FACULTE DE
MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNÉE 1898-1899 7
LA
CURE RADICALE
île la Sinusite Maxillaire chronipe
par
le Traitement chirurgical
'P? ^
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECtNF
BO\
présentée et soutenue publiquement
le 11 Novembre 11Î98
Charles
BROQUET
Né à Landévennec (Finistère), le 15
Juillet .1876
Élève du Service de Santéde la Marine
iMM. MOUSSOUS professeur fu'pVND-
LAGRANGE agrégéfe»SeUr""(
\ Juges.['résident.
InnéeMOURE chargé decours)
Le Candidat répondra aux
questions qui lui seront faites
surles
diverses parties de
l'Enseignement médical.
BORDEAUX
IMPRIMERIE DU MIDI —
PAUL CASSIGNOL
91 — HUE PORTE-DIJEAUX — 91
1898
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux
M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen
honoraire.
ÎMIOFESSEIIIIS
MM. MIGÉ \
DUPUY
[ ^>1'°^esseui's honoraires.
MOUSSÔUS
-.MM.
| PICOT.
Cl inique interne ^ PITRES
. , \ DEMONS.
Clinique externe
j
LANEL0NGUPathologie et théra¬
peutique générales. VERGELY.
Thérapeutique ARNOZAN.
Médecine opératoire.. MASSE.
Clinique d'accouche¬
ments LEFOUR.
Anatomie pathologi¬
que .'.... COYNE.
Anatomie BOUCHARD.
Anatomie générale et
histologie VIAULT.
Physiologie JOLYET.
Hygiène LAYET.
MM.
Médecine légale... MORACHE.
Physique
BËRGONIE.
Chimie BLAREZ.
Histoire naturelle ... GUILLAUD.
Pharmacie FIGUIER.
Matière médicale.... de NABIAS.
Médecine expérimen¬
tale FERRE.
Clinique ophtalmolo¬
gique BADAL.
Clinique des maladies chirurgicales des en¬
fants PIECHAUD.
Clinique gynécologique
BOURSIER.
Cliniquemédicale des
maladies des enfants A. MOUSSOUS.
Chimiebiologique... DENIGES.
AGHÉGL15S «OU «0V10IICICI10 :
section demédecine (Pathologie interneetMédecine
légale.)
MM. CÂSSAET.
AUCHÉ.
SABRAZÈS.
MM. Ue DANTEC.
HOBBS.
section de chirurgie et accouchements (MM
!• IX /
. BINAUD.
BRAQUEt CHAYANNAZ.
Accouchements.(MM. CHAMBRELENT F1EUX.
section dessciencesanatomiques et physioi.ogiques Anatomie..
(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM.
PACHON.
î CANNIEU. Histoirenaturelle BEILLE.
section dessciences physiques
Physique
MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.
comis (ons*«ii:hioataiiii:s :
Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques
MM. DUBREU1LH.
Clinique desmaladies des voies urinaires
POLISSON.
Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales
Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie
Physiologie Embryologie Pathologie oculaire
Conférence d'Hydrologie etMinéralogie
Le Secrétaire de laFaculté:
MOURE.
RÉGIS.
RONDOT.
DENUCÉ.
CHAMBRELENT.
DUPOUY.
PACHON.
CANNIEU.
LAGRANGE.
CARLES.
jEMAIRE.
Par délibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les
Thèsesqui lui sontprésentées doiventêtreconsidérées commepropres
à
leurs auteurs, etqu'ellen'entend leurdonner ni approbation ni improbation.
A LA MÉMOIRE DU DOCTEUR JULES MARÉCHAL
ANCIEN MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE
CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR
A mon Président de Thèse
MONSIEUR LE DOCTEUR A. MOUSSOUS
PROFESSEUR DE CLINIQUE INFANTILE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE
DE BORDEAUX.
MÉDECIN DES HOPITAUX.
AVANT-PROPOS
Nous dédions ce modeste travail à tous ceux qui pendant
nos trop
brèves
études médicales nous ont aidé de leur amitié, de leurs conseils et de leur enseignement. A nosamis, à nos maîtres en général de la Marine et de la Faculté de médecine de Bordeaux, et en particulier aux éminents chefs de service dontnouseûmes l'honneur d'être l'externe :
leDrMoure, leprofesseurA. Moussous, qui nousfait aujour¬
d'hui le grand honneur deprésider notrethèse, le professeur agrégéRivière.
Bordeaux, le4 novembre 1898.
INTRODUCTION
Pendantl'année où nous eûmes l'honneur d'être l'externe de M. le DrMoure, nous avons été étonné de voir la quantité
demalades atteints de sinusites maxillaires, soit unilaté¬
rales, soit simples, soit
accompagnées d'autres sinusites des
cavités accessoires voisines. Tantôt se présentaient
des
ma¬lades porteurs d'autres
lésions nasales et chez qui, accessoi¬
rement,l'on décelait la
présence d'empyèmes maxillaires
latents, tantôt revenaient d'anciensmalades chezquiles trai¬
tements employés
n'avaient
pasproduit de résultats satisfai¬
sants. Tous seplaignaient
amèrement de leur infirmité et
ne paraissaientcraindre
aucuneintervention radicale
pour en être débarrassés; la plupartde
cesmalades traités antérieu¬
rement parla
méthode de Cooper étaient porteurs de clous
enébonite etdepuis de longs mois,
même de longues années,
s'étaient
ponctuellement et biquotidiennement fait des lava¬
ges de l'antre
malade
avectoutes les solutions antiseptiques
possibles.Sur les entrefaites, M. le D1' Luc,
de Paris, fit à la Société
delaryngologie,
dans la séance du 4 mai 1897,
une commu¬nicationsur unnouveau procédé de traitement
des sinusites
maxillaires chroniques
qui, inventé
parlui, lui avait donné
d'excellents résultats.
Toutefois, les observations du Dr Luc
étaient
peu nom¬breuses et récentes; des récidives pouvaient se
produire; il
fallait encoreattendre pour
proclamer la supériorité de
cenouveau procédé
opératoire. Aussi, M. le D1'Moure entreprit-il
d'essayer le nouveauprocédé et
nousfit-il l'honneur de
nous permettrede prendre les observations des malades opérés et
de les suivre pendant
près de deux
ans.A Bordeaux, il
— 10 —
malades subirent
l'opération
de Luc et furent guéris. A Paris, M. le Dr Luc publia, en avril 1898, unestatistique
de 20 cas opérés et guéris; MM.Lubet-Barbon,
Lermoyez etMolinié
(de Marseille)
vinrent par leurs observations con¬firmer ces résultats.
Devant ces succès, bien supérieurs à ceux obtenus par les méthodes précédentes, nousrésolûmes deprendrepoursujet
de notre travail inaugural l'étude de la cure radicale de la sinusite maxillaire
chronique,
d'étudier les traitements an¬térieurs et leurs
résultats,
et de montrer, tout en faisant quelquesréserves,
lasupériorité
et la nécessité de la théra¬peutique actuelle dans ces
empyèmes chroniques
considéréscomme
l'opprobre
de la chirurgie.Elle en était bien
l'opprobre,
cette affectionquela chi¬rurgie ignorait etne savait traiter. Eneffet, si de 1675 à 1765 avec
Molinetti,
Lamorier,Cooper,
les affections de l'antre étaient connues, parfaitementdiagnostiquées
et guéries, de 1765 à 1886, date du travail de Ziem, les maladies des fosses nasales et de leurs cavités accessoires tombèrent dans l'oubli. Et, comme le disait Courtade, en 1894 : «Pourquoi donc cette étude n'a-t-elle pas été continuée et pourquoi le travail de Ziem est-il apparu comme une révélation? Parce que larhinologie,
les maladies du nez etdes annexes étaient restées aux mains deschirurgiens
qui n'attachaient aucuneimportanceà des écoulements purulentsfétides ou non et les malades étaient
renvoyés
de leurs plaintes comme atteints de coryzachronique
ou d'ozène. »Si l'on sereporte aux travauxd'il y a une vingtaine d'an¬
nées, on voit que la svmptomatologie des suppurations du sinus maxillaire était toute différente de cequ'elle est denos
jours; les chirurgiens ne connaissaientque la tumeur volu¬
mineuse qui déforme lajoue et les régions voisines, due à la distension des parois de l'antre amincies et refoulées par la suppuration; ils ignoraient
l'empyème
latent qu'ils ne pou¬vaient
déceler,
la suppurationchronique
cause de tant demaux et dont l'étude, de date encore récente, s'accroît tous lesjours de nouvelles observations intéressantes.
Après
la connaissance dessymptômes décrits dans les
thèses deJeanty
(1891), de Capdepont (1893),
on passaà la
con¬naissance des
complications de
tous genres.Pourquoi,
disait-on autrefois, traiter une affection si peu gênante qu'elle n'occasionne qu'une
légère rhinorrhée
etsoumettre
le malade à des traitements bien plus graves que
l'affection
elle-même? On ignorait alors tous les accidents décrits par Lichtwitz en 1896 et par Goris
à
la même époque,les compli¬
cations orbitaires
signalées
récemment encore parde
La-personne, broncho-pulmonaires sur
lesquelles
MM.Brindel
et Volpillac ont cette année attirél'attention.
Devant ces complications, tous les
praticiens
doivent com¬prendre la nécessité de traiter les suppurations des sinus
maxillaires et, si jadis lachirurgie, dépourvue des moyens d'investigation actuels,a laissé tomber dans l'oubli l'étudeet le traitement deces affections,aujourd'huitout praticien doit
être à même de guérir une sinusite. Les affections du sinus
maxillaire touchent en effet à la chirurgie générale et ne doivent pas relever
uniquement du spécialiste. Tout praticien
doit savoir se servirdu spéculum nasal etdu miroir
frontal,
seuls instrumentsnécessaires au diagnostic des
empyèmes
latents dusinus, et quant au
traitement, siWeill,à la Société
viennoise de
laryngologie de 1896, préconisait vivement le
traitement conservateur et le cathétérisme par les voies na¬
turelles, il ajoutaitaussi que l'emploi
de l'intervention
parla
fosse canine lui
paraissait nécessaire
parcequ'elle
ne ré¬clame pas de technique
ni d'instruments spéciaux et
se trouve ainsi à la portée de tousles praticiens. Il serait tou¬
tefois à souhaiter que tous
fussent à même
nonseulement
de faire la cure radicale mais le cathétérisme du sinus maxillaire par les voies
naturelles,
car, comme nousle
ver¬rons, autant cette
méthode de traitement est
peuindiquée
dans les
empyèmes chroniques, autant elle peut être de
mise dans les
empyèmes aigus. Ce
sont cesempyèmes aigus,
pour
lesquels le malade
nevient
pasconsulter le spécialiste,
quise confondentle plus souvent
avecdes
coryzaset
pour— 12 —
lesquels le praticien pourrait utilement intervenir. En diag¬
nostiquant dès le début les
empyèmes
aigus, en les traitant par des inhalations de plantes aromatiques, ou de vapeursantiseptiques,
par deslavages
immédiats au moyen du ca-thétérisme,
ils mettraient peut-être les malades à l'abri de ces vieilles sinusiteschroniques
contrelesquelles,
avant Caldwell et Luc, tant detraitements avaient échoués.Nous n'avons pas crudevoirconsacrer un
chapitre
spécialà l'anatomie de la région ni aux symptômes de
l'empyème chronique.
Pourl'anatomie,
le lecteur se reportera à tous les traités d'anatomie Testut, Poirier, Gegenbaur et à l'excellent ouvrage de Zuckerkandl consacré à cette question. Pour les symptômes, on les trouvera décrits dans toutes les thèses de nosprédécesseurs,
Jeanty(1891), Capdepont (1893), Liambey (1897).
Notre thèseest uniquementune étude critique des traite¬
ments
employés
jusqu'à ce jour et une démonstration per¬sonnelle et documentée de la
supériorité
de la méthode de Caldwell-Luc. Toutefois, à propos du curettage de l'antre,nous donnons quelques détails sur le cloisonnement du sinus et sur quelques anomalies de structure signalées ré¬
cemment par le Dr Boulay
(de
Paris).Nous diviserons notre travail en 7
chapitres
:Premier Chapitre : Des différentes formes cliniques de si¬
nusites. Etiologie. Pathogénie.
Prophylaxie.
Deuxième Chapitre : Traitements des formes muqueuses et fongueuses employéesavant la méthode de Caldwell-Luc.
Troisième Chapitre : Descriptionde la méthode de Caldwell- Luc. Critique de chacun des temps de l'opération.
Quatrième Chapitre : Traitementde la formeosseuse.
Cinquième Chapitre : Des sinusites maxillaires combinées et du traitement de cette forme
clinique.
Sixième Chapitre : Résultats obtenus par la méthode de Caldwell-Luc. Valeur de ce procédé opératoire.
Septième Chapitre : Observations.
Enfin, les Conclusions.
CHAPITRE PREMIER
Formes
cliniques des sinusites
maxillaires.Etiologie. Pathogénie. Prophylaxie.
Sommaire. —Il existe quatreformes cliniques de sinusites maxillaires : la forme muqueuse ; la forme fongueuse ;laforme osseuse ; la forme combi¬
née. A chacune de ces variétés répond un traitement particulier. On ne peut appliqueruntraitement rationnel que lorsqueTon connaît bien l'étio- logie et la pathogénie de la lésion. Ces questions, autrefoistrès discutées,
sontaujourd'huiconnues. La sinusite aiguë précède la sinusitechronique;
aussi devra-t-on latraiterhâtivement. La sinusite chronique quilui fait suitereconnaîtune origine osseuse (lésions syphilitiques, tuberculeuses, nécrose) et dentaireetuneorigine nasale (maladies infectieuses, coryzas aigus, polypes, coryzaatrophiqueavec ou sansozène).On devradonc sup¬
primer outraitertoutes les affections susceptibles de développer la sinu¬
siteoud'en amenerla récidive.
Pour établir un traitement rationnel des sinusites maxil¬
laires le premier point consiste àétablir les formes
cliniques
que l'on peut rencontrer dans la pratique. Pour établir la valeur d'un traitement il faut que toutes les observations se
rapportent à des cas cliniques de même valeur, et c'est peut- être pour cette raison que les statistiques concernant les traitements des sinusites maxillaires sont si rares ou si peu probantes. On peut même se demander si certains prati¬
ciens, en affirmantla supériorité d'un mode de traitement, n'ont pas eu affaire à ces sinusites aiguës susceptibles de guérir
spontanément,
et l'on s'expliquerait alors lamultipli¬cité des traitements préconisés, souvent différant radicale¬
ment comme technique
opératoire
et cependant donnant tous à leurs auteurs d'excellents résultats. En l'année 1896,— u —
nous avons relevé
les traitements suivants préconisés par
des auteurs de
différentes nations et tous leur ayant
donné des
succès. En février, Weill préconise les lava¬
ges par
les voies naturelles et bannit la curette de la
thérapeutique des suppurations du sinus maxillaire. En
avril,
Cliiari préconise le traitement par la perforation alvéo¬
laire et le
tamponnement. Enfin en novembre, Ripault
n'admet que
l'ouverture large. On est en droit de se
demander si
Weill et Cliiari n'ont pas eu affaire à des
sinusites
purulentes aiguës tandis que Ripault n'avait qu'à
soignerde
vieilles suppurations chroniques avec fongosités.
Lermoyez,
dans
sathérapeutique des maladies des fosses
nasales, divise les
sinusites maxillaires en :
1° Sinusites
catarrhales aiguës durant peu et guérissant
spontanément
;2° Sinusites
purulentes aiguës pour lesquelles le malade
vient rarement
consulter le spécialiste ou ne vient réclamer
ses soinsque
lorsque
cessinusites sont devenues chroni¬
ques
et
seconfondent avec la forme suivante :
3° Sinusites
purulentes chroniques, divisées elles-mêmes
en deuxvariétés :
a) L'empyème fermé, seul connu des anciens chirurgiens
et dont nous avons
parlé dans notre introduction ;
b) L'empyème ouvert ou empyème latent sur lequel se
concentre
depuis
unedizaine d'années l'attention des rliino-
logistes.
Lermoyez ne
forme
pas ungroupe spécial pour les sinu¬
sites maxillaires
accompagnées d'autres sinusites frontale,
ethmoïdale,
sphénoïdale qui
ensont l'effet ou la cause.
Nous dirons avec notre
maître, M. le D1' Moure, que l'on
peut
observer
:1° Un suintement muqueux ou
muco-purulent se produi¬
sant à des intervalles
réguliers plus
oumoins éloignés, et
n'occasionnant d'autres
symptômes
queceux d'une sécrétion
nasale ou
naso-pharyngienne
un peuplus abondante qu'elle
ne devraitl'être, ou un
écoulement constant susceptible de
— 15 —
devenir pins abondant à certaines périodes et sous certaines influences ;
2° Dans un deuxième stade, l'inflammation devient réelle¬
ment
chronique
et suppurative ; ce n'est plus du mucus ou du muco-pus qui s'écoule par périodes, mais une véritable blennorrhée qui suinte constamment des cavités malades.Cet écoulement produit dans quelques cas une simple tumé¬
faction des pourtours de l'orifice naturel
(ostium
maxil¬laire)
parlequel
ils'échappe
au dehors, tandis que d'autresfois la muqueuse se tuméfie par places ou même dégénère, déterminant ainsi des néoformations
polypoïdes
de volume variable qui rétrécissentou obstruent plus ou moins com¬plètement
l'orifice naturel de la cavité accessoire malade. Lapremière forme est dite latente. On a appelé la seconde
polypoïde
oufongueuse
;3° Dans une troisième période enfin l'intérieur du sinus arrive à se remplir de fongosités, à se nécroser, formant des abcès quise fontjour vers l'extérieur et donnent lieu à des trajets fistuleux plus ou moins permanents et à des déformations externes tout à fait
caractéristiques.
C'est la forme que l'on peut appeler osseuse ;4° Enfin dans un quatrième groupe nous décrirons les sinusites maxillaires combinées à d'autres lésions des fosses nasales ouà d'autres sinusites qui sont la causeou
l'effet de la suppuration maxillaire. Nous verrons la néces¬
sité de traiter chacune des cavités accessoires malades pour arriver à la guérison de la lésion primitive.
Quand les études
bactériologiques
surlessuppurations des sinus maxillaires seront plus avancées et quand leursrésul¬tats seront plus certains, il est probable qu'une nouvelle division des sinusites maxillairess'imposera et qu'à chacune de ces nouvelles formes correspondra un traitement spécifi¬
que. Ce seront les sinusites à streptocoques, à staphyloco¬
ques, à pneumocoques, à bacilles de Kocli, etc. Déjà, en1897, Boucheron avait
préconisé
un traitement par le sérum anti-streptococcique
chez une femme de trente-huit ans atteinte— 16 —
d'une sinusite
aiguë très nette. Trois injections de 5 cen¬
timètres cubes de
sérum de Marmoreck furent faites, les
trois
injections séparées chacune par quelques jours d'inter¬
valle, la
seconde injection détermina la cessation des dou¬
leurs névralgiques,
la troisième aurait amené la disparition
dessigneslocaux
(œdème de la région maxillaire, douleur
à la
pression, obscurité de la région) la malade n'avait ni
rhinite, ni
lésions dentaires. Depuis, nous n'avons pas
relevédans les
publications d'autres observations du même
genre.
C'était un essai bien en rapport avec les théories
microbiennes
actuelles et qui laissait loin derrière lui tous
les
procédés surannés employés jusqu'alors.
Nous étudierons
le traitement en suivant les formes clini¬
quesquenous
avons décrites au lieu de donner cette inter¬
minable et
fastidieuse liste des traitements antérieurs à nos
jours.
Toutefois, nous donnerons un tableau synoptique de
ces différents
procédés
avecleurs dates d'origine, afin que le
lecteur puisse se
rendre compte des progrès faits depuis
1675.
Nous passerons sous
silence le traitement des sinusites
aiguës,
qui généralement guérissent seules, dont les symp¬
tômes se
confondent
avecceux d'un coryza et pour lesquelles
le
spécialiste n'est pas consulté. Nous prions le lecteur de se
reporter
pourcette question à la thèse de Trinité, Paris 1898,
surle
traitement des sinusites aiguës de la face. Mais avant
depasser
à cette étude des traitements, nous devons parler
del'étfologie
et de la pathogénie des sinusites et dire la
cause de ces
formes cliniques que nous avons énumérées.
La
pathogénie fournit des notions importantes à la pro¬
phylaxie, et la prophylaxie n'est-elle pas le premier chapitre
du
traitement? Uétiologie en indiquant la cause de la
lésion
n'indique-t-elle pas la manière rationnelle de la
guérir
?
Cette
pathogénie n'est pas encore nettement établie. Toute¬
fois, il