DOSSIER
Femme et cancer
Cancer de la vessie chez la femme
Bladder cancer in women
S. Beley*
* Service d’urologie, hôpital des Diaconesses, Paris.
En France, le cancer de la vessie occupe la 5e place en incidence et le 7e rang des décès tous cancers confondus. Son incidence chez la femme (à l’inverse de l’homme) augmente ces dernières années, reflétant l’évolution de l’exposition au principal facteur de risque, le tabac. Le diagnostic est le plus souvent évoqué face à une hématurie ou à des signes urinaires non spécifiques imposant une vigilance particulière chez la femme.
La prise en charge des tumeurs infiltrant le muscle vésical chez la femme impose le plus fréquem- ment une chirurgie élargie aux organes pelviens de voisinage (pelvectomie antérieure). Le choix de la dérivation urinaire devra prendre en compte les conséquences sur le schéma corporel et la qualité de vie, mais aussi la préservation de la fonction urinaire.
Incidence et mortalité en France en 2012
Avec 11 965 nouveaux cas estimés en 2012, dont 80 % survenant chez l’homme, le cancer de la vessie se situe au 5e rang des 19 localisations examinées.
Les taux d’incidence standardisés sont de 14,7 chez l’homme et de 2,5 chez la femme, soit un rapport hommes/femmes de 5,88. Avec 4 772 décès, dont 75 % chez l’homme, ce cancer se situe au 7e rang des décès parmi les 19 localisations examinées.
Chez l’homme et la femme, l’incidence de ce cancer est globalement en légère diminution depuis 1980 (– 0,4 % par an), mais ce chiffre global identique masque des différences. Chez la femme, l’incidence baisse entre 1980 et 2000, passant de 2,8 à 2,3, avant de s’établir à 2,5 en 2012, soit une augmen- tation de 0,9 % par an sur la période 2005-2012 (1).
L’évolution de la mortalité chez l’homme est assez semblable à celle de l’incidence avec une baisse depuis 1990 qui s’accélère sur la période récente (– 1,1 % par an en moyenne sur la période 1980-2012
et – 2,4 % par an en moyenne entre 2005 et 2012).
Le risque de décéder de ce cancer avant 74 ans diminue régulièrement pour les cohortes les plus récentes.
Chez la femme, contrairement à ce que l’on observe pour l’incidence, il n’y a pas d’inversion de tendance de la mortalité dans la période récente. La baisse est d’environ 1 % par an de 1980 à 2012 (1).
Cette évolution est vraisemblable, compte tenu des causes du cancer de la vessie que sont le tabac et les expositions professionnelles. L’évolution récente de l’incidence du cancer de la vessie correspond bien à ce que l’on sait de l’évolution différente du tabagisme chez les hommes et les femmes en France depuis une quinzaine d’années.
Diagnostic
Au moment du diagnostic, 70 % des tumeurs sont superficielles, 25 % infiltrent le muscle vésical et 5 % sont métastatiques. Parmi les tumeurs superficielles, 60 à 70 % vont récidiver et 10 à 20 % vont progresser vers une forme infiltrant le muscle vésical.
Symptômes et signes cliniques
L’hématurie macroscopique, souvent terminale, est le signe clinique le plus fréquent. Des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, impériosité mictionnelle, brûlure urinaire), en présence ou non d’une infection urinaire, sont observés dans 20 % des cas. La présence de tels signes ou d’une infection urinaire récidivante chez la femme doit alarmer le clinicien et faire rechercher une tumeur de la vessie. Des douleurs vésicales isolées peuvent également être à l’origine du diagnostic.
Les touchers pelviens permettent d’apprécier le degré d’extension locale en cas de tumeur infiltrant le muscle vésical.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 4 - avril 2016 | 219
Examens paracliniques à visée diagnostique
Cytologie urinaire
La cytologie demeure avec la cystoscopie l’un des examens de référence pour la détection et la surveil- lance des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM), notamment de haut grade. La cyto- logie urinaire a une sensibilité élevée pour la détection des cellules tumorales de haut grade (> 90 % pour la détection du carcinome in situ [CIS]) [2], mais faible pour les tumeurs de bas grade. Une cytologie urinaire positive peut indiquer la présence d’une tumeur n’im- porte où dans la voie excrétrice urinaire. Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’une tumeur (3).
Aucun marqueur urinaire n’est actuellement recom- mandé pour une utilisation en pratique clinique (4, 5).
Échographie vésicale
L’échographie par voie sus-pubienne a une sensibilité de 61 à 84 % pour les tumeurs de type polypoïde de plus de 5 mm. Chez la patiente obèse, elle sera réalisée par voie endovaginale. Une échographie négative n’élimine pas le diagnostic, et une cysto- scopie doit être réalisée en cas de doute.
Endoscopie diagnostique
Cette endoscopie est indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale, lorsque l’échographie est néga- tive. La fibroscopie permet de préciser le nombre, la taille, la topographie et l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale (4).
Examen tomodensitométrique
L’examen tomodensitométrique (TDM) combiné à la cytologie urinaire est une alternative à la cystoscopie conventionnelle lors d’une hématurie massive, d’une contre-indication ou de difficultés d’interprétation de l’endoscopie (6).
Résection transurétrale de la vessie Le diagnostic de tumeur de la vessie dépend principa- lement de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée. La cartographie des lésions est essen- tielle. Elle précise le nombre de tumeurs, leur topo- graphie par rapport à l’urètre et aux orifices urétéraux, leur taille et leur aspect (pédiculé ou sessile).
La résection doit être si possible complète et profonde (emportant des faisceaux du détrusor).
L’absence de muscle sur les copeaux de résection est associée à un risque significativement plus élevé de maladie résiduelle et de récidive précoce en cas de tumeur pT1 et/ou de haut grade (7). Les biopsies randomisées de la muqueuse optiquement saine sont indiquées en cas de cytologie urinaire positive sans lésion visible ou en cas de zones optiquement anormales évoquant un CIS.
Indications de la fluorescence
L’utilisation de la fluorescence vésicale par hexyl aminolévulinate lors de la résection transurétrale de la vessie (RTUV) améliore significativement la détection des lésions tumorales (Ta, T1), et plus particulièrement du CIS (8), ainsi que la qualité de la résection avec un impact sur la survie sans réci- dive tumorale (9-11). Des faux positifs peuvent être observés en cas d’inflammation, de RTUV récente et dans les 3 mois suivant un traitement par le bacille de Calmette et Guérin (BCG). La fluorescence vési- cale est indiquée en cas de suspicion de lésions à haut risque (cytologie de haut grade isolée sans lésion visible à la cystoscopie, antécédents de tumeur à haut risque T1G3 et/ou CIS).
Diagnostic
anatomopathologique
Le grade cellulaire et le stade tumoral (TNM [Tumor, Node, Metastasis]) restent les 2 critères fondamen- taux de la prise en charge ultérieure (9).
La référence actuelle pour définir le grade des tumeurs urothéliales demeure la classification – de la présence ou non de carcinome in situ.
» Le facteur de risque principal est le tabac.
» En cas de TVNIM, le taux de récidive est élevé (60 à 70 %).
» L’examen clé du diagnostic est la cystoscopie.
Prévention
Highlights
»Hematuria and cystitis signs are the most frequent symptoms of bladder cancer in women.
»Prognosis factors are:
– Depth of invasion into the bladder wall: non muscle inva- sive disease or muscle invasive disease.
– Pathologic grade of the tumor: low grade or high grade carcinoma.
– Presence versus absence of carcinoma in situ.
»Main risk factor is tobacco.
»Non muscle invasive tumors are associated with high risk of recurrence (60 to 70%).
»The most useful diagnostic test is cystoscopy.
Keywords
Bladder cancer Woman Tobacco Hematuria Prevention
Cancer de la vessie chez la femme
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de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2004 (10). Les TVNIM sont divisées en bas et haut grades dans la nouvelle classification.
En pratique, la classification OMS de 2004 diffé- rencie les papillomes, les carcinomes de bas grade et les carcinomes de haut grade.
Pour mémoire, la classification OMS de 1973, utilisée jusqu’à ces dernières années, différenciait les papil- lomes et les carcinomes de grade 1 à 3.
La conversion d’une classification à l’autre dépend de l’anatomopathologiste.
Concernant le stade tumoral, l’appellation “tumeur superficielle” (soit Ta et T1) a été remplacée par
“tumeur n’infiltrant pas le muscle vésical”.
Et l’appellation “tumeur invasive” (T2 et plus) par
“tumeur infiltrant le muscle vésical” (TVIM).
L’évaluation du TNM sera également réalisée sur le matériel de résection, mais avec quelques réserves :
➤ elle ne permet pas de statuer sur la profondeur de l’infiltration du muscle, c’est-à-dire de séparer les T2a des T2b (donnée obtenue uniquement lors de l’analyse de la pièce de cystectomie) ;
➤ la résection ne permet pas d’aller au-delà du stade “T2 au moins”. En effet, la présence d’îlots de tissu adipeux ne signifie pas que la séreuse soit infiltrée, car du tissu adipeux peut être présent au sein de la musculeuse et du chorion ;
➤ la présence d’emboles vasculaires ne modifie pas le stade, mais doit être précisée car sa valeur pronostique est reconnue.
En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic d’une TVNIM sont :
➤ cytologie urinaire ;
➤ cystoscopie avec cartographie des lésions asso- ciée à une résection endoscopique ;
➤ évaluation du haut appareil par uro-TDM.
En pratique, les examens recommandés pour le diagnostic et le bilan d’extension d’une TVIM sont :
➤ cytologie urinaire ;
➤ cystoscopie avec cartographie des lésions asso- ciée à une résection endoscopique ;
➤ bilan d’extension avec TDM thoraco- abdomino- pelvienne (sans et avec injection de produit de contraste iodé et temps excrétoires).
Traitement et surveillance
Traitement des TVNIM
En utilisant les 6 principaux paramètres clinico- pathologiques (grade cellulaire, stade tumoral, taille de la tumeur, délai de récidive tumorale, présence
de CIS concomitant et nombre de tumeurs ou multi- focalité), il est possible de calculer la probabilité de récidive tumorale et de progression musculaire d’une TVNIM selon les tableaux de risque élaborés par l’EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), et disponibles en ligne : www.eortc.be/tools/bladdercalculator.
◆Traitement initial : la RTUV
La RTUV, aussi complète que possible, constitue le premier temps du traitement. Les tumeurs doivent être réséquées en emportant en profondeur la paroi vésicale sous-jacente jusqu’au muscle vésical.
Une seconde RTUV systématique, dans un délai de 4 à 6 semaines, est recommandée en cas :
➤ de tumeur de stade T1 et/ou de grade élevé ;
➤ de tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) ;
➤ ou d’absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale.
L’objectif de la réévaluation endoscopique et histo- logique est de permettre une stadification plus précise de la tumeur, d’améliorer la sélection (donc la réponse) des patients au traitement endovésical, de réduire la fréquence des récidives et de retarder la progression de la tumeur.
◆Traitement adjuvant : instillations endovésicales
En complément de la RTUV, un traitement par instillations endovésicales peut être nécessaire selon le risque de récidive et de progression, soit par chimiothérapie (mitomycine C), soit par immuno- thérapie (BCG).
Traitement des TVIM
◆Cystectomie totale
La cystectomie est le traitement curatif de réfé- rence des TVIM non métastatiques, des tumeurs non urothéliales et des échecs des traitements conserva- teurs. Elle peut aussi être proposée pour les TVNIM à haut risque de progression et dans un but palliatif pour les échecs de traitements moins invasifs des complications locales des tumeurs métastatiques.
Le traitement est associé à une morbidité impor- tante et son choix est donc fondé sur les comor- bidités, l’âge physiologique et le choix du patient informé des avantages et des inconvénients de chaque possibilité (cf. infra Alternatives à la cystec- tomie) [11]. Une évaluation onco-psychosocio- gériatrique est recommandée pour les patientes
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 4 - avril 2016 | 221 les risques. Lorsqu’elle est possible, la cystectomie
améliore la survie spécifique et globale dans cette population.
La cystectomie doit être réalisée dans les 3 mois qui suivent le diagnostic, au-delà il existe une augmen- tation significative du stade de la tumeur sur la pièce opératoire, les patients ayant une tumeur localisée à la vessie passent de 81 à 52 % (12).
Chez la femme, la cystectomie inclut l’exérèse des organes de voisinage (utérus et ovaires) réalisant une pelvectomie antérieure. Toutefois, en raison du faible risque de lésion génitale associée, un geste limité à la vessie peut être proposé chez une femme jeune (13).
Une conservation urétrale avec néovessie peut être proposée chez la femme si la recoupe urétrale lors de l’examen extemporané est négative.
Le curage ganglionnaire doit être systématique en l’absence de difficultés techniques (radio- thérapie, pontage vasculaire). Il doit inclure les régions obturatrices, iliaques externes, iliaques internes et iliaques primitives distales. Ce curage étendu permet l’ablation de 90 % des métastases ganglionnaires potentielles. Il garantit une stadi- fication plus précise, avec un gain de survie spéci- fique augmentant avec le nombre de ganglions retirés.
Type de dérivation urinaire
D’un point de vue anatomique, la dérivation des urines peut être faite :
➤ à la paroi abdominale directement (urétéro- stomie cutanée bilatérale) ou à travers un segment digestif réalisant un réservoir non continent (urétéro stomie cutanée transiléale de Bricker) ;
➤ à l’urètre avec réalisation d’une entéro- cystoplastie orthotopique.
Le choix du mode de dérivation urinaire doit être pris en accord avec une patiente informée (14). Une néovessie iléale à basse pression est idéale permet- tant le rétablissement de la continuité urinaire avec la préservation de l’image corporelle.
Les contre-indications d’une entérocystoplastie sont : un envahissement de l’urètre, une altération des fonctions cognitives et des troubles psychiatriques (patiente incapable de s’autosonder), une patho- logie inflammatoire de l’intestin ou des antécédents d’irradiation pelvienne à fortes doses, la présence d’une insuffisance rénale avancée du fait du risque de majoration d’une acidose et une espérance de vie limitée. L’urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker est alors le mode de dérivation
stomie cutanée bilatérale diminue la qualité de vie et doit être évitée. Elle sera réservée aux cystectomies palliatives ou lorsque l’état de la patiente ne permet pas un autre mode de dérivation.
Alternatives à la cystectomie
Lorsqu’une chirurgie radicale est contre-indi- quée ou refusée par la patiente, des possibilités thérapeutiques conservatives existent comme la résection de la tumeur de la vessie seule, la cystectomie partielle, la chimiothérapie, la radio- thérapie ou la combinaison de certains de ces traitements.
Les étapes d’un éventuel traitement multimodal conservateur associent :
➤ la sélection stricte des patientes ;
➤ la RTUV exhaustive de la vessie associée à une radiothérapie et à une chimiothérapie ;
➤ le contrôle histologique de la réponse avec possibilité de cystectomie de rattrapage ;
➤ le suivi strict avec évaluation endoscopique associée à une histologie par des biopsies vési- cales et à une cystectomie si récidive d’une TVIM.
RTUV + radiochimiothérapie concomitante
Les meilleurs résultats oncologiques sont obtenus lorsque des critères précis sont appliqués : tumeur de moins de 3 cm, absence de CIS, lésion T2 maximum (absence d’hydronéphrose) et résection complète et profonde de la tumeur. C’est alors une alternative optionnelle possible à la cystectomie.
Les taux de réponse complète sont de 60 à 85 %, la survie globale (SG) à 5 ans, de 50 à 60 % et la survie avec vessie en place, de 40 %. Aucune étude randomisée n’a comparé cette approche à la cystectomie, qui reste le traitement de réfé- rence (15).
Cystectomie partielle
Cette alternative thérapeutique concerne poten- tiellement 5 % des patients atteints d’une TVIM.
Elle répond aux mêmes impératifs carcinologiques que la chirurgie radicale et nécessite la réalisa- tion d’un curage ganglionnaire étendu. La SG à 5 ans est identique à celle des patients ayant une
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cystectomie radicale lorsque des critères précis sont appliqués :
➤ lésion unifocale et primitive sur une portion mobile de la vessie à plus de 2 cm du col et du trigone ;
➤ de stade T3a maximum, absence de CIS et de taille inférieure ou égale à 4 cm.
La cystectomie partielle est aussi une option en cas de tumeur de vessie intradiverticulaire.
Au total, 51 % des patients auront une récidive vésicale à 5 ans (15).
Il existe cependant très peu de données dans la littérature sur l’intérêt d’un traitement complé- mentaire (radiothérapie et/ou chimiothérapie).
Radiothérapie externe
Cette option peut être discutée dans les mêmes conditions que pour l’association radiochimio- thérapie concomitante. Elle n’est à envisager qu’en cas de contre-indication à la chimiothérapie ou à visée hémostatique palliative.
RTUV seule
Cette option ne doit être envisagée que pour des patientes âgées, dont l’espérance de vie est courte
(ASA ≥ 3). La RTUV seule ne peut être considérée que pour une tumeur unique, inférieure ou égale à pT2, d’une taille de 3 cm maximum et sans CIS à distance (16).
Conclusion
Le cancer de la vessie est une pathologie fréquente, associée à une mortalité significative. Les signes d’appel sont parfois difficiles à différencier de signes fonctionnels urinaires irritatifs, fréquents chez la femme (brûlures mictionnelles, impériosités, voire incontinence). La présence de tels symptômes chez une patiente doit toujours attirer l’attention du clinicien.
Une prise en charge adaptée de la maladie au stade superficiel (TVNIM) permet de réduire les risques de récidive et de progression vers le cancer (TVIM).
Le traitement de référence d’une TVIM chez la femme est une pelvectomie antérieure, emportant l’utérus et les ovaires. Il est associé à des conséquences fonctionnelles, voire à une modification du schéma corporel, qui peuvent avoir des répercussions sur la qualité de vie.
La prévention des tumeurs de la vessie repose sur la lutte contre les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme et l’exposition professionnelle. ■ S. Beley déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
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