralombar esquerda nos cavalos 3, 4, e 5, criptorquidios unilaterais esquerdos e no cavalo 2, criptorquidio bilateral. No cavalo 6, também criptorquidio bilateral, foi necessário realizar uma abordagem laparoscópica a ambas as fossas paralombares.
As duas principais disposições dos portais descritas bibliograficamente foram também as utilizadas neste estudo. Em 6 dos animais (cavalos 1,2,3,4,5 e 7) a disposição dos portais foi, o portal laparoscópico, no 17º espaço intercostal. O primeiro portal de instrumentos dorsal ao bordo do músculo abdominal interno entre, a última costela e a tuberosidade coxal. O segundo portal de instrumentos numa zona média da fossa paralombar, ventral ao primeiro portal de instrumentos (Figura 42 A) (Caron, 2013). No cavalo 6 o portal laparoscópico foi colocado na fossa paralombar direita como descrito atrás, e na fossa paralombar esquerda entre a última costela e a tuberosidade coxal, dorsal ao bordo do músculo oblíquo abdominal interno. Os portais de instrumentos foram colocados na fossa paralombar, ventral ao portal laparoscópico (Figura 42 B) (Rodgerson, 2012).
De notar que, tal como prefere o autor John P. Caron, a disposição dos portais quase na totalidade dos animais, foi o portal laparoscópico no 17º espaço intercostal e os portais de instrumentos localizados na fossa paralombar em triangulação (Caron, 2013).
Os 3 portais laparoscópicos e as disposições utilizadas, mostraram-se apropriadas para realizar uma criptorquidectomia em estação em abordagens pela fossa paralombar esquerda e direita nos 7 animais.
A localização do portal laparoscópico maioritariamente no 17º espaço intercostal pode ser justificada pelo que se vem referindo na bibliografia, o limitado tamanho do local cirúrgico (Caron, 2012c; Kummer, 2012). De facto, com a libertação de toda a região da fossa paralombar para a colocação dos portais de instrumentos, foi mais fácil alcançar uma distância adequada entre estes. Logo conseguir abordagens com melhor triangulação. Por outro lado, a organização dos portais com o laparoscópio a um lado dos portais de instrumentos (como é recomendado bibliograficamente nesta situação), torna inevitável obstruções transitórias à visão de um instrumento (Mueller & Epstein, 2009; Caron, 2012b). Contudo comparando a colocação do portal laparoscópico dorsal ao bordo do músculo oblíquo abdominal interno, e no 17º espaço intercostal, verificou-se que a sua colocação no 17º espaço intercostal permite alcançar um posicionamento mais central e a uma maior distância dos portais de instrumentos. Desta forma verifica-se uma maior aproximação do que é idealizado bibliograficamente. Uma organização em tríade convergente, com o portal ótico no centro, que facilita a manipulação dos instrumentos e evita que se suceda esse eclipse de um instrumento da visão do cirurgião (Figura 42) (Mueller & Epstein, 2009; Caron, 2012b).
Figura 42: As duas disposições dos portais utilizadas no estudo prático. A preto, os portais
laparoscópicos e a castanho, os portais de instrumentos (Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Frederic Climent).
Relativamente aos portais de instrumentos, maioritariamente o bordo dorsal do músculo oblíquo abdominal interno foi o local elegido para colocar o primeiro portal de instrumentos. Na localização do portal de instrumentos mais distal verificou-se alguma variabilidade e não é de todo possível estabelecer uma correlação entre a bibliografia e o estudo prático, até porque a disposição não se encontra inequivocamente bem definida.
John P.Caron afirma que a disposição dos portais é largamente uma matéria de preferência do cirurgião (Caron, 2013). Os resutados obtidos de alguma forma transmitem também essa ideia, sobretudo relativamente aos portais de instrumentos distais.
As características da parede abdominal na região do flanco tornam a técnica aberta particularmente útil para estabelecer o primeiro acesso à cavidade abdominal (Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a; Kummer, 2012). Neste estudo nos 7 cavalos, não só a colocação do primeiro portal, mas a colocação de todos os portais utilizados, foi alcançada eficazmente e de forma segura, recorrendo a trocartes de ponta contundente e aplicando sempre a técnica aberta. Independentemente da localização que ia tomar o laparoscópio, em todos os animais o primeiro portal a ser colocado foi sempre dorsal ao bordo do músculo abdominal interno, entre a última costela e a tuberosidade coxal e todos os outros estabelecidos sobre visualização direta.
Este resultado apesar de não estar expresso inequivocamente na bibliografia, não deixa de estar implícito. A bibliografia indica que depois de colocado o portal laparoscópio, os trocartes de ponta afiada podem ser utilizados de forma segura para colocar os portais de instrumentos (Caron, 2012c; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a; Kummer, 2012). Contudo Dean Hendrickson afirma que geralmente não é necessário utilizar trocartes de
A V A B V A
ponta afiada para estabelecer qualquer portal (Hendrickson, 2012a). Até porque os obturadores afiados são mais predispostos a lacerar os vasos sanguíneos da parede, produzir hemorragias ao nível dos portais e a perfurar as estruturas intra-abdominais (Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a). Foi considerando estes dados bibliográficos, e a constituição da parede abdominal na região do flanco, que se optou pela utilização de trocartes de ponta contudente em todos os portais. Para garantir uma maior preservação da integridade das estrututras musculares que constituem a parede abdominal e assim incorrer em menos complicações. Contudo para a sua colocação é forçozamente necessário recorrer à técnica aberta.
O acesso pelo lado esquerdo, por vezes, resulta em lacerações superficiais do baço, mas sem necessidade de qualquer tratamento (Caron, 2013). De facto em 6 dos animais a colocação de todos os trocartes decorreu sem se produzir nenhuma lesão quer nas estruturas da parede abdominal quer nas estruturas intra-abdominais. No cavalo 4, aquando a colocação do portal no 17º espaço intercostal, mesmo sobre visualização direta, acabou por se produzir uma penetração repentina e exagerada que resultou na perfuração superficial do baço. Gerou-se uma pequena hemorragia autolimitante. Antes de encerrar a cavidade abdominal, quando inspecionada com o laparoscópio a hemorragia estava controlada e não foi necessário aplicar nenhum tratamento.
Averiguada laparoscopicamente, em todos os animais, a correta colocação dos trocartes, a insuflação da cavidade abdominal decorreu normalmente (Figura 43). A pressão de insuflação intra-abdominal utilizada foi a mínima necessária para manter o espaço de trabalho, normalmente restringida à distensão da cavidade abdominal com uma única insuflação inicial, determinada intuitivamente.
Figura 43: Insuflação da cavidade abdominal e colocação do portal no 17º espaço intercostal sobre
Na bibliografia o período de jejum alimentar considerado necessário para alcançar uma boa visualização do abdómen caudal em cavalos em estação, normalmente varia entre as 12 e as 24 horas (Hendrickson, 2006b; Joyce, 2008; Rodgerson, 2012; Caron, 2013). Neste estudo com períodos de jejum pré-cirúrgico maioritariamente de 48 horas, à exploração laparoscópica foi possível observar um esvaziamento do trato gastrointestinal considerável, que juntamente com insuflação intra-abdominal produzida, permitiu nos 7 animais um deslocamento das vísceras gastrointestinais ventralmente, proporcionando uma visão extensa de todo o abdómen dorsal. Em 3 animais foi possível identificar de imediato as estruturas de principal interesse, mesórquio, anel inguinal e testículo retido. Em 4 animais beneficiou-se da introdução de umas pinças laparoscópicas Kelly para afastar as vísceras circundantes, e alcançar uma melhor exposição do testículo retido e anel inguinal correspondente. No decorrer do procedimento o espaço de trabalho criado, mostrou-se adequado para levar a cabo a hemostase e extração dos testículos retidos em todos os animais.
A bibliografia elucida, quanto mais espaço livre na cavidade abdominal, maior vai ser a capacidade visualização sob pressões de insuflação mais baixas, o que se traduz em menos efeitos negativos sobre o cavalo (Ragle, 2002). De facto os resultados demostram que o período de jejum estabelecido permitiu uma boa visualização sob pressões de insuflação mínimas. Contudo estes resultados carecem de uma mensuração numérica exata da pressão intra-abdominal utilizada. Seria interessante aferir até que ponto um jejum alimentar mais prolongado pode ser alcançado, e limitar a necessidade de uma insuflação constante da cavidade abdominal para executar um procedimento de criptorquidectomia laparoscópica em estação.
A técnica de hemostase mais frequentemente empregue, mais rentável e com eficácia reconhecida para a remoção laparoscópica de testículos criptorquidios intra- abdominais, são as ligaduras, seguido desde logo pelo dispositivo de laqueação de vasos,
LigaSure Atlas® (Fischer & Vachon, 1998; Joyce, 2008; Caron, 2013). De facto as ligaduras
e o LigaSure Atlas® foram também, os métodos hemostase, eleitos neste estudo. Demonstrando, quer quando utilizados isoladamente, quer em conjunto, ser métodos de hemostase eficazes para fornecer a hemostasia do pedículo vascular, sem que tivesse sido observada qualquer hemorragia inesperada após a secção do mesórquio em todos os 7 animais.
As ligaduras foram utilizadas para fornecer a hemostase do cordão vascular (artéria e veia testicular) em 4 cavalos (cavalo 1, 4, 5 e 6). Apenas no cavalo 1, as ligaduras foram
utilizadas como único método de hemostase. Para a secção do mesórquio e conduto recorreu-se às tesouras laparoscópicas. No cavalo 4 e 5, as ligaduras foram também utilizadas na hemostase do cordão vascular, mas a secção do mesórquio e conduto deferente, foi alcançada com tesouras laparoscópicas ligadas a electrocautério monopolar. No cavalo 4, procedeu-se ainda à ligadura do conduto deferente. No cavalo 6, criptorquidio bilateral, utilizou-se a ligadura para hemostasia do cordão vascular e o LigaSure Atlas® para rececionar o mesórquio e conduto deferente.
O LigaSure Atlas® foi aplicado para fornecer a hemostase e secção simultânea do cordão vascular, mesórquio e conduto deferente, como único método de hemostase, em 3 cavalos (cavalo 2,3 e 7).
A secção do mesórquio caudal e do conduto deferente foi alcançada sem hemostase prévia, apenas no animal 1, o mais jovem, 2 anos. Nos restantes 6 animais, a secção do mesórquio e do conduto deferente, foi sempre alcançada recorrendo às tesouras laparoscópicas ligadas a electrocautério monopolar ou aplicando diretamente o LigaSure Atlas®. No cavalo 4, com 8 anos de idade, acaba mesmo por ser estabelecido uma ligadura no conduto deferente antes da sua secção com tesouras laparoscópicas ligadas a electrocautério monopolar. Estes resultados remetem-nos para a existência de uma vascularização significativa do mesórquio caudal e conduto deferente associada aos animais de maior idade, com a necessidade de aplicação de um método de hemostase para controlo de hemorragias.
Estes são resultados que de alguma forma estão bem descritos bibliograficamente. A eficácia de uma única ligadura em laço para proporcionar uma hemostasia segura, pode ser questionada se a quantidade de tecido abrangida no interior da ligadura for excessiva (Hendrickson, 2012a). Por isso, assim como neste estudo, os cirurgiões optam por fazer as suas próprias ligaduras apenas em torno do pedículo vascular, utilizando outros métodos de hemostase para providenciar uma dissecação do tecido que possui uma vasculatura mínima. Uma combinação muito comum é a utilização das ligaduras com a eletrocirurgia monopolar (Fischer, 1997; Fischer & Vachon, 1998; Rodgerson, 2002; Caron, 2013).
Avaliando os resultados quanto à eficiência de cada um dos métodos de hemostase, apesar de tanto as ligaduras como o LigaSure Atlas® terem sido utilizados no mesmo número de animais e se terem mostrado igualmente eficientes na hemostase da artéria e veia testicular, como método único o LigaSure Atlas® foi utilizado em 3 animais enquanto as ligaduras, como método único, apenas foram utilizadas em um animal. Constata-se também que em ambos os casos de criptorquismo bilateral (2 e 6) usufrui-se do LigaSure Atlas®
como método hemostase único ou complementar às ligaduras. Isto porque a sua utilização é uma mais-valia em criptorquidismo bilateral no sentido de estes serem procedimentos mais demorados e este método ser de aplicação mais rápida que as ligaduras. Desta forma podemos afirmar que o método de hemostase mais eficiente nestes 7 casos estudados foi o LigaSure Atlas®.
Nos 2 casos com diagnóstico presuntivo de criptorquidismo bilateral (cavalo 2 e 6), a primeira abordagem foi sempre pela fossa paralombar esquerda. A colocação do laparoscópio por baixo do cólon menor mostrou-se suficiente em ambos casos, para aceder visualmente ao abdómen caudal direito e desde logo confirmar o diagnóstico. No cavalo 6, apesar de acessível pelo flanco esquerdo a manipulação do testículo direito não era confortável, por isso optou-se por realizar a hemostase e secção de cada um dos testículos pelo flanco correspondente. No cavalo 2 toda a manipulação, hemostase e secção do testículo direito, foi alcançada através de uma única abordagem pelo flanco esquerdo. Para tal beneficiou-se pontualmente da palpação retal para elevar o cólon menor. Em ambos os casos o testículo esquerdo foi o primeiro a ser intervencionado. Contudo o testículo foi rececionado apenas parcialmente, e mantido no lado esquerdo do abdómen suspenso por uma pequena porção do mesórquio caudal. De seguida procedeu-se à hemostase e secção do mesórquio dos testículos direitos. No caso 2, recorrendo à palpação transrectal para a elevar o cólon menor, o testículo direito foi transladado para o flanco esquerdo. Um quarto portal laparoscópico com uma cânula de 5mm foi colocado no flanco esquerdo para introduzir instrumental e rececionar em completo o testículo esquerdo. No cavalo 6, após o testículo direito ser rececionado, já do lado esquerdo do abdómen completou-se a ressecção do testículo esquerdo. De seguida, simplesmente com o auxílio de duas pinças laparoscópicas, uma a cada lado do abdómen, o testículo direito foi transladado para o flanco esquerdo (Figura 44).
Figura 44: Passagem do testículo direito para o abdómen esquerdo (A) e ambos os testículos já no
lado esquerdo do abdómen (B) (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Frederic Climent).
A V A B V A
Os dois casos de criptorquidismo abdominal bilateral apresentados transmitem também eles a ideia que ficou bibliograficamente. Uma única abordagem pela fossa paralombar esquerda pode ser suficiente mas nem sempre é possível, sobretudo em animais de grande porte (Hendrickson, 2006b; Joyce, 2008; Rodgerson, 2012). A resolução da condição criptorquidismo bilateral no caso 2, só foi possível com uma única abordagem pela fossa paralombar esquerda por que se reuniram um conjunto de fatores, nomeadamente porque se tratava de uma animal jovem, o bloqueio anestésico do testículo direito só foi possível com a deposição do anestésico intratesticular, e tal como indica a bibliografia usufrui-se pontualmente da palpação retal para deslocar o cólon menor e melhorar a visualização (Silva, Zoppa & Hendrickson, 2008).
Em todos os 7 cavalos os testículos abdominais foram removidos eficazmente através da ampliação de um único portal de instrumentos. Apesar de bibliograficamente a remoção dos testículos ser maioritariamente realizada através da ampliação do portal de instrumentos distal (Rodgerson, 2012). Ambos os portais de instrumentos foram utilizados neste estudo para remover os testículos, o portal de instrumentos proximal em 3 animais (Figura 45 A) e o portal de instrumentos distal em 4 animais. Uma boa apreensão e tração do testículo através da incisão na parede abdominal, foi alcançada nos 7 cavalos, utilizando pinças Semm de 10mm.
Nos 7 animais, dado as dimensões das incisões, todos os portais estabelecidos foram encerrados com suturas em duas camadas diferentes. Na fáscia muscular externa foram aplicadas, suturas num padrão cruzado utilizando ácido poliglicólico 2 USP (Safil®) em 5 cavalos e suturas num padrão simples contínuo, utilizando polidioxano 2 USP (PDS®), em 2 animais (cavalo 5 e 6). A pele foi encerrada em colchoeiro vertical, utilizando nylon 0, em 3 animais, colchoeiro horizontal, utilizando nylon 2/0, em 2 animais e com agrafos em 2 animais (Figura 45 B). A utilização de agrafos no encerramento da pele não se encontra descrita bibliograficamente, mas neste estudo mostraram-se igualmente eficientes.
Figura 45: Na figura A temos uma imagem da remoção de um testículo intraabdominal. Na figura B
temos o aspecto externo imediatamente após a cirugia (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Frederic Climent).