Le cancer primitif du méat urinaire chez la femme · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1900-1901

'

11° 45

L E

Chez la Femme

ocOOCo»

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée etsoutenuepubliquement

le 8 Février 1901

PAR

Silvestre-Pascal SER.PH

Né à Savigné (Vieillie),le

28 Mars 1869

MM. LANELONGUE professeur Président.

BOURSIER professe LAGRANGE agrégé.

POUSSON agrégé.

P • . . , .

\

BOURSIER

professeur.

Examinateurs de laThese:<₎ ,_LAGRANGEKnj>Kvnr, _agrege. , 1/JugesT,.ne.

1j3 Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur leâ

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDE1UX

IMPRIMERIE DU MIDI ^—

PAUL CASSXGNOL

91 — RUE PORTE-DIJKAUX —

91

1901

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS MM. MICÉ...

DUPUY

) f Professeurs

honoraires.

MOUSSOUS J

Clinique interne

j

Clinique externe

j

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et

histologie Physiologie Hygiène

A

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU YIAULT.

JOLYET.

LAYET.

QHÉGÉS 10!%'

Médecine légale Physique Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladiesdes enfants Chimiebiologique...

EXERCICE :

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGuS.

sectionMM.de médecineCASSAET.

(Pathologie

| interneMM. LE DANTEC.etMédecine légale.)

AUCHju. I HOBBS.

SABRAZÈS. _|

section de chirurgieet accouchements IMM. DENUCÉ. _|

Pathologie externe) ^VILLARBRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements \MM. CHAMBRELENT FIEUX.

Anatomie,

section dessciencesanatomiques etphysiologiques

^.

JMM.

' N.

PR1NCETEAU

|| PhysiologieHistoirenaturelle MM. PACHON.BEI LUE.

Physique. MM.^sectionS1GALAS.^dessciences| Pharmacie....^physiques

COURS CORFEÉ1IENTA I R

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques Clinique desmaladies des voies urinaires Maladies du larynx, desoreilles et dunez.

Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologieexotique

Le Secrétaire de laFaculté:

M. MARTHE.

ES :

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RaGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LE M AIRE.

Purdélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans hS Thèsesqui luisontprésentées doivent être considérées _comme

propres àleursauteurs, qu'elle n'entendleurdonner niapprobation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE

MES GRANDS-PARENTS

A LA

MÉMOIRE

DE

MON FRÈRE RAYMOND

A MA FEMME

A MON PÈRE ^— A MA

MÈRE

Témoignage de mon

affection.

A MON FRÈRE GABRIEL

SERPH

PHARMACIEN DE 2e CLASSE DES COLONIES AU

SOUDAN

A tous ceux qui m'ont

témoigné quelque intérêt

A MONSIEUR LE DOCTEUR DURAND MÉDECIN DES HOPITAUX

A MONSIEUR LE DOCTEUR MONGOUR

MÉDECIN DES HOPITAUX

A MONSIEUR LE DOCTEUR FAIVRE

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE POITIERS

Souvenir de respectueuse reconnaissance.

A MONSIEUR LE DOCTEUR BOUSQUET

A mon Président

de Thèse

MONSIEUR LE

DOCTEUR LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE

CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE

MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA

LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE

L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE

L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

INTRODUCTION

Le cancer

primitif du méat urinaire chez la femme cons¬

titue^une

affection rare. Personnellement nous 11e connaissions

surce

sujet

que

les articles des traités classiques, en particu¬

lier

l'article de Legueu (in Le Dentu et Delbet). C'est l'exa¬

men d'un cas

observé dans le service de notre maître, M. le

Prof.

Boursier, et diagnostiqué cliniquement cancer du méat,

qui

nous

a donné l'idée d'en faire le sujet de notre thèse

inaugurale.

Avant

d'aller plus loin, qu'il nous soit permis de remercier

ici ceux

qui nous ont aidé de leurs conseils et de leur ensei¬

gnement au cours de nos études médicales.

A tous nos

maîtres de la Faculté de Poitiers nous conser¬

vons la

plus vive reconnaissance. M. le Prof. Faivre a tou¬

jours été plein de bienveillance pour nous. C'est un devoir

bien doux que

de lui témoigner ici tout notre attachement.

MM. les D1'3

Durand et Mongour, médecin des Hôpitaux,

nous ont reçu

dans leur service avec la plus grande amabilité;

M. le Prof.

Boursier nous a permis de puiser dans les obser¬

vations de la

Clinique gynécologique les éléments de ce mo¬

deste

travail

;

à

eux

tous, nous sommes heureux d'exprimer

ici notre

reconnaissance.

Nous

remercions enfin le Prof. Lanelongue du grand hon¬

neur

qu'il

nous

fait en acceptant la présidence de notre thèse.

Nous avons cru

bon de faire précéder notre étude de quel-

- 8 ^—

ques

considérations anatomiques qui

nous permettront de définir nettement ce que nous entendons _par tumeur

maligne

du méaturinaire de la

femme, de comprendre

la

physiologie

pathologique de l'organe

malade et la marche de ses

lésions.

I

Considérations

anatomiques.

Le méat urinaire,

chez la femme, est le point de réunion

du canal urétral et du

vestibule de la vulve. A ce niveau, la

muqueuse

urétrale

se

continue par une transition insensible

avecla muqueuse

vestibulaire. Nous décrirons très rapide¬

ment le vestibule et

l'urètre;

nous

dirons aussi quelques

mots de leurs

rapports et de leurs connexions lymphatiques,

dont la connaissance nous sera

indispensable

pour

compren¬

dre la

propagation et la généralisation de l'affection qui nous

occupe.

Le vestibule est une

région triangulaire, limitée latérale¬

ment par

les petites lèvres qui se rejoignent en haut en for¬

mant le

capuchon clitoridien

;

en bas, elle est séparée de

l'orifice

vaginal

par une

élevure médiane : le tubercule du

vagin. Sa

muqueuse

est lisse, unie, et présente à l'état nor¬

mal une coloration rosée. Au

point de

vue

liistologique, c'est

une muqueuse

dermo-papillaire constituée par un chorion

muqueux

surmonté de papilles vasculaires et par un épithé-

lium

pavimenteux stratifié.

Les

lymphatiques de cette région, extrêmement multipliés

(Sàppey),

se

rendent

au

groupe interne des ganglions superfi¬

ciels du

pli de l'aine. Au centra de la région vestibulaire,

immédiatementau-dessusdu

tubercule du vagin, vient débou¬

cher l'urètre que nous

allons maintenant étudier. C'est un

canal, long de 3ô millimètres environ, dirigé obliquement de

haut en bas et d'arrière en

avant et décrivant une légère

courbe à concavité

antéro-supérieure. Il est divisé en deux

portions

par

l'aponévrose périnéale moyenne qui le rencon-

tre à 10 ou 12 millimètres du

méat,

au même

point à

peu

près

que

le prolongement de

l'axe de la surface articulaire _pu¬

bienne. Nous verrons

l'importance

cle ce

point de repère

au

point de

vue

clinique et opératoire.

L'urètre est en

rapport,

en arrière avec la

paroi

antérieure du

vagin, dont

le

sépare

une couche de tissu

cellulaire, lâche

à sa

partie supérieure, dense

à sa

partie inférieure,

constituant la cloison

urétro-vaginale. Cette cloison, triangulaire

surune

coupe,

présente

sa

plus _grande épaisseur,

soit 12

millimètres environ,

au niveau de la

partie inférieure

de l'urètre.

Au

point de

vuede ^saconstitution

anatomique, l'urètre

fémi¬

nin nous offre à considérer deux

tuniques

: une externe mus-

culeuse,

une interne muqueuse. Celle-ci est

mince, élastique,

assez

résistante, glissant

sur la

précédente grâce à l'interpo¬

sition de tissu

conjonctif lâche;

on

peut lui

décrire deux couches : un chorion muqueux riche en fibres

élastiques

^avec

petites papilles vasculaires,

un

ëpithélium

formé de deux ou

trois

rangées de

cellules

polyédriques,

surmontées d'une ran¬

gée unique de

cellules

prismatiques. En

_outre, nous trouvons

au niveau _{de cette}

muqueuse deux

espèces

de

formations glandulaires

: des

follicules

et des

glandes

en grappe.

Ces glandes

ne diffèrent _{que par}

leur

forme : elles sont

tapissées

par un

épithélium

semblable à celui de la muqueuse urétrale

(Tourneux

et

Hermann), leur

ensemble constitue la

prostate

femelle.

Les

lymphatiques qui

naissent de l'urètre se

jettent

dans les_L'orifice

ganglions situés

sur les côtés de

l'excavation pelvienne.

inférieur de

l'urètre,

^ouméat

urinaire,

est la

région qui

nous occupe

le plus particulièrement.

C'estun orifice

pré¬

sentant une forme

arrondie, quelquefois triangulaire,

à som¬

met

supérieur,

mesurant 3 à 4

millimètres

_{de diamètre.}

C'est le

point le plus

étroit et le moins dilatable du canal urétral.

Au niveau du

méat, la

muqueuse urétrale se continue insen¬

siblement avec celle du vestibule.

D'après Tourneux

et Her¬

mann, la _muqueuse vestibulaire

pénètre quelquefois

très loin

— 11 —

dans l'nrètre

(1 centimètre), surtout sur la partie postérieure

du méat. A

cette région se rattache un certain nombre de

productions glandulaires ; les unes urétrales, les autres vesti-

bulaires. Les

glandes urétrales ont déjà été décrites. Au vesti¬

bule se

rattachent deux ordres de formations : les glandes

péri-urétrales et les canaux de Skene.

Les

glandes péri-urétrales sont semblables aux glandes de

l'urètre, un peu

plus volumineuses.

Les canaux de

Skene, signalés

par

cet auteur en 1880, sont

deux conduits

s'ouvrant dans le voisinage du méat, à sa partie

postérieure. Ces canaux, presque constants (80 O/'O d'après

Rochs), existent déjà chez le fœtus à terme ; ils s'accroissent

jusqu'à l'âge adulte, puis s'atrophient à la ménopause. Leur

longueur, chez la femme adulte, est de 4 à 20 millimètres ;

leur diamètre est

tel qu'on peut

y

introduire un stylet de

Bowmann n° 2 ou

3. Dans leur lumière s'ouvrent les con¬

duits excréteurs

des glandes

en

grappe en tout semblables

aux

glandes péri-urétrales. Les canaux de Skene ^ne semblent

donc pas

différer,

au

point de vue morphologique, de ^ces

dernières formations.

II

Définition.

Historique. Division.

Connaissant les éléments

anatomiques de la région,

nous pouvons maintenant nous

permettre

de définir ^ce _que

nous entendons _{par «} tumeur

maligne du

méat ». Sous ^ce

titre,

nous rangeons toutes les

productions néoplasiques malignes, développées

aux

dépens des

muqueuses urétrale et

vestibulaire,

ou encore des

glandes

afférentes à ces

muqueuses.

Avant _nous, nombre d'auteurs se sont

occupés du

même

sujet, apportant

chacun le

compte rendu

des cas, peu nom¬

breux en

général, qu'ils avaient

observés et les résultats de leur

expérience,

au

point de

vue

clinique

ou

opératoire.

En

1844,

le

professeur

Ribéri

(de Turin) rapporte

tout au

long l'observation clinique d'une

femme

opérée

par

lui d'un

cancer urétral.

En

1852,

_paraît

le Traité

_d'anatomie

chirurgicale ^de Jarjavay où l'on peut lire

cette

phrase

: « Des tumeurs peu¬

vent se

développer dans l'épaisseur

de la

paroi

urétrale de la femme ou à la surface interne ; elles sont rares les unes et les autres. Le cancer delàvulve s'étend

parfois

à

l'urètre.

En

1846, j'ai observé

un cancer, borné à la

partie inférieure

de

ce canal, chez une femme de la

province qui

mourut

plus

tard à la suite d'une infection cancéreuse

généralisée.

» De 1864 à

1869,

Melclriori

rapporte quatre

observations.

Dès ce moment, l'affection

qui

nous occupe semble entrer dans sa

phase anatomo-pathologique,

et toutes les observa¬

tions

complètes _qui

_{ont paru}

depuis

comportent un

diag¬

nostic

histologique.

— 13 —

Depuis cette époque jusqu'à nos jours, les publications

scientifiques ont rapporté un certain nombre de cas de can¬

cers urétraux, ou

péri-urétraux, nous les retrouverons au

coursde

cet

ouvrage.

Il _ya

quelques années, en particulier, la question sembla

acquérir tout d'un coup un regain d'actualité. Successive¬

ment

paraissent plusieurs thèses de Paris où il est traité de

notre

sujet. Ce sont celles de Lahaye, Soullier, Daumy;

enfin

l'excellente thèse de Melville-Wasserman, travail très

documenté

à tous les points de vue, et auquel nous avons

fait de

larges emprunts. A ces travaux français s'ajoutent

ceux

plus récents de Ueberchuss, Dietzer, Goldschmidt.

Signalons enfin les articles des traités classiques : celui

de

Legueu (in Le Dentu et Delbet), celui de Michaux (in

Duplay et Reclus) : l'article enfin de M. le Prof, agrégé

Pousson dans son

Précis des maladies des voies urinaires.

Ces derniers travaux nous

ont été très utiles par leur conci¬

sion même, pour

nous donner une vue d'ensemble du

sujet.

La thèse de Wassermann

contenait une bibliographie très

complète jusqu'en 1895, il nous restait à rassembler les élé¬

ments

épars depuis cette époque dans la littérature médicale.

C'est ce que nous

avons essayé de faire. Notre moisson n'a

pas

été bien grande. En France, nous n'avons trouvé que

deux cas : un

de Reclus, rapporté par Bernard, un rapporté

par

David. Les Allemands nous ont fourni trois cas avec

Otto Bosse,

Ehrendorfer et Scliramm. Un sixième cas enfin

est

signalé

par

Saudelin dans un journal étranger qu'il nous

a été

impossible de nous procurer.

L'examen

clinique de notre malade nous .a fait croire un

instant que nous

aussi nous apporterions notre contingent

à la liste des tumeurs

malignes du méat. L'examen histolo-

gique

a

détruit en partie nos illusions, comme nous le verrons

plus loin. Nous n'avons pas pour cela abandonné un sujet

sur

lequel

nous

avions recueilli quelques observations nou¬

velles et surtout

espérant encore tirer de celle qui nous est

personnelle d'utiles enseignements.

— 14 —

Nous

étudierons,

dans les

chapitres qui

vont

suivre, l'étiologie, l'anatomie pathologique, l'évolution clinique, le diagnostic

et le

pronostic

du cancer du méat.

Nous

essaierons, dans

^un dernier

chapitre, de

_{poser les}

règles de

son traitement.

III

ÉTIOLOGIE. PATHOGÉNIE

Fréquence.

—

Nous l'avons dit ^en débutant, les tumeurs

malignes primitives du méat urinaire chez la femme se ren¬

contrent très

rarement.

Dans la

statistique de Gurtl {Archives de Langenbeck,

t

XXV),

sur

7.479 tumeurs malignes, l'urètre féminin n'est

atteint que

8 fois,. encore s'agit-il, probablement, de

tumeurs

-propagées. Wassermann, en 1895, rapporte 24 cas

de tumeurs

malignes urétrales ou péri-urétrales ; ce qui,

avec les

observations

que

nous avons pu réunir depuis lors,

porte à 30 le nombre total des cas connus jusqu'à ce jour.

Age.

—

Gomme toutes les tumeurs malignes, le cancer du

méat survient

chez la femme adulte après la ménopause en

général. Cependant,' dans 4 cas, l'âge des malades ^a varié

entre 29 ans et 38 ans.

Les autres

malades dont Wassermann rapporte l'observa¬

tion ont de 43 à

72

ans.

Dans celle que nous rapportons,

l'âge n'est indiqué que 4 fois ; il s'agit de femmes de 50, 56,

57 et62 ans. Nos cas

rentrent donc dans la limite de ceux de

Wassermann.

Causes

prédisposantes.

^—

On sait peu de chose sur les

causes

prédisposantes d'ordre général.

L'hérédité, même

cancéreuse, ne semble pas avoir une

influencetrès nette;

c'est l'opinion de Legueu ; c'est égale¬

mentcelle de Wassermann

et de la plupart des auteurs.

Winckel relate un cas

dans lequel la mère de la malade

était morte d'un cancer

utérin. Dans nos observations, les

antécédents

héréditaires

ne

sont mentionnés qu'une fois

— 1G ^—

(Bosse)

et

présentent

_peu

d'intérêt,

la malade étant issue d'une famille saine.

Rien de certain non

plus

sur l'influence _{des races,}

climats, professions.

Certaines habitudes

féminines,

entre autres

l'usage de la

chaufferette

(Lahaye),

sont

également

citées comme cause

prédisposante.

La grossesse, surtout

répétée,

a été incriminée _par

beau¬

coup

d'auteurs.

Nous 11e croyons pas que cet élément écolo¬

gique ait

une bien

grande, valeur,

si nous considérons d'une

part

que

le

nombre des cancers urétraux est minime _par

rapport

au nombre des

multipares

; et d'autre

part, qu'ils atteignent aussi

les femmes

qui n'ont jamais

eu d'enfants.

Dans nombre

d'observations

_{de tumeurs}

malignes du

méat

011 trouve

signalées des

lésions

d'organes voisins, leucorrhée,

fibrome ou

prolapsus utérin,

calculs vésicaux. Les causes semblent

agir

par

irritation

constante de la muqueuse uré- trale ou vestibulaire.

Les affections locales de la

région

semblent aussi êtrepar¬

fois le

point de départ du

cancer du méat. Les

syphilides

ont été incriminées _par

Hutchinson

et

Ozanne,

la

présence de

cicatrices _par

West,

les

ulcères,

le

lupus de

la vulve _par

Lahaye

; nous savons que

le lupus

avait

déjà été signalé

par

M. le Prof, agrégé Dubreuilh

comme

point de départ possible

du cancer de la lèvre.

Enfin,

il est deux affections _locales

qui

semblent

jouer

un

grand rôle

dans le

développement

du cancer du

méat,

c'est

en

premier lieu

la

leucoplasie _vulvaire,

_{et en} second lieu l'existence de tumeurs

bénignes dans

la

région. Il

nous a paru

intéressant

de rechercher_par

quel

mécanisme se faisait la transformation de ces deux affections en cancer.

Les

leucoplasies

ou

leucokératoses

sont actuellement très connues au

point de

vue

anatomo-pathologique, grâce

aux travaux de

Wirchow,

Le

Dentu, Reclus, Dubreuilh, Eug.

Monod,

Albarran et

Halé,

etc. L'étude des

leucoplasies _vagi¬

nales et

vulvaires,

en

particulier,

a été faite dans ces derniè-

- 17 —

res années par

Bex (Th. de Paris 1887) et par Mme de Magon-

deau

(Th. Paris 1897). Bien connus aussi sont les rapports de

ces

productions avec le cancer. Dubreuilh (.Annales de der¬

matologie, 1896) les appelle des hyperkératoses pré-cancé¬

reuses.

Quel

que

soit l'organe où elles siègent, leur transforma¬

tion

maligne est fréquente. C'est ainsi que l'on voit la pachy-

dermie

laryngée de Wirchow précéder le cancer du larynx

(B. Frànkel)

;

la leucoplasie buccale se transformer en

épithélioma (Négligan), les productions verruqueuses ou cor¬

nées dela face

prendre chez les vieillards une allure maligne,

laverrue de la suie

précéder le cancer des ramoneurs. Dans

le cas

qui

nous occupe,

la transformation des leucoplasies

vulvaires en tumeurs

malignes

a

été signalée pour la pre¬

mière fois par

Robert Weir. Dans ce cas également la fré¬

quence

de cette transformation est très grande, 8 fois sur 10

d'après Mme de Magondeau.

Voyons maintenant comment se fait cette transformation.

Autrefois, avec

Leloir (.Bulletins et Mémoires de la Société

anatomique,

1883), leucoplasie et épithélioma étaient deux

affections différentes,

la seconde

ne se

développant que lors¬

que

la première régressait. C'était également l'opinion de

Quénu.

Cet auteur dit

en

parlant des papillomes : « Ce qui

donne le

change

sur

leur nature véritable, c'est que parfois

sur ces

papillomes il

se

développe un épithélioma, mais la

même transformation ne

s'opère-t-elle

pas

au niveau des

cicatrices et de tous les

points de la peau qui sont irrités

chroniquement

:

plaques des fumeurs, psoriasis, eczéma chro¬

nique ?

»

(Traité de chirurgie, de Duplay et Reclus.)

Actuellement, avec

Pichevin et Petit, Le Dentu (cité par

Mme de

Magondeau), les idées sont tout autres et on consi¬

dère la

leucoplasie

comme un

premier stade des tumeurs

malignes.

«

La plaque primitive, dit Le Dentu, est déjà un

épithélioma qui évoluera plus ou moins vers la malignité ;

qui

pourra

rester stationnaire, mais qui pourra aussi, à l'âge

oùles forces déclinent,

devenir

un

néoplasme vrai, toujours

s. 2

redoutable,

en

dépit de la bénignité relative

de certains cas

que nos

observations

ont mis en évidence. Elle est

donc,

an

moins,

un

épithélioina

en

puissance, quand

elle n'est _pas

déjà

un

épithélioma

effectif. »

(Revue

de

Chirurgie, 1896.)

Les stades de l'évolution

histologique des leucokératoses

vers le cancer ont été bien étudiés par

Pichevin

et

Petit,

et

rapportés dans

la thèse de Mme de

Magondeau

à

qui

nous

empruntons les lignes suivantes.

«

Microscopiquement,

en allant de la

région leucoplasique

vers l'ulcération

épithéliomateuse,

^{on voit les}

_{papilles deve¬}

nir

irrégulières

et s'effacer ^en même

temps

que

l'épiderme

envoie dans le derme des

prolongements

^avec

globes épider- miques. Ce n'est

_que

plus loin

_que

disparaissent

les couches

hyperkératinisées caractéristiques de

la

leucoplasie.

^»

La transformation en cancer des tumeurs

primitivement bénignes

a été

signalée explicitement, deux fois,

par

les

observateurs

qui

nous ont

précédés.

Dans le cas de

Ribéri,

il

s'agit d'une

tumeur

ayant débuté

dans le

jeune âge,

cons¬

tatée à

l'âge de

onze ans et

qui

a

pris des

caractères de mali¬

gnité après la ménopause. Dans

le cas de

Albarran,

un

polype

apparu

à

trente et un ans, traité _par

des

cautérisations

répé¬

tées, devient

un cancer à

cinquante-six

^ans. Aucun de ^ces deux auteurs ne nous

renseigne

sur la nature

liistologique

de la tumeur

primitive,

nous ne pouvons donc rien

présumer

surle processus de la

transformation.

Dans notre

observation,

nous avons eu la bonne fortune de rencontrerune tumeur

qui, diagnostiquée cliniquement

can¬

cer du

méat,

nous a paru,

après

examen

histologique, n'être qu'un stade

d'un adénome en voie de transformation. Voici l'observation _{de notre malade due à l'extrême}

obligeance de

M. le Prof. Boursier.

Observation I

(Boursier)

Madeleine V..., soixante-neuf_ans, cultivatrice. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. Premièresrègles à seize _ans, irrégulières

jusqu'à vingtans, depuis lors régulières et normales. Jamais de leucor¬

rhée. Ménopause à quarante-neufans, sans troubles. Six grossesses devingt etun àquarante-cinq ans. La première de ces grossesses s'est terminée_par unefausse couche de deux mois etdemi, survenue sans cause connue et qui ne fut suivie d'aucun accident. Les cinq autres grossesses se sont terminées par des accouchements faciles et sans suites. La malade gardait le lit cinq à sept jours après chaque accou¬

chement.

Peu de chose àsignaler commeantécédents pathologiques jusqu'à la maladie actuelle.

Il y a un an,la malade commençaà ressentir, en urinant, une sensa¬

tion de brûlure qui persistait pendant quelques minutes après chaque miction. Cette sensation disparaissait après des lavages à l'eau fraîche.

Progressivement cette douleur ^a augmenté d'intensité, sa persistance

est devenue plus grandesans que pour celase manifestât aucun autre troubleurinaire.

Il y adeux mois (juillet

1900),

la malade s'aperçut qu'elle portait,

auniveau du méat, une petite tumeur de la grosseur d'un pois. Cette

tumeur était très douloureuse au toucher et,en mêmetemps,la malade, qui jusqu'alors n'avait souffertquependant la miction, commença à ressentir des douleurs continuelles. A ce moment aussi elle vit ses

urinesprendre uneteinte rougeâtre etla sensation de brûlure à la mic¬

tions'accrutbeaucoup. Enoutre, depuis trois mois, la maladedit avoir beaucoup maigri, ellea perdu l'appétit et les forces, elleest très ^cons¬

tipée.

Entrée àl'hôpital, le 3 octobre 1900, dans le service de M. le Prof.

Boursier, salleI, lit 16.

A l'examen de la vulve, on constate l'existence, entre les petites lèvres, d'unetumeur grosse comme une noisette, rouge, dure et adhé¬

rente,non saignante et non ulcérée. Cette tumeur entoure comme d'un

anneau l'orifice urétral, quiestvisible au centre du néoplasme et pré¬

sente une formeétoilée.

Le cathétérismeest facile. Le toucher vaginal montre que la tumeur n'a_pas dépassé le tiers antérieur de l'urètre en profondeur. La ^{vulve et}

levagin sontsains. Il n'y ^{a pas} d'adénopathie inguinale.

L'âge de la' malade, larapidité de l'évolution, le retentissement sur

- 20 —

«

l'état général font porter le diagnostic d'épithélioma péri-nrétral.

Enraison du développementde la tumeur(premier stade de

Winckel),

on décide de pratiquer l'ablation large de celle-ci.

Opération, le 5octobre 1900. — Sous

chloroforme,

la malade étant

en position dorso-sacrée, on introduit une sonde dans l'urètre. La tumeur est circonscrite par une incision circulaire dans les parties saines. On

dissèque

tout autour, dans les tissus sains, jusqu'au delàdes limites du néoplasme. Section de l'urètre sur la sonde_; suture aucatgut de la muqueuseurétrale avec la muqueuse vestibulaire, de façon à reconstituerle méat. Onlaisse une sonde à demeure.

Lacicatrisation se fait normalement, la malade quitte l'hôpital, le 20 octobre, l'urètre est très perméable, le méat est bien reconstitué_; pas d'incontinence.

L'examen de lapièce aété pratiquéparM. le Prof, agrégé Sabrazès, quia bien voulu nous remettrela note suivante : « Cette tumeur est

anfractueuse.A lapériphérie,les coupes

histologiques

superficiellesmon¬

trentqu'elle est constituéepar un revêtement pavimenteux stratifié à

prolongements malpighienspénétrant très profonddans la trame de la tumeur. Quelques cellulesdu revêtement sont vacuolisées ; la trame a

la structure

fibro-muqueuse,

elleest traversée par de nombreux capil¬

laires

lymphatiques

; elle présenteçàet làdes

foyers

detissulymphoïde, parfois ce tissu est aggloméré et forme de véritables follicules clos.

Les vaisseaux

lymphatiques

sont quelques-unsgorgés de

lymphocytes.

Plus profondément, le revêtement

périphérique

_change de caractère,on se trouve en présence d'unezone de transition entre l'épithélium pavi¬

menteuxstratifié du méatetl'épithélium cubique de l'urètre profond.

Le revêtement muqueux estpapillaire, maisconstitué_par la stratifica¬

tion de cellules cubiques,avec çà et là

interposition

de culs-de-sac de glandules muqueuses, dans lesquels lescellules proliférées formentun

épais revêtement etparfois un tube plein, sans cependant production exogène debourgeons épithéliaux. La muqueuse repose sur un chorion parsemé de tissu adénoïde. Au-dessous d'elle, on trouve du tissu mu¬

queux àcellules ramifiéesqui constitue latrameprincipalede latumeur.

Ce tissu _muqueux est entrecoupé par des faisceaux de fibres muscu¬

laires lisses nombreuses. On trouve au centre de la tumeur des vais¬

seaux sanguins avec staseet manchon de

leucocytes.

Dans le corps de la

- 21 -

tumeur, on trouve

des glandes muqueuses

•

ectasiées, sinueuses, dont

l'épithélium est disposé suivant plusieurs couches stratifiées. Ces pro¬

ductions

glandulaires sont du type adénomateux avec prolifération

cellulaire, sans effraction

de la basale.

Lorsqu'on

compare

la tumeur à

un

polype glandulaire simple, la

différence est desplusnettes.

Dans le polype, les culs-de-sac glandulaires

sont petits, avec une

seule assise de cellules gonflées par le mucus, une

lumière centrale ovalaire très nette.

Dans la tumeur qui nous occupe,

lesglandes sont

beaucoup plus volumineuses, sinueuses, avec des végé¬

tations

intra-glandulaires. Les cellules sont moins différenciées vers le

type muqueux

et tendent à devenir atypiques. »

Nous venons de

voir quels étaient les éléments histologi-

ques

de notre tumeur. S'agit-il d'un cancer ? Certainement

non ! maisil _{y a}

plus qu'un adénome.

Enlisant l'observation

d'un

cas

de Richet, diagnostiqué

aussi cancer de

l'urètre et examiné microscopiquement par

Brault, nous avons

trouvé des analogies telles avec notre

cas que nous avons cru

bon de rapporter ici cette observation

pour

établir le parallèle.

Observation II

(Richet)

Mme X..., âgée de

soixante-quatre

ans, a

toujours joui d'une bonne

santé générale. Il y a

vingt-quatre

ans,

elle a présenté un fibrome

utérin qui s'est

éliminé spontanément sous l'influence de l'ergot de

seigle. Depuis dix-huit ans

elle

a

constaté l'existence d'une leucorrhée

peu abondante.

La ménopause est venue vers

l'âge de cinquante ans. Il y a cinq ans

environ, la malade éprouva des

démangeaisons à la vulve et des dou¬

leurs à la miction. Depuis six

mois

ces

symptômes

se

sont notablement

aggravés ; pour la

première fois, il Survint une perte abondante qui

prit, ily a deuxmois environ,

les caractères d'une véritable hémorra¬

gie. Lamalade consulta à diverses

reprises

son

médecin qui se borna à

quelques injections

banales.

Lorsqu'elle se présenta

la première fois à M. Richet, il fut facile de

— 22 -

constater un notable rétrécissementde la vulve dù à unedureté siégeant

au niveau du vestibule. Par l'examen

direct,

M. Richet constata tout autour de

l'urètre,

mais surtout à gauche eten haut, ^une ulcération à bords

indurés,

_saignant au moindre _{contact et à la} surface de

laquelle

existait une série de granulations semblant se

prolonger

sur la mu¬

queuse urétrale. Lapalpation dela face inférieure du canal faite sur une sonde permit dereconnaître _que l'induration ne

dépassait

_pas, sur cetteface, ^une étendue de 1 _cent.

1/2

à partir du méat urinaire. Pas de rétention d'urine.

En présence de ces signes, qui permettaient d'affirmer la nature

maligne de

l'affection,

M. le Prof. Richet proposa

l'extirpation

qui fut acceptéeparla malade.

Le manuel opératoire fut

simple.

Line sonde

métallique

futintroduite dans l'urètre et la partie infiltrée fixée à celte sonde à l'aide d'une pince à griffes.

L'extirpation

au bistouri _{fut des} plus

simples

et consista dans l'excision _{circulaire de toute}

la partie antérieure du canal ainsi fixé sur la sonde.

Il n'yeut aucun trouble

consécutif,

la plaie se cicatrisa rapidement.

M. le Prof. Richet a revu récemment _la malade,cinq mois après

l'opé¬

ration. Lejet d'urine est

légèrement

dévié en arrière, mais il n'existe pas de

rétrécissement.

L'examen

microscopique

^{a été fait} par M. leDrBrault.

La tumeur a été trouvée formée uniquement de boyaux, _tapissés

d'épithélium cylindrique

sur plusieurs couches.

Quand on considère une cavité isolément on voit que l'épithélium est supporté _pardes végétations papillaires très

irrégulières

de forme et de dimensions très différentes. _{Le tissu} conjonctifde ces papillesest presque exclusivementembryonnaire. Tout autour des

boyaux épithéliaux,

il existe des vaisseauxcapillaires extrêmement _{dilatés et même}

dans la partie profonde de la tumeur de véritables

hémorragies

interstitielles.

Sur sa face libre la _{tumeur est}

exulcérée et quelques cavités viennent s'ouvrir à la surface. La tumeur _{est encore}

d'un trop petitvolume _pour affirmer qu'on est en présence d'un épithéliomaau début.

Cependant

l'abondance _{du tissu}

conjonctif jeune, laprésence

d'hémorragies

^inters¬

titielles et

l'irrégularité

du revêtement épithélial des cavités les plus grandes sont bien plus en rapport avec

l'hypothèse

^d'un épithélioma

qu'en

faveur d'une production glandulaire simple. Or, le néoplasme a

récidivé, ainsi

qu'il

est

dit plus loin dans l'observation. Il semble donc

bien quece

soit là

uncas

de plus

en

faveur de la fréquence relative de

l'épithélioma

de cette région. Quant à la variété, on sait que la présence

exclusivedecellules cylindriques

dans les premières phases n'indique

nullement que l'on

soit

en

présence de la forme dite cylindrique de l'épi¬

thélioma. D'autre part, vu

la fréquence générale de l'épithélioma pavi-

menteuxetla région où notre tumeur

s'est développée, il est infiniment

probable

qu'il s'agit

encore

ici d'un épithélioma pavimenteux.

Peu de chose, en somme,

différencie le

cas

de Richet de

celui que nous

rapportons. Dans l'un et' l'autre cas, il y a prolifération cellulaire mais intra-glandulaire, sans effraction

de la membrane basale.

L'argument

sur

lequel Brault

se fonde pour

affirmer la nature épithéliomateuse de cette

tumeur est de _peu

de valeur, puisque

nous

voyons récidiver

lestumeurs les

plus bénignes.

Nous croyons

donc être plus près de la vérité en considé¬

rant notre cas et celui de Brault en même

temps

comme

un stade oupassage

entre l'adénome et le cancer.

Gomment se fait cette transformation?

Nous n'avons,

ainsi

que

Brault, assisté qu'à

une

étape de

cettemarche lente et

progressive;

pour

le reste

nous

sommes obligé de raisonner

par

analogie avec ce qui se passe au

niveau de tumeurs mieux connues.

Depuis longtemps déjà Verneuil

a

formulé une théorie

pathogénique qui explique

ce

développement, à partir de la

structurenormale des

glandes, des productions àdénomateuses

et

épitliéliales.

Dansun

premier stade, il

^{y a}

prolifération intra-glandulaire

des cellules

épithéliales normales

^;

les cellules remplissent

la cavité de la

glande qui devient bosselée et pousse à l'exté¬

rieur des

bourgeons pleins. C'est

ce que

Remack appelle

adénome; Verneuil

lui

refuse déjà

ce nom.

A

ce

stade il n'y

a pas

d'effraction de la membrane basale.

Dans un second stade, ^sous

l'influence d'une irritation

ou

— 24 -

sans cause

apparente, la

basale ^se

rompt, les cellules prolifé-

rées font

irruption dans

le tissu

eonjonctif du voisinage.

L'épitliélioma infectant

est constitué.

Dans ces derniers

temps, Gouvy (Thèse de

Bordeaux

T899)

a étudié révolution

anatomo-pathologique des

adénomes

sudoripares. Il

a réuni un certain nombre

d'observations

avec examen

histologique et

voici comment il les a

synthétisées

^:

« Dans une

première phase, les glomérules sudoripares

sont comme

œdématiés, le

tube

sécréteur, _{augmenté de} volume, présente

une

prolifération exagérée de

son

unique

couche de cellules

épitliéliales,

les tubes excréteurs sontbos¬

selés et

irréguliers,'leur

lumière centrale est

occupée

par une

plus

ou moins

grande quantité

de matière colloïde. Ils sont seulement inconnaissables à leurs deux rangs

de

cellules limitées en dedans _{par une} cuticule.

Quelques éléments épi-

théliaux de néoformation affectent le

type glandulaire

avec

membrane propre et

lumière

centrale. »

Dans une deuxième

phase, dégénérescence

_muqueuse

_des

cellules

qui remplissaient

l'intérieur des _canaux,

formation

de

kystes,

altération des cellules

épitliéliales,

des fibres mus¬

culaires

lisses,

de la cuticule interne et de la membrane _pro¬

pre

des parois glandulaires qui deviennent

moins caractéristi¬

ques

et laissent échapper

au

dehors, dans

le tissu

eonjonctif voisin,

un

grand

nombre de cellules

épitliéliales qui s'orga¬

nisenten

cylindres _pleins, anastomosés,

se

reproduisant

avec une très

grande rapidité.

Dans une troisième

phase, envahissement

des

parties

pro¬

fondes _par

les cylindres épitliéliaux,

ulcération _{des tissus}

sous-jacents,

nécrose des

parties

centrales de ces

cylindres

dont les cellules

deviennent complètement atypiques.

Nous voyons

qu'en

somme cette théorie se

rapproche de

celle de Verneuil. Pour nous et dans le cas

qui

nous occupe,

nous pouvons concevoir que

la transformation

des

polypes glandulaires

de l'urètre en cancer se fait _{par un processus}

analogue. A l'inverse

de ce

qui

se

produit

pour

les

leucokéra-

toses,

cette évolution des

polypes glandulaires

vers la mali-

— 25 ^-

gnité ne' semble pas être la règle. On ne sait d'ailleurs rien

des causes

qui déterminent cette transformation. On incri¬

mineles

irritations locales

;

peut-être, étant donné le cas d'Al-

barran,

pourrait-on incriminer le traitement intempestif

agissant de la même façon. Mieux encore, croyons-nous, est

de confesser

notre ignorance à cet égard.

Etant donné

enfin

ce que

nous venons de dire, nous pou¬

vons

concevoir maintenant la signification de ces cancers du

méatàévolution en apparence

très lente. Ce ne sont que des

tumeurs

primitivement bénignes, qui après avoir longtemps

évoluécomme

telles subissent à un moment donné la trans¬

formation cancéreuse.

/

■ï

Epithélioma _primitif

_{de l'Urètre chez la}

Femme.

N°" NOM DED'OBSERVATEUR»

ET INDICATIONS BiliMOGIlAPIIIQUES ^AGE

NATURE HISTOLOGIQUE

DATE

DITDÉBUT TRAITEMENT RÉSULTATS

ET SURVIE REMARQUES

1 Ribéri, de Turin fin M. Lahaye,

th. de Paris 1888).

58 Squirre. 47ans. Résection _{totale de} l'urè¬

tre,2juin 1844. ^Bon. Incontinence d'urine _pas¬

sagère.

2 Melckiori (Ibid., obs. IV). 65 Cancroïdepé¬

ri-urétral.

3ans. Résection _de l'urètre et et de la paroi antre du vagin,2mars1854.

Bon. Pas d'incontinence.

3 Melchiori(Ibid, obs. I). ⁴⁹ Carcinome péri-urétral.

2 mois. Résection, 12 avril 1862. Pas de récidive après 6 ^ans.

4 Melehiori (Ibid., obs. II). ⁵² Squirre péri- urétral.

4 mois. Palliatif.

Mort, septembre

1866. ^{Mort dans}tique. ^{un étatcachec¬}

5 Melchiori(Ibid., obs. III). 51 Cancroïde pé¬

ri-urétral.

2_ans.

Palliatif. _?

6 Schlesinger (Wochenblatt der Geselschaft der Aerzte.

Wien 1868, vol. VIII).

58 Cancroïde pé¬

ri-urétral.

? _?

Mort,20 avril

1867. Pièce trouvéeà l'autopsie.

7 Bardenheuer(Jakresberickt1875 des Kolner

Burgerspitals,

Co¬

logne 1876, p.222).

30 Carcinome. 6 mois. Curettage,22octobre1875. _{Mort 8}jours après.

Mort d'une hydroné- phrose.

8 Thomas_telrics(Améric. Journ.of obs- 1877).

29 Carcinome. 2 mois. Résection de l'urètre au

galvanocautère. Guérison, 26 dé¬

cembre 1876.

9 Winckel (Pathologie derWeibli- ohen Sexualorgane, _Leipzig 1881, p 99).

58 Epithélioma. ^? _{Résection de}

l'urètre, 19

juillet 1878. Guérison après 3 ans.

10 Winckel, Loc. cit. 36 Epithélioma. _{15 mois. ?}

Mort, 15 octobre 1878.

„ jn Tarnm

Epithélioma

primitif de l'Urètre chez la Femme.

I

N"

NOMDE L'OBSERVATEUR

ETINDICATIONSBIBLIOGRAPHIQUES

AGE

NATURE HISTOLOGIQUE

DATE

DUDÉBUT

TRAITEMENT

RÉSULTATS

ET SURVIE

REMARQUES

11 Péan(Th.

Soullier, Paris 1889).

⁵⁴ Epithélioma. ^{5 mois Excision,20 mai}1880. ^{Récidive. Récidive opérée au} ther¬

mocautère le30 octobre 1880.Guérison.

12 Richet(la th.

Soullier).

⁶⁴ Epithélioma. ^6mois Extirpation. ^{Pas de récidive} après5mois.

13 Picqué(In th.

Soullier).

⁶⁰ Epithélioma. ^? Extirpation au

Paquelin,

21 novembre 1887.

Pas de récidive après3 mois.

14 ^Lwow (Wrntch,

1889).

⁴⁶ Epithélioma. ^{2ans. Excision} de la tumeur, 20septembre

1888.

Pasderécidive après6mois.

Plusieurs opérations an¬

térieures pour polypes

urétraux.

15 Winckel-Frankenthal

(M'ûnche-

ner med. Wochenschrift, 1889, uoXII).

43 Carcinome

péri-urétral.

12 mois. Excision de la tumeurau Paquelin,25janvier

1889.

Récidive après 6semaines.

Mèremorte de cancer de

l'utérus. Incontinence d'uxûne.

16 Reichel

(Sitzungsbericht der

Wûrzburgphys. med.

Gesells-

chaft, 9 mai1890],

64 Epithélioma. ^{6 semaines. Résection}_tre. ^{totale de l'urè¬}

? Incontinenced'urine.

17 Reichel(Loc.cit. et

Ueberchuss,

th. Wûrzburg, 1890).

62 Epithélioma. ^{1 mois. Palliatif.}

? Incurable.

18 Mann(Mcdical Neios,

1892, LX).

⁶⁴ Epithélioma. ^{6mois. Palliatif.}

19 Veit-Dielzer(lu th. Dietzer,

Ber¬

lin,1893;.

59 Epithélioma. ^{9 mois Résectiontotale de} l'urè¬

tre, 16février1892.

.Pasderécidive aprèsil

mois.

Incontinenced'urinegué¬

riepar opération

plas¬

tique.

20 Landau Goldschmidt (In th.

Goldschmit, Berlin, 25 mars 1893).

57 Epithélioma. ^{6 semaines Dilatationdel'urètre.}

Mort après

8jours.