abandonnée à elle-même n'entraîne pas la mort; en effet, cette femme est passée par toutes les phases diverses pouvant com¬
promettre savie,
jusqu'à
la suppuration du kyste fœtal et à l'issue du pus à travers le vagin et le rectum. Cette observation est en faveur de l'intervention précoce; en effet,lorsque,
vers le milieu de juin, le diagnostic fut posé, comme la tumeur étaitaccessible par le palper abdominal, une laparotomie pratiquée
à ce moment aurait évité tous les accidents qui ont eu lieu
depuis
et la malade aurait été guériequelques
mois plus tôt.Observation III
M. A.-R.Kincha (de Saint-Pétersbourg).
Grossesse de deux mois et demi ; la femme est opérée neufheu¬
res après la rupture, extrêmement anémiée. L'opération a lieu la nuitdans desconditions défectueuses.Latrompe gauche estenlevée, l'embryon mesure 5 cent, et demi, la poche présente deux petites déchirures et une grande.
La malade guérit.
Observation IV
D1' H.Demoulin,Annales de gynécologie, 1895,t. II,p.454.
Alice G..., 30 ans, ménagère, entre, le 27 mai 1895, à l'hôpital de
laPitié, salle Gerdy, n. 3.
Pas d'antécédents héréditaires dignes d'être notés.
Rien dans les antécédents personnels, n'a jamais été malade, a eu deux enfants à térme : l'un mort à 4 ans, l'autre à'6 mois,tous deux de méningite; suites de couches normales. G... avait, depuis six semaines, un retard des règles et, malgré cela, ne se croyait pas enceinte.
Le 27 mai, vers dix heures du matin, elle est prise, brusquement
et sans cause appréciable, d'une douleur vive, irradiée dans tout
l'abdomen, bientôt suivie d'un état syncopal.
_ 47 —
Transportée à la Pitié où je la voisvers six heures du soir, huit
heures par conséquent après le début des accidents, elle présente
tousles signes d'une hémorragie interne grave : pâleur de la face, pouls imperceptible. Temp. axil. : 35,7. Soif vive. Le ventre estuni¬
formémenttendu, les muscles de la paroi sont contractés, la sensi¬
bilité del'abdomen àlapression estvive, la percussion est presque
impossible etje constate, après avoir vidé lavessie qui ne contenait qu'unefaible quantitéd'urine, qu'unpeudesubmatitédans la région hypogastrique.
On nesent pas de tumeur par le toucher vaginal; les culs-de-sac
ne bombent pas, l'utérus est fort mobileetle toucher rectal montre qu'il est gros, un peu rétrofléchi surle col.
Diagnostic : Vaste hémorragie intra-péritonéale due à la rupture
d'une grossesse tubaire (retard de six semaines dans la menstrua¬
tion).
La malade était si faible que j'hésitai un momentàl'opérer. Jé
me ravisai, et après l'avoir fait endormir à l'éther,je pratiquai la laparotomie.
Incision del'ombilic au pubis surla région médiane. Le péritoine
ouvert, les intestinsse montrentimmédiatement, flottant àla surface
d'une nappe sanguine en partieliquide, en partie formée de caillots
noirâtres. Les intestins sontrelevésenhaut àl'aide d'unecompresse
aseptique, la main droite introduite dans l'abdomen àla recherche
du fond de l'utérus. Iln'yarien du côté des annexesexplorées les premières; mais,à gauche, je saisis sur le bord supérieur du liga¬
ment large, une masse de la grosseur d'un petit œuf, elle saigne
dans la main. Elle se laisse facilement attirer au dehors, c'est la trompe rompue etl'ovaire; sur le pédicule un clamp est appliqué.
L'hémorragie s'arrête avec des compresses aseptiques; nettoyage rapide de la cavité, du petit bassin, des fosses iliaqueset des fosses lombaires; nous retirons ainsi deux litres au moins de sang et de
caillots. Le clamp estremplacéparuneligaturedouble aufd de soie,
section du pédiculede la trompe et de l'ovaire qui sont
enlevés.
Pas dedrainage.
Suture de laparoi en un seul plan. L'opération a duré 18 minutes.
— 48 —
À la suite, injection dans la profondeur d'unedes fesses,de100gr.
de sérumartificiel.
L'examen des caillots fait découvrir la présence d'un embryon de
20millimètres de longueur et celui de la trompe un amincissement de laparoi tubaire au niveau duquelestune rupture d'une longueur
d'un centimètre environ. Il y a dans la cavité de la trompe quelques
caillotset des débris placentaires.
La malade guérit.
Celte intervention très hardie a été cependant
pratiquée
le plustôt possible et a donné un excellent résultat.En môme temps qu'unepreuve des avantages de l'intervention précoce, elle est unexemple du sang-froid que doit posséder le chirurgien dans les opérations de ce genre. Elle montre qu'il ne doit pas se laisser effrayer par
l'hémorragie
et ne pas reculerdevant une opérationque l'affaiblissement de la femme pourrait
fairedifférer.
Observation Y
M. Doléris,Annales degynécologie, 17mars 1896.
Grossesse tubaire.—Rupture.— Laparotomie. —Guérison.
Femme de 30 ans, fausse couche probable compliquée d'accidents infectieux il y a huit ans.
Au milieu d'une santé parfaite, le 10février1896, des phénomènes abdominaux apparaissent. Douleur vive dans l'hypogastre, surtoutà
droite; état syncopal.
Ils sont attribuésà de lapelvi-péritonite. L'utérusparaissant déve¬
loppé anormalement, on songe à une grossesse coexistante. Les
règles ontapparu normalementle 5 janvier etle 15janvier nouvelle perte prolongée allant en s'atténuant jusqu'en février. Redouble¬
mentle o février, époque desrègles. Quatre jours après, crise abdo¬
minale. La malade est alitée etl'étatreste stationnaire.
Le 6 mars, nouvelle crise moins violente que lapremière; le ven¬
tre est tendu, ballonné, impossible de palper. La constipation est
opiniâtre, le toucher ne révèle pasles tumeursmassives caractéristi¬
quesde la salpingo-ovarite.
Leslésions paraissent diffuses dans la région hypogastrique. Une intervention est décidée en principe et on attendait que lamalade
fûttransportable, quand, le 12mars1896,àl'occasiond'un lavement,
une troisième crise beaucoup plus grave seproduit. Comme lacrise précédente, les douleurs sont très vives, la pâleurextrême, le faciès grippé, état syncopal, soif vive, hypothermie 35,4, pouls rapide,
anhélation. Malgré l'état d'extrême faiblesse de lamalade, la laparo¬
tomie estpratiquée d'urgence.
Le diagnostic probableesthématocèle dueàlaruptured'unegros¬
sesse ectopique.
Opération, 13 mars. On trouve l'épiploon adhérent à la paroi, une nappe de sang liquide est répandue entre les anses intestinales, le
bassin est rempli par une poche tendue, adhérente à l'intestin qui
lui fait une paroi adventice du côté de l'abdomen.
Ouverture de lapoche, extraction de caillots etde sang liquide, le
tout évalué à un litre et demi; au milieu nage un fœtus fraiset des débris de placenta.
Nettoyage de la poche quioccupe toutle fond du bassin etqui est forméeengrande partie par la trompedroite distendue et rompue à
droite et en arrière.
Résection des lambeaux flottants de la trompe. Lapartie adhérente
duplacentaestlaissée en place.
Perforation du cul-de-sacpostérieur,passaged'un drain abdomino-vaginal, drainage à lagaze iodoformée par l'orifice abdominal.
Suites trèsfavorables, malgré l'étatexsangueetdépressionextrême
de l'opérée.
Nous avons encore là une observation qui est un argument éloquent pour
l'intervention
précoce.La malade laissée
àelle-même aurait certainement eu une prompte fin. L'opération a
bien réussi et l'auteur fait cependant remarquer que la femme
était exsangue.
Mongie 4
— 50 —
Observation VI
ObservationdudocteurDubourg,rapportéeparM. Brindel.
Grossesse extra-utérine dedeux mois environ. Laparotomie. Guérison.
Le fœtus s'était manifestement développé dans la trompe gauche
où l'on voit encore le placenta; ila étéretrouvé au milieu d'un gros caillot d'hématocèle rétro-utérine; il estbien forméetses dimensions permettent de penser qu'il était âgé de deux mois environ.
A. R... est une femme âgée de 29 ans, entrée dans le service de M. le DrDubourgàl'hôpital Saint-André, salle1 bis, le 23 février1894 pourdes douleurs continuelles, limitées à lafosse iliaque gauche et qu'elle éprouve depuis un mois, mais plus particulièrement depuis
huit jours. Cette femme, bien réglée habituellement, sans pertes
blanches, a fait une fausse couche d'un mois et demi qui n'a rien présenté de particulier, il y a de cela deux ans. Elle raconte qu'elle
a éprouvé, il y a un an des symptômes analogues à ceux qu'elle éprouve maintenant.
Les dernières règles datent du 8janvier; depuis cette époque, il y
a eu de temps à autre quelques pertessanguinolentes.
L'état général estmanifestement altéré; la malade aéprouvédeux
ou troisvomissements, n'a pas eu de hoquet; maiselle a, au mo¬
ment de son entrée à l'hôpital, une fièvre assez forte, le soir : 38°9, 39°, 38°7, avec sueurs concomitantes. Elle est trèsamaigrie, souffre
enurinant, sesurines sont chargées, non albumineuses, non dimi¬
nuées dequantité.
24 février : L'utérus est porté en avant et en haut, un hégard
introduit dansla cavité utérine vient faire saillir le fond de l'utérus
sousla paroi abdominale, au-dessous de lasymphyse pubienne. Le cul-de-sac antérieur est occupé par le corps de l'utérus;les
culs-de-sac postérieur etlatéral gauche sont empâtés, et l'on sent, parle palper combiné autoucher, une tumeur grosse comme une orange, dansle côté gauche de l'excavation. Cette tumeur, indépendante de l'utérus, semble avoir pourpoint dedépartl'ovaire et la trompe gau¬
che; elle paraîtassez mobile.
— 51 —
Le 27 : la tumeur a les dimensions du poing; le col regarde en arrière.
14 mars : La malade a eu ses règles du 6 au 8 mars, très peu abondantes comme à l'ordinaire; la tumeur semble augmenter de volume; elle estperceptible à lasimple inspection de la région
sus-pubienne, douloureuse au toucher, paraît offrir de la résistance et cette sensation se transmet de l'extrémité des doigts appliquéssur la paroi abdominale en avant de latumeur, àla pointe l'indicateur déprimantle cul-de-sac postérieur.
Le corps de l'utérus estrepoussé en avant et àdroite; de lacavité utérine s'écoulent des glaires sanguinolentes.
On portadès le début le diagnostic d'ovaritegauche suppuréeavec
pelvi-péritonite adhésive du cul-de-sac postérieur.
En conséquence, une intervention fut jugée indispensable; on
comptait aller enlever par la voie abdominale la tumeur sus-salpin-gienne, après l'avoir libérée de ses adhérences.
Le 15 : chloroformisation. Incision surlaligne médiane.
Le péritoine pariétalest très épaissi. Quelques adhérences
épiploï-ques aveclatumeur; celle-ci vient faire saillie dans la plaie par sa face supérieureet antérieure; on reconnaît qu'elle est forméeaux
dépens de la trompe gauche. Le doigt cherche à décoller des adhé¬
rences péritonéales qui retiennent latumeur en arrière; aussitôt se déclare une hémorragie abondante et très difficile à arrêter, même par la compression. Le sang coule à flot aussitôt qu'on enlève les
compresses. L'extrémité interne de la trompe voisine de la corne
gauche de l'utérus est sectionnée entre deux ligatures. Une pince de
Richelot est appliquée sur l'extrémité interne du ligament large,
presque méconnaissable. L'hémorragie est parle fait mêmeenrayée.
La tumeur salpingienne est alors enlevée par décortication avec le doigt; ainsi se trouve ouverte une vaste poche pleine de caillots
etde sangliquide noir; les caillotssont enlevésavec la main; on est doncen présence d'une hématocèle; la poche était formée en avant
et enhaut par latrompe dont la paroi postéro-inférieure était rom¬
pue, en arrière, en hautet en baspar des fausses membranesorga¬
nisées péritonéales.
Après lavage minutieux de cette cavité renfermant unplacenta
— 52 —
fœtal, on la comble de gaze iodoformée. Puis on fait une suture du
péritoine, une deuxième suture duplan
musculo-aponévrotique,
une troisième suture superficielle de lapeau. Toutes ces sutures laissent passerl'extrémité de la mèche de gaze.Dans un des caillots retirés de la poche,ondécouvre le petit fœtus macéré. Il étaitcomplètement séparé duplacenta qui est resté fixé à la poche.
La malade est très pâle le soir; quelquespiqûres de caféine.
Le 17, pas de fièvre. Au prix de quelques coliques, la malade a
rendu ce matin, avec quelques gouttesde sang, une caduque utérine de forme triangulaire. Elle se plaint en outre d'avoir les seins dou¬
loureux; si l'on presse sur l'aréole, on fait sourdre une gouttelette de collostrum par le mamelon.
Le 22 : Accès de fièvre hier soir, 38,9. Langue chargée. Le panse¬
ment a une odeur un peu forte; un suintement assez considérable
en a humecté les diverses parties. On enlève toutes les mèches de gaze iodoformée; un lavage de la poche, au moyen d'eau pliéniquée
forte et pratiqué au moyen d'un gros drain, ramène des débris
assez nombreux de caillots et de poche. Drainage de la cavité. La malade a uriné seule le quatrième jour.
Lesjours suivants, le pansement est refaitavec un lavage chaque fois, tous les deux, puis tous les troisjours.
Amélioration.
La malade quitte l'hôpital,le13 avril 1894, complètement rétablie.
Observation VII
M. F.Villar,Annalesdegynécologie, 1894,t. I,p.581.
Grossesse tubaire. — Laparotomie au douzième mois. — Guérison.
MmeX..., âgée de 38 ans, réglée à 10 ans, mariée à 17; accouche¬
mentnormal un peuplustard; suites de couchesbonnes.
A 24 ans, fausse couche etpeut-être hématocèle. Tout rentre dans l'ordre au bout de six mois.
Le 21 novembre 1892, règles normales ; depuis cette époque,
— 53
-X;.. n'a plus eu ses règles; par contre, à chaque époque mens¬
truelle, elle étaitprise de crampes d'estomac, de vomissements, de syncopes,ensemble symptomatique rappelant l'éclosiond'une héma-tocèle péritonéale.
On entend les bruits du cœur du fœtus au mois de mai, une seule fois, et on ne les entend plus depuis..La maladesentremuer aumois, dejuin; cettesensation disparaîtaumois d'aoûtet, dès lors, les crises périodiques cessent.
En septembre, métrorrhagie abondante.
On croit la malade enceinte eton cherche à la faire accoucherau
mois d'octobre.
Je la vois pour la première fois le 10 novembre 1893.
Etat actuel : Le ventre est très volumineux; la saillie est nette¬
ment plus accusée du côté gauche. Palpation : tumeur arrondie, dure, uniforme, dépassant l'ombilic de trois travers de doigt; pasde
fluctuation ni de choc.
Touchervaginal : col normal; derrière l'utérus, et
indépendante
de cet organe, je sens unepartietrèsdure rappelantuncoude fléchi; pasde ballottement.
L'hystéromètre pénètre dans l'étendue de douze centimètres.
Toucher rectal : Je sensdes parties dures qui donnent lasensation
des os du crâne.
L'auscultation de l'abdomenne révêle rien.
En pressantles mamelons on fait sourdre dulait.
Je porte le diagnostic de grossesseextra-utérineavecenfantmort.
Ce diagnostic s'imposaitici pour les raisons suivantes : 1° durée
de la grossesse actuelle; 2° marche de cette grossesse (phénomènes péritonéaux); 3° inefficacité des moyens mis en usage pour faire
accoucher la malade; 4° siège latéral de la tumeur abdominale;
5° état du col; 6° hystérométrie; 7° renseignements fournis par le
touchervaginal et rectal.
Lalaparotomie estpratiquée le 13 novembre : Je tombe sur une tumeur recouverte par l'épiploon quiyadhérait fortement. L'intestin grêle et le gros intestin lui adhéraientaussi.
Je ponctionne, il ne s'écoule rien; j'incise alors la tumeur et je
tombe sur un fœtus dos collé contre la paroi sans interposition de
liquide. La tête du fœtus est enserrée dans un diverticule de la poche.
Le fœtus extrait, je reconnais que la poche étaitfermée de toutes parts et qu'elle était indépendante de l'utérus. Ne pouvant extirper
lapoche, je la fixai à laparoiabdominale,je lamarsupialisai, suture
de l'abdomen au-dessus et au-dessous.
Suites opératoires fort simples. La poche a marché rapidement
vers la guérison, etla malade a quitté Bordeaux deux mois environ après l'opération.
M. le professeur Villar ajoute quece succèsnedoit pas encou¬
rager à attendre le terme de la grossesse extra-utérine, qu'au
contraire il faut opérer de bonne heure. Dans ce cas, au mois dejuillet on aurait eu un enfant vivant, et si
l'opération
avaitété tentée plus tôt encore, on aurait eu une guérison plus pré¬
coce, sans les dangers auxquels était exposée la malade.
CHAPITRE VI
CONCLUSIONS
Dans le cours de ce travail, nous avons exposédes
considéra-lions qui nous conduisent aux conclusions suivantes :
1° La grossesse extra-utérine n'est justiciable que d'un seul
mode de traitementchirurgical, la laparotomie.
2° L'opération n'est jamais contre-indiquée, sauf les cas dans lesquels l'état général est trop mauvais, à cause de l'anémie hémorragique ou de la cachexie.
3° La question de la vie de l'enfantnedoitêtre considérée que
lorsqu'elle
ne porte aucune atteinte àla vie de la mère.4° La voie abdominale estla seule à employer, car elle per¬
met une opération sérieuse et a donné de très bons résultats.
5° L'opération doit êtrepratiquée toujours le plustôtpossible,
de préférence tout à fait au début.
6° Le placenta peut rester dans la cavité pour être expulsé aprèsle fœtus, sans occasionner d'accidents nouveaux.
VU BON A IMPRIMER .'
Le Président de la thèse.
M. LANELONGUE.
Vu: LeDoyen, A. PITRES.
Vu ET PERMIS D'IMPRIMERI
Bordeaux, le 9 décembre 1897,
Le Recteur:
Pr le Recteur,
Le Vice-Président du Conseildel'Université, WALTZ.
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