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La cure radicale de la sinusite maxillaire chronique par le traitement chirurgical · BabordNum

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(1)

FACULTE DE

MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 7

LA

CURE RADICALE

île la Sinusite Maxillaire chronipe

par

le Traitement chirurgical

'P? ^

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECtNF

BO\

présentée et soutenue publiquement

le 11 Novembre 11Î98

Charles

BROQUET

à Landévennec (Finistère), le 15

Juillet .1876

Élève du Service de Santéde la Marine

iMM. MOUSSOUS professeur fu'pVND-

LAGRANGE agrégé

fe»SeUr""(

\ Juges.

['résident.

Innée

MOURE chargé decours)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites

sur

les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI

PAUL CASSIGNOL

91 HUE PORTE-DIJEAUX 91

1898

(2)

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen M. PITRES, doyen

honoraire.

ÎMIOFESSEIIIIS

MM. MIGÉ \

DUPUY

[ ^>1'°^esseui's honoraires.

MOUSSÔUS

-.MM.

| PICOT.

Cl inique interne ^ PITRES

. , \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANEL0NGU

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire.. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que .'.... COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

MM.

Médecine légale... MORACHE.

Physique

BËRGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRE.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants PIECHAUD.

Clinique gynécologique

BOURSIER.

Cliniquemédicale des

maladies des enfants A. MOUSSOUS.

Chimiebiologique... DENIGES.

AGHÉGL15S «OU «0V10IICICI10 :

section demédecine (Pathologie interneetMédecine

légale.)

MM. CÂSSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

MM. Ue DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements (MM

!• IX /

. BINAUD.

BRAQUEt CHAYANNAZ.

Accouchements.(MM. CHAMBRELENT F1EUX.

section dessciencesanatomiques et physioi.ogiques Anatomie..

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM.

PACHON.

î CANNIEU. Histoirenaturelle BEILLE.

section dessciences physiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

comis (ons*«ii:hioataiiii:s :

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques

MM. DUBREU1LH.

Clinique desmaladies des voies urinaires

POLISSON.

Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de laFaculté:

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

jEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thèsesqui lui sontprésentées doiventêtreconsidérées commepropres

à

leurs auteurs, et

qu'ellen'entend leurdonner ni approbation ni improbation.

(3)

A LA MÉMOIRE DU DOCTEUR JULES MARÉCHAL

ANCIEN MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

(4)
(5)

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR A. MOUSSOUS

PROFESSEUR DE CLINIQUE INFANTILE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX.

MÉDECIN DES HOPITAUX.

(6)
(7)

AVANT-PROPOS

Nous dédions ce modeste travail à tous ceux qui pendant

nos trop

brèves

études médicales nous ont aidé de leur amitié, de leurs conseils et de leur enseignement. A nos

amis, à nos maîtres en général de la Marine et de la Faculté de médecine de Bordeaux, et en particulier aux éminents chefs de service dontnouseûmes l'honneur d'être l'externe :

leDrMoure, leprofesseurA. Moussous, qui nousfait aujour¬

d'hui le grand honneur deprésider notrethèse, le professeur agrégéRivière.

Bordeaux, le4 novembre 1898.

(8)
(9)

INTRODUCTION

Pendantl'année où nous eûmes l'honneur d'être l'externe de M. le DrMoure, nous avons été étonné de voir la quantité

demalades atteints de sinusites maxillaires, soit unilaté¬

rales, soit simples, soit

accompagnées d'autres sinusites des

cavités accessoires voisines. Tantôt se présentaient

des

ma¬

lades porteurs d'autres

lésions nasales et chez qui, accessoi¬

rement,l'on décelait la

présence d'empyèmes maxillaires

latents, tantôt revenaient d'anciens

malades chezquiles trai¬

tements employés

n'avaient

pas

produit de résultats satisfai¬

sants. Tous seplaignaient

amèrement de leur infirmité et

ne paraissaient

craindre

aucune

intervention radicale

pour en être débarrassés; la plupart

de

ces

malades traités antérieu¬

rement parla

méthode de Cooper étaient porteurs de clous

enébonite etdepuis de longs mois,

même de longues années,

s'étaient

ponctuellement et biquotidiennement fait des lava¬

ges de l'antre

malade

avec

toutes les solutions antiseptiques

possibles.

Sur les entrefaites, M. le D1' Luc,

de Paris, fit à la Société

delaryngologie,

dans la séance du 4 mai 1897,

une commu¬

nicationsur unnouveau procédé de traitement

des sinusites

maxillaires chroniques

qui, inventé

par

lui, lui avait donné

d'excellents résultats.

Toutefois, les observations du Dr Luc

étaient

peu nom¬

breuses et récentes; des récidives pouvaient se

produire; il

fallait encoreattendre pour

proclamer la supériorité de

ce

nouveau procédé

opératoire. Aussi, M. le D1'Moure entreprit-il

d'essayer le nouveau

procédé et

nous

fit-il l'honneur de

nous permettre

de prendre les observations des malades opérés et

de les suivre pendant

près de deux

ans.

A Bordeaux, il

(10)

10

malades subirent

l'opération

de Luc et furent guéris. A Paris, M. le Dr Luc publia, en avril 1898, une

statistique

de 20 cas opérés et guéris; MM.

Lubet-Barbon,

Lermoyez et

Molinié

(de Marseille)

vinrent par leurs observations con¬

firmer ces résultats.

Devant ces succès, bien supérieurs à ceux obtenus par les méthodes précédentes, nousrésolûmes deprendrepoursujet

de notre travail inaugural l'étude de la cure radicale de la sinusite maxillaire

chronique,

d'étudier les traitements an¬

térieurs et leurs

résultats,

et de montrer, tout en faisant quelques

réserves,

la

supériorité

et la nécessité de la théra¬

peutique actuelle dans ces

empyèmes chroniques

considérés

comme

l'opprobre

de la chirurgie.

Elle en était bien

l'opprobre,

cette affectionquela chi¬

rurgie ignorait etne savait traiter. Eneffet, si de 1675 à 1765 avec

Molinetti,

Lamorier,

Cooper,

les affections de l'antre étaient connues, parfaitement

diagnostiquées

et guéries, de 1765 à 1886, date du travail de Ziem, les maladies des fosses nasales et de leurs cavités accessoires tombèrent dans l'oubli. Et, comme le disait Courtade, en 1894 : «Pourquoi donc cette étude n'a-t-elle pas été continuée et pourquoi le travail de Ziem est-il apparu comme une révélation? Parce que la

rhinologie,

les maladies du nez etdes annexes étaient restées aux mains des

chirurgiens

qui n'attachaient aucune

importanceà des écoulements purulentsfétides ou non et les malades étaient

renvoyés

de leurs plaintes comme atteints de coryza

chronique

ou d'ozène. »

Si l'on sereporte aux travauxd'il y a une vingtaine d'an¬

nées, on voit que la svmptomatologie des suppurations du sinus maxillaire était toute différente de cequ'elle est denos

jours; les chirurgiens ne connaissaientque la tumeur volu¬

mineuse qui déforme lajoue et les régions voisines, due à la distension des parois de l'antre amincies et refoulées par la suppuration; ils ignoraient

l'empyème

latent qu'ils ne pou¬

vaient

déceler,

la suppuration

chronique

cause de tant de

maux et dont l'étude, de date encore récente, s'accroît tous lesjours de nouvelles observations intéressantes.

(11)

Après

la connaissance des

symptômes décrits dans les

thèses deJeanty

(1891), de Capdepont (1893),

on passa

à la

con¬

naissance des

complications de

tous genres.

Pourquoi,

disait-on autrefois, traiter une affection si peu gênante qu'elle n'occasionne qu'une

légère rhinorrhée

et

soumettre

le malade à des traitements bien plus graves que

l'affection

elle-même? On ignorait alors tous les accidents décrits par Lichtwitz en 1896 et par Goris

à

la même époque,

les compli¬

cations orbitaires

signalées

récemment encore par

de

La-

personne, broncho-pulmonaires sur

lesquelles

MM.

Brindel

et Volpillac ont cette année attirél'attention.

Devant ces complications, tous les

praticiens

doivent com¬

prendre la nécessité de traiter les suppurations des sinus

maxillaires et, si jadis lachirurgie, dépourvue des moyens d'investigation actuels,a laissé tomber dans l'oubli l'étudeet le traitement deces affections,aujourd'huitout praticien doit

être à même de guérir une sinusite. Les affections du sinus

maxillaire touchent en effet à la chirurgie générale et ne doivent pas relever

uniquement du spécialiste. Tout praticien

doit savoir se servirdu spéculum nasal etdu miroir

frontal,

seuls instrumentsnécessaires au diagnostic des

empyèmes

latents dusinus, et quant au

traitement, siWeill,à la Société

viennoise de

laryngologie de 1896, préconisait vivement le

traitement conservateur et le cathétérisme par les voies na¬

turelles, il ajoutaitaussi que l'emploi

de l'intervention

par

la

fosse canine lui

paraissait nécessaire

parce

qu'elle

ne ré¬

clame pas de technique

ni d'instruments spéciaux et

se trouve ainsi à la portée de tous

les praticiens. Il serait tou¬

tefois à souhaiter que tous

fussent à même

non

seulement

de faire la cure radicale mais le cathétérisme du sinus maxillaire par les voies

naturelles,

car, comme nous

le

ver¬

rons, autant cette

méthode de traitement est

peu

indiquée

dans les

empyèmes chroniques, autant elle peut être de

mise dans les

empyèmes aigus. Ce

sont ces

empyèmes aigus,

pour

lesquels le malade

ne

vient

pas

consulter le spécialiste,

quise confondent

le plus souvent

avec

des

coryzas

et

pour

(12)

12

lesquels le praticien pourrait utilement intervenir. En diag¬

nostiquant dès le début les

empyèmes

aigus, en les traitant par des inhalations de plantes aromatiques, ou de vapeurs

antiseptiques,

par des

lavages

immédiats au moyen du ca-

thétérisme,

ils mettraient peut-être les malades à l'abri de ces vieilles sinusites

chroniques

contre

lesquelles,

avant Caldwell et Luc, tant detraitements avaient échoués.

Nous n'avons pas crudevoirconsacrer un

chapitre

spécial

à l'anatomie de la région ni aux symptômes de

l'empyème chronique.

Pour

l'anatomie,

le lecteur se reportera à tous les traités d'anatomie Testut, Poirier, Gegenbaur et à l'excellent ouvrage de Zuckerkandl consacré à cette question. Pour les symptômes, on les trouvera décrits dans toutes les thèses de nos

prédécesseurs,

Jeanty

(1891), Capdepont (1893), Liambey (1897).

Notre thèseest uniquementune étude critique des traite¬

ments

employés

jusqu'à ce jour et une démonstration per¬

sonnelle et documentée de la

supériorité

de la méthode de Caldwell-Luc. Toutefois, à propos du curettage de l'antre,

nous donnons quelques détails sur le cloisonnement du sinus et sur quelques anomalies de structure signalées ré¬

cemment par le Dr Boulay

(de

Paris).

Nous diviserons notre travail en 7

chapitres

:

Premier Chapitre : Des différentes formes cliniques de si¬

nusites. Etiologie. Pathogénie.

Prophylaxie.

Deuxième Chapitre : Traitements des formes muqueuses et fongueuses employéesavant la méthode de Caldwell-Luc.

Troisième Chapitre : Descriptionde la méthode de Caldwell- Luc. Critique de chacun des temps de l'opération.

Quatrième Chapitre : Traitementde la formeosseuse.

Cinquième Chapitre : Des sinusites maxillaires combinées et du traitement de cette forme

clinique.

Sixième Chapitre : Résultats obtenus par la méthode de Caldwell-Luc. Valeur de ce procédé opératoire.

Septième Chapitre : Observations.

Enfin, les Conclusions.

(13)

CHAPITRE PREMIER

Formes

cliniques des sinusites

maxillaires.

Etiologie. Pathogénie. Prophylaxie.

Sommaire. Il existe quatreformes cliniques de sinusites maxillaires : la forme muqueuse ; la forme fongueuse ;laforme osseuse ; la forme combi¬

née. A chacune de ces variétés répond un traitement particulier. On ne peut appliqueruntraitement rationnel que lorsqueTon connaît bien l'étio- logie et la pathogénie de la lésion. Ces questions, autrefoistrès discutées,

sontaujourd'huiconnues. La sinusite aiguë précède la sinusitechronique;

aussi devra-t-on latraiterhâtivement. La sinusite chronique quilui fait suitereconnaîtune origine osseuse (lésions syphilitiques, tuberculeuses, nécrose) et dentaireetuneorigine nasale (maladies infectieuses, coryzas aigus, polypes, coryzaatrophiqueavec ou sansozène).On devradonc sup¬

primer outraitertoutes les affections susceptibles de développer la sinu¬

siteoud'en amenerla récidive.

Pour établir un traitement rationnel des sinusites maxil¬

laires le premier point consiste àétablir les formes

cliniques

que l'on peut rencontrer dans la pratique. Pour établir la valeur d'un traitement il faut que toutes les observations se

rapportent à des cas cliniques de même valeur, et c'est peut- être pour cette raison que les statistiques concernant les traitements des sinusites maxillaires sont si rares ou si peu probantes. On peut même se demander si certains prati¬

ciens, en affirmantla supériorité d'un mode de traitement, n'ont pas eu affaire à ces sinusites aiguës susceptibles de guérir

spontanément,

et l'on s'expliquerait alors lamultipli¬

cité des traitements préconisés, souvent différant radicale¬

ment comme technique

opératoire

et cependant donnant tous à leurs auteurs d'excellents résultats. En l'année 1896,

(14)

u

nous avons relevé

les traitements suivants préconisés par

des auteurs de

différentes nations et tous leur ayant

donné des

succès. En février, Weill préconise les lava¬

ges par

les voies naturelles et bannit la curette de la

thérapeutique des suppurations du sinus maxillaire. En

avril,

Cliiari préconise le traitement par la perforation alvéo¬

laire et le

tamponnement. Enfin en novembre, Ripault

n'admet que

l'ouverture large. On est en droit de se

demander si

Weill et Cliiari n'ont pas eu affaire à des

sinusites

purulentes aiguës tandis que Ripault n'avait qu'à

soignerde

vieilles suppurations chroniques avec fongosités.

Lermoyez,

dans

sa

thérapeutique des maladies des fosses

nasales, divise les

sinusites maxillaires en :

Sinusites

catarrhales aiguës durant peu et guérissant

spontanément

;

Sinusites

purulentes aiguës pour lesquelles le malade

vient rarement

consulter le spécialiste ou ne vient réclamer

ses soinsque

lorsque

ces

sinusites sont devenues chroni¬

ques

et

se

confondent avec la forme suivante :

Sinusites

purulentes chroniques, divisées elles-mêmes

en deuxvariétés :

a) L'empyème fermé, seul connu des anciens chirurgiens

et dont nous avons

parlé dans notre introduction ;

b) L'empyème ouvert ou empyème latent sur lequel se

concentre

depuis

une

dizaine d'années l'attention des rliino-

logistes.

Lermoyez ne

forme

pas un

groupe spécial pour les sinu¬

sites maxillaires

accompagnées d'autres sinusites frontale,

ethmoïdale,

sphénoïdale qui

en

sont l'effet ou la cause.

Nous dirons avec notre

maître, M. le D1' Moure, que l'on

peut

observer

:

Un suintement muqueux ou

muco-purulent se produi¬

sant à des intervalles

réguliers plus

ou

moins éloignés, et

n'occasionnant d'autres

symptômes

que

ceux d'une sécrétion

nasale ou

naso-pharyngienne

un peu

plus abondante qu'elle

ne devraitl'être, ou un

écoulement constant susceptible de

(15)

15

devenir pins abondant à certaines périodes et sous certaines influences ;

Dans un deuxième stade, l'inflammation devient réelle¬

ment

chronique

et suppurative ; ce n'est plus du mucus ou du muco-pus qui s'écoule par périodes, mais une véritable blennorrhée qui suinte constamment des cavités malades.

Cet écoulement produit dans quelques cas une simple tumé¬

faction des pourtours de l'orifice naturel

(ostium

maxil¬

laire)

par

lequel

il

s'échappe

au dehors, tandis que d'autres

fois la muqueuse se tuméfie par places ou même dégénère, déterminant ainsi des néoformations

polypoïdes

de volume variable qui rétrécissentou obstruent plus ou moins com¬

plètement

l'orifice naturel de la cavité accessoire malade. La

première forme est dite latente. On a appelé la seconde

polypoïde

ou

fongueuse

;

Dans une troisième période enfin l'intérieur du sinus arrive à se remplir de fongosités, à se nécroser, formant des abcès quise fontjour vers l'extérieur et donnent lieu à des trajets fistuleux plus ou moins permanents et à des déformations externes tout à fait

caractéristiques.

C'est la forme que l'on peut appeler osseuse ;

Enfin dans un quatrième groupe nous décrirons les sinusites maxillaires combinées à d'autres lésions des fosses nasales ouà d'autres sinusites qui sont la causeou

l'effet de la suppuration maxillaire. Nous verrons la néces¬

sité de traiter chacune des cavités accessoires malades pour arriver à la guérison de la lésion primitive.

Quand les études

bactériologiques

surlessuppurations des sinus maxillaires seront plus avancées et quand leursrésul¬

tats seront plus certains, il est probable qu'une nouvelle division des sinusites maxillairess'imposera et qu'à chacune de ces nouvelles formes correspondra un traitement spécifi¬

que. Ce seront les sinusites à streptocoques, à staphyloco¬

ques, à pneumocoques, à bacilles de Kocli, etc. Déjà, en1897, Boucheron avait

préconisé

un traitement par le sérum anti-

streptococcique

chez une femme de trente-huit ans atteinte

(16)

16

d'une sinusite

aiguë très nette. Trois injections de 5 cen¬

timètres cubes de

sérum de Marmoreck furent faites, les

trois

injections séparées chacune par quelques jours d'inter¬

valle, la

seconde injection détermina la cessation des dou¬

leurs névralgiques,

la troisième aurait amené la disparition

dessigneslocaux

(œdème de la région maxillaire, douleur

à la

pression, obscurité de la région) la malade n'avait ni

rhinite, ni

lésions dentaires. Depuis, nous n'avons pas

relevédans les

publications d'autres observations du même

genre.

C'était un essai bien en rapport avec les théories

microbiennes

actuelles et qui laissait loin derrière lui tous

les

procédés surannés employés jusqu'alors.

Nous étudierons

le traitement en suivant les formes clini¬

quesquenous

avons décrites au lieu de donner cette inter¬

minable et

fastidieuse liste des traitements antérieurs à nos

jours.

Toutefois, nous donnerons un tableau synoptique de

ces différents

procédés

avec

leurs dates d'origine, afin que le

lecteur puisse se

rendre compte des progrès faits depuis

1675.

Nous passerons sous

silence le traitement des sinusites

aiguës,

qui généralement guérissent seules, dont les symp¬

tômes se

confondent

avec

ceux d'un coryza et pour lesquelles

le

spécialiste n'est pas consulté. Nous prions le lecteur de se

reporter

pour

cette question à la thèse de Trinité, Paris 1898,

surle

traitement des sinusites aiguës de la face. Mais avant

depasser

à cette étude des traitements, nous devons parler

del'étfologie

et de la pathogénie des sinusites et dire la

cause de ces

formes cliniques que nous avons énumérées.

La

pathogénie fournit des notions importantes à la pro¬

phylaxie, et la prophylaxie n'est-elle pas le premier chapitre

du

traitement? Uétiologie en indiquant la cause de la

lésion

n'indique-t-elle pas la manière rationnelle de la

guérir

?

Cette

pathogénie n'est pas encore nettement établie. Toute¬

fois, il

paraît démontré que :

A)

Presque

toujours les empyèmes chroniques succèdent

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