Sur un nouveau mode de traitement chirurgical des prolapsus totaux du rectum · BabordNum

ENTRÉ SOUS LE N'

0,

ANNEE 1901-1902 N° I I

SUR

PROLAPSUS TOTAUX RU RECTUM

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementjle 20 Novembre 1901

CRarles-BERNEL

Né àBayonne(Basses-Pyrénées), le6Janvier1878.

Examinateurs de la Thèse :

MM. BOURSIER professeur.... Présù DEMONS professeur. .,\

DENUCÉ agrégé > Jwei BÉGOUIN agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront tfaites

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

yi — RUK PORTE-DUEAUX — 91 1901

Faculté de médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

1*IIOFBOSSHI)HtS

MM. M1GÉ )

DUPUY V Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

\

Clinique interne

MM.

\ PICOT.

/ PITRES.

DEMONS.

LANELONuUE.

Cliniqueexterne Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANN1EU

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORACHE.

AGHiÉGÉS KN SKCTION DE MÉDECINE(l'atliolog

MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

HOBBS.

Physique médicale...

Chimie

Histoire naturelle ^...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladiesdesenfants Chimiebiologique...

Physiquepharmaceu¬

tique

13 X H3 1541I€03 : ie interneetMédecine

MM. MONGOUR.

CABANNES.

MM.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUJLLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DEN1GÈS.

SIGALAS.

légale.)

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

[MM. CHAYANNAZ.

Pathologieexlerne] BBAQIJEHAYE BÉGOUIN.

Accoucliements.^(MM. FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie^.

SECTION DESSCIENCES ANATOM1QUES ET PHYSIOI.OU IQUES

IMM. GENTES. | Physiologie MM. PACHON.

•••I CAYAL1É. I Histoire naturelle BEILUE.

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES Chimie MM. BENECH. I Pharmacie...

€ot: its co ai a» a, h ïi ho a tah st

Clinique des maladies cutanées et syphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Physiologie

Embryologie i

Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire dela Faculté:

M. DUPOUY.

H0« :

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEM AIRE.

Pardélibération du 5 août 1S79, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, qu'elle n'entendleurdonner ni approbation niimprobation.

A MON PÈRE ^— A MA MÈRE — A MA SŒUR

En remerciement clés sacrificesqu'ils

sesontimposés jusqu'àcejour.

A LA .MÉMOIRE LE MON ONGLE

LE COMMANDANT ^A. LESTAGE

A MON ONCLE

LE DOCTEUR P. LESTAGE

Qu'il veuille bienaccepter toute magratitude

pour le dévouement qu'il m'a toujours témoigné.

A MES TANTES N. et A. LESTAGE

A MONSIEUR LE DOCTEUR

PRINCETEAU

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

A mes Maîtres de la Faculté et des Hôpitaux

A MON AMI D'ENFANCE G. POUSSARD

DOCTEUR EN DROIT

RECEVEUR DE L'ENREGISTREMENT

A TOUS MES AMIS

Amon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

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■

INTRODUCTION

Le traitement des prolapsus du rectum a été

depuis long¬

tempsl'objet d'études

approfondies. Loin d'entreprendre dans

ce travail le procès des résultats obtenus, nous tenons tou¬

tefois à exposer un nouveau mode de

traitement chirurgical

dont la valeur _pourra être appréciée.

L'auteur de ^ce procédé, M. le Dr Princeteau, a

bien voulu

mettre à notre disposition les éléments que lui a suggéré sa pratique dans l'art

chirurgical,

lui adressons toute

notre gratitude.

M. le professeur Boursier a bien voulu accepter

la prési¬

dence de notre thèse; nous remercions en lui le maître

dévoué a ses élèves et toujours prêt à leur donner d'utiles préceptes.

A la veille de quitter la Faculté et l'Hôpital, nous sommes heureux d'émettre les plus sincères louanges à l'adresse de

tous ceux qui nous ont servi de

guide dans

de

Nous n'avons pas l'intention de nous occuper ici de tous

les prolapsus du rectum. Nous limitons notre

travail à

l'étude des prolapsus rectal et recto-colique, délaissant les prolapsus muqueux simples

dont

traitement n'est désor¬

mais plus en canse. La division de notre syjet sera

ainsi

nettement établie.

Nous ferons d'abord l'exposé anatomique de la région en mettant en reliefs les détailsqui sontspécialement intéressés

— 8 ^—

dans notre mode opératoire; ^nous donnerons l'historique et

les différents procédés jusqu'ici employés.

Nous réservons pour la dernière partie, les chapitres vrai¬

mentoriginaux de notre thèse. Nous exposerons notre mé¬

thode avec l'observation qui lajustifie. Nous la comparerons dansundernierarticle auxmodes actuels etnousconcilierons

en mettant en lumière sa supériorité.

CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

Définition. — Le rectum forme la portion terminale du

gros intestin. La limitation

du rectum arbitrairement fixée

par nos classiques doit être

abandonnée. Avec Trêves,

rattacherons la première portion du rectum

des classiques à

l'anse oméga, nous décrirons sous

le

de rectum la

tion du grosintestin qui commenceau

niveau de la troisième

vertèbre sacrée, là où cesse le mésentère colique et

qui

termine à l'orifice anal.

Direction. — Appliquée contre la colonne sacro-coccy- gienne, la portion

terminale du côlon

dirige

celle-

ci, de haut en bas et d'arrière en avant;

elle continue cette

direction bien au-delà de la pointe coccygienne jusqu'au

niveau du bord supérieur du sphincter externe,

à l'insertion

rectale du releveur de l'anus, puis, brusquement, elle ^se

coude pour se porterd'avant en

arrière et de haut

bas

jusqu'à sa terminaison. Dans ^ce

trajet, le rectum n'est

situé dans un plan médian; dès son

origine, il déborde légè¬

rement à droite la ligne médiane, puis la

rejoint

demeurer sensiblementd'une façon définitive.

Moyens ^de fixité. — Le rectum est maintenu dans sa situation par le péritoine qui

l'applique contre les faces

térieure et inférieure de la cavité pelvienne, par une aponé-

vrose qui le rattache de chaque côté aux parties latérales clu

sacrum et du coccyx, parl'aponévrose supérieure du releveuç

de l'anus et par ce muscle lui-même qui prend sur lui des insertions; tout en has, par quelques adhérences de sa l'ace

antérieure â une partie de l'aponévrose prostato-péritonéale

et au raphé intermédiaire, au sphincter externe, et aux mus¬

cles du périnée, enfin par l'ensemble des vaisseaux et nerfs qui le rattachent ^aux parois pelviennes.

Au niveau de sa partie terminale, le rectum se trouve

maintenu par des faisceaux de fibres lisses qui, parties du

coccyx, entourent le rectum en forme de fourche ouverte en

avant, l'attirant en arrière (muscle recto-coccygien, muscle

rectracteur du rectum de Tritz).

Division. — Le rectum est nettement divisible ^en deux

portions distinctes, l'une supérieure ou rectale proprement dite, l'autre anale ; le bord inférieur du releveur de l'anus

établit d'une manière précise cette division qui cadre bien

avec la distribution vasculaire et les faits du domaine patho¬

logique. Le rectum proprement dit estlui-même séparable

en deux parties : l'une, que nous appellerons péritonéale, est plus ou moins recouverte par la séreuse, elle s'étend de la

troisième sacrée au cul de sac recto vésical chez l'homme, recto-vaginal chez la femme; l'autre, infra-péritonéale, s'étend

de ce cul de sac au bord inférieur du releveur.

Rapports. — 1° Portionpéritonéale. —Cette portion n'est

recouverte par la séreuse que sur saface antérieure et un peu à son origine sur ses faces latérales. Quand la vessieest vide

et le rectum moyennement distendu, la portion péritoniale

forme le fond de la cavité pelvienne. Par sa face postérieure

elle s'applique contre la colonne sacro-coccygienne dont la sépare j latéralement l'origine des muscles pyramidaux,

recouverts d'une toileaponevrotique. Enavant de ^cesmuscles émergent les branches du pluxus sacré qui sortent des trous sacrés. La face postérieure du rectum déborde à droite et à

gauche la colonne vertébrale.

— 11 —

2° Portion infra-péritoniale. ^—Elle repose en arrière sur les releveurs de Tarins.

Latéralement(mais sur unplan plus antérieur) elle répond

chez l'homme auxvésicules séminales au canal déférent à l'uretère, et dans les deux sexes au tissus cellulaire lâche répandu autour des artères et veines

hémorrhoïdales

moyennes, au releveur de l'anus et au-delà de ce muscle au tissus cellulo-graisseux qui remplit les fossesischio-rectales.

Les rapports de la face antérieure sont les suivants :

Chez l'homme, cette face est en connexion successive en partant du cul-de-sac recto-vésical avec les vésicules sémi¬

nales et les canaux déférent avec,le bas-fond de la vessie

avecla prostate et l'aponévrose périnéale moyenne.

Entre le cul-de-sac recto-vésical et l'aponévrose périnéale

moyenne s'interpose la membrane de Denomvilliers ou aponévrose prostato-péritonéale.

Chez la femme, la face antérieure de la portion infra- péritonéale du rectum répond au vagin. Cet adossement a reçu le nom de cloison recto-vaginale. Ici également il existe

un espace parental. Le tissus cellulaire périrectal qui est compris entre le péritoine et les insections rectales du

releveur de l'anus revêt un aspect spécial; aussi Ricliet a-t-il

donné le nom d'espace pelvi-rectal supérieur à cette région

dont nous venons de déterminer les limites. Il divise cet espace en trois loges secondaires : une loge médiane retro-

rectales et deux loges latérales peri-rectales. A chacune de

ces loges correspond une distribution vasculaire dis¬

tincte _; à la loge médiane et postérieure aboutit la termi¬

naison des artères et veines mesentériques inférieures, les loges latérales renferment toute la distribution viscérale de l'hypogastrique.

3° Portion anale. — On ne peut désigner sous ce nom que

lapartied'intestin sous-jacente àl'insertion rectale du releveur

de l'anus. Nous sommes sur ce point en contradiction avec M. Testut qui ne pose pas les mêmes limites que nous. La portion anale du rectum est étroitement entourée _par le

sphincter externe. Le sphincter externe, ainsi que le dit très

bien Gruveilhier, se compose de deux portions assez dis¬

tinctes : une portion superficielle elliptique, étalée sous la

peau, insérée à sa profonde aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur de l'anus et constituant un véritablepeau- cier de la marge de l'anus; une portionprofonde plus impor¬

tante, mesurant 3 centimètresde hauteur etformantcomme un

cylindre qui enveloppe concentriquement l'ensemble des tuniques rectales. Cette gaine contractile du rectum s'insère

en avantsur leraphé ano-génital, auquelconvergentle bulbo-

caverneux et les transvases dupériné; enarrière elle s'insère

sur un raphé pilio-élastique étendu de la peau de l'orifice

anal à la pointe du coccyx.

Par sa face externe ce muscle répond au tissu cellulo-

■graisseux de la fosse ischio-rectale; par sa face interne il

déborde de 3 ou 4 millimètres de l'insertion du releveur de l'anus.

En avant, la portion anale du rectum est en rapport avec l'intersection fibreusecommune auxmusclessphincterexterne, bulbo-caverneux et transverse sur les côtés _; la portion anale

est en rapport avec le creux iscliio-rectal, espace pelvi-rectal

inférieur de Richet. Les parois de cetteloge sontconstituées : en arrière parle bord dugrand fessier et profondément parle

bord inférieur du grand ligaments acrosciatique etdu coccyx; en arrière par le muscle transperse du périmé; endessous par le sphincter et la face inférieure du releveur anal; en dehors

par l'obturateur interne. En arrière de l'anus et entre les deux

faisceaux superficiel et profond du sphincter externe, le tissu

cellulaire d'un côté communique aveccelui du côté opposé.

L'orifice de la portion anale est à l'état de repos réduit à

une fente.

De l'orifice partent, en rayonnant, les plis radiés de

l'anus.

— 13 —

LONGUEUR. — CALIBRE. ^— CONFORMATION EXTÉRIEURE

ET INTÉRIEURE.

Longueuret calibre. ^— Le rectum mesure

de la troisième

vertèbre sacrée à l'anus de 13 à 15 centimètres. Son calibre

est extrêmement variable suivant les sujets. Gliez la plupart

on rencontre successivement, en allant de haut en bas, une portion cylindrique, puis une

portion renflée beaucoup plus

longue ou ampoule et enfin une

partie terminale rétrécie,

effacée sur le vivant.

La longueur de la portion cylindrique ne

compte

2 à

3centimètres, l'ampoule 9 à 11 cent., l'anus 2 à

3

Chez l'enfant nouveau-né, la dilatation n'existe pas,

le

rectum estcylindrique.

La dilatation ampullaire ne se fait pas d'une

façon régu¬

lière, en d'autres termes, la section normale

de l'ampoule

donne pas constamment un cercle, la paroi

postérieure cède

davantage à la distension. Ordinairement, le

diamètre trans

persel'imposte sur le diamètre

antéro-postérieur (Sappey).

Conformations extérieure etintérieure. ^— La surface ex¬

terne du rectum estrecouverte de bosseluresséparées par des

sillons où s'enfoncent les vaisseaux, quelques-uns sont en rapport avec les inflexions de l'intestin.

Sa conformation intérieure peut être étudiée de différentes

manières par des coupes sur des pièces

insufflées

dessé¬

chées, par simple observation surdes pièces

fraîches, à l'aide

demoulages en plâtre, ^ou encore par

l'exploration digitale

sur le rectum en place ou sur le rectum enlevé

rempli d'eau

Laide d'un éclai¬

rage spécial, ^comme l'a fait Otis.

Tous ces moyens d'investigation ont eu pour but

d'établir

la disposition exacte des replis qu'on trouve à

la face interne

du rectum et que Houston a le premier signalé en

1830

d'affirmer le type sacculaire de la cavité rectale. Les replisou

— 14 ^—

valvules de Houston, à direction transversale, à forme semi lunaire sont au nombre de deux ou trois; lorsqu'il en existe deux, on ^en trouve généralement une en avant et à droite, à

six ou sept centimètres, et l'autre à gauclie à huit ^ou neuf centimètres de l'anus.

La troisième lorsqu'elle existe, siège près de l'anus, à quatre ou cinq centimètres à gauche et en arrière et mérite la dénomination de valvule anale.

A la partie inférieure du rectum, à la jonction de la mu¬

queuse et de la peau, d'autres replis tout différents s'obser¬

vent que l'on décrit sous le nom de valvules ou replis semi lunaires de Morgagni.

Structure du rectum. — Les parois rectales, en dehors du péritoine, comprennent dans leur structure une couche mus¬

culaire lisse, une couche cellulo-vasculaire ^et une couche muqueuse.

La couche musculaire est disposée sur deux plans : un

superficiel longitudinal, un profond circulaire. Le plan lon¬

gitudinal n'est, pas réparti en bandelettes comme surle côlon,

il forme une surface continue embrassant le cylindre rectal tout entier.

La muqueuse rectale diffère _peu de celle du gros intestin :

même épithélium cylindrique à plateau strié, même richesse

du chorion en glandes ^en tube et en tissu lymphoïde, ça et là disposé sous forme d'amas folliculaires.

Artères du rectum et de Vanus. ^— Les artères du rectum lui sont fournies _par la rnésentérique inférieure (hémorrhoï-

dales supérieures), l'hypogastrique (hémorrhoïdales _moyen¬

nes), la honteuse interne (hémorrhoïdales inférieures) et l'ar¬

tère sacrée moyenne.

L'artère rnésentériqueinférieure sedivise en deux branches gauche et droite, qui portent le nom d'hémorrhoïdales supé¬

rieures_; chacune de ^ces branches longe les bords du rectum et forme des rameaux qui pénètrent les uns les faces anté

rieure, postérieure et latérale gauche, les autres les faces antérieure, postérieure et latérale droite; ceux d'un côté

s'anostomosent avec ceux du côté opposé. Cette distribution

n'est pas absolument symétrique, l'héritorrhoïdale _gauche a surtout une distribution antéro-latérale, la droite une distri¬

bution postéro-latérale. De plus, il existe très souvent une branche postérieure qui vient tantôt directement de la termi-

minaison de la mésaraïque supérieurequi alors se bifurque,

tantôt et plus souvent de Ihémorrhoïdale droite. Cette bran¬

che dorsale est quelquefois double.

Les rameaux collatéraux des hémorrhoïdales supérieures

naissent des parois du rectum à différents niveaux et se

répandent dans la couche sous-muqueuse. Les rameaux ter¬

minaux, au nombre de cinq ou six. accompagnent les veines

dites terminales ^et peuvent, être suivis jusque vers les caves de Morgagni.

Les hémorrhoïdales supérieures ne donnent pas que des

branches ano-rectales, elles fournissent en outre des bran¬

ches vaginales chez la femme, prostatiques chez l'homme.

L'hémorrhoïdale moyenne ou la vaginale chez la femme, provient d'ordinaire de l'hypogastrique, quelquefois d'une

de ses branches de l'artère iscliiatique par exemple. Chez l'homme, l'hémorrhoïdale moyenne descend en longeant la

face externe des vésicules séminales vers la prostate. Elle se

comporte différemmentd'un côté à l'autre; parfois, elle s'é¬

puise dans la prostate sans donner de nouveaux rameaux,

parfois elle donne des nouveaux rameauxrectaux et _pros¬

tatiques, parfoisenfin, elle paraîtnerien donner à la prostate

et s'épuise dans le rectum. Chez la femme, la vaginale donne

des branches au vagin etdes branches directesau rectum.

L'hémorrhoïdale _moyenne s'anostomose. largement avec l'hémorrhoïdale supérieure. Sur dix-sept sujets, cetteanosto-

mose n'amanqué qu'une fois. Chez les douze autres, l'anos-

tomose a été une fois bilatérale, onze fois unilatérale. Surces onze derniers cas, le côté gauche est noté sept fois. D'ordi¬

naire, d'anse anostoinatique siège à cinq ou six centimètres

de l'anus; elle est simple ou formée de deux anses superpo¬

sées. De la connexité de l'anse se détachent desrameaux dont

les uns serendent aux parois rectales, jusque dans la couche cellulo-vasculaire,les autres vont au vagin 011 à la prostate.

Outre ces anostomoses extra rectales, les branches termi¬

nales de l'hémorrhoïdale _moyenne s'anastomosent encore

avec celles des hémorrhoïdales supérieure et inférieure dans

la couche sous-muqueuse à la partie inférieure du rectum.

Les couches musculaires de cette dernière 11e reçoivent leurs

artères que des hémorrhoïdales moyennes et inférieures

ainsi que l'a établi Konstantinovitch.

La honteuse internefournit les hémorrhoïdalesinférieures,

toutes situées au-dessous du releveur de l'anus. _{Un groupe}

postéro-iatéral se détache d'untronc que longe le bord infé¬

rieur du grand fessier, traverse la fosseextra rectale et aborde

les parties latérales et la commissure postérieure de l'anus.

Un groupe antérieur provientde la branche qui se distribue

à la surface de la région bulbaire.

Quant à la sacrée majeure, elle donne à la face postérieure

de l'intestin de petits rameaux grêles qui se détachent suc¬

cessivement auniveau de l'avant-dernier trou sacré, puis du

dernier trou sacré, et enfin un peu au-dessous de la hase du coccyx; ces ramuscules s'épuisent dans les parois musculai¬

res du rectum.

Il résulte de cetexposé que l'indépendance' admise pour la circulation artérielle n'existe pasréellement, sauf d'une façon exceptionnelle.

Nous arrivons donc à cette conclusion : En cas d'oblité¬

ration de l'artère iliaque primitive, la mésentérique infé¬

rieure serait une voie très importante pour le rétablissement

de la circulation collatérale. C'est là un point important ^au point de vue de l'hémostase telle que nous la pratiquons

dans le mode opératoire de M. le D1' Princeteau.

Veines du rectum et de l'anus. — Trois groupes de vais¬

seaux ramènent le sang veineux de l'anus et du rectum : 1° Un groupe supérieur tributaire de la veine porte (veines hémorrhoïdales supérieures, origine de la mésaroïque infé¬

rieure);

2° Un groupe moyen composé de veines appartenant an territoire de l'hypégastrique et que relie ce fait d'être situées

au-dessus du releveu: de l'anus (veines hémorrhoïdales muqueuses);

3° Un groupe inférieur sous-jacent au muscle réleveur

aboutissant principalement à la veine honteuse interne (vei¬

nes hémorrhoïdales inférieures).

CHAPITRE IF

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Définition. ^— Gosselin définit le prolapsus de la manière

suivante : Toute issue par l'anus d'une portion plus ou moins étendue de l'intestin. Cette définition de Gosselin

englobe évidemment dans le prolapsus les invaginations du

côlon et même de l'intestin grêle ; la définition, de M. de Saint-Germain : toute tumeur constituée par l'intestin sor¬

tant par l'anus est passible du même reproche. Celle de

J. Cruveilhier est meilleure _; pour lui, le prolapsus est ce

déplacement dans lequel l'intestin rectum s'échappe par l'anus.

Nous ne nous occupons, dansce travail, que des prolapsus complets, laissant de côté les prolapsus partiels de la

muqueuse.

Anatomiepathologique. — Le canal resteintact. A travers

lui, le rectum s'engage en se retournant en doigt de gant,

avec toutes ses tuniques. Le renversement commence par la partie inférieure et-s'étend de basen haut. La tumeur mesure en moyenne 9 à 10 centimètres de longueur. Cette tumeur,

rouge, congestionnée, œdématiée, à plis transversaux, est ordinairement plus ou moins étalée. On peut lui considérer

un corps, une base, ^un sommet. Le corps est ordinairement cylindrique,, plus ou moins régulier. La base se prolonge

dans l'intérieur de l'anus. Elle est séparée de l'orifice anal

par une rainure ou sillon enculaire plus

'

»

— 19 —

Le sommet est enbas et en arrière etd'autant pinsen arrière

et excentrique que la tumeur est plus volumineuse et plus longue.

Si la portion prolabée correspond à la partie intra-périto-

néale du rectum, le cul-de-sac antérieur se trouve entraîné et

se creuse au devant du rectum. Ce cul-de-sac, qui peut des¬

cendre jusqu'au niveau de l'anus et même au dehors, peut aussi, comme lorsqu'il est contenu dans l'abdomen, ren¬

fermer de l'intestin grêle ; c'est là ce qui constitue l'hydro-

cèle. Cette dernière a été surtout indiquée par Udhe en 1867.

On a même trouvé l'ovaire dans ce cul-de-sac (Pockels).

Dans le prolapsus recto-colique et l'invagination, on a une tumeur dont la longueur dépasse dix centimètres; il y a un sillon profond au fond duquel nous trouvons un repli dit pli

séreux ou collatéral. L'orifice intestinalest au sommet, il est

bordé par un deuxième repli dit pli muqueux. Il y a trois cylindres emboités, le plus extérieur est au rectal, les deux

autres sont intestinaux.

Etiologie et pathogénie. — Le prolapsus semblerait pré¬

senter une prédilection spéciale pour l'enfance et la vieil¬

lesse; toutefois cette règle n'est ^pas absolue.

Lescauses amenant laproduction duprolapsus sont : l'exa¬

gération, la violence et la répétition des efforts expulsifs, d'une part, la faiblesse des moyens de soutien du rectum ou encore- la diminution de l'adhérence entre elles des tuniques muscu- leuseet muqueuse.

Chez l'enfant, le séjour prolongé ^sur le vase et les efforts

violents et répétés accompagnés de cris pendant ce séjour,

les vers intestinaux, la diarrhée par son tënesme pourront

provoquer la procidence momentanée puis définitive. Le phimosis très étroit, les adhérences préputiales qui entra¬

ventla miction nécessitent également de violents effortsqui peuvent amener le prolapsus; les quintes de coqueluche agissent aussi dans le même sens. Les polypes agissent par leur poids ou par leur volume. Un de ^nos camarades M. le

Dr Montfort a constaté de visu, la production d'un prolapsus

A. ₂

— 20 —

completchez une petite lîlle de six ans atteinte-de dysenterie

grave depuis deux jours.

C'est par affaiblissement et amaigrissement que les diar¬

rhées prolongées, l'atlirepsie, la débilité de la convalescence des pyrexiesgraves, se compliquent de prolapsus chez les

enfants. L'affaiblissement du sphincter et du périnée par

parésie, paralysie, dilatation répétées (sodomie), le relâche?

ment des moyens intra pelviens de fixité à la suite de gros¬

sesses répétées etc.., sont des causes déterminentes de

prolapsus. Elles se font également ressentir chez l'enfant et chez le vieillard. C'est d'après ces deux modes de produc¬

tion de prolapsus que M. Gérard-Marchand ^{a eu} l'idée d'établir la division enprolapsus de force et prolapsus de

faiblesse.

CHAPITRE III

PROLAPSUS RECTAL PROPREMENT DIT

ET RECTO-COLIQUE

Cette affection est constituée parlerenversementde toutes les tuniques du rectum, suivi ou non d'une étendue variable du côlon. Ainsi que nous l'avons précédemment indiqué dans

notre introduction, ce chapitre est réservé à l'exposition des

méthodes jusqu'ici employées dans la^cure de ces prolopsies

totaux. Ces méthodes peuvent être rangées sous trois chefs.

Moyens palliatifs ;

Opérations s'adressant à l'anus ;

Opérations s'adressant au rectum.

Moyens palliatifs.— Denys indiquait aux malades d'ac¬

complir la défécation assis «entre deux ais fort étroits qui,

serrantles fessesempêcheront leboyau desortir ». Les banda¬

ges employés à la suite ne donnent pas de résultats plus

satisfaisants :lebandage hemmorrhoïdal lui-même, bien qu'il

ait été longtemps en faveur, ne présente aucune garantie.

Aussi, les moyens palliatifs, si ingénieux, si variés soient-ils

ne sont-ils que d'une utilité à peu près nulle.

Opérations s'adressant à l'anus.— Dans la plupart des prolapsus il est fréquent de rencontrer un élargissement

considérable de l'orifice anal. Le sphinctera perdu sa contrac-

tibilité _; les fibres musculaires qui le constituentsonttropfai¬

bles pour soutenir la masse qui pèse sur elles. Aussi, les opérations pratiquées sur l'anus ont-elles le doublebut de

rétrécir l'orifice agrandi et de rendre au sphincter la

tonicité

de l'organe.

Excitants de la contractibilité du sphincter. — Schwartz

recommandel'emploi de la noix vomique: son

idée fut adop¬

tée par bon nombre de chirurgiens,

Barez, Johnson

Les

doses données à cet effetauxmalades furent si considérai) les.

qu'on obtint des contractions

tétaniques des membres infé¬

rieurs et parfois môme de véritables

empoisonnements.

Duchaussoyutilisalastrichnineparla

méthodes endermique.

Dobleau et Faucher donnent des injections hypodermiques.

Il était tout naturel, en suivant le même ordre d'idées, d'appliquerl'électrisation. Duchenne,

de Boulogne, obtint

succès par la faradisation. Demarquav,

Gossélin, agirent plus

directement avec l'électropuncture dn sphincter et

les

rants farodiques.

L'ergotine a été préconisée par

Vidal de Cassis qui injectait

dans le sphincter 15 à 20 gouttes

d'une solution

1, 6.

Tous ces moyens peuvent devenir des

adjuvants utiles

dans le cas de petits prolapsus, mais

leur efficacité devient

manifeste dans les délabrements de la région anale qui nous occupent ici spécialement.

Rétrécissement cicatriciel de l'anus.— Le procédé de Dupuvtrena été longtemps enfaveur.

Ce chirurgien enlevait

avec des ciseaux courbés successivement depuis 2 jusqu'à 6 plis rayonnés à droite et à

gauche de l'anus,

crainte

d'empiéter sur l'anus même. Il

formait ainsi autant de plaies

à forme elliptique. Cette opération ale

défaut de laisser

malade des plaies douloureuses et longues

à guérir. En outre,

elle est insuffisante dans un grand nombre

de

Rétrécissement anaplastique de l'orificeanal. —

Roux et

Robert furent les premiers à intervenirpar un

procédé vrai¬

ment chirurgical. Roux, dont le

mode opérateur est décrit

dans la thèse de Fremy, avive un

triangle cutané ayant

sommet dans la direction du coccyx et comprenant dans sa base une partie de l'orifice anal. Il

pratique des sutures

SIKSHMI

fondes avec une grande aiguille

courbe, les maintient

des chevilles et ajoute des sutures

superficielles.

Plus récemment, des procédés plus

perfectionnés ont pris

place ; les opérations

pratiquées

sont adressées à la fois à.

l'aiius et à l'extrémité inférieure du rectum. Nous voulons parler de la

recto-périnéonaphie, comparable

tous points

à la colpo-périnéonaphie. Elle peut se

pratiquer de deux

façons : soit sur la paroi

antérieure, soit

la paroi posté¬

rieure du rectum.

1° Procédé de Duret. ^— M. Duret fait une recto-périnéo- napliie postérieure. Il

rétrécit

même temps l'anus et l'am¬

poulé rectale ^en

enlevant

la paroi postérieure du rectum

unlambeau_muqueuxtriangulaire dont

la base comprenait

réunissant les bords du triangle

des suturessuperficielles et

profondes. Le prolapsus était

plet, long de 8

centimètres. La guérison s'était maintenue

deux ^ans après. Nous allons citer

l'observation

rapportant

à ^{ce cas.}

Observation I.

Prolapsus complet de 8 centimètres compliqué d'ulcération.

Rétrécissementde l'anus et du rectum parrecto-périnéona- phie postérieure, Duret. — (Journ. des Se. Méd. de Lille,

21janvier1887).

Homme de 43 _{ans, sans}antécédents diathésiques, sans syphilis en

particulier.

Il y a trois ans, il s'aperçut que le rectumsortait lorsque il allaità

laselle, etqu'il se faisait^parl'anus^un écoulementglaireux, jaunâtre.

Il fut traité à plusieurs reprises pardes topiques divers et des cautéri¬

sationsau thermocautère.

Actuellement, lasantégénéraleestbonne, le sphincterestcomplète¬

ment relâché et permet l'introduction de plusieurs doigts. On sent légèrement la saillie du muscle. Il n'y a pas d'incontinence des matières, mais le malade est obligé de satisfaire immédiatement ses

besoins. L'ampoule rectale est vaste et terminée _{par une zone} plus

rétrécie. Quand le maladefaiteffort,ilsortune tumeur de8centimètres qui présente sur sa partie postérieure une ulcération triangulaireà

base tournée vers l'anus qui ^a tous lescaractères de l'ulcère lupoïde d'Allingham. L'épaisseur des tuniques qui dépasse 1 centimètre,

dénote un prolapsus completdu ^rectum.

Opération. ^— Le malade fut endormi et le prolapsus attiré avec des pinces de Museux; on traça alors ^sur la paroi postérieure del'am¬

poule rectale une incision en V dont la pointe regardait l'extremité supérieure du prolapsus et la base de l'anus. L'ulcère se trouvait entièrement inscritdans ces limites. Cela fait, lamuqueusefut excisée

en ne craignant pas d'intéresser au pourtour de l'anus les fibres du

sphincter,d'ailleurs atrophiées. Les bords _muqueux furentaffrontés et suturésavecdes crins de Florence encommençant par la pointe du V.

Le tube rectal rentra à mesure. Enfin les lèvrescutanéescorrespondant

à laportion de l'anus excisée furent rapprochées et on fit un certain nombre de sutures profondescomme les pointsd'Emniet dans lacolpo- périnéonaphie.

Le malade aétéopéré le 21janvier 1887.

Le 10juin 1889 on constatait l'état suivant:

1° Lorsqu'on écarte les fesses et qu'on déplisse l'anus, pas de pro¬

lapsus ;

2° Lorsqu'on commande au sujet de faire deviolents efforts il se

produit 1 centimètre ou 1 centimètreet demi de chémosis muqueux dans la commissure postérieure mais il n'ya pas di prolapsus à pro¬

prementparler. Rien ne sortdavantage quand le maladeva à lagarde- robe. Le résultat est donc satisfaisant.

Procédéde Schwartz. ^— Il consiste dans une reeto-péri- néonaphie antérieure. Ce traitement fut combiné avec des cautérisations linéaires au thermocautère sur le prolapsus.

L'opération consiste dans un avivement large et étendu de la partie antérieure de l'anuset du rectum, c'est-à-direunerecto-

périnéonaphie antérieure. Le but de ce mode d'intervention

est non-seulement de rétrécir l'anus, mais encore de le ^re¬

porter en arrière, et de soustraire la paroi antérieure du

•M-

— 25 ^—

rectum qui semble être la plus mobile aux

effets directs de la

A l'appui de ce processus opératoire, ^nous allons

citer

l'observation qui s'y rapporte.

Observation II.

Prolapsus complet du rectum. — Périnéonaphie antérieure,

Schwartz. — (Congrès françaisde chirurgie 1889)

L..., aliéné, 33 ^ans, entré à l'hôpital de Bicêtre dans le service de chirurgie, salle Nôlaton, litn°26.

Ladate dudébut est difficile à préciser, le malade ne donneque des renseignements contradictoires. Le rectum ne fait hernie qu'au mo¬

ment de la défécation_{; on} voit paraître hors de l'anus une tumeur globuleuse d'un rouge violacé du volume d'un poing d'adulte, présen¬

tant à son centre une ouverturefacile à trouver. Dansl'épaisseur de

cette tumeuren forme de _grosbourreletsse trouvent logées des anses intestinales que la pressionfait remonter dans le bassin. L'opération

fut faite le 6 février. Avant de donner le chloroforme ^on engage le

malade à faire des efforts de défécation _{pour que} le prolapsus se

produise. Il s'écoule du rectumdes matières diarrhéiques dépourvues

de l'odeurcaractéristique. Dans un premier temps, six larges raies de

feu au thermocautère furent faitessur la tumeur en détruisanttoute

l'épaisseur de lamuqueuse. L'intestin fut réduit et maintenu avec un tampon de gaze iodoformée. Dansun second temps, la muqueuse fut

avivéedans une étendue de 4centimètres de haut ^sur4 de large et la

suturefaite comme dans une véritable périnéonaphie. Au bout de 8 jours les points de suture furent enlevés et le prolapsus ne s'estpas reproduit.

Le malade revint le 28, il portait une fistule placée immédiatement

au-devant de l'anus, sur la ligiae médiane dupérinée, les lèvres de la

cicatriceproduite par l'avivernent de lapeau s'étaient écartées l'une de

l'autreau niveau d'un des points de sutureintermédiaire. Il estremar-

quatrle deconstaterque la défécation se faisait par la fistule mais pas par l'anus reporté enarrière. Le4 octobre, la fistule a complètement disparueet la guérison est complète.

OPÉRATIONS S'ADRESSANT AU RECTUM

Ces méthodes ont pour but de remédier à rallongement du

rectum et de ses moyens de suspension physiologiques.

• Dans' le chapitre consacré à la description de la région

nous avons longuement insisté sur ces moyens de fixité;

nousjugeons inutile d'y revenir ici.

Procédéprovoquant la diminution de calibredu rectum:

1° Cautérisation ignée.— Hélins, Fabrice de Hildon, Riolan, préconisaient déjà la cautérisation ignée.

Bégin, Sédillot, après réduction dela tumeur introduisaient

dans l'anus un cautère conique.

Le meilleur procédé consiste à faire des cautérisations

linéaires parallèles à la longueur du rectum à l'aide du ther¬

mocautère. De la sorte, la rétraction cicatricielle s'exerce davantage ^en longueur qu'en largeur et le rétrécissement est modéré, puisqu'on laisse des bandes de ^muqueuses intactes.

2° Acide nitrique.— Allinghans s'est servi de l'acide nitri¬

que ou même du nitrate acide de mercure ^avec de nombreux

succès.

Les injections caustiques ne présentent que des inconvé¬

nients.

3° Abrasionpartielle de la muqueuse.— Labatier, Hey, Malgaigne essayèrent d'obtenir le raccourcissementdurectum

en pratiquant l'excision de replis de la ^muqueuse. De nom¬

breux chirurgiens s'engagèrent dans cette voie : tels Henry Smitli, Trêves Corling, Copeloud, Liston. Cette opération comporte certaine difficulté en raison de l'iiémorrhagie qui

en résulte et de l'impossibilité de pratiquer une hémostase complète.

4° Rétrécissements du _{rectum par}dessutures.— Lange, de