Du traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX.

•A-ÏSTNÉE 1897-98 K» 40

DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

ma HTRHTtlINI

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et sontenne

publiquement

le 22 Décembre 1897

PAR

Louis-Camille MONGIE

Ancien externe des Hôpitaux de Bordeaux Né à Bordeaux(Gironde),le 12 septembre 1871.

Examinateurs de la Thèse

MM. LANELONGUE, professeur....

MASSE, professeur....

YILLAR, agrégé RIVIÈRE, agrégé

Président.

Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 RUE MONTMÉJAN 17

1897

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE DORDEAUX

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MI.CÉ ¹

AZAM \ Professeurshonoraires.

DUPUY

Cliniqueinterne.

Cliniqueexterne

Pathologieinterne...^. Pathologieetthérapeu¬

tique générales Thérapeutique

Médecineopératoire..^.

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE N.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSS0US.

COYNE.

DOUCHAED.

VIAULT.

Physiologie.

Hygiène

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Medecine expérimentale.^{. .} Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Cliniquegynécologique^..

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIE.

DLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHE.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

ilhologieexterne

section de chirurgie et accouchements

MM.VILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

section des sciences anatomiques et physiologiques Anatomie... ^MM. PRINCETEAU.

CANNIEU. Physiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

Physique MM

Chimie etToxicologie..

section des sciences physiques

S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

DEN1GES.

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniqueinterne desenfants _MM. MOUSSOUS.

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques DUBREUILH.

Cliniquedes maladiesdes voiesurinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreillesetdunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS.

Pathologie externe DENIJCÉ.

Accouchements RIVIERE.

Chimie { DENIGÈS.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Tardélibération_{du 5 août}1879, la Facultéaarrêté_queles opinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées doivent être considéréescomme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A la Mémoire de mon

grand-père,

le Docteur G. MONGIE

A mon père le docteur J. MONGIE

A MA MÈRE ET A MA SOEUR

A MA FAMILLE

A MES AMIS

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A MES MAITRES DE LA

FACULTÉ

ET DES HOPITAUX

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A Monsieur le Docteur Francis VILLAR

Professeur agrégé àla Facultéde Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Officierd'Académie.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE

Professeurde Clinique chirurgicaleà la Faculté deMédecine, Chevalier de laLégiond'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondantde l'Académie de Médecine, Membre del'Académie de Bordeaux.

g.v;-■ '<

En terminant nos études médicales, nousconsidérons comme un devoir de témoigner publiquement nos maîtres de la Fa¬

culté et des hôpitaux notre vivereconnaissance _pourla bienveil¬

lance dont ilsnous ont toujours entouré. Nous remercions tout d'abord M. le professeur Lanelongue d'avoir bien voulu nous

honorer d'une sollicitude toute particulière pendant les deux

années où nous fûmes stagiaire puis externe dans ses salles.

Nous lui témoignons enfinnotre sincère reconnaissance _pourla

nouvelle marque d'estime dont il veut bien nous honorer en

acceptant la présidence de notre thèse. Que M. le professeur

Villar nous permette une fois de plus de l'assurer de notre dévouement et de lui témoigner notre gratitudepournous avoir inspiré cette thèse, pour les excellentes leçons dont il a bien voulu nous faire profiter si souvent, et _pour les nombreuses marques de confiance dontil nous ahonoré pendant^nos études.

Nous adressons àM. le professeur Rivière un remerciment tout

particulier pour les notes qu'il nousafournies pournotre thèse,

et dont il a aimablementvoulu nous faire profiter. Nous tenons enfin à adresser à M. le professeur Picot, M. le professeur agrégéSabrazès, M. leprofesseuragrégé Cassaët,à M. le docteur Rondot,

l'hommage

de notre profonde gratitude.

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DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE LA

GROSSESSE EXTRA-GTERINE

« Ilappartientau chirurgien de créer

» uneissueaudehorsauxliquidesphysio-

» logiques quisesontécartés de leur voie

» naturelle».

Lanelongue, Leçons declinique chirurgicale, 14 janvier 1894(Héma-

tocèlerélro-ulérine).

INTRODUCTION

En mettant la main à cet ouvrage, notre but n'estpoint d'en¬

treprendre la

description

détaillée et complète de lagrossesse

extra-utérine, lesauteurs

classiques

etles publicationsnombreu¬

ses intéressant la question contiennent suffisamment de rensei¬

gnements à ce sujet; nous ne nousproposons pas nonplus d'en

exposer l'étiologieet la pathogénie, cette question

quelque

peu obscure encore nous entraînerait dans des considérations trop

étendues. Nous nous bornerons simplement à la question du traitement, et du traitement chirurgical seul. Nous ^{ne sommes}

pas le premier à aborder ce chapitre, et en consultant l'index

bibliographique

placé àla fin de notrethèse, il ^sera aisé de se rendre compte que nous ne faisons que marcher à la suite de

nombreux auteurs, nous inspirant de leurs données et de leurs opinions. Nous^nousefforcerons, ^en discutant les divers procédés

d'intervention chirurgicale, dedémontrer quelestcelui quinous

paraît le plus efficace et pour la mère et pour l'enfant^{; nous}

chercherons en même temps à quelmomentprécis il paraitutile d'intervenir, enfin, dans l'opération, nous chercherons à indi¬

quer la vo*e par

laquelle

la

moindre

somme de dangers et d'in¬

convénients pour la mère peut être obtenue, tout en permettant

les plus grandes chances de succès.

Nous diviserons notre travail de la manière suivante :

Dans un premier chapitre nous exposerons quelques considé¬

rations générales.

Dans le chapitre II, nous ferons

l'historique

de la question

depuis la gastrotomie. f

Dans le chapitre III, nous décrironslesindications opératoires

et le moment auquel il faut intervenir.

Nous exposerons la technique et le manuel opératoire dans le chapitre

IV.

Le chapitre V sera consacré aux observations et à

quelques

réflexions à leur sujet.

Nous tirerons nos conclusions dans le sixième chapitre.

Enfin le septième contiendra l'index

bibliographique.

CHAPITRE PREMIER

L'état

pathologique qu'on

estconvenu

d'appeler, dans le lan¬

gage

médical,

grossesse

extra-utérine, est constitué

par

la pré¬

sence et le développement

du produit de la conception dans

une cavité autre que la

cavité proprement dite de l'utérus. Il

découle naturellement du siège dece

produit des variétés dans

la dénomination de la _grossesse,

soit

en

effet

que

le fœtus soit

dans la cavité abdominale proprement

dite, complètement

^en

dehors de l'utérusce qui

constitue la

grossesse

abdominale fran¬

che, soit ^encore qu'il occupe

la

trompe, ou son

pavillon,

^{ou une}

corne utérine ce qui

constitue les diverses variétés de

grossesse

tubaire et la grossesse

interstitielle.

Dans ces différents cas, il n'en existe pas moins une tumeur qui,

constituée

presque

toujours

comme

celle de l'utérus gravide,

se développe ^en

dehors de

sa

cavité et forme ainsi

un corps étranger. Envisagée

autrefois

comme un

accident dont

on ne s'expliquait pas

bien la nature, la

grossesse

extra-utérine était

abandonnée à elle-mêmeet tant

qu'elle

ne

provoquait

pas

d'acci¬

dents graves, elle

restait

sans

intervention; aujourd'hui, les chi¬

rurgiens ont

modifié leur opinion, et

en

considérant les dangers

auxquels

étaient exposées les femmes atteintes de cette affection,

ils ont rangé la grossesse

extra-utérine dans la catégorie des

tumeurs, et la plupart,

Pinard à leur tête, la placent dans celle

des tumeurs malignes. Son

traitement devient dès lors celui des

tumeurs quelles

qu'elles soient, et

comme on ne

compte plus

aujourd'hui sur la fonte

progressive des néoplasmes,

sur

leur

disparition tentée par

des

moyens

médicaux, il faut,

pour

les

supprimer

complètement et prémunir l'organisme contre des

récidives

possibles, l'emploi du bistouri.

Mongie 2

Si dans le traitement des tumeurs nous considérons en parti¬

culier la tumeur extra-utérine, nous nous trouvons en présence

d'une variante qui n'existe pas dansles circonstances

ordinaires,

car, tandis _que dans les divers cas de néoplasme de l'abdomen

la vie seule de la personne qui en est porteur est compromise,

dans la grossesse extra-utérine deux existences sont enjeu, la

mère est exposée à des accidents pouvant entraîner sa mort, et le fœtus est

presque fatalementcondamné _parl'intervention chi¬

rurgicale. Le

chirurgien

^est donc conduit à examiner quelles circonstances devront _{le faire} pencher vers une

détermination,

et lui faire établir une comparaison qui peut se réduire à ces

termes : quelle est l'existence qui doit être la plus sauvegardée

par l'intervention dans le cas de grossesse extra-utérine, celle de la mère ou celle de l'enfant? Il s'agira en un mot de savoir si le fœtus de la grossesse extra-utérine aoui ou non des chances de vivre, enfin si le nombre des enfants nés ainsi est suffisant pour tracer au

chirurgien

une ligne de conduite générale. Les

statistiques

établies à ce sujet nous permettront de conclure. En

effet, ^en1887,

Maygrier

cite dans sa thèse

d'agrégation quelques

cas d'enfants vivants, le plus remarquableestcelui de Litzmann

(dix enfants vivants, dont quatre ont survécu),

Spiegelberg, Willson,

Shrœder publient également quelques cas d'enfant vivant, mais la conclusion du Dr

Maygrier

est _que le fait d'un enfant vivant provenant d'une _grossesse extra-utérine estunfait extrêmement- rare et ne mérite pas d'entrer en ligne _{de compte.}

Nous publions dans le

chapitre

III de notre thèse les 14 cas

relevés

depuis

ces dix dernières années, nous y ajoutons le ^cas publié par M. Gallez dans la Semaine médicale du 1er décembre 1897, ^ce qui porte à 15 le nombre des enfants vivants. Il nous

parait en outrejuste

d'ajouter

que ces enfants, nés_presque tous

avant terme, sont les locataires

désignés

des couveuses et ren¬

trent dans la catégorie des individus qui, avortonsd'abord, sont

malingres ensuite et

fragiles

toujours. Un nombre aussi minime d'enfants vivants, relevé sur des cas trèsnombreux de grossesse

extra-utérine, n'est pointfaitpourencouragerà exposer la mère à des

dangers inutiles,

nousconclurons donc avec l'Ecole Fran-

çaise,

qu'il

vaut

mieux sacrifier l'enfant

pour sauver

la mère.

Cette conclusionnous engagera à proposer en règle

générale

l'intervention chirurgicale comme traitement de la grossesse extra-utérine; nous suivrons ainsi la ligne de conduite si bien

tracéepar

Martin (de Berlin)

au

Congrès d'obstétrique de Bruxel¬

les, à propos des grossesses

extra-utérines.

« On les compare, dit l'auteur, à un

néoplasme dangereux

» qu'il faut extirper ^au

plus vite, afin de

sauver

la vie de la

» femme. Les cas dedéveloppementsans

aecidentjusqu'au

terme

» de la _grossesse sont tellement ^rares,

qu'en

respectant

la vie

» de l'enfant on sacrifie la vie de lamère. L'intervention, leplus

» tôt possible, dans toutes les

variétés de

grossesse

ectopiqueest

» la méthode de choix ».

CHAPITRE II

HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

La

laparotomie,

^ou gastrotomie comme on disait autrefois, ayant pour bût d'enlever le produit de la conception situé en

dehors de l'utérus est une opération toute bordelaise. C'est en

1594_que Primerose la

pratiqua

pourla première fois dans notre

ville, pour un cas dans

lequel

le fœtus avait

rompu la poche

kystique

etétait expulsé par fragments.

L'intervention,

si hardie qu'elle fûtàune époque où l'arsenal

chirurgical

était loin d'être parfait et où on n'avait _{pas encore}

profité des bienfaits _{de la} méthode

antiseptique,

fut cependant couronnée d'un brillant succès. Aussi

l'exemple

ne tarda _pas à être suivi et, quelques

annéesplus tard, F. Plater pratiquait une opération semblable.

Puis,

jusqu'en

1714, soit _{le manque} de cas de grossesse extra¬

utérine, soit réserve de la part des

chirurgiens

qui reculaient devantles

péripéties

d'une opération dont le manuel opératoire

.était _encore

sommaire, aucun nouveau cas de ce genre ne vient

s'ajouter à la liste _ouverte

par Primerose. Calvo, en 1714, la

pratiqua

une fois _et, dès lors, denombreuses observations sont

rapportées.

Cependant,

les

hémorragies

souvent terribles qui accompagnaient ces opérations tentées parfois ^au moment

inop¬

portun font différer les

chirurgiens

et ceux de la première moi¬

tié du xvme siècle s'abstiennent de partipris. _{Plus tard,} au con¬

traire,une reprisede

l'opération

^alieu ^avec

Levret, Baudelocque,

Antoine Dubois et

Désormaux,

mais, àce moment, des écoles se

forment.

Certains,

considérant _que

l'opération

_{expose la mère en sacri¬}

fiant

l'enfant,

se demandent si,

consciencieusement,

^{il est} du

— 21 —

devoir du chirurgien

d'intervenir; d'autres envisagent les dan¬

gers

occasionnés

par

des hémorragies de grande imporlance et

croient obtenir ^un résultat meilleur en tuant l'enfant avantde

l'extraire.

D'autres enfin, formant les deux catégories les plus impor¬

tantes, s'abstiennent dans tous

les

cas ou opèrent presque tou¬

jours.

C'est à cette époque que se pose

la grande question, pendante aujourd'hui

encore et

qui

nous a

encouragé à entreprendre

ce travail,

question, dis-je, de savoir quelle est l'existence qu'il faut

respecter,

celle de la mère

ou

celle de l'enfant, et,

par

suite, à

quel moment

il faut intervenir.

De nosjours,la

laparotomie

a eu sa

place d'honneur et depuis

les progrès

de la chirurgie, faire

une

laparotomie

pour

enlever

une tumeur de l'utérus ou lin kyste fœtal est

devenu

à peu

près

la même chosedans l'esprit des

chirurgiens actuels; aussi

pres¬

que tous les

accoucheurs ont-ils étudié la question

avec

activité

etapporté

des modifications tant

au

point de

vue

du moment

de l'intervention qu'au

point de

vue

du manuel opératoire.

Nous nevoulons _pas nous

étendre plus longuement

sur

la question de l'historique, Maygrier l'ayant traitée déjà dans

sa thèse, en 1887;

cependant,

un

point doit

nous

intéresser, c'est

la question

du traitement du placenta.

Baudelocque, le

premier,

proposa

de le laisser dans la cavité

kystique,

de

ne

point le décoller afin d'éviter les hémorragies;

nous retrouvons cette opinion soutenue

aujourd'hui. Dans le compte-rendu de

^ses

deux opérations, le docteur Dubourg

insiste sur ce point etnous savons

cette conduite préconisée

par Chaput et

bon nombre de chirurgiens.

PinardetPozzi ont apporté à

l'étude de cette question

un

soin

tout

particulier

et

c'est

en nous

inspirant de leurs ouvrages que

nous exposerons

le manuel opératoire. Nous passerons sous

silence, et avec intention,

les divers modes d'intervention et les

traitements médicaux; nous laisserons

de côté l'électricité, etc.,

ne nous attachant

qu'à l'intervention ayant

pour

but de créer

au fœtus vivant ou mort une large voie ^au

dehors.

CHAPITRE III

INDICATIONS OPÉRATOIRES ET CONTRE-INDICATIONS

Tout n'est point de poser en

principe

que dans tous les _cas, sauf de très rares exceptions, il faut opérer, il

importe

avant toutde savoirà quel ^momentl'intervention _doitêtre jugéenéces¬

saire, il

importe

aussi d'être renseigné sur les conditions tant

générales _que particulières qui peuventinfluer sur la décision du

chirurgien,

quelles circonstances aussi doivent lui dicter _{la sage} conduite de s'abstenir quand il le faut. C'est _{afin de} conclure dans un but

pratique

que nous allons

envisager

successivement

ces divers points, nous fractionnerons ce

chapitre

^en trois chefs

principaux

:

Indications, contre-indications,

^momentauquel, dans la majo¬

rité des_{A. cas,} doit avoir lieu l'intervention

chirurgicale.

Indications. — Les médecins sont souvent appelés à exa¬

miner des femmes qui, présentant certains symptômes _pouvant

faire songer à une grossesse

(disparition

desrègles

depuis

deux,

trois ou plusieurs mois, existence surun des côtés de l'abdomen d'une tumeur qui est parfois animée de mouvements actifs) et quin'ont pas cet ensemble de signes

classiques

qui permettent de poser un diagnostic ferme. C'est ainsi _que le col utérin, occupantpresque toujours le

voisinage

de la symphyse

pubienne,

n'a pas subi de

modifications,

que le cul-de-sac postérieur pré¬

sente _une tumeur qu'il est difficile de délimiter, _que l'ausculta¬

tion révèle des bruits fœtaux, mais

disséminés;

^{en un} _{mot, il}

semble qu'il y ait _grossesse, et cependant en étant sincère, on

n'affirmerait _pas qu'elle existe. Dans _{ces cas} là, il est permis de

croire et même d'affirmer qu'il y a grossesse, mais extra-uté-

rine. En même temps,

il

y a

des douleurs du côté d'un ovaire

et d'une trompe,

la région correspondante est tuméfiée,

^on

peut

dire

qu'une

trompe

est malade. Des hémorragies fréquentes, quelquefois très abondantes, très irrégulières, manifestent

que

l'utérus a un fonctionnement anormal, qu'il est

atteint lui aussi.

La malade présente

cependant

un

état général

^assez

satisfai¬

sant, les

principales fonctions s'effectuant bien.

Si latrompe

continue

à

évoluer, elle

ne

tardera

^pas

à être dis¬

tendue etmodifiée danssastructure,ellesera incapable de rede¬

venir après

la délivrance

une

trompe normale, capable de servir

aux mêmes usages auxquels

elle était

apte

autrefois; il est à

peu près

certain, d'autre part, qu'elle

^sera rompue,

soit

^pour

expulser

un enfant qu'elle ne peut

plus contenir, soit

que

la nature fasse

desefforts pour

expulser le fœtus mort, soit

que

la suppuration

consécutive à la

putréfaction du kyste perfore la paroi

pour

laisserfuser le _pus.

Il

y a

donc tout avantage à intervenir

pour

prévenir

ces

accidents.

La malade présente en

général des hémorragies

assez

consi¬

dérables,ces

hémorragies

ne

peuvent

que

l'affaiblir et atteindre

son état général,

parfois même être si abondantes qu'elles

en¬

traînent la mort, il faut donc en

supprimer la

cause.

Les douleurs sont souvent intolérables, elles

fatiguent le

sujet, irritent son

système

nerveux

et retentissent d'une ^ma¬

nière défavorable sur l'exercice normal des

fonctions

;

si les

malades présentent

des phénomènes de compression du côté du

rectum, de la vessie, des

intestins, des uretères, il

en

résulte

des efforts considérables pour aller à

la selle, efforts qui favori¬

sent et

qui

peuvent

occasionner même la rupture du kyste; la

miction est douloureuse, incomplète,

fréquente, d'où résultent

des inflammations de la vessie, en même tempsque

des phéno¬

mènes douloureux.

Des douleurs intestinales sont fréquentes,

l'accumulation des

matières dans le rectum

produit de la rétention qui occasionne

des entéritesmuco-membraneuses; en un mot

le sujet

se

trouve

par des

points nombreux exposé à des troubles et à des affec¬

tions diverses.

— 24 ^—

Pour faire ressortir la gravité de ces

accidents,

^nous _croyons

devoir publier, un cas type qui nous a été

communiqué

par le

Dr Caminade (de

Montendre)

et _{que nous} avons eu l'occasion d'observer _{nous-même à la} Maternité de Bordeaux.

Observation I

■ Le 15mai, le Dr Caminade fut appelé auprès de Mme X... qui pré¬

sentait les signessuivants :

Douleur intense dans le bas-ventre, miction _très

douloureuse,

grande douleur _pour allerà la selle.

L'époque des dernières règles remontait à environ troismois, ^{et à}

cemoment

l'hémorragie

utérine avait été supprimée

brusquement,

sans causeappréciable; ilfautajouter d'ailleurs _que la malade émet¬

tait desdoutesausujet d'une_grossesse

possible, n'ayantpas éprouvé

les symptômes qu'il ^est habituel de _{rencontrer au} début.

Au touchervaginal,l'utérus,considérablementaugmenté devolume, comprimait le bas-fond de la vessie_; il était dur, fixé et presque immobile.

Au palper abdominal, tumeur du volume d'une _{tête de} fœtus à

sept mois environ, tumeur dure, régulièrement arrondie, fixe, occu¬

pant le côté droit de l'abdomen et s'étendant obliquement de l'épine iliaque antérieure et supérieuredumême côté, à l'ombilic.

Au toucherrectal, tumeursemblantfairecorpsavec l'utérus,située

enavant de laparoi antérieure du_rectum

qu'elle comprimaitd'avant

en arrière.

Diagnostic ^: Hématocèle rétro-utérine.

Traitement: Calmants, _{opiacés, sangsuesau}

périnée.

Le 16: Amélioration, les douleurs diminuent, sellesglaireuses.

Le 17: Les douleurs semblent _avoir

disparu,

hémorragie

utérine

légère; révulsion aux membresinférieurs.

Du 16 mai aulorjuin: Etatstationnaire, la tumeurnerégressepas, les douleurs ont disparu, la malade change d*air.

Juin: Selles d'entérite muco-membraneuse, état général meilleur,

la malade marche, _pas

d'hémorragie

utérine, latumeur augmentede volume.

15juillet^: La malade fait une longue course àpied, les douleurs

ont reparu depuis une quinzaine, pas d'hémorragie utérine. Traite¬

ment médical de l'hématocèle rétro-utérine.

Le 15 août: M. Adoue, externedes hôpitaux de Bordeaux, rempla¬

çantle Dr Càminade, estappelé en toute hâte.

Lamalade avait été prise brusquement de douleurset d'envies de

pousser, le toucher vaginal était négatifau point de vue d'une gros¬

sesseà terme, le palper abdominalrévélaitla tumeur constatéedès

le début, le toucher rectal ne permettait de constater que l'efface¬

mentdu calibrerectal _par la tumeur.

L'état grave de la malade, joint à l'insuffisance des moyens de

secours à la campagne, font décider son transport immédiat à la

Maternité de Bordeaux.

Pendant le voyage, les envies de pousserreprennentla maladequi expulse par le rectum les deux fémurs dénudés et nettement désar¬

ticulés. L'expulsion donne issue par le rectum à un peu de sang, maisles renseignements recueillis ne permettentpasd'affirmer qu'il

fut accompagné depus.

Versune heure de l'après-midi, la malade est apportée à la Ma

ternité, elle paraitassez bien, raconte son histoire difficileà croire,

vu son état général, mais peu d'instants après, les douleurs etles

envies de pousserla reprennent,etelleexpulse parle rectumlereste

entier d'un fœtus d'environ quatremois, macéréprobablement d'une

dizaine de jours. Une hémorrhagie assez abondande accompagne l'expulsion et la malade tombe brusquement dans un état grave ; la

fièvre s'allume, la malade est froide, très déprimée, le pouls est rapide et filiforme. Traitement général de l'hémorrhagie, injection

sous-cutanée de sérum artificiel. Un suintement de sang, continu,

se faitjour par le rectum et nécessite son tamponnement aumoyen de gaze.

Une intervention chirurgicale n'est pasjugée prudente àcause

de

l'étatgénéral.

Nuit mauvaise, faiblesses réitérées, cependant le suintementde

sang semble s'arrêter.

Le matin, étatgénéral encore mauvais, avec une très légère

amé¬

lioration cependant.

— 26 ^—

Consultation entre quatre chirurgiens; deuxd'entre eux sontpour

l'abstention, un très partisan de l'intervention, le dernier, _enfin, la diffère quoiquetrès partisan lui aussi de l'intervention.Expectation, injection intra-veineuse d'un litre de sérum artificiel.

Mort une heure après ; la mort est attribuée à une intoxication profonde due au passage dans lacirculation desproduitsde lamacé¬

ration du kyste fœtal, et àl'affaiblissement considérable qui résulta chez la malade de l'écoulement sanguin devenu aux approches de la mort de plus ^enplus abondant.

L'autopsie futpratiquée le 19août 1897.

A l'ouverture du cadavre, le tablier abdominal étantrelevé, on se trouve en présence d'une tumeur bilobée occupant tout le petit bas¬

sin, et refoulant en haut la masse intestinale. Les deux lobes sont

d'inégale grandeur; celui cle gauche, le plus petit, n'estautre chose que l'utérus, agrandi dans tous ses diamètres, sa cavité présente

une profondeur de 12 centimètres, sa largeur au niveau dufond est de 7 centimètres.

La tumeur proprement dite _occupe la fosse iliaque droite, ^etle petit bassin du même côté, son volumeest celui d'une grosse tête de fœtus. Elle est constituée par une poche kystique qui renfermait le

fœtus; elle adhère, d'une _{part, avec le borddroit del'utérus}

;d'autre part ^avec le côlon ascendant, d'autre _partenfin,avec le côlontrans¬

verse. Les adhérences sont tellement intimes qu'il est presque im¬

possible d'isoler la tumeur. La poche incisée présente une paroi épaisse de 2 millimètres environ.

Le placenta, volumineux comparativement à l'âge présumé du fœtus, présente un poids de 200 _{grammes et est} implanté sur la paroi antérieure ainsi _{que sur}le fond de la poche kystique ; ce fond est occupé par un caillot sanguin du poids de 140 _grammes.

Faitimportant à signaler: iln'y apasdetracesd'épancliementsan- guin dans la cavitépérilonéale. La tumeur kystique vidée avec soin présente à sa partie laplus inférieure, et sur sa paroi postérieure en

rapport avec lerectum, un orifice circulaire ayant environ 2 cent. 5 de diamètre. Cet orifice communique avec le rectum par un trajet sinueux qu'il estdifficile de catéthériser.

La tumeur kystique, l'utérus, les _annexes,unepartie de l'Siliaque

— 27 —

etle rectum sont enlevés en masse ; on constate alors que l'orifice

rectal est plus petit quel'orifice kystique, que ces deux orifices ne sont pas lacontinuation l'un de l'autre, quela cloisonrecto-vaginale

estle siège d'une collection purulente de peu d'étendue, au milieu

de laquelle les orifices kystique et rectal paraissent avoir été creu¬

sés, enfin, que les annexes ne présentent ^aucun caractère digne

d'attirer l'attention.

Onassiste, enlisant cette observation dontnous

donnerons la

discussion dans le chapitre V, à toute

la série classique des pha¬

ses par

lesquelles

passent

les

personnes

ayant

une grossesse extra-utérine. Onvoit unefemme _passer brusquement des appa¬

rences d'une santé robuste ^aux phénomènes

les plus

graves

et

les plus alarmants et à

la

mort presque

subite. Il reste vraiment

àse demander si l'urgence d'une opération

dès le début

ne

s'impose pas,

afin d'éviter

ces graves

conséquences. Mais afin

de s'entourer de toutes les garanties, il ^nous

semble

que

la

con¬

duite du chirurgien peut être, en

règle générale, discutée dans

les circonstances suivantes :

1° Lorsque l'enfant est mort et

diagnostiqué mort.

En effet, la mère n'ayant plus à

attendre

un terme

possible,

n'aplus de

raisons

pour

différer l'opération; elle est, d'autre

part, exposée aux

accidents

graves

qui peuvent

se

résumer

sous

les types suivants :

a. Mort par

intoxication due

^{au passage}

dans la circulation

des produits

toxiques résultant de la putréfaction du fœtus et

donnant lieu à. une cachexie

spéciale,

comme

l'a fait ressortir

Jacquemier^;

b. Mort par

hémorragie due

au

décollement du placenta

ou

à

la rupture du kyste^;

c. Mort par

septicémie due à la formation d'une collection

purulente

remplaçant le kyste fœtal

^;

d. Mort par rupture

du kyste dans la cavité abdominale et

péritonite consécutive.

2° Lorsque

l'enfant

est

vivant

et

éloigné du terme. C'est le

meilleur moment pour

intervenir; les adhérences

ne

sont

pas

intimes, le kyste peu

développé,

et si le fœtus continue à évo¬

luer, il _expose la mère à toute la série des accidents énumérés

plus haut : hémorragies, douleurs, compression, rupture.

3° Lorsque le

diagnostic

au sujet de la vie de l'enfant nepeut êtreposé, il est toujours permis de conclure _que, s'il est vivant,

il vit mal, par conséquent n'est pas à conserver, ou

qu'il

est mort,cequi fait retomber dans le cas de fœtus mort et diagnos¬

tiqué tel.

4° Lorsque le fœtus est mort

depuis

un certain temps, il de¬

vient corps étranger

dangereux;

en effet, il peut suppurer, il peut subir la transformation calcaire, comprimer les organes,

en un mot, ^on a tout avantage à en débarrasser l'organisme

maternel.

Enfin, un état général satisfaisant ^{est une} indication opéra¬

toire, car il assure plus de chances de succès.

B. Contre-indications. ^— Les contre-indications peuvent se réduire à deux et ne présentent aucune un caractère absolu ^{: ce} sont l'étatgénéral de la mère et l'âge de la grossesse.

L'état général de la mère peut être compromis par l'anémie

hémorragique,

par la cachexie due à la putréfaction du kyste fœtal, enfin _par l'existence d'une maladie concomitante. Si une

femme est très anémiée par ses

hémorragies

et que son état puisse faire craindre qu'elle ne résiste _pas à uneintervention, il

vaut mieux s'abstenir;^nous tenons à dire cependant que les chi¬

rurgiens et les accoucheurs ont appris à ne pas selaisser intimi¬

der par une perte de sang même considérable; ils savent, en

effet, que la source une fois découverte et un tamponnement approprié appliqué sur elle,l'étatde la malade s'améliore rapi¬

dement, aidé qu'il est d'ailleurs depuis quelques années par

l'emploi

des injections de sérum artificiel, soit dans le tissu cel¬

lulaire, soit intra-veineuses.

Dans les cas de cachexie _par intoxication putride, la scène se

complique, l'organisme profondément infecté n'est _pas apte à

résister à ^un choc opératoire' d'une certaine violence et, pour peu que la suppuration envahisse le

champ

d'action, il est à redouter un dénouement fataL C'est donc un cas dans lequel il

faut s'abstenir en règle générale.

Quant à l'existence d'une

maladie concomitante,

on

sait

^que

la tuberculose, les affections cardiaques et

l'albuminurie reçoi¬

vent, du fait de la ^grossesse, un coup

de fouet qui leur donne

une marche plus

rapide. La présence de

ces

affections suscite

denouveauxdangerspour

l'intervention; cependant, l'extraction

du fœtus par la

laparotomie

pourra

avoir les mêmes effets à

l'égard de ces

maladies

que

l'avortement provoqué dans les

cas de grossesse

compliquée d'une autre maladie. La

cause

est supprimée, l'affection régresse. Il

y a

donc tout intérêt,

pourvu cependant ^que

les symptômes

ne

soient

pas

trop alarmants, à

délivrer la femme d'une affection qui donne à sa

maladie anté¬

rieure une marche plus

rapide.

C. Moment

auquel il faut intervenir.

^—

La détermination

exacte de ^ce moment a été longtemps ^un

souci

pour

les chirur¬

giens qui

s'occupaient de la question. Maygrier,

en

1887, n'ose

encore seprononcer

d'une manière définitive, étant

en

présence

des opinions

des diverses écoles. Certains,

en

effet, ont voulu

attendre le plus longtemps

possible, afin de courir les chances

d'avoir un enfantvivant; d'autres, au

contraire,

ont

voulu inter¬

venir de suite, afin d'éviterles dangers

de

^ce

qu'ils considéraient

comme unegrossesse

inutile. Depuis

ces

dernières années, l'opi¬

nion des auteurs semble s'affirmer davantage dans le sens

de

l'intervention précoce.

En 1889, Janvrin (de New-York), Gordon

(de Portland),

Holloch

et

Tyndall sont partisans de la laparoto¬

mie pratiquée

sitôt le diagnostic posé. En 1890, Tuffier émet

une opinion

analogue

;

néanmoins, de toutes

ces

opinions et

malgré que la

plupart des chirurgiens soient partisans de l'in¬

tervention précoce,

il

ne

ressort

pas une

conclusion rigoureuse,

une règle générale.

Aussi M. Pozzi, dans

^son

Traité de gynécolo¬

gie,

étudie-t-il la question dans les sept circonstances suivantes :

1° Grossesse extra-utérine avant le 5° mois, sans rupture; 2° Grossesse extra-utérine avant le 5° mois, compliquée

de

rupture et

d'hémorragie interne

grave;

3° Grossesse extra-utérine après

le 5e mois, enfant vivant;

4° Grossesse extra-utérineaprèsle 5e

mois, enfant mort récem¬

ment ;