La cure radicale de la sinusite maxillaire chronique par le traitement chirurgical · BabordNum

à des sinusites aiguës purulentes: d'où la nécessité d'une

thérapeutique

hâtivesi Vonpeut

intervenir

à temps.

B) La plupart des sinusites sont le résultat d'un _processus inflammatoire se propageant directement de la muqueuse nasale à celle du sinus.

Après

avoir proclamé le pouvoir bactéricide du mucus nasal, on en est arrivé à démontrer que si le mucus nasal ne contient pas autant de microbes qu'on Pavaita

priori

admis, il ^ne possède _{pas ou peu} de pouvoir bactéricide. Par suite, ce mucus ne peut prévenir

une infection due à un apport

quelconque

de microbes viru¬

lents. On ne peut donc s'étonner de voir des sinusites _puru¬

lentes accompagner des maladies infectieuses, telles _{que :}la rougeole, la scarlatine, la variole,

lerysipèle, l'influenza,

^ou

leursuccéder, faire suite même àdesimplescoryzaspendant

lesquels

la virulencedes microbes se trouve exaltée, la mu¬

queuse nasaleetsinusienne dansun état de moindre résis¬

tance vis-à-vis de l'infection microbienne.

On ne sauraitdonctraiter trop tôt les coryzasà titrepro¬

phylactique

contre les sinusites maxillaires.

G)

Un grand nombre de sinusitesmaxillaires est aussi le résultat d'une inflammation venue parcontiguïté du maxil¬

laire et des dents. Depuis les travaux de Bourgeois et de Magitot, on connaît les rapports des racines des dents avec la cavité du sinus maxillaire et l'on sait que la sinusite peut êtreconsécutive à des périostitesdu sommet des racines en contact direct avec la muqueuse, ou à une inflammation communiquée à la muqueuse du sinus par l'intermédiaire de l'os en rapportavec une racine malade : « Quatre dents, dit Bourgeois, sont en rapport avec le sinus maxillaire _{; ce} sont la seconde prémolaire et les trois molaires; la distance qui sépareces dents du sinus est excessivement faible, elle

ne dépasse pas 2 millimètres et atteint un peu plus de

1 millimètre_pour la racine antéro-externe de la première molaire, 1 millimètre _pour la deuxième molaire.

» Les autres dents sont situées à des distances relative¬

ment considérables, les incisives à 28 et 20

millimètres,

la

Br. S

— 18 -

première prémolaire à 20 millimètres. On peut conclure de

ces chiffres que ces

dents

ne

jouent qu'un rôle exception¬

nel dans la

pathogénie de l'empyème du sinus maxillaire.

Ces notions

anatomiques sont importantes à connaître,

nous avons pu nous en

rendre compte tout récemment par

YObservation

inédite suivante

:

Mlle G...., âgéede

trente-sept

ans,

vint à la Clinique du D1' Moura, se

plaignant

de moucher du ^pus fétide depuis le mois de mai de cette

année et de souffrir de

migraines violentes. Le pus sentait très mau¬

vais, était très

liquide, s'écoulait surtout quand la malade baissait la

tète, souvent

il s'écoulait dans la

gorge,

se mêlait à l'expectoration et

lui donnait un très

mauvais goût dans la cavité buccale. En même

tempsla

malade souffrait de la deuxième dent incisive latérale du côté

droit etau niveau ducollet de

la dent

on

voyait sourdre un peu de pus.

Devantcessymptômes, on

était

en

droit de penser à un empyème du

sinusmaxillairedroit.

Toutefois le siège de la dent nous faisait penser,

d'après les

données de Bourgeois, que si le sinus était infecté ce devait

être par

propagation de l'inflammation à l'os et non pas par contact

direct dela racine malade avec

la

muqueuse

du sinus. La suite nous

donnaraison. A l'éclairage par transparence,

les sinus ^nous parurent

présenter

de l'obscurité des deux côtés, mais surtout à droite. Toutefois

uneponction

exploratrice, faite dans le tiers antérieur du méat inférieur

et suivie d'un lavage,ne

donna

pas

de

pus.

M. le DrMoureconseillaà

la malade de

se

faire arracher cette dent,

ce qui

fut fait. Aussitôt la dent arrachée, le dentiste vit s'écouler une

certaine

quantité de

pus,

et,

comme

la malade ne présentait pas de signe

apparent

d'abcès dentaire, il crut à une communication de la racine

avec le sinuset àun empyème

du sinus de

ce

côté.

M.le Dr Moure fit alors au

stylet

une

exploration minutieuse de l'ori¬

fice laissébéant par la

dent enlevée. Mais l'instrument ne pénétra pas

dans le sinus etseheurta à une

paroi

^osseuse,

de plus il tomba dans une

cavitéqui

devait être

un

abcès paradentaire vidé. Toutefois peut-être

existait-il dansl'osunfin

pertuis faisant communiquer l'abcès paraden¬

taireavec le pusdu

sinus,

car

la malade affirmait qu'en faisant le vide

aveclalangueelle

sentait le

pus

s'écouler du sinus vers la bouche et

d'autrepart elle éprouvait la sensation d'une communication entre le

nez et l'orifice de la dent enlevée.

Depuis, la suppuration s'est tarie. Nous avons revu la maladeguérie.

L'ablation de la dent asuffi _pourguérir le sinus malade.

Il

faudra

donc, au

'point

cle vue

prophylactique,

surveiller

lemaxillairesupérieur; au

point

de vue

thérapeutique,

re¬

connaîtretoujourssi

Vempyème aigu

^ou

Vempyème

chroni¬

quereconnaissent^une

origine dentaire.

Dans lepremier cas, l'avulsion de ladent malade seule pourra amener la

guéri-

son. Dans le deuxième _cas, elle y

contribuera.

Ces notions succinctes sur l'étiologie et la patliogénie que nous venonsde donner n'ont pas toujours été admises. Sou¬

vent l'état

pathologique

des fosses nasales et celui de l'apo¬

physe alvéolairecoexistent et l'on discute longuementpour savoir la priorité de l'uneoul'autre lésion. Zuckerkandl,Hart¬

mann, Krause, Friedlander, Witzinger, Scliiffers, Bronner voient les poussées

pathologiques

débuter dans les fosses nasales et de là gagner les alvéoles voisins. Une progres¬

sion diamétralement opposée est admise par les partisans de l'originedentaire

(Wàlb,

B. Fraenkel, Krieg, Schech,

etc.).

Nous ne donnerons pas cette longue discussion _que le lec¬

teur trouvera dans la thèse de Jeanty, et nous conclurons

avec Capdepont que si la lésion dentaire existe primitive¬

ment il est parfaitement possible qu'une inflammation du sinus

d'origine

nasale,venant à se greffersur cette_muqueuse malade, s'y localise plus facilement et donne un coup de fouet à l'affection dentaire.

Même discussion_pour

les polypes.

Les uns prétendant que les

polypes

peuvent occasionner

l'empyôme,

les autres qu'ils

lui sont consécutifs; nous pensons qu'il faut distinguer ici :

a) Les

petites

excroissances

polypiformes,

conséquence de l'irritation des parois nasales et de l'orifice naturel du sinus par l'écoulement incessant du _pus, et que

Jeanty

assimile

aux bourgeonnements qui seproduisent au pourtour de l'o¬

rifice d'un abcès.

— 20 —

b)

Les

obstructions complètes dues à de

gros

polypes

mu- queux

implantés

^sur

les parties supérieures de la fosse

nasale.

Dans le

premier

cas,

le traitement de la sinusite

compren¬

dra l'ablation des excroissances poly pi formes

qui

ne se reproduisent

plus si la suppuration est tarie.

Dans le deuxième cas, l'ablation à l'anse

froide de

ces gros polypes muqueux

contribuera

au

traitement prophylactique

etsera un des temps

préliminaires de la

cure

radicale.

On a encore signalé des sinusites dues

à la propagation

&

inflammations d'origine syphilitique et d'infections d'ori¬

gine tuberculeuse issues du maxillaire supérieur. Nous avons

aussi observé plusieurs cas

de sinusites maxillaires consé¬

cutives à des nécroses dumaxillaire

supérieur chez des

ou¬

vrières de la fabrique

d'allumettes de Bègles. Avec les

nouveaux

procédés, la nécrose est appelée à disparaître du

cadre nosologique et avec

elle l'empyème de cette origine.

Dans ces cas la résection du bord du maxillaire était le plus

souvent nécessaire.

Enfin, ^nous signalerons la

concomitance fréquente des

sinusites maxillaires et du coryza

atrophique

avec ou sans ozène et nous en reparlerons à propos

du traitement des

sinusites combinées.

CHAPITRE II

Traitement des différentes formes

cliniques

par les méthodes antérieures à celle de Caldwell- Lue

(1893-1897).

Sommaire.— De 1721à 1793,les différents procédés de traitement des sinu¬

sitesmaxillaires furent découverts (ouverture par le méat moyen 1737, leméatinférieur 1836, le rebord alvéolaire1721, la fosse canine 1798).

Depuis cette époque, malgré la diversité des instruments inventés, la question n'avait guère avancé. Il fautarriver en 1893 avec Caldwellet en 1897avec Luc pourtrouver uneméthode répondant à tous les desiderata.

Traitementde laformemuqueuse. ^—Dans cetteforme bénigne, leslavages

au moyendu cathétérisme parlesvoies naturelles (Allouel 1737) suffisent.

Le procédé d'ouverture par le méat moyen (Hartmann-Zuckerkandl ne nousparaît pas présenter d'avantages sur le précédent. On réservera la variante proposéepar Mikulicz 1839 (ouverture par le méat inférieur)

aux casdanslesquels ila étéfaitune ponction exploratrice dans la partie

antérieure duméat inférieur.

Traitementdelaforme fongueuse. — Dans les formes légères, onpourra

sebornerà un traitementd'attente parles méthodes précédentes. Mais si les symptômes s'accentuentetquel'on soupçonne la présence de fongosi- tés, ondevra recourirà lacurette et à des mesures plus radicales : l'ou¬

verturealvéolaire par la méthode deCooper quandla sinusite reconnaîtra

une origine dentaire. Ce procédé présente des avantages et des inconvé¬

nients.Autrefois onavait recours,dans les formes fongueuses de quelque originequ'elles fussent,àl'ouvertureparla fosse canine (procédé de Desault)

suivied'un curettage, d'un lavage antiseptique et de pansements àlagaze iodoformée. Les inconvénients de cette méthodesontnombreux. Elleaété

préconisée par Goris qui recommande de réséquer la paroi antérieure.

En1894, Scanes Spicer imaginaun nouveauprocédé: ouverture par lafosse canine, curettage et création d'hiatus artificiels dans la paroi interne. Ce procédé doitêtre réservé à certaines sinusites combinées.

Al'heureactuelle, toutesinusitechronique fongueuse simpledoit être opé¬

réeparla méthode deCaldwell-Luc. Les sinusites d'origine dentaire, dans lesquelles la méthode de Cooper n'a pas donné de résultats, sont suscep¬

tibles également de lacureradicale.

— 22 ^—

De tout temps, dans les

empyèmes du sinus maxillaire, les

praticiens se

sont proposés

:

a)

De

détruire la

cause

de la suppuration.

b)

De

faciliter l'évacuation du

pus.

c) De

modifier les parois de la cavité suppurante.

Pourcela, dès 1737, Allouel

préconisait le cathétérisme

par les voies naturelles du sinus maxillaire, et Jourdain, en 1760, l'ouverture par

le méat

moyen;

Mikulicz,

en

1830,1a

perforation par

le méat inférieur; Cooper,

en

1721, inventait

le

procédé

de

trépanation

par

la voie alvéolaire, et Desault,

en 1798, l'ouverture de l'antre par

trépanation de

sa

paroi

antérieure.

Donc, dès l'année1798, les quatre

voies

par

lesquelles le

sinus peutêtre atteint

avaient été suivies, c'est-à-dire

par

le

méat moyen

(1737),

par

le méat inférieur (1836),

par

le rebord

alvéolaire

(1721),

par

la fosse canine (1798).

Depuis, l'on peut

dire

que

la question n'avait guère avancé.

Chaque auteur avait

modifié la méthode, apporté quelque

nouvel instrument ou quelque

perfectionnement, l'électricité

était venue contribuer à la facilité du manuel opératoire,

mais en réalité les procédés

restaient les mêmes

^:

c'étaient

toujours les lavagesavec toutes

les solutions antiseptiques

ou caustiques

possibles. D'ailleurs tous les procédés, aussi diffé¬

rents qu'ils fussent, ont eu

leurs succès

;

mais

on ne

diffé¬

renciait pasles traitements

suivant les formes cliniques. Le

curettage était un grand

progrès, mais

on ne

savait

pas

s'en

servir; tantôton

curettait

par

l'alvéole et

on

laissait des fon-

gosités, tantôton

curettait

par

la fosse canine, mais le siège

des fongosités était malconnu,

la brèche faite à la paroi

os¬

seuse n'était pas

suffisante

pour un

nettoyage minutieux,

mais était cependant assez

large

pour

permettre

au

sinus de

seréinfecter aucontact des matières alimentaires venues de la cavité buccale. Enfin l'ignorance même

où l'on

était

del'étiologie et de la

pathogénie

des

sinusites maxillaires

ren¬

dait tout traitement rationnel impossible. Dans

des

suppu¬

rations d'origine nasale, on

n'hésitait

pas

à sacrifier

^une

saine, à ébranler toute une mâchoire, pour perforer

l'alvéole et laveroucuretter le sinus parcette voie, tandisque pour une sinusite d'origine dentaire, on préconisait les lavagespar les orifices naturels, et l'on pensait

guérir

la

lésion dentaire avec la suppuration du sinus.

Quand les

deux origines nasaleet dentaire furent nettement séparées,

on hésita à sacrifier des dents saines, mais ce procédé de perforation au point le plus déclive du sinus tentait encore beaucoup d'opérateurs.

On n'insistait pas suffisamment sur les sinusites conco¬

mitantes, et on se bornait au traitement de la sinusite maxillaire sans se

préoccuper

des sinusites frontales, etli- moïdales et sphénoïdales.

Enfin

la limitation n'était pas assez nettement établie entre les sinusites aiguës, qui ne ré¬

clament le plus souvent qu'un traitement palliatif, etles si¬

nusites chroniques qui exigent ^une

thérapeutique

curative

et radicale.

Aussi faut-il arriveren1893avecW.Caldwell

(de

New-York)

eten 1897avec Luc

(de Paris)

pour

voir

un

réel progrès

^se

faire dans cette vieille question et pour

voir

préconiser un nouveau

procédé opératoire qui

nous

parait répondre à

tous

les desiderata pour les formes

de suppuration chronique

d'origine nasale et pour

les vieilles sinusites chroniques

d'origine dentaire que

l'ablation delà dent malade

et

les

lavages parl'ouverture

alvéolaire n'ont

pas

réussi à guérir.

A) Traitementde la forme muqueuse.—«La forme

muqueuse, caractérisée, ditle IL Moure, par des

suintements

muqueux ou muco-purulents, se

confondra très souvent

avec un catarrhe nasal. Tant que

l'affection reste bénigne

et

légère le

traitement devra demeurer simple; on pourra se borner à

ordonner des inhalations, le liumage, les pulvérisations hui¬

leuses antiseptiques ou

caustiques,

on pourra

même si

l'écoulement esttropabondant

faire de

temps

à autre

par

les

voies naturelles des lavages antiseptiques». Ce procédé qui

date

d'Allouel(1737) est délaissé

par

la plupart des praticiens

à

l'exception

de nos

collègues belges et de quelques autres

— 24 ^—

qui prétendent en avoir obtenu

d'excellents

résultats

(Je-

lenffy, de Budapest; Stork, Weil,

devienne, 1896). Le catliété-

risme se fera suivant les procédés usuels décrits dans les

traités des maladies des fossesnasales; facilechez

Tes

ozéneux

il est difficile en

général

chez les autres malades à cause de l'étroitesse des narines et du gonflement de la muqueuse amenant la fermeture des voies naturelles d'évacuation des grumeaux et du pus. En tout cas le malade, dans la plupart

des_{cas, ne} sauraitpratiquer seul, sur lui-même, le cathété-

risme.Deplus

l'ostiummaxillaire

n'estpasenun pointdéclive

dusinus, la pression de l'irrigation est trop

faible à

cause de la finesse de la canule, il n'y a pas de contre-ouverture,

enfin les lavages doivent être faits chaque jour par le méde¬

cin. Aussice traitement doit-il être réservé aux formes mu¬

queuses,catarrhales, séreuses,comme les a

appelées

Zucker-

kàndl,

et ne saurait être continué pendant plus de quinze jours alors que des fongosités ont

déjà

pu se

produire.

Tou¬

tefois Garel a pu guérir des malades en une semaine par ce

procédé.

C'est encore pour ces formes

bénignes

des sinusites que doivent être réservées les insufflations de poudres antisepti¬

ques ou les lavagespar

des orifices artificiels créés dans le

méat moyen

(Jourdain, Zuckerkandl,

Hartmann,

etc.)

ou dans le méat

inférieur (Mickulicz,

1836, Krause, Tornwaldt, etc.,

etc.) D'après les statistiques, Killian

aurait guéri un cas

sur deux d'empyème du sinus maxillaire au moyen d'irriga¬

tions pratiquées au niveau du méat moyen, Hartmann, par la même voie, aurait obtenu la guérison dans les deux tiers des 34 cas qu'il traita parcette voie. L'ouverture artificielle par le méat moyen ne présente pas de supériorité bien réelle sur le cathétérisme _par l'ostium maxillaire, et l'on s'expose de plus

à

la blessure de l'orbite quand le sinus

pré¬

sente une conformation anormale.

La modification apportée par Mikulicz est déjà plus accep¬

table, cet auteur perfore la paroi externe des fosses nasales par le méat inférieur, au moyen

d'un

stylet courbé à angle

aigu avecle manche, et créeavec cet instrument uneperfo¬

ration de 5 à 10 millimètres de largeur sur 20 de

longueur'.

Krause fit construire un trocart courbe et maintint l'ori¬

fice artificiel béant au moyen de drains de plomb; ^Tornwaldt modifia letrocart de Krauseetenlimitalapénétration. Braun

employa

une couronnede trépan mue par unemanivelle.

Quels quesoient les instruments

adoptés,

ce procédé d'ou¬

verture parle méat inférieur présente une réelle supériorité

sur les

précédents,

due à la facilité de la création del'orifice dans la partie antérieure du méat

inférieur,

à la situation déclive de

l'orifice,

à la présence d'une contre-ouverture qui

est l'ostium maxillaire, ^{en ce} que la perforation du sinus en ce pointau moyen d'un trocart, suivie delavages

immédiats,

est un excellent moyen de diagnostic de la sinusite maxil¬

laire.

Toutefois ce procédé a encore de nombreux inconvénients qui résultent de la résistance de la paroi, de Fétroitesse des narines, de

l'hypertrophie

du cornet inférieur qui gênent

l'opérateur,

de

l'hémorragie

abondante qui seproduit parfois.

Nous en avons observé un cas chezune femme qui ne nous avait pasprévenu qu'elleétait en pleine

période

menstruelle,

un simple

tamponnement

vint à bout de cette

hémorragie.

Quant à la douleur qui peut résulter de l'introduction de la canule dans l'orifice créé, elle est facilement supprimée par

l'emploi

de la cocaïne.

Ces procédésd'ouverture parle méat_moyen et par le méat inférieur ne sauraient être appliqués qu'aux formes mu¬

queuses des sinusites maxillaires. Or pourquoi

multiplier

les procédés puisque tous concourent au même but_par les mêmes moyens?

Réservons donc pour les formes muqueuses le cathété- risme _par les voiesnaturelles suivi de lavages

antiseptiques,

et dans les cas où nous ferons une ponction exploratrice dans le tiers antérieur du méat inférieur, servons-nous de l'ouverture _{faite pour} laver l'antre malade _par cette voie située ^en un point déclive.

Pour le lavage on

peut

se

servir de différentes solutions

antiseptiques ou

caustiques : acide phénique 1/2 0/0; créo-

line 1/1000;

bichlorure d'hydrargyre 1/5000; permanganate

de potasse

1/2000

;

acide borique 3 0/0 (recommandé par

Jeanty);

chlorure de zinc 10 0/0; nitrate d'argent à divers

titres;

résorcine 100/0.

B)

Forme suppurative, latente, fongueuse. ^— Dans ces for¬

mes desinusites

maxillaires caractérisées par une suppura¬

tion abondante, par

la présence de fongosités, de végétations

polypoïdes occupant l'entrée des voies naturelles, coïncidant

le plus

souvent

avec

une sinusite frontale ou d'autres sinu¬

sites, on

dèvra d'abord enlever les polypes à l'anse froide,

rechercher les sinusites

concomitantes, confirmer le diag¬

nostic par

la ponction exploratrice dans le méat inférieur,

la recherche du pus

dans l'infundibulum, l'éclairage électri¬

que; on

recherchera aussi l'origine, la date de début de la

suppuration et l'état de la dentition. Ceci fait il s'agit de

savoir si l'on traitera

la suppuration par les voies naturelles

ou si au contraire on

doit agir

par

la voie externe.

« Commeditle Dr ^Moure,

il n'est pas douteux qu'il faille

distinguer

ici deux sortes de cas. Dans les formes légères

intermédiaires

à la forme muqueuse et à la forme suppura¬

tiveon pourra se

borner à un traitement d'attente et à des

lavages par

l'orifice naturel ou par un orifice créé dans le

méat inférieur. Parces

orifices

on

pourra pratiquer des lava¬

ges ou

des pulvérisations ». Une fois ces méthodes prélimi¬

naires et

palliatives mises

en

usage, si l'affection ne guérit

pas,

si les symptômes au lieu de diminuer s'accentuent,

on disposera

alors, à notre avis, des trois procédés sui¬

vants :

1° L'ouverturepar

la méthode alvéolaire (Cooper).

2° L'ouverture

simple

par

la fosse canine avec ses modifi¬

cations. Résection

delà paroi intérieure(Goris). Hiatus arti¬

ficiels dans le méat

inférieur (Scanes Spicer).

Et, enfin,

la méthode de Caldwell-Luc, 1893-1897.

Nous croyons

qu'il faut renoncer dans ces cas reconnus

chroniques

aux procédés décrits à propos des formes mu¬

queuses. Bloch a guéri des malades après

dix

mois de la¬

vages parle méatinférieur ; Kuchenbecker, sur 34cas, a vu 18guérisons, 4 non guéris, 4 améliorés, 6perdus de vue,2en traitement. La guérison des cas

chroniques

secompte, dit-il,

par mois et par années.

Abandonnonsdonc ces procédés qui demandent un traite¬

ment si long et si

pénible

pour le malade comme pourl'opé¬

rateur, ne traitons pasles fongosités pardeslavageséternels et recourons aux moyens énergiques.

Avant de les décrire, rappelons que Spiers, en 1896, a

appelé l'attentionsur le traitement des sinusitesmaxillaires par

l'électrolyse.

Ce traitement, applicable à toutes les sinu¬

sites, n'a donné entre les mains du DrMoure aucun résultat satisfaisant.

Ouverture par la voie buccale. Méthode alvéolaire de

Cooper. ^—Indications : Ce procédé est le plus couramment employé.; ses indications sont nettes : chaque fois que la suppuration reconnaîtra une origine dentaire, il faudra exiger le sacrifice de la dent malade etopérer suivant la mé¬

thode décrite_par Cooper en 1721.

On a observé, dit Cartaz, des cas où la simple ablation des chicots, des racines cariées a amené presque aussitôt la ces¬

sation des accidents et lasuppression de l'écoulement.Nous

avons vu, en parlant de l'étiologie, de la pathogénie et de l'origine dentaire des sinusites, les rapports immédiats des racines avec le

plancher

dusinus; dans de nombreuxcas où la communication existe toute faite entrel'alvéole et le sinus, la

simple

avulsion de la dentouvre lefoyer de lasuppuration; d'autres fois, l'épaisseurde la paroi osseuse estplus grande

et l'on devra se servir des différents perforateurs parmi lesquels^ceux de Lermoyez et de Gouguenheim, décrits dans leurs _ouvrages, comptent parmi les meilleurs. Une fois l'ou¬

verture faite, le traitement consistera en lavages biquoti¬

diensantiseptiques ou en lavages caustiques.

Chiari a

préconisé

le tamponnement par cette voie et en a

— 28 —

obtenu d'excellentsrésultats; ^onpeut

à

la

rigueur opérer

un curettage par cette

ouverture, mais l'orifice est étroit, l'opé¬

rateur nepeut se

diriger facilement dans les divers prolon¬

gements

de l'antre où siègent les fongosités.

Lescontre-indications de

l'opération

sont

aussi nettes

que les indications. On ne devra, pour nous, ne

jamais opérer

par

cette voie quand les dents de la mâchoire supérieure ou

leurs racines seront saines et que

l'origine nasale

sera re¬

connue.

Cette méthode offrait une réelle

supériorité

sur

toutes les

méthodes précédentes,

aussi fut-elle adoptée

par

de

nom¬

breux auteurs dont le lecteur trouvera la liste dans notre

tableau. On lui reprochait

toutefois

:

a) L'infection

secondaire

par

l'ouverture faite

au

niveau de

l'alvéole.

b) L'avulsion d'une dent saine.

c) La

fistule alvéolaire persistante amenant

un

danger

pour les

dents voisines.

d) La

difficulté de la mastication.

e) Les

névralgies produites

par

l'introduction de la canule

(à lavages.

f)

Le

curettage défectueux et même impossible dans les

cas de cloisonnement du sinus.

Cedernier argument

persiste et, dans les

cas

de cloisonne¬

ment, les lavages

eux-mêmes n'auront

aucun

résultat si la

cavité suppurante

n'est

pas en

rapport

avec

la dent enlevée.

Mais les partisans

de la méthode alvéolaire répondent

en exposant les avantages

du procédé

:

a) L'épaisseur

de la lamelle

osseuse

minime, l'exécution

de l'opération

facile, inoffensive, la cavité alvéolaire servant

de guide à

l'instrument qui

ne

peut déraper.

b) L'avulsion

de la dent malade suffit souvent à guérir Pempyème.

c) L'ouverture

de la cavité

au

point déclive et l'écoulement

du pus rendu facile et

complet.

d) Leslavages peuvent

être faits

par

le malade.

e)

L'introduction de la canule n'est pasdouloureuse.

/) L'infection secondairepar les parcelles alimentaires est facile à éviter en faisant une ouverture très petite dont les bordsjouent le rôle de _{soupape, en}

appliquant

diverses ca¬

nules à opercule, en or, en ébonite, permettant la fermeture de l'orifice

après

le lavage. A la Clinique de M. le DrMoure,

on sesert de simplesclous enébonite de

diversesgrandeurs,

suivant l'ouverture alvéolaire. Les malades n'en ontjamais

souffert;

toutefois, dans

quelques

cas, rares il est vrai, le clou s'est brisé dans la cavité alvéolaire. Quant à l'argument

de l'avulsion de la dent saine, il est désormais réfuté, ^cor

avec le nouveau procédé ^{on ne} doitjamaisenlever une dent saine, molaire ou prémolaire.

Résultats. ^—Les résultats obtenus par cette méthode ne sont pas toujours décisifs,et si nous avons vu desguérisons, combien aussi en avons-nous vu de ces maladesporteurs depuis longtemps de clous en ébonite et qui revenaient réclamer de nouveaux soins. Sept des malades de nos observationsavaient été

opérés

par cette méthode et leurs sinus continuaient à suppurer malgré deslavages continués chaque jour, pendant des années. Toutefois, dans certains cas, il n'est pas douteux ^{que ce} procédé puisse guérir les sinusites maxillaires d'originenettement dentaire et de date encore récente. Les statistiquessontpeu nombreuses; toute¬

fois Cartaz sur 29 cas traités par perforation alvéolaire a

obtenu les résultats suivants: t a guéri en 3 ou 4panse¬

ments en moins de 8jours, 15 ont vu la suppuration tarie après des injections de diverse nature dans un délai variant de 3 semaines à 3 mois. Les 13 autres ont conservé leur canule un tempsprolongé plus d'une année. 5 ont été perdus de vue après ce laps de temps suppurant toujours,

2 conservent leur canule, ^un autre enfin, opéré en 1889, ne veut pas laquitter (Rapport présenté à la Société

française

de Laryngologie, séance du 12 mai 1893, sur le traitementdu sinus maxillairepar le Dr A.

Cartaz).

Castex pense que la

voie alvéolaire réussit surtout dans lescas aigus, récents, à

— 30 —

staphylocoques. Goris affirme nettement, eu juillet 1897,

qu'il n'a jamais

vu

guérir une sinusite par la simple ouver¬

ture alvéolaire; la cause en

est. dit-il, dans la présence sur

la muqueuse

sinusienne de fongosités polypoïdes. Nous

voyons parces

quelques résultats que la méthode est loin

d'être toujours

curative, la suppuration persiste en dépit des

pansements.

Comme le faisaitremarquer Strazza,

dans

sa

communica¬

tion à la Société italienne de

Laryngologie, il existe

pour chaque

procédé

un

pourcentage de cas non guéris dans les¬

quels

on

constate la récidive. Ces résultats tendent à prouver

que

la simple désinfection delà cavité n'est pas suffisante et

qu'il est nécessaire d'adopter des procédés chirurgicaux

dirigés contre

les altérations dont la muqueuse et les parois

osseuses

peuvent être le siège.

2° Voie buccale, ouverture par la fosse canine,

trépa¬

nation simple. trépanation sous-périostique.

résection

de

la paroi antérieure

(goris). procédé

de

scanes spicer,

1894. ^— La méthode d'ouverture par

la fosse canine, ima¬

ginée par

Desault

en

1798,

a

subi depuis cette époque bien

des modifications. Actuellement Schecli

seul l'emploie, et la

méthode de

trépanation sous-périoslique, décrite

par

Kustèr

en 1889 et

expérimentée

avec

succès

par

Lichtwitz, est la

plus

couramment employée. Le malade ayant subi l'anes-

thésie chloroformiquc, on

fait

une

incision horizontale à

un centimètre au-dessus du liséré

gingival allant de la

racine de la canine à celle de la

première molaire. Cette

incision intéresse lepérioste.

Ceci fait,

on

décolle le périoste

sur toute l'étendue de la fosse canine en

veillant à

ne pas blesserle nerfsous-orbitaire. Une fois le sang

épongé et l'os

mis à nu, on ouvre la

paroi

avec

la

gouge

et le maillet et on

agrandit

l'ouverture

.sur une

étendue de un centimètre

environ avec unepince

coupante. On explore alors le sinus,

s'il ya

du

sang on

l'éponge, si l'on rencontre des cloisons

osseuses on les détruit. On enlève les corps étrangers

et les

dents surnuméraires qui peuvent

s'y rencontrer, puis

on

curettele sinus, on l'écouvillonne au chlorure de zinc dans ses moindres recoins eton pratique le tamponnement ^avec

une longue mèclie de _gaze iodoformée dont 011 maintiendra l'extrémité au niveau de l'ouverture de la paroi

antérieure,

la gaze est poussée

méthodiquement

dans tous les points du sinus en évitant de la trop tasser. Des pansements à la gaze iodoformée seront renouvelés au début, tous les deux jours, puis bientôt trois fois _par semaine, enfin une fois _par semaine

jusqu'à

guérison. Avant le tamponnement à la gaze iodoformée il est bon de faire des lavages antiseptiques de la cavitéen seservant de canules bien stériliséesetdes insuffla¬

tions depoudre d'iodoforme. Dans les semaines qui suivent

l'opération

nous avons observé _que la cavité du sinus se

rétrécit, se rétracte, l'ouverture faite à sa paroi antérieure tend àse fermer et l'on doit la maintenir béante en y lais¬

santl'extrémitédela lanière _{de gaze}introduitedans la cavité sinusienne. Par ce procédé d'excellents résultats ont été obtenus_parles auteurs.

Cartaz a rapporté plusieurs ^cas de guérison et l'on trou¬

vera à la fin de notre travail l'observation d'un malade

opéré par cette voie etguéri en deux mois. Mais cette

opéra¬

tion ne donne _pas des résultats rapides en

quelques

jours

comme ceux que nous avons obtenus par la méthode Caldwell-Luc.

Chiari se sert del'anesthésic locale au moyen du

chlorhy¬

drate de cocaïne. Jusqu'à l'ouverture de l'antreles différents

temps

opératoires

s'ont

ceux que nous venons de décrire,

mais après avoir décollé le périoste et pratiqué avec un

perforateur, en série linéaire, quatre à cinq trous distants l'un de l'autre d'un demi-centimètre et à l'aide d'une pince coupante il fait sauter les ponts osseuxqui les séparent. Le traitement consécutif est le même.

Ces procédésprésentent sur les méthodes précédentes, ou¬

verture nasale ou voie alvéolaire, de grands avantages en permettant à l'opérateur d'explorer à l'aide de l'électricitéet du miroir frontal la cavité malade, dese rendre compte du

— 32 —

siège des fongosités et de ladirection à donner à sa curette.

Toutefois les opérateurs étaient encore timides, craignaient

de faire une ouverture trop grande

à

la paroi antérieure du

sinus et pouvaient difficilement curetter

complètement

tous les recoins de l'antre.

En 1893, Scanes Spicer

(de Londres)

ouvrelargement le si¬

nus en réséquant sa paroi antérieure

jusqu'au

niveau du plancher de l'antre, et

après

avoir curetté et écouvillonné soigneusement la cavité malade il pratique à l'aide d'un tro- cart de Krause, en se servant du doigt comme conducteur,

une ou deux grandes perforations dans la partie antérieure

de la paroi interne du sinus. Comme les autres praticiens, il tamponne le sinus à la gazeiodoformée et enlève cette gaze aubout dequarante-huit heures; ilpratique trois fois parjour

une irrigation ^avec uneseringue de Higginson, et de plus il

recommandeau malade de faire deux choses: 1° de se mou¬

cherfréquemment à travers son antre et de chasser par ce courant les mucosités et les sécrétionsqui tendent à y sta¬

tionner; 2° de faire _{passer une} solution boriquée de la bou¬

che vers le nez.

Spicer proteste contre tous les appareils de drainage qui,

dans l'ouverture alvéolaire ou dans l'ouverture par la fosse canine, amènent parleur présence seule une prolongation

de la suppuration. Scanes Spicer est donc de la nouvelle

écolequi veut que le sinus maxillairese draine seul par son ouverture artificielle, et il rejette les drains en caoutchouc

ou en gaze iodoformée, préconisés au début par Luc.

Goris, en 1896,

résèque

toute la paroi antérieure du sinus,

bourre la cavité de gaze iodoformée et laisse ouvert l'orifice créé aux dépens dela paroi

antérieure

de l'antre. Il panse ses malades pendant trois ou quatre mois et leur prescrit en¬

suite de s'introduire quatre ou cinq fois par jour l'index, préalablement stérilisé, dans l'orificebuccal afin de conser¬

ver béant ce dernier.

« Quant à la durée du traitementpost-opératoire, dit Goris,

elle est fort variable, mais en tout cas de plusieurs mois.

Depuis ^{un an,} j'ai opéré bon nombre de sinusites maxillai¬

res, je n'ai vu qu'une seule fois la sécrétion purulente s'ar¬

rêter

complètement

^au bout decinq mois; tous les autres cas sont encore en traitement. Je crois pouvoirconclure _{que :}

» 1° La sinusite maxillaire

chronique

est une affection très tenace, très rebelle aux traitements les mieux

appropriés;

» 2° Qu'elle ne guérit que par

l'opération large,

_répétée

même_;

» 3° Qu'elle exige un traitement post-opératoire

prolongé.

» Nous verrons que nos conclusions différeront absolument de celles de Goris.

Toutefois, avec les différentes méthodes _{que nous venons} de

décrire,

nousapprochons de l'idéal; désormaisnous som¬

mes dans la place, nous pouvons surveiller nos malades,

parer aux récidives si fréquentes surtout dans les cas de sinusites combinées. Nous sommes certains avec un curet- tage soigneux d'avoir détruit le mal; mais quels inconvé¬

nients nous restaient encore à éviter! Comme le ditM. le Dr Luc, nosmalades infectés_parcette gazeiodoformée mangent leurs aliments à la sauce iodoformée, et de plus des parcel¬

les alimentaires venues de la cavité buccale peuvent réin¬

fecter la cavité malade. Il fallait donc,aprèsavoir débarrassé l'antre de tous ses produits pathologiques, refermer cette paroi antérieure et établir ^un drainage exclusivement na¬

sal : en un mot, il fallait créer une nouvelle opération. Ce fut le mérite du Dr Caldwell (de

New-York);

ce fut aussi celui du D1'Luc

(de Paris)

qui, enplus de l'honneur de l'in¬

vention, eut celui de la vulgarisation.

Br. 3

Tableau

des traitements des sinusites maxillaires depuis 1675 jusqu'à 1898

I. ^— Orifice naturel. Injectiondel'antre par sonorifice

naturel (Ostium maxillaire).

II. Ouverture extérieure parla joue.

Méat moyen au niveaude l'infundibu-

lum A. — Voie nasale

Méat inférieur

III.

Orifice artificiel.

Sanstamponnement.

B. — Voi.

buccale.

a)Alvéole d'une molaire.

Avectamponnement.

Combinaison de laméthode alvéolaireet de l'ouverture nasale par leméat inférieur

I

io Trépanation simple

par

la fosse

' canine

2° Trépanationsous-périostique

b) Ouverturepar la paroi

faciale. Gurettage

3° Résectionde laparoiantérieure..^{. .}

4° Trépanation etrésectiondela paroi

antérieure du sinus.Communications nasales_parleméat inférieur

5° Cure radicale. Ouverture du sinus.

Résection de sa paroi antérieure.

Gurettage. Création d'un hiatusarti¬

ficiel et d'un drainage nasal par le

méat inférieur. Fermeturedelaplaie buccale

Allouel (1737-1739).

Jourdain (1760-1764).

Stork(1886).

Jelenfiy (1889).

Lamorier(1743), Molinetti(1675).

Weinhold (1818), Gottfried Schefi'.

(1889).

Cartaz(1892).

Zuekerkandl(1882), Bayer(1883).

Schiffers (1886), Killian (1887).

Hartmann(1889).

Mikulicz(1836),Frankel (1879).

Krause (1887),Tornwaldt

(1888).

Bresgen, Schwartz,

Friedlander (1889).

Cooper (1721),Billroth

(1880).

Walb(1882), Ziem (1886).

Schmidt,Krieg, Chiari, Urbantschich

(1889).

Brvan, Witzinger, Siebenmann

(1890).

Flatam(1893).

Chiari(1896).

Michelson (1889), Semon (1890).

Bloch, Lichtwitz(1891).

Desault(1798).

Schech(1890),Lichtwitz

(1890-1891).

Kuster(1889).

Lichtwitz(1891).

Goris(1896).

Scanes Spicer(1894).

W.Caldwell (4novembre 1893).

Luc(16février 1897).

CHAPITRE III

Méthode de

Caldwell-Lue.

Sommaire. — L'opération de Galdwell-Luccomprend les temps suivants : ouverturelarge du sinus _par la fosse canine. Curettage. Création d'un hiatus artificiel. Drainagenasal. Suture de la plaie buccale. Dans l'inci¬

sion de la muqueuseveilleràlaisser assez de muqueuse pour la suture.

Aprèsavoir ouvertla paroi antérieure osseuse on réséquera toute cette

paroi jusqu'auplancherinférieur dusinus. Modifications duDr Moure. Le curettage dela cavitéestpeut-êtrele tempsle plusimportant. Opinion du Dr Lubet-Barbon. L'hiatus _artificiel se fera dans la partie antérieure et inférieurede la paroi interne. Le drain introduit parla méthode du Dr Luc sera maintenu en place trois jours et maintiendra ainsi béant l'orifice créé. Discussionà propos du drainage. Opinion des spécialistes. La réu¬

nion de la plaie buccale terminera l'opération. Inconvénient du catgut.

Soins consécutifs àl'opération. Ilsvarient suivant laméthode de drainage

suivie. Opiniondu Dr Moure. Signes de la guérison. Par les lavages, l'éclairageélectrique, la ponctionexploratrice. Erreur possible.

C'est à la Société

française

de

laryngologie

et

d'otologie,

dans la séancedu 4 mai 1897, que le DrLucsignala lessuccès de sa nouvelle méthode opératoire. En 1898, il confirma ses

affirmations _par de nouvelles observations et donna la tech¬

nique

de son procédé opératoire. C'était

l'application

au

sinus maxillairedu traitement préconisé par Ogslon et _par Luc pour les suppurations du sinus frontal.

La méthode consiste :

1° A ouvrir largement le sinus au niveau de sa paroi anté¬

rieure_;

2° A en curetter à fond la cavité par la brèche ainsi ob¬

tenue;

— 36 —

3° Acréer à la

partie la plus antérieure et la plus inférieure

de la paroi

nasale du sinus

un

hiatus artificiel plus large et

mieux

placé

que

l'hiatus naturel par lequel, au moyen d'un

stylet

courbe,

^un

drain est logé dans la cavité du sinus et

ressort par la

narine;

Gela fait, à refermer

complètement la plaie buccale au

moyen

de plusieurs points de suture.

Nul ne songeaiten France

à contester à l'auteur la priorité

de sa découverte

quand,

en

avril 1898, le Dr Saint-Hilaire si¬

gnala au Dr Lac,

dans le New-York médical Journal du 4 no¬

vembre1893,un

article du

D1'

Georges W.Caldwell, professeur

à la

Polyclinique de New-York, intitulé

:

Méthode de traite¬

ment'perfectionnée'pour Vempyème du sinus maxillaire, et

donnantla

description d'un procédé opératoire semblable en

touspoints

à celui de Luc. Voici, d'après Luc, le passage tra¬

duit du journal

américain. L'auteur s'exprime ainsi :

« Mon propre

procédé

a

consisté à pratiquer une large ou¬

verture

temporaire

au

niveau de la fosse canine, ouverture à

travers

laquelle l'antre est exploré et nettoyé à fond, tous les

débris

pathologiques étant extraits de sa cavité. Une large-

contre-ouvertureestalors

créée

au

niveau du méat inférieur

et l'ouverture

primitive est fermée. Toute irrigation, tout

mode de drainageet de

médication ultérieurs sont dès lors

exécutés par

l'ouverture faite dans le méat inférieur A l'aide

de cette méthode,j'ai

réalisé les meilleurs résultats avec le

minimum de désagrémentspour

le malade.

»

Cette

description est identique

en

effet à celle de Luc qui

pouvait s'écrier

avec

Labruyère :

«

Tout est dit et Ton vient

trop

tard depuis trois mille

ans

qu'il y a des hommes et qu'ils

pensent. ^»

Toutefois, l'article de W.

Caldwell était resté ignoré et la

communication deLuc de 1897

n'avait soulevé de la part des

auteurs américainsaucune

contestation. Aussi,

sans

vouloir

diminuer le mérite etcontester la

priorité du Dr Caldwell,

dirons-nous avecle Dr Lubet-Barbon : «

Ce qui fait la valeur

d'ufi

procédé opératoire c'est d'être connu de tous et de

donner de bons

résultats,

et quel quesoit l'intérêt du travail deCaldwell, ce travail était lettre morte avant _que Luc ne l'eût fait connaître et n'eût mis entre les mains de l'opéra¬

teurla merveilleuseméthode _que l'on a aujourd'hui. Là où l'on n'avait qu'insuccès dans une maladie considérée à juste titre comme l'opprobre de la profession, on a maintenant le succès rapide, durable, la satisfactionpropre et la satisfac¬

tion du malade. Le mérite de Luc ne saurait donc être di¬

minué. »

Etudions les différents temps de l'opération en suivant la technique décrite si minutieusementpar Luc, les modifica¬

tions faites par les différents spécialistes et celles que l'on peut, à notre avis, yapporter.

1°

Traitement'préliminaire.

— Avant de recourir à l'opé¬

ration de Luc, ondoit supprimer les lésionsqui peuventcau¬

ser ou entretenir la suppuration. Il faut extraire les dents malades, enlever les polypes, les hypertrophies de la mu¬

queusepituitairequi peuvent fermer l'hiatus naturel. Si le malade a étéprimitivement traité par la méthodealvéolaire,

on retirera le clou en ébonite et on laissera l'orifice sefermer avantd'opérer par la fosse canine. De plus, on notera avec attention les différentes lésions concomitantes des fosses nasales, le coryza atrophique avec

ozène

et les suppurations

des autres cavités accessoires qui feront de notre part l'objet

d'unchapitre spécial sous le titre de

sinusites combinées.

Ceci fait, avant de passerà l'opération ^en elle-même, on

préparera le malade. Ce temps préliminaire comprend :

a) Le tamponnement

antérieur des fosses nasales

au moyen d'une gazé iodoformée

destinée à absorber le

sangqui

s'écoulera. Au début, on faisait le tamponnement postérieur

des fosses nasales mais ce temps était pénible pour le ma¬

lade,car, pratiqué ^avantla

chloroformisation du malade,

il provoquaitdes nausées et

des douleurs.

b)

Le lavage soigneux

du champ opératoire, qui, lavé

avec soin, sera entouré de serviettes

tièdes

antiseptiques et asep¬

tiques. La moustache et

la barbe auront été rasées.