Cure radicale des hernies inguinales sans fils perdus · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET 1)E PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE _{1898-1899 N6 48}

CURE RADICALE

DES

HERNIES INGUINALES

SANS FILS PERDUS

THÈSE POUR

LE

DOCTORAT EN MÉDEC

présentée et soutenue publiquement le 23 décembre 1898

PAR

J

ean-Émile

_GIROU

Né à Saint-Maurice (Lot-et-Garonne)¥ le 11 septembre 1872

'MM. LANELONGUE,professeur Président.

Examinateurs de la Thèse:. MORACHE. professeur—]

( DENUCE, agrégé

RÉGIS, chargé decours..

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties del'Enseignementmédical.

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, ^IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

11, RUE GUIRAUDE, 11

189S

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES

Doyen honoraire.

PROFESSEURS: MM. MIGE . . .

AZAM. . .

DUPUY.. .

MOUSSOUS MM.

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne . . .

Cliniqueexterne. ^. .

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales. ^{. .} Thérapeutique. . . . Médecineopératoire ^. Cliniqued'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

Médecinelégale . . .

Physique

Chimie

Histoire naturelle . .

Pharmacie

Matièremédicale. . .

Médecineexpérimentale ^. Cliniqueophtalmologique.

Cliniquedesmaladieschi¬

rurgicalesdesenfants .

Cliniquegynécologique Cliniquemédicale des

maladiesdesenfants Chimie biologique ^{. .}

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉGHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

AGRÉGÉS EN EXERCICE:

section de médecine(Pathologie interne etMédecinelégale.1

MM.GASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

MM. LeDANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements Pathologie externe.

■MM.BINAUD.

BRAQUEHAYE f CHAVANNAZ.

Accouchements.

j MM

CHAMBRELENT FIEUX.

Anatomie

section des sciences anatomiques et physiologiques

(MM.PRINCETEAU. ,1 Physiologie ^{. . .} MM.PAGHON.

' *

\ GANNIEU. | Histoirenaturelle. BEILLE.

Physique.

section des sciencesphysiques

MM.SIGALAS.— Pharmacie^{. . M. BARTHE.}

COURS COMPLÉMENTAIRES: Clinique des maladiescutanées et syphilitiques

MM.

Clinique desmaladies desvoiesurinaires

Maladiesdu larynx,des oreilles etdunez

Maladiesmentales Pathologie externe Pathologie interne

Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologieoculaire

Conférenced'hydrologie etminéralogie

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACIION.

CANNIEU.

LAGRANGE.

GARLES.

LeSecrétaireclelaFaculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêtéque lesopinions

émises dans les

Thèsesqui lui sont présentéesdoivent êtreconsidérées_commepropres

à leurs auteurs, et

qu'ellen'entendleurdonnerniapprobationni

iréprobation.

k TOUS CEUX

QUI ME SONT CHERS

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A M. LE PROFESSEUR

AGRÉGÉ CANNIEU

OFFICIER D'ACADÉMIE

A M. LE PROFESSEUR

AGRÉGÉ

F. YILLAR

CHIRURGIEN DES HÔPITAUX

OFFICIER

D'ACADÉMIE

î

,v

!

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE PROFESSEUR LANELONOUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LALÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Depuis le jour où, pour la première fois, on a essayé de

traiter chirurgicalement les hernies inguinales et de les guérir

par des procédés sanglants, les méthodes se sont multipliées,

et tour à tour les auteurs se sont ingéniés à trouver un pro¬

cédéprésentant non seulement le minimum de risques opéra¬

toires, mais encore le minimum de récidives ou de complica¬

tions post-opératoires. Il semblerait actuellement _que c'est le procédé de Bassini qui répondrait le mieux aux données du problème. Mais, sans revenir ici ^sur la technique du maître italien, on sait que Bassini laisse dans la plaie des fils perdus,

dont la présence est parfois une cause d'infection et dont l'élimination est souvent une cause de suppuration. De là est

venue l'idée toute naturelle de tenter d'opérer les hernies ^sans

laisser de fils dans les tissus.

C'est l'étude des différents procédés destinés à permettre d'enlever facilement ou même de supprimer les fils perdus après cicatrisation de la plaie, qui fait l'objet de notre travail.

Dans un premier chapitre, nous étudierons la progression

des fils à travers les tissus; dans un second, nous passerons

en revueles procédés employés par les auteurs pour remédier

à ces inconvénients. Enfin, en dernier lieu, nous étudierons particulièrement une méthode que nous avons souvent vu

employer et qui nous semble avoir donné des résultats dignes

de fixer l'attention; du reste, à la fin de notre thèse, nous

2

— 10 —

publierons un

certain nombre d'observations, à notre avis

concluantes. N'ayant ni

l'autorité ni l'expérience suffisantes,

nous ne condamnerons aucun des

procédés décrits dans notre

travail.

Qu'il ^nous soitpermis, au

début de notre thèse inaugurale,

de remercier M. le professeur

Villar, auquel

nous

devons le

sujetde notre

travail. Il

ne nous a pas

fourni que le sujet, il

nous a donné encore la plupart

des matériaux, et si

nous ajoutons que

c'est l'étude de

son

procédé qui constitue

la plus grande

partie de cette thèse,

on

verra combien est

modeste le rôle que nous avons

dans la publication de cette

étude.

Nous adressons tous nos remerciements

sincères à M. le

professeur

Cannieu, qui n'a cessé de nous éclairer de ses

conseils et de nous soutenir de son

amitié, lorsque

nous éprouvions

quelque difficulté dans notre carrière.

Enfin, nous prions notre

maître éminent, M. le professeur

Lanelongue, de vouloir

bien agréer l'hommage de notre gra¬

titude profonde pour

le haut enseignement qu'il nous a donné

et pour l'honneur

qu'il

nous

fait

en

acceptant aujourd'hui la

présidence de notre

thèse inaugurale.

CURE RADICALE

DES

HERNIES INGUINALES

SANS FILS PERDUS

CHAPITRE PREMIER

Inconvénients des fils perdus.

D'une façon générale, tout corps étranger introduit dans l'organisme est ou résorbéouéliminé. Mais, suivant ^sanature,

suivant la réceptivité morbide de l'organisme, suivant surtout

le lieu où ilestfixé, l'élimination etla résorptionse font suivant

des processus différents. Qu'un corps rigoureusement asep¬

tique, tel une aiguille d'acier, un fil d'argent, soit placé dans

un muscle; que l'individu porteur de ces corps ne soit atteint

d'aucune diathèse, le corps étranger poursuivra ^sa route à

travers les tissus en ne déterminant _pas de suppuration.

D'un autre côté, si, au lieu d'un corps inerte sur lequel les

milieux organiquesn'ontaucune action, nousplaçonsuncorps susceptible d'être résorbé, nous verrons aussi des processus différents s'établir: ou bien le _corpsétait rigoureusementasep¬

tique etil estrésorbé plus ou moins rapidementsansincident;

ou bien il portait avec lui des germes septiques qui, soumis à

la loi commune, vont ou périr surplace ou bien segénéraliser

et infecterl'organisme.

Voici, en quelques mots* les données du problème dont

— 12 —

nous cherchons la solution : Faire dans un milieu organique

une suture telle qu'elle soit absolument aseptique et, tout en l'étant, puisse durer un temps

suffisamment long

pour que

les

tissus aient tout le loisir de se réorganiser avant que la suture

soit éliminée ou résorbée.

D'un autre côté, il faut aussi tenir compte que si l'on a à

faire des sutures dans des _organes particulièrement délicats,

comme les aponévroses de la région inguinale, nous ne pour¬

rons pas non plus mettre des sutures

rigides dont le

peu

d'élasticité déterminera fatalement la déchirure des points où

elles seront fixées. On ^a d'abord fait, des sutures à la soie.

L'essai date de longtemps; mais si l'on veut bien songer

à la

facilité d'infection que présente un tissu poreux lacunaire,

comme l'est lasoie tissée et tressée, onvoit qu'il sera tout au moins prudent de s'entourer des précautions les plus

minu¬

tieuses avant d'employer ce procédé; et alors môme que

l'on

s'est entouré de toutes les précautions possibles, les exemples

abondent d'infection secondaire ayantpour point de départ la

soie employée.

Pour trancher la question et savoir si c'est à une faute d'asepsie quel'infection est due ou bien à la nature même

de

la soie, des exemples fourmillent de l'un et de l'autre côté,

sans compter que rarement un chirurgien avouera une faute d'asepsie. Une seule chose subsiste, quelle qu'en soit la cause, c'est, la suppuration fréquente, très fréquente, chaque

fois

qu'on emploie la soie, véritable séton infectieux, comme

le

disent si bien Forgue et Reclus.

On pourrait, cependant, en s'appuyant sur les

exemples

nombreux de suppuration tardive, de trajets fistuleux ayant

pour point de départ des sutures profondes

à la soie, incri¬

miner la nature même de cetagent, de préférence à une faute d'asepsie, car il est peu admissible qu'alors ^que les points superficiels de la plaie elle-même tout entière sont entière¬

ment cicatrisés, il est inadmissible, disons-nous, que les crins superficiels n'aient pas déterminé de suppuration

alors qu'ils

avaient été stérilisés comme lasoie, etqu'une faute d'asepsie

soit allée se localiser juste en un point perdu du champ opé¬

ratoire.

Attribuant la suppuration à l'irritation causée par la soie

faisant dans l'organisme l'office de corps étranger, on a

essayé

de remédier à cet inconvénient enlaremplaçant par des corps

susceptibles de ^se résorber, et on a fait des sutures ^au catgut.

Mais ici le problème s'est un peu compliqué. Avant d'em¬

ployer la soie, on pouvait réellement la

stériliser;

avec

le

catgut, ce procédé n'est plus applicable;

d'un

autre

côté, plon¬

ger pendant un temps suffisamment long

le

catgut

dans des

solutions antiseptiques, n'est pas possible, et quels que soient

les moyens qu'on ait préconisés, il faut avouer que tous ont

des inconvénients. Seule, peut-être, la méthode du professeur

Barthe offre des garanties sérieuses de stérilisation.

Mais

cette méthode, basée sur la stérilisation sèche, rend le catgut abso¬

lument anhydre. Plongé dans les tissus, il

s'imprègne des

sucs organiques, se ramollit et ne

tarde

pas

à

se

désagréger. C'est

là le grand reproche que nous

ferons

au catgut.

S'il est sté¬

rilisé et conservé dans des huiles aseptiques, il estfréquem¬

ment infecté; s'il est stérilisé par voie sèche, il est

bien

asep¬

tique, mais sa résorption est

tellement rapide

que

les tissus

qu'il devait fixer

n'ont

pas

le

temps

de

se

coapter et de sè

réorganiser.

On voit, par conséquent,

combien il

sera

difficile et délicat

d'obtenir de bons résultats dans des opérations où, comme dans la hernie inguinale, il faut que la suture

opératoire

puisse résister à des

pressions fréquentes et souvent

pres¬

santes.

D'un côté, faire une suture

qui

va

donner naissance à de

l'infection; d'un autre, faire une suture

qui

ne

tient

pas assez longtemps, voilà ce

qu'il faut éviter; et voilà

ce

dont, à notre

avis, les auteursne se sont pas

suffisamment préoccupés.

Bassini lui-même, dont le procédé est

actuellement le plus

en vogue, laisse des

fils perdus dans la plaie opératoire. On

connaît le procédé du maître

de Padoue.

Après avoir largement

incisé l'aponévrose du grand oblique

- 14 ^—

dans toute l'étendue du canalinguinal, il isole le cordon ^sper- matique dusac herniaire jusqu'à la fosse iliaque, fait une

liga¬

ture double croisée et résèque.

Il attire au dehors lecordon et suture l'aponévrose du trans¬

verse et le bord inférieur du droit à la lèvre postérieure de

l'arcade de Fallope.

Cette suture rétrécit donc l'anneau profond du canal et,

continuant jusqu'au pubis, refait et renforce la paroi posté¬

rieure de ce même canal.

Puis il replace le cordon et suture les deux bords de l'in¬

cision faite au grand oblique. On n'a donc plus affaire qu'à

un canal très étroit qui ne laisse plus passer que le cordon.

Trois ans plus tard, en 1893, Poullet (de Lyon) essaya pour la première fois de tourner la difficulté en faisant ^une suture métallique, qu'il retirait quelque temps après.

Plus tard, en 1896, Defontaine reprit cette idée. En même temps et à sa suite, le professeur Villar (de Bordeaux), Jon-

nesco (de Bucharest), Duplay et Cazin (de Paris), del Greco (de Florence), J.-L.

Faure

(de Paris), firent, avec

des résultats

divers et très concordants, des tentatives dans le même sens.

Nous allons reprendre les diverses méthodes ^{que ces} auteurs

ontemployées. Dans cette étude, nous suivrons l'ordre chrono¬

logique dans

lequel les chirurgiens

ont

publié leurs résultats.

Bien entendu, dans la description particulière de ces procédés,

nous passons sous silence les parties accessoires,

telles

que : la préparation de l'opéré, du champ

opératoire, les précautions

antiseptiques classiques, etc.

- 15 -

PROCÉDÉ DE POULLET (de Lyon).

(1893)

Poullet, partant du

principe

«

qu'il

ne

doit rester après

quelques jours

dans l'orifice inguinal obturé aucun fil ni corps

étranger aux tissus

de l'organisme

»,

s'adresse au tendon de la

longue portion

du triceps crural, qui fournit une lanière

fibreuse de 12 centimètres de long et

large de 1 centimètre.

Il suture le canal avec une grosse

aiguille

et

fixe l'extrémité

de ce tendon dans le grand droit par une

suture métallique,

qu'il retire

quelque temps après.

Ce procédé n'a ^pas

tendu à

se

généraliser, peut-être parce

qu'il s'éloigne trop

des procédés classiques.

PROCÉDÉ DE DEFONTAINE (du

Creusot).

(1893)

Defontaine, ^comme on va

le voir,

ne

refait jamais le trajet

inguinal. A son

avis, même la méthode de Bassini est impuis¬

sante à renforcer ce point faible

de la paroi abdominale.

Malgré les trop

nombreuses objections qu'on peut adresser à

l'auteur, nous tenons à décrire ce

procédé, la conclusion de

l'auteur étant trop pleine

d'encouragements. Sur 180 opérés,

aucun accident_{grave ne}

s'est produit.

L'auteur isole et dissèque le sac,

n'unise jamais la paroi

antérieuredu canal et abaisse, autant

qu'il le peut, le péritoine

au dehors enle saisissant avec des pinces,

puis lie le

sac.

Il fend le sac jusque

près de l'anneau, et

un

aide, tirant

toujours sur les

pinces qui abaissent le péritoine, introduit

alors dans le sac l'index gauche jusque

dans la cavité abdo¬

minale.

Il ^{traverse avec} l'aiguille

d'Emmet la paroi

au

point situé

sur le prolongement

de l'incision cutanée et correspondant à

celui où est engagé dans

le

sac

le bout de l'index gauche, c'est-

— 16 —

à-dire ^au niveau de l'orifice inguinal profond. Quandla pointe

de l'aiguillea traversé tous

les plans

et

la paroi antérieure du

sac, on lui fait traverser la paroi

postérieure après avoir retiré

l'index etl'avoir porté au-dessous du ^sac.

L'aiguille n'a perforé

ni intestin ni épiploon, grâce à l'index. On passe

deux

crins

dansl'aiguille, on la retire ramenant

à la

peau

(point d'entrée)

deuxchefs de chacun des crins. On les saisit avec une pince.

À droite du point d'entrée, on recommence une

nouvelle

piqûre, toujours en se

guidant

sur

l'index, et

on

ramène

^un

des chefs inférieurs des crins précédents.

On recommence à gauche la môme manœuvre en ramenant

l'autre des chefs inférieurs des crins, et on a ainsi deux crins

formant deux anses en U double (m) qui laissent libres les

éléments du cordon.

L'aide cesse de tirer sur le _sac, qui remonte, puis on noue les deux crins sur un petit rouleau de gaze en ne les serrant

quemodérément pour ne point anéantir la vitalité

des

tissus compris dans les anses. Puis, on résèque, ^on pince les arté»

rioles et on suture la peau.

Deuxjours après, les deux crins liés sur le rouleau de gaze sont enlevés.

Ainsi procède l'auteur, en modifiant ce typede procédé soit

en augmentant le nombre des anses, soit en réséquant le sac

après avoir fait un surjetsur ses lèvres etaprès avoir passé les

deux chefs de ce fil à travers la paroi et les avoir noués ^{sur un}

seul rouleau, lorsque l'intestin est adhérent au sac par le

mésentère.

Defontaine nefait aucune suture sur le bout réséqué du ^sac

en cas de hernie congénitale. Le testicule neremonte pas et le

canal péritonéo-vaginal s'oblitère facilement. Mais si ce même

canal est trop large, l'auteur traverse le scrotum avec un crin, dont, avec le chef de la plaie, il fait un surjet sur le bord de la vaginale et, traversant de nouveau le scrotum, il noue ce même chefsur un rouleau, et l'enlève deux jours après.

— 17 —

PROCÉDÉ DE F. VILLAR (de Bordeaux).

Au ^cours d'une mission scientifique en Ralie, en

1893, M. le

professeurVillar a vu

opérer le professeur Bassini. Séduit

par

ce procédé, si peu connu en

France jusqu'alors, il

en

devint

un adepte et contribua beaucoup

à le répandre. C'est dans le

service de M. le professeur Lanelongue ^que nous

l'avons

vu appliquer tout d'abord.

Frappé depuis longtemps des inconvé¬

nients des fils perdus, il songea à

réaliser cette méthode

avec

des fils temporaires, et en

novembre 1896 il pratiqua

pour

la

première fois la cure

radicale

sans

fils perdus.

MM. Duplay et Cazin venant

de publier à

ce

moment leur

procédé de cure

radicale

sans

fils perdus, le professeur Villar

estun des premiers àavoir eu

le mérite d'exécuter cette

nou¬

velle opération.

Voici dans quelles circonstances

le professeur Villar fut

amené à inventer son procédé ^: Après une

néphropexie prati¬

quée en1896, il dutenlever

rapidement les fils qui causaient la

suppuration, et observa

la fixation complète du rein chez

son opéré dix-huit mois

plus tard. Il pratiqua

une

autre néphro¬

pexie sans fils perdus, et trouva

le rein fixé

au

bout d'un an.

En présence de ces

résultats, il appliqua les fils temporaires

à la cure des hernies inguinales, en

s'adressant,

pour

la prati¬

quer, au procédé de

Bassini, qu'il

a

modifié d'une façon remar¬

quable à notre ^sens,

puisqu'elle permet de renforcer la paroi

abdominale. En effet, après avoir fendu

le canal dans toute

sa longueur, il lie le sac au

catgut,

comme

dans les procédés

ordinaires, et suture ensuite les parties

molles

par

des fils qui

traversent tous les plans

musculaires

et

aponévrotiques, c'est-

à-dire la peau, le tissu

cellulaire sous-cutané, le tendon

^con¬

joint, le petit oblique,

le

transverse,

etc.; l'arcade crurale, le

tissu cellulaire sous-cutané et la peau, de l'autre

côté de

la plaie.

Les fils sont placés en assez

grand nombre et

assez

serrés

— 18 -

pour avoir une

juxtaposition parfaite des deux lèvres de la

plaie. Mais ce qui constitue

l'excellence de

^son

procédé, c'est

que le cordon spermatique est

laissé au-dessous des fds et

devient alors sous-péritonéal directement. Quant aux

fds, il

est facile de les retirer lorsqu'il le faut. C'est donc la simple

manoeuvre de Bassini opérée par une suture en masse avec fils temporaires. Mais cette disposition du cordon

constitue

réellement line garantie énorme de solidité et

évite

toute

récidive possible. Cet accolement de tous les plans

qui

cons¬

tituent la paroi abdominale en ce point, cette

suppression

d'un canal ^où peuvent toujours s'engager tôt ou

tard le

péritoine et l'intestin, sont une garantie sûre

du succès

définitif.

Il n'y ^a qu'un seul point où la hernie peut se

reproduire,

c'estl'orifice de pénétration du cordon dans la paroi.

Mais

on sait la rareté des hernies obliquesinternes.

De plus, la fréquence si grande des hématomes

du

scrotum

dans le procédé Bassini est ici diminuée par le

seul fait

que letroitesse du canal, qui n'existe plus, n'a pas

à

amener

la

compression des éléments du cordon.

L'opération est donc rapide, facile,

les fils

peuvent

facile¬

ment s'enlever., et on aaffaire à une nouvelle paroi très conso¬

lidée qui empêchetoute récidive.

- 19 -

PROCÈDE DE .TONNESCO (de Bucharest).

Quelques mois après la communication

du procédé Yillar à

la Société de chirurgie de Bordeaux, Jonnesco

(de Bucharest)

lisait au Congrès de Moscou la

communication d'un procédé

à peu près

semblable

au

précédent, excellent aussi

^par

le

refoulement du cordon derrière tous les plans musculaires ou

aponévrotiques.

Le cordon est également ici

sous-péritonéal, mais la

suture

des lèvres de la plaie est bien plus

compliquée

que

dans le

«modus faciendi » du professeur Yillar et qui en

diffère

par

le passage de deux fils

à

travers

le collet du

sac

sectionné,

^ce

qui permetl'accolement

des deux lèvres péritonéales.

Le sac isolé n'est _pas lié, mais pris entre

deux pinces lon¬

gues placées à

quelques millimètres l'une de l'autre et paral¬

lèles; les intestins seréduisent et le

péritoine est ainsi fermé.

Jonnesfco commence parlapartie externe

de la plaie

et sur

la lèvreinférieure. Sonaiguille ^passeàtraverslapeau,

l'arcade

de Fallope, les petitoblique et transverse,

chemine au-dessous

du péritoinedu fascia

transversalis et du cordon, puis ressort

à la lèvre supérieure de la plaie. Le

chirurgien

ypasse un

chef

du fil d'argent (qu'il

considère

comme

le plus aseptique), et la

retire. A 2 centimètres en dedans, même façon de passer

l'aiguille qui est armée

du deuxième chef du fil d'argent, et

retirée. On a ainsi une anse dont les deux chefs sortent

à la

lèvre inférieure.

Puis, l'opérateur

sectionne le

sac

entre les deux pinces après

avoirpassé deux autresanses

identiques à la première. Sur le

pubis, il ménage un

orifice limité

par

l'arcade de Fallope et

le pilier inguinal externe, en

bas et

en

haut,

par

le tendon

conjoint,celui du droit

interne et le pilier inguinal interne, et

en dedans par le pubis.

Cet orifice est juste suffisant

pour

livrerpassage au

cordon, qui est devenu sous-péritonéal.

Les plans

profonds

sont en

coaptation

par

le

serrage

des

anses sur tampons de gaze stérilisée et placés entre la peau et

le fil pour éviter le sciage. En même temps, 011

retire la pince

longue qu'onyavait laissée pourrefouler les

viscères.

Dernièrement, le professeur Jonnesco a apporté un léger perfectionnementà sonprocédé. Il consiste

à décomposer

en

deux temps le passage des fils ^en anse et à

faire deux plans

de suture pour obtenir une coaptation plus

parfaite

encore.

Ce mode de sutureexige beaucoup de précautions

de

la part

de l'opérateur pour ne point blesser les

vaisseaux épigas-

triques circonflexe antérieur et parfois

fémoraux

et

exige

l'isolement des plans traversés successivement par

l'aiguille,

guidée souvent par l'index

gauche du chirurgien. L'occlusion

de la plaie cutanéeestcomplétéeparquelques

points de

suture,

enlevés en quelques jours. Quant aux fils

-profonds, ils

sont

enlevésaubout dequinze jours. Nousremarquerons,

toutefois,

que ce mode de suture doit être très laborieux et

fort long,

et

c'est là le seul reproche à lui adresser.

PROCÉDÉ DE DUPLAY ET CAZIN.

Le procédé qu'ont

employé MM. Duplay et Cazin

a

été

publié dans la Semaine médicale

de 1896. C'est

une

méthode

analogue à celle de Macewey,

usitée

en

Angleterre, et dans

laquelle les auteurs se sont

attachés à

conserver

le

^sac, comme

dans laméthode anglaise,pour enformerunesorte

de bouchon

oblitérant le canal. Mais, dans la méthode de Macewey,

le

sac

est tordu, peletonné et traversé

maintes fois

par un

long fil

perdu, alors que, dans

le procédé Duplay et Cazin, tout fil

perdu est devenu inutile.

« Nous sommes arrivés, disentces chirurgiens,

à supprimer

la ligature du sac à l'aide de

la soie

et

à la remplacer

par

le

procédé suivant, dont nous avons pu

vérifier, chez tous

nos opérés, laparfaite

efficacité d'une façon constante

:

»Après l'ouverture et

l'exploration digitale de la cavité du

— 21 —

sac; après la destruction des adhérences, s'il y en a, ou la

résection d'une portion d'épiploon herniée, si cela est néces¬

saire, on doit procéder avec un soin extrême à la dissection complète du ^sac, dans laquelle ^{on a} soin de prendre unique¬

ment le feuillet péritonéal, que l'on pousse aussi loin que

possible, de façon à attirer ^endehors des portions de péritoine

normalement situées à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'an¬

neau inguinal interne. Un aide saisissant alors le sac à sa

base, de façon à le maintenir très tendu, ^onfait, ^avecla totalité

du sac, un premier nœud, que l'on ne serre qu'après ravoir-

fait remonter le plus haut possible; pour empêcher ce nœud

de se desserrer, on fait immédiatement, quand le sac est assez

long, soit un second et même un troisième nœud semblables, disposés l'un derrière l'autre^; s,oit un double nœud, ce qui est

moins solide; puis, fendant endeux le reste du sac dans toute

sa longueur, ^on noue ensemble une ou deux fois de suite les

deux chefs ainsi obtenus; etenfin, pour avoir plus de solidité,

on peut encore passer chacun des chefs dans l'autre, préala¬

blementfendu, de façon à empêcher tout glissement.

» Quand le sac est court, il est souvent impossible de faire plus d'un nœud; dans ce cas, on arrête le nœud, comme nous

venons de l'indiquer, ^enfendant le reste du sac en deux moi¬

tiés, qui sont ensuite nouées ensemble une ou deux fois.

» Toutes cesmanœuvres sontfaites non avec les doigts, qui

ne pourraient en venir à bout, mais avec des pinces. Le der¬

nier nœud achevé, lesac disparaît entièrement.

» Dans les hernies anciennes, le sac peut présenter une

épaisseur trop considérable pour être noué dans sa totalité;

nous le fendons immédiatement, soit en deux, soit ^en quatre,

pour nouer les portions ensemble ou deux pardeux. » La torsion des artérioles suffit toujours à l'hémostase.

«Quant à la suture des parties molles et le rapprochement

des piliers avec fils perdus, on peut, d'après ces auteurs,

arriver àun résultat aussisatisfaisant en employant des points

au fil d'argent convenablement disposés : deux ou trois points d'argent profonds comprenant

les piliers

et quatre ou cinq

— 22 —

autres comprenant les parties

molles,

que

l'on

pourra ramener

au-devant de l'anneauinguinal,

suffiront à obtenir

une

cicatrice

pariétale tout à fait

solide aussi bien qu'avec des plans

pro¬

fonds à fils perdus. »

Le bouchon façonné avec le sac donne une fermeture com¬

plète et solide de l'orifice

herniaire, diminuant les chances de

récidive. Il réalise les avantages

incontestables du procédé

anglais et n'a pas ses

inconvénients.

Laméthode des nœuds exerce sur le péritoine une tension salutaire, suffisante à réduire même

peut-être,

^comme

le

prétend Bail, la réduction de

pointes de hernies voisines;

enfin la paroi postérieure est

reconstituée

comme

dans le

Bassini. Quant à la réfection de la paroi antérieure, elle est exécutée,comme le préconise

Lucas-Championnière,

en

faisant

chevaucher l'une sur l'autre les deux moitiés de la paroi

antérieure pour augmenter la solidité

de la cicatrice.

PROCÉDÉ DE DEL GRECO (de

Florence).

S'inspirant du

procédé précédent, del Greco tord le sac, le

pince, fait deux

lanières, qu'il fixe

par une

suture partie d'une

lèvre et sortantparl'autre.

Quant aux sutures des parties

molles, elles réalisent le

Bassini, mais sont excessivement

compliquées.

PROCÉDÉ DE J.-L. FAURE (de Paris).

Leprocédé de

Faure

est Un

perfectionnement apporté à la

méthode de Duplay et Cazin.

Non seulement

ce

chirurgien

conservelesacpourfaire un

bouchon, mais

encore

il l'emploie

pour suturer les

piliers.

«

Le

sac,

convenablement disposé,

dit-il, constitue une véritable suture

vivante, qui

ne se

résorbe

pas comme les catguts^ ne

s'élimine

pas comme

la soie, et ne

- 23 —

tarde pas à faire corps avec les piliers

qu'elle

est

destinée

à unir. »

M. Faure isole le sac très haut et le divise en deux, suivant

la longueur, pour former deux lambeaux

péritonéaux qu'il

façonne et tord légèrement comme deux catguts.

Cela fait, il

pratique un double nœud qui va former le

bouchon

et sesert

du reste pour suturer les parties molles. A cet

effet, l'auteur

a fait construire une aiguille de Reverdin à chas très

grand

dans lequel s'engagera la lanière péritonéale;

puis il fait

^un

double surjet entre-croisé et termine par un

nœud simple.

On peut même exécuter le

Bassini

en

faisant

avec une

des

lanières un simple surjet sur la paroi postérieure

du canal,

et

un deuxième surjetsur les piliersantérieurs etles

muscles,

et

on arrête par des nœuds les chefs des deux

plans.

Ce procédé est parfait, à la condition

d'avoir affaire à

un

sac long et résistant, et s'il n'est pas trop

épais,

on

devra

avec son feuillet séreux garderle feuillet fibreux

qui le tapisse

et qui continuera à fournir aux lanières

vivantes

un

élément

de solidité de plus.

OBSERVATIONS

Observation I (Villar).

GastonX..., tonnelier, trente-deuxans, avait constatédepuis quelque

tempsl'existenced'une petitegrosseurdans l'aine

droite; il

ne

portait

pasde bandage.

Le 25janvier 1897, dans la matinée, en faisant un effort pour sou¬

leverune barrique, il sent quelque chosesortir dans

la région de l'aine

correspondant à sa hernie. Dans l'après-midi,

il

va au

cabinet; les

effortsde la défécationfont sortir davantagesahernieet,dèscemoment,

il est pris de douleurs extrêmement vives. Mon

excellent confrère le

Dr H. Lamarque'voit le malade à six heures et pratique

le taxis

sans

succès. Ilprescrit des applications de glace, et me

fait appeler dans la

soirée.Lorsqueje voislemalade, je constate, outre les

signes ordinaires

de l'étranglementherniaire, l'existenced'unetumeur volumineuse

dans

larégion inguinale droite; je pratique la kélotomie,

suivie de la

cure

radicale parle procédéde Jonnesco, modifiélégèrementsans

fils perdus,

quime permit de rejeter le cordon sous le

péritoine. Les fils restent

dixjours. Suites opératoires sansincidents. Le

malade,

revu en

octobre

de la même année, présente une cicatrice parfaite et la

guérison

se

maintient.

Observation II (Villar).

Hydrocèle congénitale du côté droit.—Pointe

de hernie.

—

Cure

radicaleparleprocédé deBassini modifié.

Joseph X..., dix-sept ans, fort bonne

constitution, s'aperçoit, il

y a

deux _ans,de l'existenced'une grosseurdans les

parties. Cette tuméfac¬

tionva en augmentantpetitàpetit.De temps àautre,

le malade éprouve

un peude gêne et même une certaine

douleur. Il vient

nous

trouver

pour sefaire opéreraumois de

septembre 1896.

L'examen local nousfournit les renseignements suivants: la région inguino-funieulo-scrotale du côté

droit

est

le siège d'une tuméfaction

— 25 —

assez accentuée. Cette tuméfaction est molle à la pression, mate à la percussion; elleest transparentedans larégion funiculo-scrotale. Lors¬

qu'on faittousser le malade, la paroi antérieure ducanalinguinal bombe

fortementen avant. La tumeurindiquéeest réductible par une pression lente; en outre, elle ^seréduit spontanément après unséjourprolongéau lit. Latumeur étantréduite, l'index de la main droite enfoncé à travers l'orificeexterne du canal inguinal,vient-on à fairetousserlemalade, ^on

a aubout du doigt la sensation d'un choc. Je portele diagnostic d'hydro-

cèlecongénitale avecpointe de hernie. Je me décideà pratiquer la cure radicale pour les raisons suivantes : 1° le malade voyait d'un mauvais

œil cette déformation inguino-scrotale; 2° il éprouvait quelques dou¬

leurs; 3°il ^nefallait guère compter surles bienfaits d'un bandage chez

un garçon obligé, par sa profession de boulanger, de se livrer à des

efforts violents_; 4° pourcette mêmeraison, il yavaittout lieude fermer le conduit vagino-péritonéal, ^amorce constante pour une hernie et

menace continuelle d'étranglement; sans compter que ces étrangle¬

ments des herniescongénitales sont le plus souvent des étranglements rapides et très serrés.Pourtoutes cesraisons, il yavaitlieu d'intervenir.

Je pratiquai l'opération le 18 septembre. Je rappelle très sommaire¬

mentle manuel opératoire : 1° incision des parties molles; 2° incision de l'aponévrose du grand oblique;3°dissection, résectiondusac ;4° inci¬

sionparallèle à sa directionde la paroi postérieure du canal; 5° confec¬

tion d'un petit orifice inférieur juxta-pubien où passe le cordon et suture en massedes divers plans.

Rien àsignaler ^au point de ^vue des suites opératoires, sice n'est un peu de funiculite; pas d'hématome du scrotum. Fils enlevés le huitième jour.

Etat actuel: Vous pouvez constater que là cicatrice estjolie etsolide;

en faisanttousser lemalade, la main sur l'ancien trajet inguinal, on a la sensation d'une barrière résistante. Plus de traces de funiculite; cor¬

don et testiculeenparfait état.

Je tiens à faire remarquer que ce malade n'a pas porté de bandage après son opération et qu'il n'a pas tardé à reprendre son occupation pénible de boulanger. Le malade est revu dix-neufmois après l'opéra¬

tion; la guérison semaintient, la cicatrice estàpeine apparente. Pas de bandage. Le malade continueàexercer sonmétier, qui exige de violents

efforts.

Observation III (Villar).

François 8..., quarante-quatre ans, cordonnier, entre à l'hôpital le

28 août1895, salle 17, lit 10.

Antécédents héréditaires.— Nuls.

3

Antécédentspersonnels.— A vingtans, excèà alcooliques. Première

blennorragie avec orchite du testicule gauche, resté depuis longtemps plus volumineux que le droit; jusqu'à

vingt-cinq

ans,

plusieurs blen¬

norragies et deux chancres au-dessous du gland,

qui

furent

cauté¬

risés. Il_y adouze ans, le testiculegauche devint le siège d'une

douleur

que desbadigeonnages à la teinture d'iode firent

disparaître. Marié,

a

euquatreenfants.Depuisunmois, le testicule qui

était alors du volume

dupoingdevintdouloureux. Un bandagiste

lui conseille de faire

ponc¬

tionnerson hydrocèle. II entreàl'hôpital. Là on remarque que

l'hydro-

cèleesten partieréductible, d'où le diagnostic

d'hydrocèle congénitale,

susceptible d'une cure radicale, au lieu d'une

ponction suivie d'injection

iodée. Opéré le31 août 1895: incision du scrotum et de

la vaginale; il

s'échappe environ 200 grammes de liquide ordinaire

de l'hydrocèle; la

vaginale et le testicule ont une couleur blanchâtre;

le testicule semble

kystique; on songe à pratiquer la castration^; une

ponction n'amenant

aucun liquide, on conserve le testicule. Tamponnement au

sublimé de

la vaginale et du testicule. Suture au catgut, puis ^cure

radicale

par

le

Bassini. Le20 septembre, lemalade sortguéri. Onne l'apasrevu

depuis

cetteépoque.

Observation IV (Villar).

Jean S..., cinquante-deux ^ans, cultivateur, entre le 20

août 1896,

salle17, lit 17, dans le service de M. le professeurLanelongue.

Antécédents héréditaires.— Nuls.

Antécédents personnels. A vingt-sept ans, en faisant un

grand

effort pourtousser, il ressentitunedouleur brusque au

niveau du trajet

inguinal gauche; quelques semaines après, la hernieapparut,

et depuis

ellen'a_{fait que}s'accroître,carle malade n'ajamais porté

de bandage.

Aeuplusieursfois des coliques, qui

disparaissaient après la réduction

de lahernie faite _parlemalade.

Le19 août1896, après ^une longue marche, la hernie

devint doulou¬

reuse, le malade ressentit des coliques; il voulut

réduire la

tumeur,

maisneput yparvenir; un médecin appelé pratiquele

taxis

sans

résul¬

tat. Lesdouleurscontinuant et les selles étantarrêtées, le malade entre

àl'hôpital, où le professeurVillar l'opère. Beaucoup

d'épiploon est résé¬

qué; mais, dans cet épiploon, un corps blanchâtre gros comme une

aveline soumis à l'examen histologique: on trouve un grand sac com¬

muniquant avec d'autres diverticules, où il y

avait de l'épiploon adhé¬

rent. Derrière tout cela, on trouve un deuxième sac; les

diverticules

adhèrent fortement à la vaginale; le professeur Villar pratique

la

cas*