LE PROLAPSUS RECTAL

186 Maroc Médical, tome 24 n°3, Septembre 2002 Résumé : Les auteurs rapportent les résultats du traitement de 23 prolapsus du rectum durant 20 ans d’expérience.

Vingt-cinq interventions ont été réalisées, 12 rectopexies directes, 9 interventions d’Orr-Loygue, 2 résections antérieures, une intervention de Delorme et une cystectomie. Il y a eu 4 récidives. Le taux de morbidité a été de 17,3%. La rectopexie par voie abdominale semble être le meilleur traitement du prolapsus.

Mots-clés :prolapsus rectum, rectopexie.

LE PROLAPSUS RECTAL RECTAL PROLAPSE

H.O. EL MALKI, R. MOHSINE, S. EL MAZOUZ, K. AÏT TALEB, M. CHARIF CHEFCHAOUNI, L. IFRINE, S. OULBACHA, A. BELKOUCHI, H. EL ALAOUI, A. MAAOUNI, S. BALAFREJ.

Abstract : Twenty-five interventions for rectal prolepses have been done for 23 patients during 20 years, 12 directs rectopexies, 9 Orr-Loygue procedures, 2 resections, Delorme's procedure for 1 patient and one cystectomy. We observed 4 recurrences and 17,3%. Abdominal rectopexy seems to be the best treatment for rectal prolapse.

Key-words :prolapse rectum, rectopexy

»ª«≤à°ùŸG ‹óædG

Tiré à part :H.O. El Malki service de clinique chirurgicale «A» Hôpital Ibn Sina Rabat Maroc. E-mail : oelmalki@hotmail.com.

¢üî∏e

êÓY èFÉàf ∫É≤ŸG Gòg ∫ÓN øe ¢Vô©à°ùf : É¡dÓN ájôLCG .áæ°S ¿hô°ûY ∫ÓN »ª«≤à°ùŸG ‹óàdG øe ádÉM

á«∏ªY

,á«MGôL ,∞æ£dÉH º«≤à°ùª∏d Gô°TÉÑe Éà«ÑãJ

,∂jƒd QhCG á≤jôW ≈∏Y º«≤à°ùª∏d Éà«ÑãJ

∫É°üÄà°SGh ΩQƒdód IóMGh á«∏ªY ,»eÉeCG ™£b

≈∏Y Éæ∏°üM .áfÉãª∏d óMGh

.»ª«≤à°ùŸG ‹óàdG êÓ©d ¥ô£dG ø°ùMCG ƒg ø£Ñ∏d ≥°UGQ ≥°T ó©H º«≤à°ùŸG â«ÑãJ ¿CG ø¶f á°ùµf ä’ÉM

Maroc Médical, tome 24 n°3, Septembre 2002 187

Le prolapsus rectal H.O. El Malki et coll.

INTRODUCTION

Le prolapsus du rectum se définit par l’intussusception de la portion terminale du tube digestif. Plus de 200 techniques chirurgicales ont été rapportées pour le traiter (1).

Le but du traitement chirurgical est de réduire le prolapsus, d’empêcher sa récidive et de restaurer la continence sans entraîner de constipation ni de gêne à l’évacuation rectale (2). Les interventions par voie abdominale permettent de pallier la déficience des moyens de suspension, tandis que les gestes par voie périnéale renforcent les moyens de soutien. Les deux principes pouvant être associés. La place des exérèses est discutée.

Le but de notre travail est de rapporter notre expérience en matière du traitement du prolapsus du rectum et de discuter les indications du traitement chirurgical.

PATIENTS ET METHODES

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers des malades hospitalisés pour prolapsus rectal, sur une période allant du 1er janvier 1980 au 31 décembre 1999. L’attitude opératoire était soit de réaliser une fixation directe du rectum au promontoire par des points au fil non résorbable après dissection et libération du rectum sous péritonéal (technique d’Efron), (figure 1) soit d’interposer un matériel synthétique (intervention d’Orr et Loygue). (figure 2) Dans certaines formes anatomo-cliniques cette attitude a été modifiée. Les éléments exploités du dossier médical sont : l’âge, le sexe, les antécédents et la symptomatologie clinique.

RESULTATS

Notre série comportait 23 patients, dont 9 femmes et 14 hommes. L’âge moyen était de 42,6 ans (extrêmes :16-82 ans).

Cinq patients avaient des antécédents de chirurgie anopérinéale (2 hémorroïdectomies, 2 cerclages et un geste non précisé sur le rectum). Cinq patientes étaient multipares dont une opérée pour un prolapsus génital. Douze de nos patients avaient une rectorragie, 2 avaient une incontinence anale. Tous nos patients présentaient cliniquement un prolapsus du rectum extériorisé, dont 5 avaient un prolapsus irréductible. Les gestes réalisés ont été : une intervention de Orr et Loygue chez 8 patients (au total 9fois). une rectopexie directe au promontoire Chez 11 patients (au total 12 fois). une intervention de Delorme (figure 3) chez un patient qui a fait une première récidive. On réalisa alors une intervention de Orr et Loygue. Une deuxième récidive s’est produite et a été traitée par une rectopexie directe au promontoire. une résection antérieure chez un patient qui présentait un dolichosigmoïde.

Une intervention de Mickulicz chez un patient avec un prolapsus du rectum irréductible. Une patiente a vu son prolapsus du rectum disparaître après cystectomie partielle pour une tumeur Fig. 1

Fixation directe du rectum au promontoire. Technique d’Efron.

Fig. 2

Fixation du rectum au promontoire par des bandelettes.

Opérations de Orr-Loygue.

Fig. 3

Opération de Delorme. Incision circulaire réduction contention de la musculeuse par plicature.

188 Maroc Médical, tome 24 n°3, Septembre 2002

H.O. El Malki et coll. Le prolapsus rectal

de vessie associée.

La mortalité était nulle. La morbidité était de 17,3%

voir tableau I. Les récidives étaient au nombre de 4 soit

17,4%.

DISCUSSION

Le prolapsus rectal est une condition débilitante qui atteint aussi bien les sujets jeunes qu’âgés. Les séries publiées comportant un nombre élevé de malades sont rares (3). En moyenne, on trouve 30 à 50 cas par série. Une revue de la littérature nous a permis de retrouver une seule série de 372 patients opérés pour prolapsus du rectum (4), une série de 112 interventions de Ripstein (5) et une série de 113 patients opérés selon l’intervention de Delorme (6).

Le prolapsus rectal fait partie intégrante des troubles de la statique pelvienne. Plusieurs théories tentent d’expliquer sa survenue : rôle de la profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas (7), insuffisance de fixation postérieure du rectum, longueur excessive du recto-sigmoïde, béance anale, verticalisation du rectum (3, 8). Dans certaines régions la bilharziose a été incriminée. Les œufs du parasite induiraient une réaction immunitaire responsable d’une myopathie des muscles du plancher pelvien (9).

Dés l’examen clinique, le diagnostic de prolapsus du rectum peut être posé. Parfois il faut demander au patient de s’accroupir et de pousser pour extérioriser la tuméfaction.

L’intérêt d’éventuels examens complémentaires est de rechercher les causes du trouble (1).

On peut distinguer deux formes cliniques : le prolapsus

du rectum du jeune qui survient aussi fréquemment chez l’homme que chez la femme et le prolapsus du rectum de la deuxième moitié de vie, très rare chez l’homme, il survient habituellement chez la femme multipare et ménopausée (3).

Plusieurs attitudes sont rapportées pour traiter le prolapsus du rectum. Si l’injection de produits sclérosants donne de mauvais résultats (10), seule la chirurgie nous permet de réaliser les objectifs de tout traitement du prolapsus du rectum, à savoir : réduire le prolapsus, empêcher sa récidive et restaurer la continence.

Il faut d’emblée dire que la voie périnéale est peu efficace car elle est responsable d’une morbidité et d’un grand nombre de récidives (8). Elle trouve ses indications lorsque la chirurgie par voie abdominale est contre- indiquée chez les personnes âgées ou à haut risque ou chez les personnes qui ont des antécédents de chirurgie ou d’irradiation pelvienne (11,12,13). Cependant, considérant que certains petits prolapsus du rectum du sujet jeunes sont la conséquence d’un déséquilibre musculaire abdomino- périnéal, certain auteurs préfèrent réaliser un geste par voie basse (intervention de Delorme) et évitent la rectopexie (2).

La voie abdominale permet une fixation du rectum au promontoire ou au sacrum. Cette fixation peut être directe par des points ou par interposition d’une prothèse. La mobilisation première du rectum jusqu’au plan des muscles releveurs semble être le temps essentiel de tout traitement du prolapsus du rectum (2,8), avec un respect strict des éléments nerveux. La dissection doit être faite en avant au contact de la musculeuse. L’utilisation ou non de prothèses n’influence en rien l’efficacité de la fixation, seul persiste le risque infectieux (8).

La voie d’abord cœlioscopique prend de plus en plus de place. En respectant les impératifs de la voie classique, les résultats sont similaires avec une réduction du temps d’hospitalisation (14,15,16) et des algies post-opératoires.

Mais un recul est nécessaire pour valider la technique.

Devant le nombre élevé des procédés, il vaut mieux réaliser la technique que l’on maîtrise le mieux. Notre expérience dans le traitement du prolapsus du rectum est faible. Ce qui explique le nombre de récidives par rapport au nombre des malades opérés. Nous pensons que les résections coliques doivent être évitées du fait du risque de lâchage anastomotique (8). Les interventions par voies basses, en particulier l’intervention de Delorme du fait de la fréquence des récidives, doivent être réservées aux patients à risques élevés (17,18). Certaines équipes ont tenté d’améliorer les résultats de cette technique en y associant une myorraphie antérieure (19) ou postérieure (20). Mais aucune étude n’a été réalisée pour comparer les résultats de ces techniques avec un groupe témoin. Les rectopexies par voie abdominale nous semblent être les plus adaptées pour un traitement

DELORME OL RDP RA Cystectomie

Nbr. interventions 1 9 12 2 1

RAU - 1 - 1 -

Lâchage - - - 1 -

Insuf. respiratoire - 1 - - -

Incont. urinaire - - 1 - -

Constipation

avant l’intervention - 2 1 - -

après l’intervention - 4 (2) 2 (1) - -

récidive 1 2 1 - -

Tableau I

Morbidités et résultats du traitement chirurgical du prolapsus rectal chez 23 patients

RAU : rétention aiguë d’urine. OL : technique Orr et Loygue.

RDP : rectopexie directe au promontoire. RA : résection antérieure.

() : nombre des patients ayant aggravé leur constipation après chirurgie.

Maroc Médical, tome 24 n°3, Septembre 2002 189

Le prolapsus rectal H.O. El Malki et coll.

1. J.C. Kuijpers :Treatment of complete rectal prolapse : To narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J. Surg. 1992 ,16:826-830.

2. D. Gallot, P. Martel, I. Honigman, X. Chenard, A.

Sezeur, M. Malafosse:Rectopexie selon Orr-Loygue dans le prolapsus total du rectum. Ann. Chir. 2000, 125 : 40-44.

3. R. Lombard-Platet :les prolapsus du rectum. In « Les troubles de la statique pelvienne » P. Costa, JP. Lefranc, R.

Lombard-Platet, rapport présenté au 97ème Congrès Français de Chirurgie, Arnette Blackwell, Paris, 1995, 229-239.

4. DS. Kim, CB. Tsang, WD. Wong, AC. Lowry, SM.

Goldberg, RD. Madoff : Complete rectal prolapse:

evolution of management and results. Dis. Colon. Rectum 1999, Apr; 42(4): 460-9.

5. I. Schultz, A. Mellgren, A. Dolk, C. Johansson, B.

Holmstrom : Long-term results and functional outcome after Ripstein rectopexy. Dis. Colon Rectum 2000 ; 43;

35-43.

6. AM. Watts, MR. Thompson :Evaluation of Delorme's procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse.

Br. J. Surg. 2000 ; 87; 218-22.

7. A.V. Moschowitz : The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum. Surg. Gynecol. Obstet.

1912; 15; 7-21.

8. JP. Lechaux : Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l’adulte. Editions Techniques, Encycl.

Mèd. Chir. Paris ; Techniques chirurgicales, Généralités, Appareil digestif, 1992, 40710, 14p.

9. AM. Hussein, SF. Helal : Schistosomal pelvic floor myopathy contributes to the pathogenesis of rectal prolapse in young males. Dis Colon Rectum 2000; 43; 644-9.

10. C. Siafakas, TP. Vottler, JM. Andersen : Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38; 63-72.

11. CB. Whitlow, DE. Beck, FG. Opelka, JB Jr.

Gathright, AE. Timmcke, T. Hicks :Perineal repair of rectal prolapse. J La State Med Soc 1997; 149; 22-6.

12. F. Agachan, J. Pfeifer, JS. Joo, JJ. Nogueras, EG.

Weiss, SD. Wexner :Results of perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. Am Surg 1997; 63;9-12.

13. KM. Kling, AJ. Rongione, B. Evans, DW. McFadden : The Delorme procedure: a useful operation for complicated rectal prolapse in the elderly. Am. Surg. 1996; 62; 857-60.

14. IH. Kellokumpu, J. Vironen, T. Scheinin : Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and changes in symptoms and bowel function. Surg Endosc 2000; 14; 634-40.

15. P. Boccasanta, M. Venturi, MC. Reitano, G. Salamina, R. Rosati, M. Montorsi, G. Fichera, M. Strinna, A. Peracchia : Laparotomic vs. laparoscopic rectopexy in complete rectal prolapse. Dig Surg 1999; 16; 415-9.

16. H. Kessler, BL. Jerby, JW. Milsom :Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy. Surg Endosc 1999; 13; 858-61.

17. F. Lazorthes, A. Liagre, F. Iovino : Le prolapsus rectal. J Chir 2000 ; 137 ; 76-81.

18. H. Liberman, C. Hughes, A. Dippolito : Evaluation and outcome of the delorme procedure in the treatment of rectal outlet obstruction. Dis Colon Rectum 2000; 43; 188-92.

19. B.E. Uhlig, E.S. Sullivan :The modified Delorme operation : its place in surgical tratment for massive rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 1979, 22, 513-521.

20. J. Christiansen : L’opération de Delorme avec plicature rétroanale des releveurs dans le traitement du prolapsus total du rectum. Ann Chir 1987, 41, 507-511.

21. CT. Speakman, MV. Madden, RJ. Nicholls, MA.

Kamm :Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of a prospective randomized study. Br J Surg 1991; 78 (12) : 1431-1433.

BIBLIOGRAPHIE

efficace du prolapsus du rectum. L’utilisation de matériels prothétiques n’est pas un impératif. L’efficacité, dans les séries rapportées, semble comparable à celle des rectopexies avec prothèse sans en avoir les risques infectieux (8). C’est la fibrose secondaire à la mobilisation qui fixe le rectum (8). La fixation rectale ne doit pas être sous tension au risque de survenue d’une constipation. Cette dernière peut survenir dans 20 à 50% des cas (2) à la suite de l’intervention d’Orr et Loygue (44% dans notre série).

Afin d’améliorer les résultats fonctionnels après rectopexie en matière de constipation, certains auteurs ont proposé une variante de la dissection rectale préservant les ailerons latéraux et ne disséquant que les faces antérieure et postérieure (21). La pression intrarectale était significativement moindre (p<0,01) chez les patients dont les ailerons ont été préservés (n = 12) par rapport au groupe témoin (ailerons disséqués n = 14). Par contre, le taux de récidive du

prolapsus chez ce même groupe était de 50%, alors qu’il était nul chez le groupe témoin (21).

Dans notre pratique, chaque fois qu’il est possible de se procurer une prothèse, nous réalisons une intervention d’Orr et Loygue vu son faible taux de récidive 4% (2) – 5,6% (8) et sa simplicité. Dans le cas contraire, nous pratiquons une fixation directe du rectum au promontoire. Les récidives que nous avons observées sont en rapport avec une insuffisance de libération du rectum (21).

CONCLUSION

Le traitement du prolapsus est une reconstruction anatomique. Les voies d’abord abdominales sont celles qui respectent cet impératif. La voie basse trouve sa place dans les contre-indications de la voie haute. La libération du rectum jusqu’au plan des releveurs et la fixation sans tension