FACULTÉ DE
MÉDECINE
ET DEPHARMACIE DE BORDEAUX
ANNEE 1902-1903
Du Traitement Chirurgical
de
THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquementle5 novembre1902
PAR
René-Yves LE GOAON
Né à Concarneau (Finistère), le 5septembre 1876.
ÉLÈVEDUSERVICE DESANTÉDE LAMARINE
laThèse :
MM. PIÉCHAUD, professeur, président.
MOUSSOUS,professeur. j
DUBREUILH,chargé decours \ Juges.
CASSAËT,agrégé.
)
LeCandidatrépondra aux questionsqui luiseront faitessurlesdiverses
parties de l'enseignementmédieal.
BORDEAUX
Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.
1902
FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DE PHARMACIE DEBORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.
PROFESSEURS :
Doyenhonoraire.
MM. MICE
DUPUY.. \ Professeurs honoraires.
MOUSSOUS
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peutique générales.
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ANDÉRODIAS.
pachon PRINCETEAU.
lagrange.
garees.
Le Secrétaire de la Faculté:lemaire.
Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté queles opinions émises dans les
Thèsesqui lui sont présentées doiventêtre considéréescommepropresà leursauteurs,e quelle n'entendleur donner ni approbation niimprobation.
A LA
MÉMOIRE DE MON PÈRE ET DE MA MÈRE
« qu'unemortprématuréea empêchéde voir
les résultatsdeleurs sacrifices. »
A Monsieur et Madame
VINCENT
cle Quimper.
Ensouvenirdesservicespassés etprésents.
A Monsieur et Madame Benjamin
CADORET
de Riec-sur-Bêlon
ET A LEURS ENFANTS
Votrefamille est lamienne.
Souvenir d'amitiéetd'hospitalité.
thèse i.e goaon.
1
A MES MAITRES DE LA MARINE ET DE LA FACULTÉ
A MES CAMARADES
DES CORPS DE SANTÉ DE LA MARINE
ET
DE L'ARMÉE COLONIALE
A MON
PRÉSIDENT
DETHÈSE
Monsieur le Docteur PIÉCHAUD
Professeur de clinique chirurgicaleinfantile à laFaculté demédecine
deBordeaux, Chirurgien desHôpitaux, Officier de l'Instruction publique.
INTRODUCTION
Quelques semaines à
peine
nousséparent du moment de
quitter
l'École,
laFrance et tous
ceuxqui nous sont chers.
Après des débuts
pénibles et des péripéties cruelles nous
avons.atteint
aujourd'hui
notrebut
;notre ténacité a triom¬
phé de difficultés
matérielles
quela Fortune' semblait avoir
accumulées sur notre chemin. Marin
de famille et de race,
les circonstances nous ont conduit vers
l'armée coloniale;
celle-ci estnotreseulefamille; nous y entrons avec
confiance
car nous savonsy rencontrer
de nombreux camarades.
Ce n'est pas pour nous
conformer à
unusage banal, mais
pourremplir un
devoir agréable
quenousremercions ici tous
ceux qui nous ont soutenu
de leur sympathie.
A Brest, nous devons à
M. le Dr Vergos, médecin principal
de la marine, de vifs
remerciements
pourles connaissances
anatomiques qu'il nous a
inculquées d'une façon si durable.
A Bordeaux, M. le Dr
Gourdon
nous ainitié à l'orthopédie
et à ses progrès constants ;
à l'hôpital, à son cours, à sa cli¬
nique privée, nous avons
rencontré le maître affable ; dans
des circonstances particulières,
l'ami tout entier à notre dis¬
position. Notregratitude
lui est toute acquise.
M. leProfesseur agrégé
Dubreuilh, après nous avoir offert
lesujet de notre thèse, a
mis à notre disposition son temps,
ses conseils et les remarquables
résultats de
sestravaux.
Nous l'en remercions, en nous excusant
de l'imperfection de
notretravail. Nos remerciements à M. le
Dr Frèche qui nous
o confié uneobservation intéressante et nous a
donné, sous
forme de causerie familière, des
indications précieuses.
Enfin M. le Professeur Piéchaud nous permettrade rappeler
ici que c'est lui qui nous a appris les éléments de la chirur¬
gie infantile. La sympathie qu'il nous a toujours personnelle¬
ment manifestée nous rend le souvenir de ses leçons particu¬
lièrement agréables. Aujourd'hui, en acceptant la présidence
de notre thèse, il nous donne une preuve nouvelle de l'inté¬
rêt qu'il nous porte. Qu'il nous excuse si, inhabile à manier la plume, nous exprimons si mal la reconnaissance que
nous lui devons.
Bordeaux, le 20 octobre 1902.
R. L. G.
CHAPITRE I
Définition.
Historique.
Nous considérons l'acné
hypertrophique
commele terme
ultime dn développement de
la
couperoseet
nousla définis¬
sons : une inflammation chronique du derme
de la
peaudu
nez, surtout à sa base, ayant son
point de départ dans l'appa¬
reil sébacé et entraînant une
hypertrophie très accentuée des
téguments, une sorte
de pachydermie et,
parsuite, une défor-
'mation monstrueusede l'organe de
l'olfaction.
Les anciens auteurs ne semblentavoir connu que
les
pre¬miers degrés de
la
couperose ;Ambroise Paré est le
premier qui ait
parlé de la
couperoseaccompagnée d'hyper¬
trophie, etTheulot,en
1732, le premier qui ait opéré l'ablation
de la tumeur. Il eut comme imitateurs
Imbert Delonnes
en 1799, et Civadier, à la même époque.
En 1834, Darlymple
pratique le premier l'essai d'une res¬
tauration autoplastique, et
S. Cooper, cinq ans après, indique
en quelques lignes la
formule de la décortication. Celle-ci ne
réunit pas tous les
suffrages,
car en1869 Guibout préconise
encore les mouchetures profondes et
Hardy la cautérisation
ignée.
En1876,OUier,devant
l'Académie de médecine, recommande
ladécortication au ferrouge, sans
restauration autoplastique,
laissant la plaie se
cicatriser
pargranulation.
En 1888, Le Dentu, àla
Société de chirurgie, propose, tout
en suivant la méthode d'Ollier de
substituer le bistouri au
thermocautère; LucasChampionnière,
en1893, à l'Académie
io¬
de médecine, vante au contraire les avantages de la décorti-
cation à l'aide de ce dernier instrument.
Enfin, en 1897, M. le professeur Pozzi soulève la question
de restauration immédiatedans certains cas.
Citons pour terminer les noms de Th. Augé, Kirmisson, Térillon, Felizet, Jaboulay, Delie, Peraire, Tillaux, qui se sont occupés de la question au point de vue chirurgical.
Le traitement de cette affection a été, comme on le voit,
surtout étudié en France.'Rappelons pourtant le travail
d'Hébra fils, de Vienne, publié en 1881, sur ce qu'il appelle
le Rhynophyma. En Italie, le Dr Marcacci, en 1878 pour une ablation de tumeurs du même genre, s'attribua l'honneur d'avoir le premier appliqué un traitementchirurgical àl'acné
hypertrophique.
— 11 —
CHAPITRE II
Anesthésie.
Certains auteurs, considérant le peu de durée
de l'opération
et son peu de gravité,
avaient songé à la possibilité d'une
intervention sans anesthésie.
Bosc (thèse de
Montpellier 1878) cite
un casopéré par le
professeur Grynfelt, en 1877, sans
chloroforme, le concours
volontaire du malade étant nécessaire. Rien dans
l'observa¬
tion publiée ne dénote
qu'il
ensoit résulté
aucuninconvé¬
nient. D'ailleurs, il arrive souvent que
dans les interventions
decegenre faites sous
chloroforme, l'opération s'achève sans
douleur bien vive, alors que le malade est
déjà
presque réveillé, ce qui tend à prouverle
peude sensibilité des
parties profondes de la région
nasale
surlaquelle
onopère.
Les anesthésiques locaux nous
semblent devoir être rejetés
pour des raisons très sérieuses. Ceux
qui agissent
parcongé¬
lation présentent d'abord les
inconvénients généraux de ces
anesthésiques : peu dedurée de l'anesthésie, changement
d'aspect et surtout deconsistance
des tissus qu'ils atteignent,
transformant la tumeuren une masse dure
comparable à
unbloc de glace, rendant par
conséquent l'intervention mal
aisée. D'un autre côté, dans le cas
particulier d'acné hvper-
trophique, l'intervention devant
porter
surdes tissus
extrêmement vascularisés, les difficultés pour
obtenir la
congélation seront considérablement
augmentées.
Quant aux injections de cocaïne
elles
noussemblent man¬
quer complètement leur but.
Les glandes sébacées hypertro-
phiées sont séparées les unes des autres par une cloison et
communiquent avec l'extérieur. Pour rendre la difïusion possible, il faudrait fairel'injectiondans cettecloison, résultat
sur lequel on nepeut compter : elle est trop mince ; la forme
en biseau de l'aiguille de la seringue de Pravaz est une autre condition défavorable. L'injection de cocaïne s'épancherait
donc dans uncul de sacglandulaire d'où elle ne tarderaitpas à sourdre à l'extérieur, à moins qu'elle ne s'égare dans un des nombreux vaisseaux de la tumeur.
Parmi les anesthésiques généraux nous pouvons écarter l'éther, parce qu'il faut le donner d'une façon continue, qu'il
amèneune congestion de la face et enfin en raison de l'emploi possible du thermocautère soit dans la décortication elle- même, soit seulement dans les temps accessoires de l'opéra¬
tion. Cette dernière raison contre indique également le
somnoforme.
Enfin il ne s faut paoublier que la plupart des acnéiquesà opérer sont souvent catarrheux et plus souvent encore
alcooliques.
L'anesthésie doit donc toujours être faite au chloroforme qui paraît réunir le maximum de qualités favorables, vu
la
nature des tissus, la région sur laquelle on intervient et
la
façon intermittente dont on peut le donner au sujet.CHAPITRE III Traitement
palliatif,
Traitement médical.
Les auteurs sont d'accord pour reconnaître
l'impuissance
de la thérapeutiquemédicale contre
cette affection
;la plupart
des malades opérés avant de
recourir à l'intervention chirur¬
gicale ont suivi des traitements
médicaux variés
:alcalins,
purgatifs et dérivatifs de toutes sortes,
d'autres ont observé
un régime sévère et une
sobriété modèle, d'autres ont
appliqué sur leur nez
hypertrophié des pommades résolu¬
tives. Ils semblent n'en avoir retiré aucun bénéfice.
Si on admet l'influence des boissons alcooliques dans
l'étiolôgie
de cette affection,fréquente d'ailleurs dans les pays
vinicoles, il est rationnel de croire quela suppression de
l'usage de ces boissons doit amener un
arrêt plus
oumoins
sensible dans le développementde cette
hypertrophie. Ensuite
dans l'observation IV nous rapportons le cas
d'un malade
dont l'affection datant de deux ans subit un arrêt momentané
de développement et même une
légère régression sous
l'influence de pulvérisations
sulfureuses. Cette amélioration
n'a été que passagère.
Traitement chirurgical.
A la période de début, quelles sont
les méthodes chirurgi¬
calesà employer?
Lorsque
l'acné n'est encorecaractérisée
que par unépais-
sissement modéré des narines, une
augmentation légère du
volume du bout du nezet une rougeur éclatante de l'organe,
le médecin a à sa disposition les divers moyens qui ressen¬
tent de la petite chirurgie.
a) La scarification linéaire, telle qu'elle a été définitivement régléepar Vidal et Besnier ne donne que des résultats incer¬
tains, généralement peu satisfaisants, souvent nuls (obser¬
vation I).
b) Il vaut mieux employer dès le début l'électro-cautérisa-
tion avec les grilles à quatre 011 huit pointes portées au rouge sombre; avec ce procédé « on ratisse pour ainsi dire les
tissus », selon l'heureuse expression du docteur Sigallas, il
se forme une escharre noirâtre, qui, à sa chute,laisse une surface qui se cicatrise rapidement. En faisant deux ou
trois
séances par mois on arrive à avoir ainsi une surface lisse,
sans bridés chéloïcliennes.
c) Si les tissus hypertrophiés sont trop volumineux au
lieu
de cautérisation desurface on peut les larder d'une série
de
pointes de feu aussi fines que possible avec la pointeunique
du galvano-cautère en ayant soin d'espacer d'environ
cinq
millimètres les ignipunctures, une destruction en masse
des
téguments pouvant entraîner à sa suite descicatrices
vicieuses. Deuxséances par mois en touchant dansles séances
ultérieures les points situés entre les pointes de feu
antérieu¬
rement faites.
d) Enfin Brocq a proposé l'électrolyse dilatant
d'abord
avec l'aiguille électrolytique reliée au pôle négatif les orificesdes
glandes sébacées, pour faciliter la sortie des matières
séba¬
cées ; après un nombre suffisant de piqûres faites
quotidien¬
nement, pour détruire toutes les glandes, on fait la
même
opération électrolytique sur toutes les dilatations vascu-laires avec des aiguilles coudées à angle droit et
appliquées
parallèlement au vaisseau, pour en amener unedestruction
limitée.
Tous ces procédés ont l'inconvénient d'être longs et
dou¬
loureux et de demanderun laps de tempsconsidérable.
Quels
en sontles résultats ? Les scarificationspeuvent ne pas
donner
— 15 —
de bonrésultat (observation I) ; l'ignipuncture laisse toujours
des dépressions
arrondies plus
oumoins profondes,
corres¬pondant aux
cautérisations
séparéesentre elles
pardes
saillies mamelonnées (Dr
Sigallas). L'amélioration n'est
sou¬vent que passagère et
l'hypertrophie reprend
samarche
envahissante. (Observation deBosc.
Thèse Montpellier.)
L'électrolyse semble peu goûtée par
le malade (Observa¬
tionI). M. le professeur
Dubreuilh dans
un casde séborrhée
avec hypertrophie des glandes
chez
unejeune fille, qu'il
atraité par cette méthode en a
retiré
unrésultat incomplet.
L'électro-cautérisation nous semble malgré les inconvé¬
nients généraux de tous ces procédés,
la méthode de choix
entre celles que nous venons
de
passer en revue(Obser¬
vation II.)
Observation I
Thèse Sigallas, Paris, 1900.
P..., trente-cinq ans, atteinte depuis plusieurs années
d'acné
hypertrophique du nez, avec séborrhée etdilatations
vascu- laires, a appliqué vainement diversespommades (soufrées,
résorcinées, salicylées), des compresses d'eau très
chaude, de
l'alcool camphré.
Nous la traitons d'abord par les scarifications
linéaires (une
vingtaine de séances). Disparition des
dilatations vasculaires,
niais peu de résultats sur la séborrhée et
l'hypertrophie des
ailes et du bout du nez.
Ignipunctures. — État satisfaisant. Après un repos
de trois
mois, la maladerevient; la séborrhée persiste.
Nous proposons l'électrolyse, qui n'estpas
acceptée.
La malade veut bien se soumettre à une nouvelle
série de
scarifications linéaires.
Résultat. —Lenez a repris sa coloration
normale et à
peuprès sa forme; il n'y à plus de surface
cicatricielle, mais la
séborrhée persiste.
16
Observation II Thèse Sigallas, Paris 1900.
H..., âgé de cinquante-cinq ans, arthritique,
atteint depuis
quinze ans environ d'acné hypertrophique
du
nez, ass'ez accen¬tuée. L'hypertrophie occupe le bout du nez et des
ailes. Toute
cette partie de l'organe est d'un rouge vif,
arrondie, volumi¬
neuse. Elle défigure le malade qui est deplus sujet à des pous¬
sées de pustules acnéiques fréquentes. Sur le
front, les joues,
varicosités nombreuses, tissus épaissis,infiltrés et,fréquence
de
pustules d'acné indurée etde folliculite.
Traitement parl'ignipuncturesurtoutesleslésions
acnéiques,
puis électrocautérisations avec la grille à 6
pointes,
surtoute
la surface du nez, répétées toutes les deux ou trois
semaines.
Cicatrice lisse et blanchâtre sanschéloïdes.
Observation III
Bosc, thèseMontpellier 1878.(Résumée.)
Grand, cinquante-trois ans, mineur, veuf
depuis dix-huit
années, en parfaite santé, père de cinq belles filles,
porte une
énorme tumeur sur le nez, entre à l'hôpital
Saint-Eloi le
1er août 1877.
D'une tempérance assez suspecte, il voit débuter
depuis dix-
huit années environ, une éruption d'acné boutonneuse sur
le
visage et surtoutsur le nez. Cesboutons deviennent gros
et
rou- geâtres, mais ceux du front et des joues, arrivés auvolume
d'une baie de sureau, s'indurèrent et restèrent stationnâmes.
Ceux du nez s'accrurent lentement et donnèrent à cet organe,
en huitansenviron, l'aspect en pomme de terre.
Grand essaya
plusieurs pommades, subit en 1869 deux séances
de cautérisa¬
tionsprofondes, puis deux autres l'année suivante.
L'amélioration ne fut que de courte durée, et le
mal continua
d'évoluerjusqu'en 1877, où la tumeur avait
atteint
unvolume
extraordinaire, enquatre lobes.
— 17 —
Le malade est opéré le 20 août 1877, parle professeur G-ryn- felt. Pas de chloroforme, le concours volontaire du malade étant nécessaire. L'hémostase est assurée par la compression des faciales. La décortication se fait au bistouri. Hémorragie
violente pendant l'opération.
Dans la suite, la plaie ayant des tendances à l'hémorragie,
futbadigeonnée avec divers hémostatiques.
Enoctobre la plaie était cicatrisée; le nez avait recouvré sa forme primitive. Grand mourut malheureusement deux mois aprèsd'hydropisie générale.
Traitement des tumeurs pédiculées.
Quand l'acné hypertrophique se manifeste par des pro¬
ductions isolées, nettement pédiculées, sansaltérationnotable
de la peau qui leur donne implantation, il n'en résulte pas
grandinconvénient pour le malade. Le chirurgien, commele
fait remarquer M. Ollier, n'a que l'embarras du choix entre
les divers moyens de diérèse; rappelons pour mémoire
le
serre-nœud, l'écraseur de Ghassaignac, la ligaturesimple
ouélastique,
procédés longs, douloureux et abandonnés.On
arecours au thermo ou au galvano-cautère, au
bistouri
ouaux ciseaux ; l'ablation de chaque tumeur n'offre aucune difficulté. Le peu d'étendue de la plaie permettant
quelque¬
fois une suture immédiate des lèvres, se prête à une facileet rapide cicatrisation.
Traitement des tumeurs sessiles.
Quand la tumeur a atteint un certain développement, nous croyons devoir écarter l'ablation partielle qui
consiste
àenlever seulement les parties hypertrophiées
gênantes
pour les diverses fonctions : vue, respiration, parole,digestion.
Cetteablation peut se faire à l'anse
galvanique,
authermo¬
cautère, au galvanocautère ou au
bistouri. La tumeur est
circonscrite par des incisions
variables
augré de l'ingénio¬
sité de l'opérateur et selon
la forme et le siège de l'hypertro¬
phie. Après
l'ablation de la partie épaissie on peut faire
Fautoplàstie de la
plaie obtenue
ouparfois rapprocher les
deux lèvres et pratiquerune suture, ou encore
laisser la cica¬
trisation pargranulation
combler la perte de substance. Dupré
surtout, et après lui Dolii, ont
pratiqué cette ablation partielle
connue sous le nom de « procédé de la côte
de melon
».Les
résultats sont momentanés et insuffisants ; les
portions
conservées continuent à s'hypertrophier et à
détruire chaque
jour les résultats
incomplets de l'opération. L'acné hvper-
trophique est
justiciable de la seule ablation totale.
— 10 —
CHAPITRE IV
Ablationtotale.
L'ablation totale consiste dans la mise à nu de la charpente ostéo-cartilagineuse du nez sur toute
l'étendue du mal. C'est
à cette opération que M. Ollier a donné en
1873 le
nomde
dêcortication, termesimple et exact, exprimant très nettementles manœuvres du chirurgien. La paternité
du
terme appar¬tientà M. Ollier. L'emploi de la méthode remonte au
jour où
onsoupçonna quelapeau seule était
envahie. Theulot,
en1732,
dans unecommunication faite à l'Académie Royaledechirur¬
gie, présente un homme dont le nez servait de hase
d'implan¬
tation à quatre tumeurs d'un poids total de
cinq livres. Il fut
le premier, croyons-nous, à pratiquer
l'ablation totale
parexcision de chacune des parties séparées de
la
tumeur.Imbert Delonnes en1799, raconte qu'il mit à nu toute
la
surface externe du nez depuis saracine
jusqu'à la membrane
pituitaire (revêtementcutanéinterne des
narines) qui s'unit à
sesdifférents cartilageset cela parce que,
dit-il,
ales tumeurs
occupaient les § de cette surface etsi j'avais laissé
uneseule
partiede la peau partout boursouflée et
parsemée des mêmes
glandes qui avaient donnélieu à ces tumeurs
extraordinaires,
j'auraiseu la douleur, peut-être, de
les voir
sereproduire
avec énergie. » Voilà la dêcortication
employée, et S. Cooper,
en 1834, dans son Traité de
Chirurgie,
nous endonne la technique
d'une façon précise. «Il faut, dit-il, obtenir la
distension des narines au moyen de
charpie, et ensuite
pra¬tiquer une incision
perpendiculaire
àla
peaumalade dans la
thèse le goaon. 2
20
ligne médiane du nez. On peut alors saisir avec une paire de pinces le bord de la peau divisée et exciser avecsoin le tissu
malade. L'hémorragie est généralement abondante. Quelques
uns des vaisseaux nécessiteront la ligature; on arrêtera l'hémorragie des autresen employant la compression. »
Le mérite du rapport de M. Ollier (1876), est autre, mais pas moins grand. Il a apporté au
Manuel opératoire
desmodifica¬
tions de nature à changer complètement le
pronostic de
l'opération. A cette époque préantiseptique Ollier vitdans
l'emploi du bistouri pour la section de tissusextrêmement
vascnlarisés et dans une région déjà si prédisposéeaux
infec¬
tions lymphangitiques et veineuses, une source de
dangers
parles hémorragies immédiates ettardives, et par
les érysi-
pèles qui en étaient souvent la conséquence.
Au bistouri, il substitua le cautère actuel grâce
auquel il
pouvait disséquer et enlever sans perdrede
sangtoute la
masse hypertrophiée, prévenant du même coup
les hémor¬
ragies secondaires et les érysipèles.
D'ailleurs, le butd'Ollier,
écrivait-il, était non pas de trouver de nouvelles
méthodes,
tous les procédés d'exérèse ayantété
employés avant lui, mais
« de régulariser les procédés et de
choisir le meilleur.
»Il
choisit en efïet le meilleur, étant donnés les milieux
opéra¬
toires de l'époque, sans rejeter les autres
dont il s'était servi
avec son habileté ordinaire etrégla d'une façon
magistrale la
question du traitement
chirurgical de l'acné hypertrophique.
En 1895, le Dr Schwartz, à l'hôpital Cochin, s'est
servi du
thermocautère et la même année Lucas
Championnière,
devant l'Académie de chirurgie, est venu montrer un
malade
guéri dans les meilleures
conditions après emploi du thermo¬
cautère. Enfin dans le casopéré par M. le Dr Frèche
(observa¬
tion VII et
photographie)
et ceux opérés parM. le professeur
Dubreuilh(observationsV, VIet
photographies)
ons'est égale¬
ment servi du thermocautère avec plein succès.
Le bistouri compte également de nombreux
partisans. En
Allemagne, Helbra fils
(1881), opéra plusieurs
casd'acné
hypertrophique sous le nom de
Rinophyma, qui est générale-
— 21 —
mentcelui dont on sesertenAllemagne etenAngleterre. Mais
c'est en France que M. le professeur
Le Dentu, dans
une communication faite à l'Académie deMédecine en 1888 arrêtadéfinitivement le manuel opératoire de la décortication par
le
bistouri ou les ciseaux.
Après lui, H. Berger, en
Angleterre Crock,
enAllema¬
gne Kromayer, Lassar ont opéré au
bistouri
ensuivant
sa technique ; Tillauxet le DrPantaloni de Marseille emploient
les ciseaux.
Voici lemanuel opératoire tel qu'il a été
exposé
parle
pro¬fesseur Le Dentu:
« J'introduis l'index de la main gauche dans l'une
des
» narines de manière à tendre les tissus etj'abrase toutes les
» masses exubérantes après en avoir
circonscrit le contour
» avec un bistouri. Pour cette abrasionje me serssoit du
bis-
» touri soit des ciseaux courbes, et j'ai soin de bien
niveler
« les tissus en approchant le plus
possible des cartilages
sans» les entamer.
» J'en faisautant de l'autre côté du nez. Sur le moment
» l'hémorragieestassez forte
mais
ons'en rend maître
sans» trop de peine avec les pinces
hémostatiques, le tenaculum
» oula pointe du thermocautère
apliquée légèrement
surles
» vaisseaux qui donnent. Pour
pouvoir ensuite placer
un» pansementcompressifsurlenez,
il faut bourrer mollement
» les narines avec de la gaze iodoformëe.
Je fais ensuite
un» pansementcompressif àl'iodoformeavec
occlusion complète
» delà face, sauf deux trous pour les yeux; on
évite ainsi
« l'érysipèleà coup sûr. »
Critique. — Les suites ne présentent
rien de particulier. La
cicatrisation se fait en une vingtaine de
jours. L'opération est
relativement plus facile qu'avec
le thermocautère. M. Ollier a
dit : « La dissection au bistouri ou aux ciseaux estun
procédé
» excellent pour bien voir ce
qu'on fait et n'enlever que ce
)} qu'on veut. »
Les risques de perforer les
cartilages semblent insignifiants
si l'on s'aide du doigt introduit dans la narine et qu'on aille
lentement.
Malheureusement,l'hémorragietrèsabondante qui accom¬
pagne le premier coup de
bistouri empêche la plupart du
temps de voir exactement ce que
l'on
fait; quant àl'hémos¬
tase elle est difficile, cette hémorragie étant plutôt une
hémorragie en nappe; toute la plaie
donne. Plus tard, l'hypo¬
thèse de l'infection érysipélateuse étant écartéepar
l'asepsie
de la plaie, reste lacrainte de l'hémorragie
secondaire,
gravechez les débilités et les vieillards. La cicatrice reste pendant longtemps gris bleuâtre et ne
prend
quetrès lentement la
coloration de la peau; elle est moins
rétractile qu'après l'em¬
ploi du ferrougeet éviteau
malade des tiraillements possibles
pendant les premières semaines.
Enfin, le résultat opératoire
est généralement fort beau et fort
rapide.
Voilà les avantages de l'opération au
bistouri
ou aux ciseaux; nous les retrouverons commeinconvénients de
l'opération au thermocautère, et nous
les discuterons point
par point. Exposons tout
d'abord le manuel opératoire de la
décortication au fer rouge, tel qu'il a été
indiqué
parOllier
dans son rapport à l'Académie de
médecine,
en1876. Il n'a
guère varié depuis,
sauf
queles cautères
enforme de hache
rougis à blanc ont été
délaissés
pourle galvanocautère et le
thermocautère. Ces deux instruments présentent sur
le
cau¬tère employé par Ollier le très
grand
avantagequ'on peut
disséquer les tissus comme avec un
bistouri et augmenter
sans changement d'instrument au cours
de l'opération, soit
leursqualités tranchantes,
soit leurs qualités hémostatiques.
Le thermocautère étant entre toutes les mains, est
celui dont
on a généralement à se
servir. Après antisepsie du champ
opératoire, une première
incision est pratiquée
surla ligne
médiane du nez dans toute l'épaisseur des téguments
hyper¬
trophiés; puis un aide ou l'opérateur
lui-même, écartant les
lèvres de l'incision avec des pinces, on dirige le
fer rouge
parallèlement à la surface
extérieure du cartilage et
ondissè¬
que ainsi la tumeur
successivement de chaque côté, jusqu a
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ses limites géniennes.
L'opérateur doit aller très lentement
danscettedissection etéviter
soigneusement de léser les
car¬tilages. Dans ce
but,
undoigt de la main gauche est introduit
dans la narine qu'on
distend;
onpalpe
avec undoigt de la
main opposée pour
apprécier l'épaisseur des tissus, qui doit
êtresuffisantepouréviter les
risques d'une perforation immé¬
diate ou tardive.
L'opération,
quoique longue et laborieuse, se fait « pour
ainsi dire à sec » grâce aux
qualités hémostatiques du fer
rouge.
On applique ensuite
dans les narines des tampons de char¬
pie, d'ouateou degaze,
destinés à les tenir dilatées et à résister
à la compression du
pansement extérieur. On veille à ce
qu'une des narines
soit
tourà tour libre pour permettre la
respiration par le nez.
Les suites opératoires sont peu com¬
pliquées: un pansement
simple et
onlaisse la plaie se cica¬
triser. Au bout d'un mois et demi, la cicatrice
d'abord dure
et violette, s'assouplit peu àpeu,
devient blanche et rosée.
Enfin, il se produit dans
les parties voisines
unheureux
changement noté par
M. Ollier dès
sapremière opération.
Il semble, dit-il, que lecentre
fluxionnaire soit supprimé. En
effet, la peau de la
partie interne des joues et de la racine du
nez, boursouflée avant
l'opération
par uncommencement
d'extension du processus
hypertrophique
ousemée de gros
boutons d'acné inflammatoire, se
décongestionne grâce à la
suppression de la tumeur;
de plus, grâce aux tiraillements
exercéspar letissu
modulaire de la plaie, cette peau s'amincit,
les boutons d'acné et la rougeur foncée
disparaissent. Quelle
influence faut-il, en ce cas, accorder à
l'action régressive pro¬
duite par le fer rouge sur
le tissu morbide?
Critique. — Laforme
du
nezquand l'opération et ses suites
ont été normales estremarquable par sa
régularité, sa colo-
tion se fondant insensiblement avec
celle de la
peaudes
joues; il cadre assezbien par son
volume avecla physionomie
du sujet.
Lucas-Championnière fait même remarquer qu'une
véritablepeaurecouvrela
portion du
nezmise â nu par la décor-
tication. Le résultat immédiat semble donctrèssatisfaisant, quel
quesoit l'instrument employé, bistouriouthermocautère.Nous noterons en passant qu'aucun de nos opérés ne s'est plaint
de tiraillements après l'opération. Le grand reproche des
adversaires du fer rouge est que le tissu modulaire qui rem¬
place celui du nez a une tendance indéfinie à se rétracteret doit faire craindre un aplatissement et un rapetissement ulté¬
rieur del'organe. Un opéré deLucas-Championnière (en 1887)
dont la reproduction, unique d'ailleurs, se trouve au musée Saint-Louis à Paris présenterait un nez atrophié et écrasé.
Le relief du nez seraità peine sensible. Il n'est pas besoin de
faire remarquer combien un cas unique qui peut être ou une anomalie ou un accident opératoire constitue une faible
preuve. Ollier admet cette rétraction comme fatale, mais prévue et souvent très utile, car la plupart des malades pré¬
sentent on ne sait pourquoi un nez normalement grand ; de plus, l'étude anatomo-pathologique qu'il a faite de cette affection, lui a montré une augmentation de volume des car¬
tilages du nez et du périchondre due d'abord à leur partici¬
pation au processus hypertrophique, ensuite au rôle de
soutien de la tumeur pendant tout le temps qu'elle met àse
développer. Cette hypertrophie se manifeste par un agrandis¬
sement des narines facile à constater sur les malades. Sans elle, dit-il, la rétraction aurait pour résultat de subs¬
tituer une difformité à une autre. Enfin, le tissu cicatriciel
est assez limité, car les nombreux points blancs que l'on aperçoit sur la surface cruentée sont des culs de sacglandu¬
laires, fournissant une véritable peau ; si les culs de sac
fai¬
saient trop défaut, on éviterait encore grâce aux greffes
de
Thiersh cette rétraction cicatricielle.
Un autre reproche fait à la décortication au fer rouge,
c'est
qu'elle exigede la part de l'opérateur une grande prudence,s'il veut raser les cartilages sans les endommager. La
perfo¬
ration des ailes du nez par nécrose consécutive de leur cartilage, est un nouveau danger; d'ailleurs leur épaisseur pourrait être si faible que leur vitalité attaquée par le rayon-
nementcalorique de
l'instrument
neleur permettrait plus de
résister auxfortes tractions du
tissu modulaire de la cicatrice.
Ledangerde
perforation pendant l'opération est réel ; mais
l'est-il moins quand on opère au
bistouri dans une plaie
inondée par une
hémorragie
quetout le monde déclare
abondante? La vascularisation très
abondante du cartilage
mis à nu, nous rassure sur
le danger de nécrose secondaire.
Enfin la vitalité de ces cartilages ne
serait guère moins en
danger, enemployant le thermocautère comme moyen
hémostatique, ce
qui paraît
presqueinévitable. Quant aux
avantages de ce
procédé relatifs
auxhémorragies secon¬
daires etaux érysipèles, ils
disparaissent depuis les progrès
del'antisepsie. Reste
néanmoins la facilité d'éviter l'hémor¬
ragie primitive
quelquefois tellement gênante pour la dis¬
section que
l'opération commencée
aubistouri est terminée
au thermocautère, (Kirmisson.
Observations VI et VII.)
Procédémixte. — Le procédé
mixte consiste à pratiquer la
décortication au bistouri ou aux ciseaux en
cautérisant au
thermocautère. Ce procédé nous
paraît susceptible des
mêmes critiques — si on
les admet —.que le procédé de
décortication au thermocautère et se
justifier seulement par
une question de
préférence personnelle pour le bistouri ou
les ciseaux.
Nous avons essayé de discuter
et de réfuter les attaques
contre le procédé de
décortication
aufer rouge, qui est celui
que nous
préconisons et dont
nousdonnons ci-joint les
résultats.
Observation IV
Communiquéepar M. leprofesseur Dubreuilh.
S..., âgédesoixanteans ne
présente aucun antécédent mor¬
bide notable. Il n'a jamais été
malade et n'a jamais eu de
troubles digestifs d'aucune sorte.
Il
atoujours été sobre sauf
vers'l'âge devingt-huit à
trente
ansoù il buvait deux bouteilles
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de vin parjour; mais depuis longtempsil n'en boitque fortpeu.
Sa vie s'estpassée dans des bureaux, mais il a toujours faitun exercice suffisant, vivant loindeson bureau et faisantla routeà
pied (4 kilomètres). Le malade se plaint des poussières du bureau. Il a toujours eu le nez unpeu grand et a eu quelques atteintesd'acné danssajeunesse.
La maladie actuelle n'a guère débuté qu'il y a quatre ou cinq
ans ; le nez était gros, bosselé et lapression en faisait sortirdes filaments gras, vermiformes ; rougeur et congestion habituelle de l'organe.
Le malade, il y a deux ans, avait déjà le nez volumineux, bosselé; la tumeur était formée de lobules mous, rougeâtres,
à surface mamelonnée, criblée d'orifices d'où la pression faisait sortir des masses graisseuses. Un traitement par des pulvéri¬
sations d'eau sulfureuse, amena une légère diminution de volume du nez, puis après une période stationnaire, il recom¬
mençaà augmenter.
Actuellement, le nez est énorme etdifforme; il constitue une tumeur du volume d'une orange, irrégulièrement bosselée, englobant le lobule du nez, les ailes et une partie du dos. La racine du nez est intacte et la tumeur commence brusquement
surlapartie moyenne dela ligne dorsale; L'aile gauche atteint
un centimètre d'épaisseur; l'aile droite est beaucoup plus épaisse et fait partie de la tumeur; celle-ci est surtout déve¬
loppéeaux dépens du lobule et est formée de lobes confluents
"variant du volume d'une noisette àcelui d'une noix; le plusgros situésurle côté gauche dulobule,pendsurlanarinegauchequ'il
obstrue.Ces lobes sont de consistance molle, de couleur rosée, à surface mamelonnée, criblée d'orifices béants par où lapres¬
sion fait sortir de la graisse molle. Pas de rougeur marquée ni
de dilatationvasculaire apparente.
18janvier.— Opération après chloroformisation. On fait au thermocautèreune profonde incision longitudinale surle dos du
nez, puis on dissèqueau thermocautère un lambeau de chaque côté comprenant tous les tissus hypertrophiés, en se guidant
avec le doigt introduitdans la narine qui est très ample. Cette
dissection s'accompagne d'une hémorragie très abondantepar des veines et des artôrioles de tout calibre. On dissèque ainsi
tout le dos du nez, le lobule et les ailes. Le nez conserve encore
