De la myoplastie dans la cure radicale de la hernie crurale · BabordNum

FACULTÉ

^DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 I%f°

DE

LA MYOPLASTIE

DANS

La Cure radicale de la Hernie Crurale

* <♦?♦>—*

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 8 0 Novembre 1898

PAR

Louis-Jean

FOURGOUS

Né à Cahors (Lot), le 31 Janvier 1875 Élève du Service de Santé de la Marine

Lauréat desHôpitaux

/ MM. LANELONGUE professeur Président.

Examinateursde la Thèse:) POUSSON

profseur----]

agrégé } Juges.

( PRINGETEAU agrégé....

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUK PORTE-DIJEAUX — 91

1898

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS,doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

MM. MIGÉ \

Professeurs honoraires.

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGON1É.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle ... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRE.

Clinique ophtalmolo¬

gique

BADAL.

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique

BOURSIER.

Cliniquemédicaledes

maladies des enfants A. MOUSSOUS.

Chimiebiologique.. . DEN1GES.

ACÎBIÉGÉS Biill 13X.13IICICJB :

section de médecine(Pathologie interneet

Médecine légale.)]

MM. CASSAET. | MM. Le

DANTEC.

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS. |

sectionde chirurgie et accouchements

(MM. BINAUD. I . , . (MM.

CHAMBRELENT

„ . . V G.nimTnr.vi^

Accouchements.

^{■ T?}T T? T T V Pathologieexterne^

BRAQUEHAY E | / MEUX.

(

CHAYANNAZ. j

sectiondes sciences ana.tomiqdes et physioi.ogiques

.

, . JMM.

PRINCETEAU I Physiologie MM. PACHON.

Analomie I CANN1EU.

|

Histoire

naturelle BEI LEE.

sectiondes sciencesphysiques

Physique

Al M. S1GALAS. | Pharmacie Al. BARTHE.

€435LBlS C4BSI !*BjH1114MT A I3310 S :

Clinique desmaladies

cutanées et syphilitiques AIA1. DUBREU1LH.

Clinique des maladiesdes

voies urinaires POUSSON.

Alaladies dularynx, des

oreilles

et

du

nez

AlOURE.

Maladiesmentales

REGIS.

Pathologie interne

RONDOT.

Pathologie externe

DENUGE.

Accouchements *.

CHAMBRELEN T.

Chimie

DUPOUY.

Physiologie

PACHON.

Embryologie

CANNIEU.

Pathologie oculaire

LAGRANGE.

Conférenced'Hydrologie et

Minéralogie CARLES.

LeSecrétairedela Faculté: LEA1AIRE.

AZAA1 DUPTJY AlOUSSOUS

A1M. .

\ PICOT.

Clinique interne ^ PITRES

„.. . . \ DEMONS.

Clinique externe

j laNËLONGUE.

Pathologie et théra¬

peutique

générales. VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Alédecine opératoire.

MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que

COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomiegénérale et

histologie

VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYET.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que

les opinions émises dans les

Thèsesquilui sont présentéesdoivent

être considérées comme propres à leurs autours, et

qu'elle n'entend leurdonnerni

approbation ni improbation.

A TOUTE MA FAMILLE

A MES AMIS

A MES MAITRES

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR LA NELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

AVANT-PROPOS

Nous ne voudrions _{pas, au} moment

de

quitter la

Faculté,

manquer à la touchante tradition, qui nous permet d'assu¬

rerde notregratitude tous ceux qui nous ont

aidé à

attein¬

dre ce titre do docteur que nous ambitionnons.

Nos remerciements iront d'abord à nos maîtres de

l'École

de médecine de Rochefortquinous ont faitun

accueil si bien¬

veillant tout à fait au début de nos études.

Nous avons eu l'honneur d'êtrependantun an l'externe

de

M. le professeur

Lanelongue. Auprès de

ce

maître

nous avons appris ce qu'était

la véritable chirurgie et

nous

lui devons

beaucoup du peuque nous savons.

Jamais

nous

n'oublierons

toute la bienveillancequ'il eut pour nous, nous

lui

en avons

une trop grande

reconnaissance. Aujourd'hui

nous

le

remer¬

cionsdutrès grand honneur

qu'il

a

bien voulu

nous

faire

en acceptant

la présidence de notre thèse inaugurale.

M. le Dr Rousseau Saint-Philippe a eu

toujours

pour nous

une grande

bienveillance dont

nous avons

été des plus

touché.

M. le Dr J. Vitrac a droit à notre reconnaissance pour l'in¬

térêt qu'il nous a

toujours témoigné. Il

ne nous a

jamais

épargné ses

avis

ou ses

conseils,

nous

l'en remercions bien

sincèrement.

Nous remercions M. le professeur

Jolyet de l'accueil qu'il

nous a faitdans son laboratoire, ainsi que le Dr

Sellier, chef

des travaux, qui a

bien voulu

nous

aider

pour nos

expérien¬

ces.

Nous assurons de notre reconnaissance nos

maîtres des

- 10 —

hôpitaux ou

de la Faculté et

nos

officiers de l'École qui ont

eula bonté de s'intéresser à nous.

Enfin que tousnos

amis et camarades reçoivent

nos remer¬

ciements de Faide qu'il ^nousont

donnée

pourpasser

le plus

agréablement

possible

ces

trois années d'École.

INTRODUCTION

S'il n'est plus

nécessaire de plaider

pour

la

cure

radicale

des hernies, encore

faut-il s'entendre

sur

le meilleur procédé

à employer. Sur ce

point l'entente semble plus difficile à se

faire, par

suite d'une multiplicité qui paraît prouver que la

quantité ne

répond

^pas

toujours à la qualité.

Si la question

est à

peu

près résolue

pour

la hernie ingui¬

nale, nous ne croyons pas

qu'il

^en

soit oie même

pour

la

hernie crurale. On a essayé contre

elle nombre de procédés,

sutures de diversgenres,

autoplastie (musculaire, tendineuse

ouosseuse),

hétéroplastie

;

les résultats

ne

semblent pas avoir

couronné les efforts.

Ceux qui avant nous

ont parlé de la myoplastie, ou bien

l'ont fait incidemment, lui ont

reproché, à juste titre, de

n'être pasassez connue,

de n'avoir

pas

fait ses preuves; d'au¬

tres ont voulu l'a réserver à certaines

catégories

ou

variétés

de hernies exclusivement.

M. le professeur

Lanelongue, possédant quelques observa¬

tions de

myoplastie pectinêale,

a eu

la bienveillance de nous

autoriser à les

publier dans notre thèse inaugurale. Nous

aurions voulu, par

égard

pour

lui, faire

un

travail plus

complet,

mais

nous avons

été malheureusement quelquefois

gêné par

les exigences de notre vie

un

peu spéciale.

Dureste,ce n'est pas avec

notre

manque

total d'expérience personnelle

que nous avons

la présomption de résoudre la

question. Nous avons

voulu seulement contribuer à faire

connaître un

procédé qui

nous

paraît rationnel et susceptible

a

priori de donner de bons résultats. Car en somme pour fer-

mer un orifice, le meilleur moyen

c'est d'y mettre

un

bou¬

chon.

La hernie est une des infirmités"qui

gênent et fatiguent le

plus les

malades qui

en

sont atteints. Nous croyons que les

moindres efforts que l'on fera pour

les

en

débarrasser leur

seront finalement de quelque

utilité,

car

ils seront toujours

faits dansleur intérêt et nous considérons que

dans notre

art médical le praticien ne

doit être guidé

que par

cette idée;

soulager et essayer de

guérir

ceux

qui souffrent.

Notre travail est diviséen six chapitres.

1° Quelques

considérations

sur

l'anneau crural et la hernie

crurale.

2° La

myoplastie; avenir du lambeau musculaire.

3p Description des

divers procédés et technique opératoire.

4° Observations.

5° Indications de la myoplastie.

6° Conclusions.

CHAPITRE PREMIER

Considérations sur l'anneau et la hernie crurale.

Nous n'avons pas la

prétention

de

refaire ici la description

de la région crurale etla

pathologie

de

la hernie. Cependant

il y a

quelques détails qu'il peut être permis de rappeler.

L'anneau crural est cette ouverture par

laquelle les vais¬

seaux fémoraux sortent de l'abdomenpour se rendre dans

le membre inférieur. Il est constitué en avant : par le bord

inférieur de l'arcade de Fallope; en

arrière

et en

dehors

par le muscle

psoas-iliaque recouvert de

son

aponévrose;

en arrière et en dedans, par le

muscle pectiné recouvert égale¬

ment desonaponévrose.

Cet anneauest en somme un triangle à sommet postérieur

et à ^base antérieure. Ses dimensions sont variables suivant les individus; il est moins grand chez

l'homme

que

chez la

femme, ce qui explique

la plus grande fréquence des hernies

chez celle-ci. Il mesure environ4 à 5 centimètres au niveau de sabase

(Tillaux).

Ilcontient, danssapartie

externe, les vaisseaux fémoraux,

artère en dehors, veine en dedans, renfermés

dans leur

gaine

celluleuse. La partie interne est fermée

par

le liga¬

ment de Gimbernat,

d'épaisseur

et

de résistance variables.

Entre celigament et

la veine

se

trouvent des troncs lympha¬

tiques,

le ganglion de Cloquet et de la graisse.

Al'état normal, l'anneau est fermé, en allant

d'arrière

en avant par

le péritoine, la couche sous-péritonéale, le fascia

— 14 —

propria de Cooper et enfin le septuin crurale. Cest dans cette

cloison cellulo-fibreuseque se

trouve le ganglion.

Au point

de

vue

des rapports : l'anneau crural est en con¬

tact, en haut avec

le cordon spermatique chez l'homme et

le ligament

rond chez la femme. De plus, il contracte des

rapports

importants

avec

les vaisseaux. L'épigastrique passe

en dehors à 10 ou 15

millimètres. Lorsqu'elle donne nais¬

sance àl'obturatrice,

celle-ci

se

trouve répondre directement

au ligament de

Gimbernat.

L'anneau crural ^se continue en

bas

par

le canal crural,

sorte d'entonnoir qui

vient

se

terminer

au

point où la

saphène perfore l'aponévrose. La paroi externe est consti¬

tuée par le

fascia iliaca; la paroi interne par le muscle pec¬

tine et son aponévrose,

la paroi antérieure par le fascia cre-

briformis. Il contient les

vaisseaux fémoraux. Le fascia

crebriformis esttraversé par

de nombreux troncs lympha¬

tiques

allant des ganglions superficiels aux ganglions pel¬

viens.

La hernie crurale sort en

général

par

l'espace compris

entrele ligament

de Gimbernat et les vaisseaux fémoraux,

descend dansle canal

crural, perfore parfois le fascia crebri¬

formis et vients'étaler

au-devant des vaisseaux sous l'apo¬

névrose

superficielle.

Mais elle peut

adopter diverses variétés sur le lieu de son

issue hors de la cavité

abdominale.

Depuis

Velpcau,

on

admet

une

hernie externe sortant souvent

dans la gaine des

vaisseaux et s'étalant sur eux; une hernie

interne,

traversant le ligament de Gimbernat, se dirigeant en

dedans en s'écartant de

plus

en

plus du paquet vasculaire;

enfin une hernie moyenne,

la plus

commune,

se produisant

entrele ligament

de Gimbernat et les vaisseaux, mais pou¬

vantensuite adopter

des directions un peu différentes, soit

s'étaler ^sur ceux-ci, soit

descendre le long de ces mêmes

vaisseaux. Nous ne

parlerons

pas

des autres variétés, bilo-

— 15 ^—

bées, etc., qui n'ont pas de rapports avec

le sujet

que- nous traitons.

Bergerdivise les hernies en

complètes

ou

incomplètes

sui¬

vant qu'elles ^ont ou non perforé le fascia

crebriformis.

Le sac est en rapport avec le septum

crurale

que

la her¬

nie refoule, puis avecle tissu

cellulaire du canal

et avec

le

fascia crebriformis. Lorsqu'il est

perforé,

on a

voulu lui faire

jouer le rôle d'un anneau

inférieur

dans

la constitution d'un

canal crural analogue aucanal inguinal. Mais cette

opinion

ne peut être

admise

que

pourdes hernies tout à fait récentes,

et l'analogie estloin être

complète. Quand il s'agit d'une her¬

nie ancienne etun peu volumineuse,

il

y a

fusion entre l'an¬

neau crural des anatomistes et les divers feuillets cellulo- fibreux perforés.

Ainsi l'orifice de la hernie est constitué le plus souvent

par une sorte

d'anneau formé de

quatre

parois. Deux résis¬

tantes, surtout l'une, sontfixes ou très tendues:

l'arcade de

Fallope et

l'aponévrosepectinéale; les deuxautres manquent

totalement de force : le ligament de Gimbernatet la gaine

des vaisseaux.

Ladifficulté sera donc grande quand il s'agira de fermer

cet orifice. Eneffet, deux des côtés du

quadrilatère, capables

de résister aux tractions faites sur le moment pour les rap¬

procher, n'auront pas la force de résister

à

celles exercées

par les filsetfiniront par se sectionner au

bout d'un

temps plus ou moins

long.

Quant aux

deux autres côtés, la moin¬

dre traction sur eux est absolument impossible.

Deplus ^ces parties

fibreuses, même si

011

arrive à les

rap¬

procher, auront peu de

tendance à s'accoler, d'abord

parce que leur

nutrition

est

faible, ensuite

parce que

l'on

aura mis en contact deux bords sans

épaisseur

et non

deux

parois.

Et cependant, cet

orifice doit être fermé de toute nécessité,

sans cela pas de cure

radicale. Bresset, dans

sa

thèse,

^cons¬

tate quela

simple résection du

sac

rentré dans l'abdomen

donne28,8

0/0 de récidives, moins de six mois après l'opéra-

— 16 ^—

tion, tandis que la simple suture de ces parties

fibreuses

donne8,6

0/0 seulement.

Lasuture de l'anneau est déjà difficilesur un anneau nor¬

mal, combien le sera-t-elle plus

lorsqu'il

s'agira

d'un de

ces orificescapables de recevoir deux doigts et plus,

chez des

malades à

paroi abdominale

flasque, sans résistance, por¬

teursde grosses herniesanciennes dans lesquelles

l'anneau

est devenu depuis

longtemps

complètement fibreux. Il sera alors absolument impossible non pas d'accoler mais

même

de rapprochercesparois rigides.

CHAPITRE II

La

myoplastie

;

avenir du lambeau musculaire.

Cette difficulté a conduit les chirurgiens à chercher par quel artifice on

pourrait obturer convenablement Panneau

crural, de façon

à avoir

un

bon bouchon le fermant bien.

C'est ainsi que certains

furent amenés à employer Vautoplas-

tie eten particulier

l'autoplastie musculaire, la myoplastie.

Il y avait

certainement

a

priori plusieurs raisons qui mi¬

litaient en faveur de ceprocédé. On

savait

que

des lambeaux

de peau détachés et

déplacés de leur position normale, tout

enleur conservant un pédicule

suffisant

pour assurer

leur

nutrition, ne

dégénéraient

pas et

continuaient à vivre,

repre¬

naient parfaitement sur

les tissus où ils avaient été mis et

remplissaient

le rôle

que

l'on désirait.

Cet emploi avait été

limité à la

peau,

mais il était à pré¬

voir que tous les

tissus de l'organisme,

pourvu

qu'ils puis¬

sent se nourrirdevaient continuer à vivre et que le tissu musculaire, en

particulier, était placé dans d'excellentes

conditions par suite

de

sa

riche vascularfsation. Cependant

on pouvait se

demander si des tissus déplacés

au

milieu

d'autres tissus différents et nejouant plus

ainsi le rôle

au¬

quel ils

étaient primitivement destinés

ne se

transfor¬

maient pas. En

d'autres termes

:

le muscle

par

exemple, res¬

tait-il muscleou devenait-il du tissu fibreuxou

conjonctif?

Watson Cheyne, dans un

article

^sur

lequel

nous

revien¬

drons plus

loin, publié dans The Lancet

en

1892, supposait

que le lambeau

musculaire

se

transformait

^en

tissu fibreux.

Four. 2

Poullet

(de Lyon), faisant en 1895 une communication à la

Sociétémédicale de Lyon, sur

la néphropexie tendineuse au

moyen

des tendons des longs dorsaux, rapporte qu'ayant

opéré un

chien de cette façon, au bout de quatorze mois les

tendons n'avaient pas

été transformés

;

et comme il avait dû

forcémentdéplacer

des portions musculaires, il en était de

même pour

celles-ci.

Nous ne connaissions pas

d'autres faits lorsque nous

pûmes

lire la thèse de Gesland, qui rapporte le fait suivant ^:

Son maître,

Schwartz, ayant

eu

l'occasion de revoir la région

inguinale d'un malade auquel il avait fait, un an aupara¬

vant, la cure

radicale d'une hernie de cette région par un

lambeau prisdans

le grand droit de l'abdomen, constata que

ce lambeau avait

gardé l'apparence musculaire. Gesland

opéra

des chiens et le microscope constata la présence de

fibres musculaires deux

mois après l'opération.

Nous avons, pour

notre part, pratiqué l'opération sur deux

chiens. Nous

primes

un

lambeau du pectiné que nous sutu¬

râmes à l'arcade

crurale. Malgré les artifices dont

nous nous servîmes, ces

deux animaux ne gardèrent

pas les

pansements et suppurèrent abondamment; jamais

ilsne furentgênés pour

marcher, sauf dans les deux ou trois

premiers j

ours.

L'un, opéré

le 2

mars,

mourut vingt jours après d'hémor¬

ragie

intestinale. Le lambeau, examiné microscopiquement

parM.

le professeur agrégé Cannieu, était constitué par

desfibres musculaires,

mais il avait diminué de moitié.

L'autre, opéré

le"! février 1893, fut sacrifié le 2 août, soit

six mois

après.

La

plaie avait mis un mois à se cicatriser.

Le lambeau fut

facilement retrouvé,mais il avait diminué de

moitié etétait réduit à 1

centimètre de large sur 2 de long.

Examinéau microscope on a

constaté la présence de fibres

musculaires au centre, et sur

les bords

une

transformation

fibreuse etélastique

des fibres musculaires. Ce qui peut être

dû à la longue

suppuration subie par les animaux.

Malheureusement, ces

résultats

ne

sont

pas

très considé-

— 19 —

rables à cause delàsuppuration que les animaux avaient

eue et qui a pu avoir une influence sur la diminution du lambeau et sur son atrophie.

Il nous semblecependant résulter de tous ces faits que le lambeaupnusculaire, conservant sa structure, n'en est que

plus résistant pourremplirlerôlequeFonveutlui faire jouer: fermer l'anneaucrural. Nous verronsqueles résultatssem¬

blentjusqu'à

présent

^devoir répondre aux espérances.

CHAPITRE III

Description des divers procédés myoplastiques.

Technique opératoire.

La

première trace

que

l'on trouve de la myoplastie dans la

littérature médicale estun

article de Salzer (d'Utrecht), dans

Centralblatt fur

Chirurgie du 20 août 1892. Il se servait

d'un lambeau de l'aponévrose

du pectiné qu'il allait suturer

à l'arcadecrurale. Sur

10 opérés,

un

seul fut suivi onze mois.

Dans TheLancetdu 5

novembre de la môme année 1892,

Watson Cheyne,

professeur d'Edimbourg, décrit un procédé

de cure radicale au moyen

d'un lambeau musculaire pris

dans le

pectiné. Lorsque l'on rapproche le ligament de Pou-

partde

l'aponévrose du pectiné, dit-il, il se produit de deux

choses l'une : ou bien

l'aponévrose du pectiné résiste et c'est

le ligament

qui est coupé parla trop grande tension des fils,

ou bien, ce

qui est plus fréquent, l'aponévrose du pectiné ne

résiste pas et

c'est elle qui est coupée. Il faut un tissu qui

bouchelecanal crural sans

être tendu.

Il eutl'idée d'employer

le fasciapeetinéal, mais il le trouva

mince et lui préféra

le muscle pectiné lui-même. Il y avait

déjà un an

qu'il s'occupait de la question au moment où il la

mit en pratique,

et pendant

ce

temps-là, dit-il, « je n'ai pas

trouvé d'indication que cette

idée soit

venue

à quelqu'un ».

C'est alors

qu'il eut connaissance des travaux de Salzer, qui

n'employait

que

le fascia.

Watson Cheyne

procède de la manière suivante : la hernie

réduite, il lie le sac

et le fixe à la paroi abdominale, Il prend

alors dans le

pectiné

un

lambeau

assez

grand

pour

bouclier

le canal crural sansêtre tendu et comprenant toute

l'épais¬

seur du muscle. L'incision du muscle a la forme d'une courbe à concavité supérieure. Aux

deux

angles

inférieurs,

il met deuxfils,puis le muscle ayant été

détaché

de l'os etre¬

levé il passe les

fils, l'un le plus

interne

derrière le ligament

de Poupart etvient le fixer à la paroi abdominale, au-dessus

du ligament ; le plus externe est fixé au ligament lui-

même. Le canal crural est fermé parun

épais

tampon mus¬

culaire, et alors même

qu'ily

aurait

atrophie du lambeau, dit

WatsonCbeyne, il resterait toujours une bonne masse fi¬

breuse.

Le chirurgien anglais donne ensuite deux observations datant de 1892. Les malades ont été revus peu de semaines

après.

Mais dans le courant de cette même année,Stonham, autre chirurgien anglais, dans une lettre aux rédacteurs du jour¬

nal The Lancel, datée du 10 novembre, réclame la priorité :

Depuis l'automne de

1888, dit-il,

j'ai employépourla cure ra¬

dicale de la hernie crurale,

l'opération

décrite par M. Wat¬

son Clieyne, avec cette

différence

que

je

n'ai pas pensé qu'il

fûtnécessaire de

disséquer

tout le muscle, ^me contentant de l'aponévrose etd'une partie du pectiné. Il ditque les raisons qui l'y ont

mené

sont

les mêmes

que

celles de

W. Cheyne.

Il

a fait, depuis 1888 jusqu'à cette époque, trois opérations qui ontparfaitement guéri etqui n'ont réclamé ensuite ni ban¬

dages, ni tampons. Il trouve que

l'opération

est sûre, facile

etdonne de bons résultats.

Sinous avons donné _{presque en} entier cet article, c'est que lorsque

Stonham

a

publié

ces

résultats, ils dataient déjà de

plusieurs années

et avaient

en somme

plus de valeur

que

ceux de W. Cheyne. Il est vrai qu'il ne

dit

pas s'il a suivi ses malades.

En 1893, Schwartz, dans une communication au?-Congrès français

de

chirurgie, décrit un

procédé de myoplastie

dans

lequel

il emploie le muscle moyen

adducteur.

Pour

cela,

après avoir traité le

sac comme

à l'ordinaire, il ouvre

la gaine de ce

muscle

par une

incision longitudinale de

6 centimètres environ. Il taille dons le moyen

adducteur

un lambeau plus largeque

l'orifice à combler. Ce lambeau

a

la

forme d'un ^U. L'ayant

disséqué,

011

le retourne et

on

l'en¬

châsse dans l'anneau crural

auquel

on

le suture

par

des

soies et du catgut. La

gaine du muscle est refermée

par quelques

points de suture.

Au Congrès

français de Chirurgie de 1895, Poullet (de Lyon)

a

décrit

un

procédé dans lequel il emploie le tendon

du muscle premier

adducteur. Il

ne

le décrit

que

dons la

hernie inguinale,

mais le dit applicable à la hernie crurale.

Depuis, il a

fait

au

Congrès de 1896

une

autre communica¬

tion dans

laquelle il modifie

son

procédé primitif en

employant

le tendon du triceps crural. Il

ne

le décrit pas

dans l'application

à la hernie crurale.

Dans cette même année 1895, Kromer, dans

les Arch. f.

Klin.

Chirurgie après avoir constaté

que

les procédés consis¬

tant en la simple suture

réussissent

peu,

énumère les

procédés

suivants

: «

détacher du pubis

par

une opération

compliquée un

lambeau pédiculé du périoste et l'implanter

dans l'ouverture ». Outre que

l'auteur n'a

pas eu

d'excellents

résultats, il est

difficile d'enlever du pubis, qui est étroit,

un large lambeau

du périoste et il

y a

danger de nécrose. Il

parle

ensuite du procédé de Frey, lambeau fibreux pris dons

le ligament de

Poupart. Il

en

arrive enfin à préférer

un

procédé

assez

compliqué dans lequel il prendrait un lambeau

fibreux dans le ligament de Poupart

et

un

lambeau

muscu¬

laire dons le moyen

adducteur

ou

le pectiné.

De même que

Scliwartz, Kramer n'appliquerait la

^myo-

plastie qu'aux

hernies crurales volumineuses.

Au 2eCongrès

pan-américain, tenu à Mexico

en

novembre

1896, M. de Garay

(de Mexico)

a

décrit

un

procédé de

cure radicale dont voici les divers temps,

d'après le

compte

rendu de laSemaine médicale, du 23

décembre

1896.

1° Incision de la peau et

traitement du

sac

d'après les

méthodes connues. 2° Autre incision de

la

peau

le long du

bord interne du couturier que

l'on découvre. 3° On divise

ensuite ^ce muscle endeux moitiés par une

incision longitu¬

dinale

parallèle à

ses

fibres. 4° On sectionne transversale¬

mentla moitié internedefaçon

à obtenir

un

lambeau interne longitudinal.

5°

On fait

une

incision de la peau réunissant

celle qui a été

pratiquée

au

niveau de la hernie à celle qui a

découvert le muscle. Cesincisions

représentent

une

H irré¬

gulière. 6° On

porte alors le lambeau musculaire dans

l'incision transversale. 7° On suture

l'extrémité du lambeau

musculaire à l'arcade crurale, au ligament

de Gimbernat et

au pectiné.

8° Enfin

on

suture la

peau.

Avecde légères

modifications, ajoute l'auteur,

on

pourrait

appliquer ce

procédé

aux

hernies inguinales. 11 dit même

qu'il est

plus rapide

que

le Bassini.

Voilà toutce qui, croyons nous,

existait

sur

la myoplastie

dons la cure radicale des herniescrurales

lorsque parut,

en 1897, la thèse de

Gesland, qui

nous a

beaucoup servi. Il décrit

le

procédé de

son

maître Schwartz, qui emploie le moyen

adducteur, et il donne sept

observations. Sur

ce

nombre, il

n'y a qu'une

récidive

au

bout d'un

an,

mais l'auteur avoue

lui-même que certaines

de

ces

opérations sont bien récentes.

Il ne propose ce

procédé

que pour

les

grosses

et les moyen¬

nes hernies pensant que

la suture de l'anneau suffit

pour

les petites. Il

est d'avis qu'ils doivent porter

un

bandage

pendantsix

mois.

Voilà tous les procédés de

myoplastie employés jusqu'à

ce jour ^par

différents chirurgiens. Nous allons voir les qualités

de chacun d'eux.

Nous ne nous arrêterons pas aux

procédés de Salzer et de

Poullet, qui sont

plutôt de l'autoplastie tendineuse. Le

fascia

pectinéal est bien mince

pour

résister à la pression

des viscères; quant aux

tendons du premier adducteur

ou du triceps

crural, il

nous

semble

que

l'opération doit être

plus

compliquée. De plus,

ces

muscles ont

un

rôle plus actif

que le

pectiné

;

enfin,

on

s'est contenté de dire le procédé

applicable à la hernie crurale sans le décrire et sans donner

derésultats.

Celui de Krapierest bien

compliqué

:

deux lambeaux,

un tendineuxetun musculaire; nous

n'en connaissons

pas non

plus les résultats.

M. deGarayest

allé chercher bien loin

ce

qu'il avait bien

près. Cette sangle passant au-dessus des vaisseaux, ne sera-

t-elle pas un

danger constant pouvant causer des œdèmes et

des varices. De plus,

toutes

ces

incisions de la

peau

en II

sont un bien grand

luxe et font beaucoup de délabrement.

Cnfîn, il est bien

difficile d'apprécier

une

méthode rien

qu'avec

le manuel opératoire,

sans

observations ni résultats

quelconques.

Le

procédé de Schwartz serait préférable

:

une seule inci¬

sion suffit; le

muscle est plus voisin

;

mais nous lui ferons

cependant

le même reproche d'aller chercher plus loin ce

que l'on a tout

près. Gesland reproche

au

pectine d'être trop

près

des

vaisseaux; il n'y aurait rien è dire à cela, si les

vaisseaux étaient bien fixés immobiles. Au

contraire, il est

facile d'isoler tout lepaquet et

de le récliner

en

le protégeant.

Ainsi plus de

craintes. Quant à l'épaisseur du muscle

pectiné, elle est bien suffisante pour que l'on ne soit pas

.obligé de le

prendre tout entier, et qu'un lambeau suffise,

sauf dons des cas toutà fait

exceptionnels. Quant à

en

priver

l'économie, je ne

crois

pas que

l'on puisse avoir à ce sujet

beaucoup de

scrupule,

vu

le faible rôle que joue le pectiné.

Ce rôle est le même que

celui des adducteurs qui le

suppléentsans

peine. Ce serait même là une raison pour le

prendre

plutôt qu'un de

ces

derniers qui ont un rôle plus

important.

Quantaux

procédés de Watson Clieyne et de Stonham, ils

diffèrent en somme peu de

celui de notre maître. Le premier

est un peu

exagéré dans la quantité de muscle qu'il prend

et

peut-être

ce

lambeau est-il fixé d'une façon un peu légère

pardeux

points seulement. Il est regrettable que ses malades

n'aient pas été

suivis plus longtemps et qu il ne donne pas

— 26 —

de détailssur la façon

dont ils marchaient

au début de leur guérison.

Quant à Stonham, il donne trop peu

de

renseignements

dans sa lettre pour que

l'on

puisse juger son procédé.

Enfin,depuis 1894,

le professeur Lanelongue

emploie, d'une façon courante, un

lambeau du pectiné

pour

la

cure

radicale

de toutes les hernies crurales. La hernie elle-même est traitée de la

façon ordinaire

;

puis il prend dans le muscle pectiné

unlambeau

quadrilatère

comprenant

l'aponévrose

et

une partie du

muscle.

Ce

lambeau

est

relevé

et suturé à

l'arcade crurale par quelques points de catgut. On referme également la gaine du muscle par un surjet au catgut, la

peau est suturée avec

du crin de Florence.

Les observations que nous rapportons sont faites

d'après

ce procédé et on verra que les résultats ensont satisfaisants.

Nous occupant surtout de la myoplastie ^nous n'aurions

pas

à

parler ici

des

autres

procédés autoplastiques

ou

liété-

roplastiques, nous pouvons

cependant les

passerrapidement

en revue.

Nous avons déjà

parlé

de

l'autoplastie

tendineuse de Poul-

let. Le

procédé

de

Delagénière

peut être considéré

également

comme une autoplastie de ce genre. Les trois observations publiées ont

donné de bons résultats, mais

n'y a-t-il pas

à

craindre en sectionnant l'arcade crurale et en l'abaissant d'agrandir le canal inguinal et de ne fermer une porte que pour en ouvrir une autre. Surtout chez certains malades à

tissus flasques sans

résistance,

on peut peut-être faciliter ainsi la production des

hernies inguinales.

Trendelenburg a

employé

dans les cas de grosses hernies

un lambeau ostéo-périostique taillé aux dépens des os

pubiens

et de la

symphyse, lambeau qui

est ensuite ren¬

versé sur l'anneau crural, le périoste faisant charnière et assurant la nutrition.

D'après

Hackenbruch, ce procédé

aurait encore besoind'être expérimenté.

Thiriar interpose un transplant osseux entre le péritoine

et la paroi abdominale au niveau de l'anneau herniaire.

— 27 ^—

C'est une plaque d'os décalcifié que l'on maintient par des

sutures. Il serésorberait peu à peu et serait remplacépardu

tissu fibreux. Il rapporte 21 cas, mais 2.fois il fut obligé d'enleverle transplantosseux qui entretenait une suppura¬

tion abondante. La difficulté d'obtenir de l'os décalcifié asep¬

tiquesera une raison qui fera rejeter ce procédé, quand sa

complication ne suffirait pas ainsi que pour le

précédent.

Technique

opératoire.

Nous avonsfait quelques essais sur le cadavreet,

à

la suite

de cela, voici comment nous comprendrions l'emploi de la myoplastie au moyen du pectiné.

Premier

temps

:

Incision de la

^{peau. —}

On fait

en

général,

pour la hernie crurale, ^une incision

transversale parallèle à

l'arcade crurale. Cette manière de faireestdictéeparla forme générale ^dela tumeur, mais

elle

est

mal

commode pour aller disséquer le

muscle pectiné.

L'incision verticale qui semble ^au

premier abord donner

plus de

facilité peut devenir gênante

pour

libérer le

sac

versla partie externe,

surtout si la hernie s'étend de

ce

côté

d'une façon un peu exagérée.

Nous croyons qu'il serait

préférable de réunir

ces deux

formes d'incision ^:uneincision transversale surla tumeur et

une incision verticale descendant en bas et passant environ

à 2 centimètres en dehors du pli génito-crural. Cette der¬

nière aurait environ 4 centimètres de longueur. Mais

comme il faut autant que

possible

éviter

les

tournants brusques qui font des cicatrices

vicieuses,

on

arrondirait

l'angle de réunion de ces deux lignes. On

aurait ainsi

une incision recto-curviligne formant un angle obtus ouvert en bas et en dehors. Cette incision donne suffisamment de place pour

libérer

la hernie et

disséquer le lambeau.

Deuxième temps :

Cure de la hernie.

—

La

peau

ayant été

incisée, la hernie mise à nu est traitée de la fa;on

ordinaire,

le saclibéré, ouvert,

lié, réséqué et rentré. On s'occupe alors

de la cure radicale

proprement dite.

Troisième temps:

Mise à

nu

de la surface pectinéale.

^—

A

cemoment on se trouve en

présence d'un entonnoir plus

ou

moins irrégulier,

suivant

que

l'on

a

débridé la hernie sur le

ligament

de Gimbernat

ou sur

l'arcade crurale, mais ayant

en général la

forme d'un triangle à base antérieure et à

sommet

postérieur.

Pour le fermer, il faut

prendre

un

lambeau aussi grand

que

possible du pectiné et d'abord mettre à nu la surface

pectinéale.

On commenced'abord par

isoler tout le paquet vasculaire, jusqu'à l'endroit où la sapliène tend à venir passer devant le

pectiné;

on

charge cette veine et tout le paquet vasculaire

sur unécarteur pour

le récliner

en

dehors et

en

même temps

le

protéger.

Du côté interne, on dissèque

la

peau

et les parties

sous- jacentes,

de façon à bien mettre à nu le bord interne du

musclepectiné. En

découvrant le muscle

on

trouve en géné¬

ral un petit paquet

vasculaire qui l'aborde par sa face an¬

térieure; on

peut le lier préalablement à la section du

muscle.

Quatrième temps :

Dissection du lambeau.

^—

A ce moment

on mesure la quantité de

muscle dont

on a

besoin

pour

fer¬

mer l'anneau crural. Il vaut mieux le

prendre beaucoup

plus

grand qu'il n'est nécessaire, et même peut-être tout ce

que l'on peut.

Donc,

sur

toute la largeur du muscle on sou¬

lèvera avec ledoigt ou la sonde

cannelée l'épaisseur

que

l'on

jugera

nécessaire

pour assurer

la nutrition de la partie dis¬

séquée.

11

en

faudra environ

un

centimètre à un centimètre

et demi. Ce lambeau étant bien

isolé,

on en

fera

une

section

en biseau allant de bas en hautet

de dedans

en

dehors, de

façon que

le bord interne soit plus long que le bord externe.

Cette section sera faitede préférence avec

les ciseaux;

on

aura ainsi moins de chancesde

blesser les vaisseaux dans

lecas où ilséchapperaient

à l'écarteur.

— 29 —

Cinquième temps

:

Mise en place du lambeau. — Le lam¬

beau ainsi

disséqué, est relevé

en

haut, en tournant autour

de son insertion

supérieure qui joue le rôle de charnière. Il

subit^en même temps un

léger mouvement de torsion, de

sorte que

le bord interne devenant supérieur vient s'appli¬

quer

contre l'arcade crurale ; le bord externe devenant infé¬

rieur vient

s'appliquer contre les vaisseaux, et l'extrémité

inférieure devenant

externe

se

porte dans l'angle formé par

l'arcade etl'artère

fémorale.

Le lambeau recouvre

ainsi le ligament de Gimbernat ou

ce

qui

en

reste, la région du septum crurale et le vide qui

existe au-dessus des

vaisseaux, surtout au-dessus de la

veine,

après

que

l'on

a

réduit la hernie. Il ^ne faut pas se con¬

tenterde l'appliquer

contre l'anneau, mais on doit l'enfoncer

comme on ferait d'un

bouchon dans l'espèce d'entonnoir

qui se

trouve là, de façon à ce qu'il ne reste pas derrière lui

de petit

cul-de-sac pouvant servir d'appel à une pointe de

hernie ou favoriser la

stagnation de liquides.

Sixième temps :

fixation du lambeau.— On suture ensuite

le lambeau avec du

catgut à toute la longueur de l'arcade

crurale,

depuis

son

extrémité tout à fait interne au point

d'insertiondu

pectiné jusqu'à la gaine des vaisseaux et à la

bandelette

ilio-pectinée si

on

la voit, ce qui doit arriver rare¬

ment. Enfin, avec une

aiguille fine, on le fixe à la gaine des

vaisseaux.

Ilnoussemble que

de cette façon, avec un lambeau très

grand,

on

arrive à obturer convenablement tout l'orifice de

l'anneau crural. Cequi est

à rechercher,plutôt que de fermer

simplement l'orifice de la hernie, fait qui doit se produire

lorsquel'on

prend

un

lambeau trop petit. Dans ce cas les par¬

tiescircumvoisinesdu

lambeau étant toujours aussi faibles,

la hernie pourra

avoir

une

tendance à ^se reproduire à côté,

surtout si le sacn'a pas

été fixé à la paroi abdominale.

Septième temps.

—

On referme ensuite la gaine du pectiné

ensuturantl'aponévrose

du premier adducteur à celle du

psoas

iliaque, de façon à reconstituer le plancher du canal

— 30 -

crural. On refait de la même manière laparoi antérieure du canal en accolant les aponévroses superficielles. Comme en isolant les vaisseaux on est descendu au-dessous de la limite inférieure de l'incision, il est bon de faire une contre-ouver¬

ture au fond de laplaie afin d'ypasser un drain. L'incision recto-curviligne est ensuite refermée par des suturesaux crins deFlorence, et l'on fait un pansement légèrement com-

pressif.

L'opéréune fois rapporté

dans

son lit, dans quelle position

va-t-on lui mettre lemembre inférieur ?

Il semblerait que la flexion de la cuisse sur l'abdomen serait de nature à favoriser la prise du lambeausurl'arcade et la cicatrisation du muscle entamé en le mettant dans le relâchement. Mais, d'autre part, est-ce que les deux ^portions

du muscle séparé n'ont pas une tendanceà serejoindrepour se ressouder, tendance qui serait favorisée elle aussi par la

flexion. Quelques malades dont nous citons plus loin les

observations ontprésenté cetteflexion d'une façon spontanée

et en mêmetemps

exagérée,

car elle fut très longue à dispa¬

raître et les gêna pour la marche alors quela plaie

était déjà

cicatrisée. Nous croyons que dansces conditions il ne faut pas favoriser la flexion et au contraire mettre le membre dans l'extension

complète

et veiller

à

^ce qu'il y reste.

CHAPITRE IV

OBSERVATIONS

Observation I

(Recueillie dans le Service du professeurLanelongue).

Jeanne B..., âgée de quarante-trois ans, entre à

la salle 8 le 26

sep¬

tembre 1895, pour une double hernie

crurale. Celle de droite fait saillie

beaucoup plus quecelle du

côté opposé. Elle date de huit

ans.

A droite,

la malade aporté

longtemps

un

bandage qui la gênait et contenait mal

l'intestin.

Le30 octobre, cureradicale double. M. le professeur Lanelongue, ttprès avoir ouvert etincisé

le

sac

qui

est

déshabité, prend

sur

le pectiné

et son aponévrose un

lambeau long de 3 centimètres environ et le

suture àl'arcadedeFallope. Une seconde suture

répare la brèche faite

au pectiné.

Cette malade fut revue au début de 1898 par M. le

professeur

Lane¬

longue, elle allait très

bien

et ne

présentait

aucune

récidive, soit plus de

deux ans après

l'intervention.

Observation II

(Recueillie dansle Service du professeur

Lanelongue.)

Jeanne L.... soixante ans, entre le25 octobre

1895

pour

hernie

cru¬

rale droite. Elle s'est aperçuede sa

hernie il

ya

seulement

une

dizaine

de jours.

- 32 —

Opération le

30 octobre. Kélotomie,

sac

déshabité. Résection du

sac. Suture d'un lambeauprissur le

pectiné à l'arcade de Fallope.

Suitesopératoires

normales,

exeat

le 20 novembre. Au début de jan¬

vier 1898, nous

a^ns

retrouvé

la malade, qui était marchande des

rues et peinait beaucoup,

elle

nous a

dit

que

depuis

un ou

deux mois

elle souffrait parfois du bas-ventre.

Elle n'a

pas su nous

dire si

sa

her¬

nie étaitressortie, et, l'ayantretrouvée dans

les

rues, nous

n'avons

pu

l'examiner.

Enjuillet 1898, nous sommes

allé à

son

domicile, elle était morte

depuis un mois; sa

fille

nous a

dit

que

les douleurs

que

la malade

éprouvait avaient

subsisté, mais qu'elle avait continué à travailler et

étaitmortesubitement d'unehémorragie

cérébrale,

avait

dit le médecin

appelé à cette

occasion.

En somme, on ne peutdire

s'il

ya eu

récidive, mais c'est

peu pro¬

bable, la malade ayant continué à

travailler, et elle peinait beaucoup

danssontravail.

* Observation III

(Recueillie dansle Service

du professeur Lanelongue.)

Jeanne 0...,

quarante-neuf

ans, entre

le 14 janvier 1897, salle 8,

lit29,pour hernie

crurale étranglée depuis

un

jour. L'intestin,

en

bon

état, estrentré dans la cavitéabdominale. Cure

radicale.

Dimanche 17. A des selles abondantes.

23janvier. On

enlève les points de suture, plaie

en

très bon état.

29janvier. Exeat.

Cette malade a étérevue enjanvier,

puis

^en

novembre 1898. Elle

va trèsbien ettravaille aux champssans aucune

gêne.

Observation IV

r

(Due à M. le Dr O'Zous.)

Le 26 novembre 1897,je suis, en

l'absence du chef de clinique de

M. le professeur Démons,

appelé dans le service de

ce

maître, où l'on

vientde conduire un homme qui porteune

hernie étranglée.

— 33 —

Cet individu avait, depuis très longtempsdans l'aine droite,unepetite

tumeur qui nedisparaissait jamais, mais qui nelui occasionnaitjamais

non plusde gêne; elle était du volumed'une grosse noix.

Le 25 novembre 1897, cet homme, au moment de partir pour les champs, ressentune douleur vive auniveau de satumeur, en même temps apparaissent des coliques violentes, des vomissements bilieuxqui deviennent alimentaires etde lasensibilité du ventre. Il fait appeler un

médecin, dont il n'attirepas l'attention du côté de sa tumeur, et qui, ne

pensantpas non plus à une hernie, ordonne un purgatif; les coliques redoublent. Un deuxième médecin appelé reconnaît l'étranglement et envoie le maladeà l'hôpital, onil entrele 20novembre au soir.

Amon arrivée,je trouve unhomme deboutet enbon état général ; lesphénomènes aigussont amendés et il ne souffre que très peu, son

visage cependantest tiréet agardé une réelle expression de souffrance.

L'homme unefois déshabilléet couché, l'examendela régionmontre: une tuméfaction générale du pli de l'aine, allongée dans le sens du pli

et qui a son maximum en dehors du milieu de l'arcade. La recherche de la

lig'ne

ilio-pubienne^me montre qu'elle siège au-dessous de cette ligne,etquej'ai affaire à une hernie crurale. J'explore le trajet ingui¬

nalqui est trouvé complètement libre. Le palper de latumeur révèle^:

tumeurallongée parallèlement à l'arcade, du volume d'une petiteman¬

darine, dure, résistante, bosselée, terminée en dehors par une saillie pointue; elle présenteunpédicule qui plonge dans la partie supérieure

dela cuisse et en dehorsduquel on sentles battements fémoraux.

Lapercussion révèle: matité absolue.

Je

ne tente pasde taxis, bien

quela marche de l'affectionet la bénignité des accidents, lescaractères delatumeur me fassent penserà unehernieépiploïque.

J'interviens avecl'aide de MM. les internes de garde.

Opération. ^— Incision verticalesur l'arcade de Fallope et un peu

en dedans du pédicule. La tumeur herniaire ^unefois àpeu prèslibérée de ses enveloppescutanées et fibreuses etne tenant plus que par son

pédicule,j'enexamine la partie pointue ; celle-ci est transparente, fluc¬

tuante, contientunliquide rosé ; elle estunecavité close, donc unkyste.

Un_peu au-dessous, une deuxième bosselure est également un kyste, et j'en sens d'autres de ci de là; d'un coup de ciseaux j'ouvre celui de la pointe: la paroi en est séreuse ; ilse vide; mais les autres demeurent

Four. 3