De la cure radicale des hernies inguinales par la méthode de Bassini et ses dérivées · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 *

DE

LA

die radicale des Hernies inguinales

PAR LA

MÉTHODE ^DE BASSINI ET SES D

THÈSE ^{POUR LE} DOCTORAT EN MÉDE

présentée et soutenue

publiquement

le 11 Novembre

1896

Maurice-Eugène PAUGOT

Né àSaint-Omer (Pas-de-Calais),le5 juillet 1874

Elève du Service de Santé de la Marine

Examinateurs dela Thèse:

MM. DEMONS. professeur Président.

BADAL. professeur j YILLAR. agrégé ' Juges.

BRAQUÉHAYE. agrégé '

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

81 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1896

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

Professeurshonoraires.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle ^... GU1LLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants PIÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

EXERCICE :

section demédecine(Pathologie interneet Médecine légale.)

MM. MESNARD. | MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. 1 Le DANTEC.

AUCHÉ. |

section de chirurgieet accouchements

(MM. V1LLAR. I . , . \MM.

RIVIÈRE.

Pathologie externe BINAUD. 1

Accouchements} CHAMBREL1

( BRAQUEHAYE |

section dessciences anatomiques et physiologiques

.

, . JMM. PRINCETEAU | Physiologie

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Anatomie

j CANNIEU. | Histoirenaturelle BEILLE.

section dessciencesphysiques

Physique MM.

SIGAL.VS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie et Toxicologie

DENIGÈS.

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COURS COlIPIiÉMEMTAIRES :

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Clinique desmaladies cutanées et syphilitiques

DUBREUILH.

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POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez

MOURE.

Maladiesmentales REGIS. ^,

Pathologie externe DENT

CE.

Accouchements RIVIERE.

Chimie

DENIGÈS

LeSecrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

MM. MICE.

AZAM

Clinique interne Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

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LANEhONGUE DUPUY.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

\iiRÉUI1S KX

Par délibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dansles

Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considérées comme propresà leurs auteurs,et qu'elle n'entend leurdonner niapprobation ni improbation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Témoignage de profond amour filial.

A MES FRÈRES HENRI ET RENÉ

A MA MARRAINE MADEMOISELLE

NÈGREVERGNE

Témoignagede profonde reconnaissance.

A MONSIEUR A S TRUC

PROFESSEUR AU LYCÉE

Ensouvenirdenotresincère amitié.

A MONSIEUR JOSEPH LE NADAN

MÉDECIN DE LA MARINE

Pournotrevieille amitié de trois ans.

A MONSIEUR LE DAN TEC

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX MÉDECIN DE lre CLASSE DE LA MARINE

PROFESSEURRÉPÉTITEUR AIÉÉCOLE DU SERVICE DE SANTÉDE LA MARINE CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MES CAMARADES

DES CORPS DE SANTÉ DE LA MARINE ET DES COLONIES

AVANT-PROPOS

Depuis quelque temps la question de la cure radicale des herniesinguinalessemble de nouveau être à l'ordredujour;

de nombreuses contestations se sont élevées _au sujet de la valeur de chaque procédé opératoire. Nous allons essayer

d'apporter

à la question quelques documents qui nous ont paru intéressants. Nous n'essaierons _pas de trancher le sujet d'une

façon

affirmative, mais dans le cours de cet ouvrage nous nous efforcerons dedémontrer _que les procé¬

dés de Bassini et Postempski sont ceux qui, au point de vue purement théorique, offrent le plus de garantie de

sécurité,

et qu'au point de vuepratique, cesont ^eux aussi qui donnent les meilleurs résultats. Nous citerons, à

l'appui

de nos dires,

l'exemple

demaladesque nousaurons

suivisleplus longtemps

possible. On nous pardonnera notre pénurie

d'observations,

mais l'on sait combien il est souvent difficile de retrouver les malades après leur sortie de

l'hôpital;

malgré tous nos efforts nous n'avons _{pu en} revoir qu'une trentaine. C'est grâce à eux et aussi aux observations qui m'ont été com¬

muniquées par MM. les professeurs Villar, Bassini et Pos¬

tempski que nous allons essayer d'établir les résultats obtenus.

Nousavons divisé notre travail en six

chapitres.

Dans le premier chapitre nous faisons

l'exposé critique

des procédés employés à l'heure actuelle.

Dans le deuxième

chapitre

nous donnons le procédé de Bassini _{tel que}lui-même l'a décrit.

— 10 ^—

Dans le troisième

chapitre

nous

indiquons les modifica¬

tions que

MM. Berger, Postempski et Cuccioppoli ont fait

subir ce

procédé.

, Dans un

quatrième chapitre,

nous

faisons ressortir les

avantages deces divers

procédés.

Le

cinquième chapitre comprend

nos

observations.

Nousterminons par un

sixième et dernier chapitre qui comprendra l'exposé des résultats opératoires et nos conclu¬

sions.

Avant de commencer, nous nous

faisons

un

plaisir

d'adresser nos remerciements à M. le docteur

Villar, profes¬

seur agrégé,

qui

nous a

inspiré l'idée de

ce

travail, nous a

aidé de ses conseils, et nous a

communiqué plusieurs obser¬

vations.

Nous remercions aussi M. le docteur Chavannaz,

chirur¬

gien des

hôpitaux, qui

a

bien voulu opérer plusieurs

malades par ce

procédé, et s'est toujours montré bien¬

veillant à notre égard.

Qu'il nous soit

permis aussi de dire à M. Martin Du Magny

combien nous lui sommes reconnaissant des bonnes

leçons qu'il

nous a

prodiguées et de l'amitié qu'il

^{nous a}

toujours

témoignée.

Nous adressonségalement tous ^nos

remerciements à M. le

professeur Le

Dantec qui n'a cessé de

nous

éclairer de

ses conseils, et de nous soutenir de son

amitié lorsque

nous éprouvions

quelques difficultés dans notre carrière

;

qu'il

reçoive

ici l'hommage de notre profonde reconnaissance.

Enfin, nousprions notremaître

éminent,

M.

le professeur

Démons, de vouloir bien agréer

l'hommage de notre

pro¬

fonde

gratitude

pour

le haut enseignement qu'il

nous a donné et pour

l'honneur qu'il

nous

fait

en

acceptant la

présidence

de cette thèse.

CHAPITRE PREMIER

Des différents

procédés de

cure

radicale de la hernie inguinale.

Depuis clix-liuit

siècles, les procédés les plus divers

ont été

tentés pour obtenir la guérison radicale de la hernie ingui¬

nale. Nous ne ferons pas l'historique de toute la question, ne pouvant rien ajouter

à

ce qui a été dit à ce sujet par M. Paul Segond; nous nous contenterons de donner un court _aperçu decequi a été essayé dans les premiers siècles,pourarriver rapidementauxméthodes modernes.

Celse et Oribase, dès les premiers siècles de l'ère chré¬

tienne, ont

préconisé l'extirpation

du sac herniaire, etmême la torsion du pédicule; ces auteurs, autant quepossible, res¬

pectaient le testicule.Après eux, Paul d'Egine, les Arabes et- lesArabistes, Guillaume de Salicet, Théodoric, Guy de Chau liac, pratiquent délibérément la castration _pour obtenir la

cure radicale des hernies inguinales. C'est à cette époque qu'apparurent les inciseurs ambulants qui châtraient tous les hernieux, à cepoint, que l'on fut obligé d'édicter contre

eux des peines sévères.

Auxmesiècle, Bérand Méthis invente le point doré; de¬

puis lors, lesprocédés ayant pour but l'oblitérationdu collet allèrenten se multipliant; tels sont ceux d'Ambroise Paré, Franco et la suture royale de Dionis.

A partir decette époque, jusqu'au commencement du xixe

— 12 —

siècle, on avait presque

abandonné la méthode sanglante.

En 1835, Gerdy,

invagi liant la

peau

du scrotum dans le tra¬

jetherniaire,

chercha

a

l'y maintenir parla suture.

A

partir de

ce

moment, les chirurgiens reprirent confiance

et tentèrent la cureradicale des hernies. Trois méthodes ^se

sont partagé

la faveur des chirurgiens jusqu'à

ces

derniers

temps :

I. Méthode des injections

péri-herniaires.

II. Occlusion du trajet herniaire par

la suture dite

^sous-

cutanée.

III. Cure radicale par

dissection du

sac

et oblitération de

son collet par la suture.

I. Injections

péri-herniaires.

—

Cette méthode

a

été créée

parM.

Luton (de Reims)

en

1875. Elle

a pour

but de créer

autour de la hernie une irritation chronique, plastique, non

suppurative,

ayant

pour

conséquence la formation d'un tissu

rétractile qui

rétrécirait les trajets et les orifices herniaires.

On a

injecté

des

solutions de sel marin filtré (Luton), de l'al¬

cool à 50 et 70 0 0

(Schwalbc), de l'extrait sirupeux d'écorce

de chêne

(Heaton

et

Warren). On

a

aussi pratiqué des injec¬

tions dans le sac herniaire lui-même; cette méthode porte le nom de méthode de Velpeau; elle est

depuis longtemps

abandonnée, caron a craint, avecjuste raison,

la

propaga¬

tion del'inflammation aupéritoine abdominal. Cette

méthode

n'est certes pas dangereuse,

puisque les statistiques publiées

n'ont pas

accusé de

cas de mort,

mais elle est délicate et

les résultats n'ont_pas été

suffisamment établis; aussi a-t-on

abandonnécette méthode.

II. Occlusion du trajet

herniaire

par

la

suture

dite

sous~- cutanée.— Cette méthode, dérivée de l'invagination deGerdy,

a été inventée par Wood ^{et ce} chirurgien est presque le

seul

qui l'ait mise en

pratique.

Pour

obtenir la guérisondela her¬

nie,cechirurgien

combine

à l'obturation par

invagination

le rétrécissement par suture des piliers et, par cette

même

suture, il s'efforce de maintenir

réduit

dans l'abdomen et d'oblitérerle sac herniaire.

— 13 ^—

Voici le

procédé

de Wood: Pour

guider

ses

fils

^sur

le doigt

introduit dans l'anneau, le chirurgien faitunepetite

incision

au scrotum qui lui permet d'arriver

jusqu'à

la face externe

du sac. Sur le doigt introduit dans le trajet inguinal jusqu'à

l'anneau interne, enavant du cordon spermatique et du sac, le chirurgien conduit une aiguilleà manche fixe, arméed'un

fil qui traverse, de la

profondeur à

la surface, l'aponévrose

du transverse, le pilier interne et la peau; l'un des chefs du

fil est alors dégagé et l'aiguille, débarrassée du fil est retirée dans le trajet inguinal. Toujours guidée par le doigt,

on la conduit de la profondeur du trajet1 inguinal verslasur¬

face, au travers du pilier externe et de la peau, en profitant,

pour traverser cette dernière, de la piqûre par laquelle on a

dégagé le fil qui traverse le pilier inguinal interne. Ce chef est alorsengagé dans le chas de l'aiguille et, en retirant cette dernière, on obtient une anse de fil qui passe superficielle¬

mentdu pilier interneaupilier externe en traversant toute

l'épaisseur

des paroisaponévrotiquesde l'abdomenau niveau de l'orifice profond et dont les deux chefs ressortent par le trajet inguinal. Traversantavec unde ces chefs le collet du sac vers sa partie supérieure,on n'a plus qu'à serrer cette

anse pour

étrangler

en quelque sorte l'anneauinguinal pro¬

fond, en étreignantavec lui le collet du sac fixé ainsi à la partie la plus supérieure du trajetinguinal. Les deux chefs du fil sontassujettis par la torsion ou par unnœud,suivant qu'on emploie un fil métallique ou un fil souple. Au bout de quinze jours, on supprime le fil s'il est

métallique.

Cette méthode a subi quelques modifications de médecine opératoire; nousne ferons que citer les noms de Fitzgérald (de

Melbourne)

etde Spanton.

Cetteméthode, surtout employéepour éviter toute chance

d'infection,

ne remplit pas parfaitement son but. Le passage des fils peut toujours amener des accidents, au moins au¬

tant que la réunion _par les sutures à ciel ouvert. Le manuel opératoire de cette méthode n'est pas aussi

simple

qu'on pourrait le croire,

l'application

de ce procédé devant forcé-

mentvarieravec la dimension des orifices, la

direction du

trajet

herniaire, l'épaisseur de la paroi abdominale, le volume

même de lahernie. Aussi, bienque cette

méthode n'ait donné

que

17,4

0/0

de récidives,

on

l'a

presque

complètement aban¬

donnée.

III. Méthode

classique. Dissection du

sac

et oblitération de

son collet par

la suture.

-

Cette méthode

a

été préconisée

en France par

Lucas-Championnière. Il incise la

peau au niveau du canal inguinal, jusque ^sur

le

sac, ouvre

le

sac, réduit l'intestin ou

résèque l'épiploon

;

puis il isole le

sac séreux des parties environnantes,

poursuit l'isolement du

sacjusqu'au

péritoine, le pédiculise aussi haut

que

possible

par une ou

plusieurs ligatures

au

catgut disposées enchaîne;

à cemoment, il laisse le

pédicule

se

retirer dans le tissu rétropéritonéal

;

ensuite il rapproche

«

les parties molles

quelconques», au

point où était autrefois le collet du

sac, parplusieurs

points

au

catgut qui rapprochent

en

même

temps les

piliers inguinaux interne et externe. Dans

son dernier ouvrage sur la cure radicale des hernies Lucas-

Championnière déclare avoir attaché plus d'importance

aux sutures qu'il ne

l'avait fait

au

début de

sa

pratique. Il

recom¬

mande d'ouvrirlargement le canal inguinal

à

peu

près dans

touteson étendue-, puis, pour restaurer

la paroi antérieure

duditcanal, ildispose les

fils

de

façon à faire glisser l'une

sur l'autre les deux lèvres de la fente inguinale. Un ou

plu¬

sieurs fils doubles enU piqués dans une lèvre, vont

repiquer

l'autrelèvrepar-dessous^pourêtre attachés ensuite

au-devant

de cette paroi. Il

ajoute,

enoutre, quelques

points passés

sur le bord des lèvres de l'incision; il obtient ainsi un

véritable

murconstitué par les deux lèvres de la paroi

abdominale;

les fils, secroisanten tous sens, assurent la permanence

de

cette

disposition. C'est

dans cet ouvrage que

Lucas-Cham¬

pionnière

déclare

n'avoir

jamais

voulu

faire

la suture

déli¬

cate isolée des piliersetqui, cependant, a été beaucoup

pré¬

conisée par Jacques Reverdin; au contraire, il a

toujours

recommandé de larges sutures avec degros fils affrontant

la

— 15 —

plus

grande partie possible des surfaces cruentées. Mais

jamais

Lucas-Championnière n'a cherché à oblitérer l'anneau

inguinalprofond et,

dans

ses

sutures, il

ne

comprend ni

l'aponévrose

du transverse, ni le fascia transversalis

;

il ter¬

mine l'opérationpar

la

suture

superficielle et le drainage

au-dessus de l'aponévrose.

Variétés. — Cette méthode

présente de nombreuses

variétés, chaque chirurgien

cherchant à perfectionner

ce

procédé;

ce sont surtout

les chirurgiens anglais qui

se

sont

occupés de cette question.

1° Procédé de Barker. — Voyons tout d'abord ce

procédé.

Tous les premiers temps sont semblables au

procédé

de Lucas-Championnière; ce procédé en diffère par le mode d'oblitération du sac herniaire et le

procédé

de suture du trajet herniaire. Une fois le pédicule lié, il passe successi¬

vement les deux chefs de la ligature dans le chas d'une aiguille à manche fixe, les porte dans le tissu cellulaire sous-

péritonéal, l'un en dedans, l'autre en dehors de Panneau inguinal profond, le plus haut possible ; il traverse la paroi

abdominale d'arrière ^en avant et les lie au-dessus de l'apo¬

névrose du grandoblique; il fixe ainsi le

pédicule

au-dessus de l'anneau interne et rétrécit cet anneau par un point de suture profond. De plus, Barker passe de 4 à 7 points de suture entre les parois opposées du canal inguinal et les

serremodérément _{pour amener ces} parois aucontact.

2° Procédé de Bail. — Félizet, le premier, a eul'idée d'obtu¬

rer le trajet herniaireparla torsion du pédicule, mais Bail

a réglementé ainsi ce procédé: On poursuit la dissection du

sacle plus haut possible, on dégagele péritoine deses adhé¬

rences avec les aponévroses de la paroi

abdominale,

à une certaine distance autour de l'orifice profond du canal ingui¬

nal_{; on} s'assure _que le sacest vide, on saisit le sac avec une

pince àmors plats, et on lui imprime un mouvement de tor¬

sion jusqu'à ce que la résistance éprouvée fasse craindre quilne se rompe; quatre ou cinq tours suffisenten général.

Une forte ligatureest serrée autour du collet du sac ainsi

— 16 ^—

tordu. Deux fils ^de soie sonten outre passés au travers

de la

peau du pilier

inguinal externe, du collet du

sac

tordu (au-

dessous de la

ligature),

du

pilier inguinal interne et de la

peau. La tension

ainsi obtenue

par

la torsion du péritoine

s'étendraitassez loin pour

qu'elle puisse faire disparaître le

sac d'une hernie inguinale

opposée.

3° Procédé de Macewen. ^— Au lieu d'extirper lesac,Mace-

wen après l'avoir

isolé, le replie

un

certain nombre de fois

sur lui-même, le traverse, de son

fond

vers son

collet,

par

un fil fixé par l'une deses

extrémités

au

fond du

sac ; ce

fil,

traversant alternativement les faces

opposées

du sac, en maintient le plissement

lorsqu'on tire

sur son

extrémité

libre; celle-ci est

passée d'arrière

en

avant

au

travers de la

paroi

abdominale, à

un pouce

environ au-dessus de l'anneau

inguinal profond; en

l'attirant

on

réduit le

sac

plissé et

on

le

fixe au-dessus de l'anneau inguinal

profond

en

arrêtant le fil

par un nœud

au-dessus de l'aponévrose du grand oblique.

Cette méthode du plissement du sac

n'est

pas

particulière à

Macewen. Bien avant lui, Riesel,Goyrand

(d'Aix), Jean-Louis

Petit et même Garengeot

l'avaient employée. Mais Macewen

s'est proposé de rendre au

canal inguinal

son

obliquité

nor¬

male; pourcela, ^une anse

de fort catgut est passée

au

tra¬

vers de l'aponévrose

du transverse,

en

dedans de l'anneau

interne, detelle sorte que le plein de cette anse se

trouve

dans le tissu cellulaire

sous-péritonéal; ils sont ramenés

en avant ducordon,

passés

au travers de

l'aponévrose du grand

oblique

près

de son

insertion à l'arcade crurale; enfin serrés

etfixés ensemble par un nœud en avant de

l'aponévrose du

grand oblique;

plusieurs points de suture superposés sont

passés

de

la sorte,

ils rapprochent la paroi interne et posté¬

rieure du canal inguinal de sa paroi externeet

superficielle,

et les maintiennent au contact.

En somme, tous ces procédés 11e sont que des

dérivés du

premier, ils

cherchent à oblitérer Je

sac

herniaire. Seulement

les chirurgiens anglais s'efforcent d'obtenir en outre une adhésion solide des parois opposées du

canal inguinal.

Quanta savoir si les

méthodes anglaises ont donné plus de,

succès que

l'extirpation simple du

sac,

il est très dilficile de

l'établir; en tout état

de

cause,

les chiffres donnés

par

Mace-

wenet par les

chirurgiens anglais, à l'appui de leurs

pro¬

cédés, n'indiquent pas une

supériorité marquée

sur

celui de

Lucas-Championnière. *

En tout cas, il est très douteux que ces

procédés aient obli¬

téré le trajet herniaire;

mais,

par

contre, il est certain qu'ils

n'ont pas remédié à la

faiblesse des parois musculo-aponé-

vrotiques de l'abdomen. Ces

opérations,

comme

le dit très

bien Mitchell Banks, remettent la

région

dans

l'état où elle

étaitavant l'opération; le trajet

inguinal

etses anneaux sont

affaiblis et lûchcs_; toutes les sutures du monde ne peuvent fermerl'orifice herniaire. Le procédé de M. Bassini, que nous allons préconiser, ajustementpour

effet

de faire disparaître

tous cesmotifs de reproche.

Oblitération par

autoplastie.

^—

11

nous reste encore à citer quelques moyens exceptionnels qui ont été employés pour oblitérer le trajet herniaire après excision du sac,

lorsque

celui-ci avait de telles dimensions qu'on nepouvait l'obturer par une simple suture. M. Lucas-Championnière a eu deux fois recoursà unesorte d'autoplastie; ila

pratiqué

un enrou¬

lement de la peau taillant,auvoisinage, de l'orifice herniaire,

un lambeau dont il avivait la face superficielle et qu'il intro¬

duisait dans cetorifice, en le repliantsurlui-même eten ap¬

pliquantsur ce tampon la face cruentée d'un autre lambeau pris à proximité.

Niéhans, pour fortifier le trajet inguinal, a placé une lamelle périostique empruntée au tibia d'un lapinjuste sur l'orifice herniaire_; le maladeaurait très bienguéri.

Ces procédésintroduisant un tampon dans le trajet her¬

niaire semblent plutôt faits pour maintenirce dernier dans

unétat de béance qui favoriserait ainsi le retour de la her¬

nie. Aussi ont-ils été complètementabandonnés.

Oblitération_pargranulation. ^— D'autres

chirurgiens

par¬

tant de l'idée

théorique

que les cicatrices les plus solides

l'aucot

— 18 -

sontcelles qui

surviennent après

une

longue suppuration,

onteu l'idée de forcer le canal

inguinal à s'oblitérer

par gra¬

nulation. M. Charles-Mac Burney,

le promoteur de cette mé¬

thode, pour

obtenir la granulation, fend le trajet dans toute

sonétendue,etfixe

isolément les lèvres delà section de la peau

aux plans

profonds de la paroi abdominale; il bourre la gout¬

tièreainsi formée de gaze

iodoformée, qu'il laisse 10

ou

15 jours

en place;

ainsi

on

éviterait le drainage et les accidents septi-

ques.

Mais

que

le malade vienne à tousser ou à vomir pendant

ladurée de^cetraitement,ne

risquerait-on

pas

de voir reparaître

la hernie. Aussi,

malgré

M.

Th. Anger, cette méthode a-t-elle

été abandonnée ^enFrance.

Ce qui

diminue

encore

la valeur de tous

ces

procédés, c'est

le port presque

obligatoire d'un bandage pour que la guéri-

son se maintienne. M. Bassini a cherché

à

faire

disparaître

tousles inconvénients _que nousavons

signalés

au cours

de

ce chapitre;

c'est-à-dire qu'il

a

cherché à remédier à la laxité

età la faiblesse de la paroi

abdominale, à rétrécir les orifices

inguinaux, à faire

disparaître la forme directe du trajet ingui¬

nal, et à débarrasser les

malades du bandage post-opératoire.

CHAPITRE II

*

Procédé de Bassini

En 1889, M. Bassini, professeur de clinique chirurgicale à l'Université royale de Padoue, fit connaître au monde chi¬

rurgical un nouveau procédé pour obtenir la guérison radi¬

cale de la hernie inguinale. Bientôt ce

procédé

devait rece¬

voirson approbation un peupartout. En France, M. Berger, dans le Traité de Chirurgie, lui donne ^son entièreapproba¬

tion; il le conseille depréférence aux autresprocédés.

M. le professeur Tillaux, dansses cliniques chirurgicales,

en préconise aussi l'emploi.

ABordeaux, M. le professeur agrégé Villar devait être le premier à en vulgariser l'emploi. Au début de l'année 1894, dans unecommunication faite le 12 janvier à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, il expose le manuel opératoire tel qu'il l'avaitvu pratiquerenItalieparM.lepro¬

fesseur Bassini lui-même. En 1895 il

présente,

le 25 avril, deux malades qui avaient été guéris par l'application de ce pro¬

cédé.

Aujourd'hui, ceprocédé tend à devenir

classique

et avant peu il aura supplanté toutes les anciennes méthodes. Voici

en quoi consistece

procédé,

et nous allons donner textuel¬

lement le manuel opératoiretel que M. Bassini l'a lui-même décrit.

Dans ceprocédé, M. Bassini s'est proposé non seulement

— 20 ^-

demaintenir réduite la hernie opérée,

mais

encore

d'éviter

dans la suite le port d'un

bandage; il

a

pensé

que ce

résul¬

tat nepouvait

être obtenu

que par

la restauration du canal

inguinal tel

qu'il

est

à l'état physiologique, c'est-à-dire

avec deux ouvertures : une abdominale et une sous-cutanée, et deuxparois : une

postérieure et

une

antérieure qui

compren¬

draient entre elles le cordon

spermatique.

Pour

obtenir

^ce résultat, Bassini a suivi

le mode opératoire suivant, et

nous le donnerons textuellement.

Pour la hernie inguinale externe acquise,

j'opère, dit

Bas¬

sini, de la façon suivante : Le

malade est endormi, antisep-

tisé; alors j'incise

la

peau

de la région inguino-scrotale, à

l'endroit de la hernie;je mets à nu l'aponévrose du grand oblique, etcela dans une

étendue qui répond

au

canal ingui¬

nal; je découvre ainsi les bords

de l'anneau inguinal

sous- cutané; j'étanche le sang:

c'est le premier

temps

de l'opé¬

ration.

Au deuxième temps, je

dissèque

l'aponévrose du grand oblique en commençant

à l'anneau inguinal

sous-cutané jusque sur la région de

l'anneau inguinal

abdominal; je déta¬

che alors enhaut et en bas l'aponévrose du grand oblique et

en forme deux lèvres,uneinférieure et unesupérieure;j'isole

etélève en massele cordon spermatique et le collet du sac herniaire. Pendant queje tiens l'indexsur les organes cités, j'isole le collet du ^sac herniaire, jusqu'à l'orifice abdominal,

des éléments du cordon spermatique.

L'isolement réussitsans grandes difficultés avec des ins¬

truments mousses, soitqu'il s'agisse d'une hernie acquise

ou congénitale. L'isolement du collet du sac doit s'étendre

jusqu'à

la

fosse iliaque. Ensuite j'isole le

corps et le fond du

sac,je l'attire en dehors, j'ouvre le fond du sac et je recher¬

che si les viscères contenus dans la hernie présentent des adhérences, sil'épiploon est épaissi. Dans le premier casje dégage les adhérences et

résèque l'épiploon

aussi loin qu'il

est nécessaire.

Après

la

réduction

des viscères, je tords le collet du sac, applique une

ligature

au delà de l'embouchure

- 21 -

etje coupe

à

un

demi-centimètre au-dessous (le la ligature.

Quand la

hernie est très

grosse, que

l'embouchure et le collet

du sacsont larges, outre la

ligature simple, j'applique

au-

dessus ou au-dessous de cette dernière une

ligature

en chaîne, qui assure

l'occlusion et empêche le premier fil de

glisser. Le

péritoine lié de cette façon

se

retire dans la fosse

iliaque interne.

Dès

que

j'ai pratiqué l'extirpation du

sac

et

la ligature deson collet,

j'ai fini le deuxième temps de l'opé¬

ration.

Dans le troisièmetemps de l'opération, je

prends le cordon

spermatique,

je l'attire légèrement

en

haut

sur

la paroi abdo¬

minale, et, s'il est nécessaire, je fais la même choseavec

le

testicule qui^est retiré

du

scrotum;

j'attire

en

bas la lèvre

inférieure de

l'aponévrose du grand oblique,

en

haut la lèvre

supérieure, et

de

cette

façon j'arrive facilement à mettre à

nu la gouttière formée par le ligament ^{de Poupart}

jusqu'à

sa limite postérieure, etjusqu'à un

centimètre

en dehors du point

où le cordon spermatique

sort

de la fosse iliaque

interne; ensuiteje dégage le bord externe du musclegrand droit de l'abdomen, et la triple couche formée par le petit oblique, le transverse et le fascia vertical de Cooper; je les dégagede l'aponévrose du grand obliqueet du tissu cellulo- adipeux sous-séreux. Je réunis alors cette triplecoucheet la rapproche du bord postérieur isolé du ligament de Poupart, oùje la coudspar unesuture à points séparés;jecommence

ma suturesur la crête du pubis et je vais jusque

près

du cordon spermatique quej'ai

déplacé

d'environ 1 centimètre

versl'épine iliaque antérieure et supérieure. Ici se termine le troisième temps de l'opération; l'orifice interne ou abdo¬

minalet la paroi postérieure du canal inguinal sont recons¬

titués.

Pour la suture indiquée plus haut il estprudent

d'employer

la soieet des points isolés; il fautpasser son aiguille à 2 ou 3 centimètres du bord de la triple couchemusculo-aponévro- tiquepour éviter de la déchirer.Lesdeuxpremiers points de sutureplacés près du pubis saisissent aussi le bord externe

— 22 —

du muscle grand droitde l'abdomen. Si à la fin du troisième tempson excite le malade

à

vomir, on voit que la région in¬

guinale peut résister à la plus

forte

pression abdominale et que la paroi postérieureainsi reconstituée est tendue solide¬

ment et reste sans bouger dans sa nouvelle position.

A.u

quatrième

temps de

l'opération,

je remets en place le

cordon spermatique et le testicule, s'il y a lieu; je suture l'aponévrose du grandoblique

jusqu'à

ce que les bords de la plaie soient rapprochés du ^cordon spermatique; je suture ensuite la peau, et je place le pansement. Je n'emploie le drainage que pour les anciennes herniesvolumineuses, oùla dissection et l'isolement du sac ont été très pénibles. De cette manière le canal inguinal est reconstitué avec son orifice abdominal, sa paroi postérieure, tous deux formés _par la triple couche

musculo-aponévrotique

fixéeaubord postérieur du ligament de Poupart, et avec une paroi antérieure for¬

mée parles deux lambeaux de l'aponévrose du grand obli¬

que, avec un étroit orifice externe ou sous-cutané.

Si la hernie inguinale est congénitale, elle n'a pas de sac propre et elle se forme dans leconduit vagino-péritonéal, ou dans la tunique vaginale. La hernie peut être

congénitale

funiculaireou congénitale

testiculaire;

dans lepremier cas,

j'extirpe le conduit

vagino-péritonéal

_qui est dilaté et s'est changé en sac

herniaire;

dans le second _cas, j'enlève le conduit

vagino-péritonéal

et la vaginale,qui formentcomme un sac etun collet, etje ne laisse de la vaginale que ce qui sert à couvrir le testicule, je la fixe à la glande au moyen d'une suture. Dans les deux cas, l'opération s'achève comme

plus haut. Si, en outre, il va ectopie

testiculaire,

j'allonge le cordon spermatique etpour cela le déplisse aussi loin que

possible; puis, lorsque la paroi postérieure et l'ouverture abdominale du canal sontformées, j'attireen bas le testicule et le fixe au fond du scrotum au moyen d'une suture.

Dans les cas de hernie directe ou hernie d'Hesselbacli, on doit modifier le traitement du sac; dans ces cas, le sac a un orifice trèslarge et un collet très court; dès que la hernie

inguinale directe est

un peu

grosse, le collet s'étend vers les

vaisseaux

épigastriques, et, à

un

moment donné, le sac her¬

niaire setrouveàcheval surles

dits vaisseaux. Dans

cescas,

il

fautenleverlesvaisseaux

épigastriques entre deux ligatures,

ouvrirle fond dusac, réduire

les viscères hernies et suturer

le

péritoine à lui-même

^au

delà de l'embouchure du sac

herniaire;

puis exciser les lambeaux situés au-dessous de

la suture. Dans ces cas, on fait une suture

du péritoine

parceque

le collet du

sac

n'ayant pas une longueur suffi¬

sante, on ne peut faire une

ligature

en masse

à

sa

limite

interne. Le

péritoine, ainsi suturé, est abandonné à lui-même

et serétracte dans la fosse iliaque.

Quand on peut

éviter l'excision des vaisseaux épigastri¬

ques, on se contente

d'ouvrir le

sac,

de réduire les

organes herniés, et de suturer le

péritoine à lui-même: ceci toujours

à cause de la longueur insuffisante du

collet

du sac.

Pour la hernieinguinale de la femme, le

procédé

est

plus

simple encore, puisqu'il n'y a pas de

cordon spermatique

et qu'on enlève le ligament

rond, qu'il s'agisse d'une hernie

congénitale ou d'une hernie acquise; cette extirpation n'amène, d'après M. Bassini, aucunoccident.

CHAPITRE

III

Modifications

apportées

au

procédé de Bassini.

Après que M. Bassini eutfaitconnaître son procédé, on ne tarda pas à yapporter des modifications; nous connaissons pour notre part trois procédés qui en dérivent ^: ils ont tous pour but de faire uneparoi postérieure très solide. Celui qui

se rapproche le plus du procédé de Bassini, est celui de M. P.Berger, c'est en sommeunBassiniavec fixation dusacà la paroi abdomfnale, comme dans le procédé de Barker. Un second procédéest celui de M. Paul Postempski, qui, lui, ne se propose plus la reconstitution du canal inguinal, mais au contrairesa destruction. Un troisième, celui de M. Cucciop- poli, qui, comme M. Postempski, se propose la destruction du canal inguinal, mais aussi l'obturation complète de toute la région de l'aine; enfin un quatrième procédé de M. Postempski.

Nous allons commencerpar décrire le manuel opératoire de M. Paul Berger, tel que nous l'avons trouvé dans la thèse deM. Paul Biaise.

Procédé de Paul

Berger.

— M. Paul Berger recommande que 1 incision soit faite sur la hernie au niveau du canal

inguinal, quesa direction soit moins horizontale _que celle du canal inguinal et serapprocheunpeu plus de laverticale;

il insiste ^sur ce fait qu'il est inutile et même nuisible de poursuivre 1 incision sur lesbourses ou les grandes

lèvres;

— 20 ^—

puis il recherche les piliers et dégage l'orifice inguinal super¬

ficiel ; c'estce

qui correspond

au

premier temps de l'opéra¬

tionde Bassini.

Au deuxièmetemps

de l'opération,

on

fait à la paroi anté¬

rieure une incision de 4 à 5

centimètres remontant

un peu plus

haut

que

l'orifice inguinal profond ; on récline en haut et

en bas lesdeux lèvres del'aponévrose

du grand oblique,

on

ouvre lefond du sac, on réduit

les

anses

intestinales,

on

résèque l'épiploon s'il est épaissi

;

puis

on

dissèque le sac

séreux, on le sépare

du

sac

fibreux et du cordon, mais seule¬

mentdans sa partie

supérieure

: une

fois celui-ci bien isolé,

on le saisitavec une pince, on

fait ainsi

une

occlusion tem¬

poraire

du

sac,

enfin

on

sectionne au-dessous. Dans le

procédé de

Bassini, l'isolement total du sac précède son

ouverture et la réduction des organes herniés.

Quand la

partie

supérieure du

sac

est bien isolée, il faut la traiter et

c'est ici quele

procédé de M. P. Berger diffère de celui de

M. Bassini ;

tandis

que ce

dernier, après avoir soigneuse¬

ment

ligaturé

le ^sac

herniaire, le laisse libre dans l'intérieur

de la cavité abdominale, M. P. Berger fait une

ligature

en chaîne du collet du sac, laisse libre deux des quatre

chefs du

fil qui a

servi à faire cette ligature, ils vont servir à fixer le pédicule du

sac

à la paroi, selon le procédé de Barker; pour

effectuer cette manœuvre onchargel'aiguille deCooper

d'un

deschefs du fil qui lie

le pédicule;

on

introduit l'index

gau¬

che derrière la paroi

abdominale entre le péritoine pariétal

qu'on

décolle

^{un peu}

et la face profonde du transverse;

on remonte à quelques

centimètres au-dessus de l'anneau profond,

on

glisse alors l'aiguille

sur

l'index et

on

perfore la paroi abdominale; le premier chef est passé;

on

agit de môme

pour le

second,

on

le porte à

une

certaine distance

en

dehors

du précédent,

de

sorte

qu'en nouant les fils,

non

seulement

on fixe le

pédicule

à la

paroi au-dessus de l'anneau profond

mais encore on rétrécit la portion

de

paroi

qui surmonte cet

anneau. Ensuite on cherche à isoler la partie inférieure du

sac qui n'estpas

disséquée,

on

ira

assez

rapidement et si les

adhérencessont trop intimes

et qu'on

ne

puisse les décoller

sans risquerde blesser le cordon, il

n'y

aaucun

inconvénient

à les respecter: on réséquera

tout

ce

qu'on

a pu

isoler.

Alors commence le troisième temps

de l'opération de Bas-

sini, larestauration de laparoi

postérieure

: comme

Bassin:,

M. Berger recommande pour

les sutures la soie et les points séparés.

Suivant

l'importance de la brèche il faut de 5 à 7

points desuture pourla réparer.

Lequatrièmetemps consiste

à remettre

en

place le cordon

età restaurer la paroi antérieure; comme

dans le procédé de

M. Lucas-Championnière,on fait

chevaucher les deux lèvres

del'aponévrose du grandoblique,

de façon à bien tendre la

paroi antérieure. M.Paul Berger ajoute le plus souvent

la

su¬

turedes parties molles sous-cutanéespour

renforcer

encore la paroi antérieure; puis on pratique la suture

de

la peau.

Procédé de

Postempski.

^— Passons maintenant à la

des¬

cription du procédé de M. Postempski qui, pour obtenir une

paroi solide, supprimele canal inguinal ^aulieu de le rétablir, mais laisse toujours persister un orifice. Voici le manuel opératoire tel qu'il l'a décrit dans une

publication.

Il choisit^comme

type

une

hernie

inguinale

oblique

externe acquise.A2centimètres du pli inguinal,et

parallèlement à lui

on fait une incision qui commence à deux ou trois travers de doigt de la crête iliaque antérieure et supérieure, et qui

dépasse

d'autant par le bas l'anneau inguinal sous-cutané; on met ainsi à nu l'aponévrose dumusclegrand oblique, les

deuxpiliersde l'anneau inguinal externe, une partie du sac

herniaire, et on remonte à environ 2 centimètres au-dessus del'orifice abdominal du canal inguinal. On fait ensuite l'in¬

cision du muscle grand oblique,encommençant par le pilier externe, le plus près possible de l'arcade de

Falloppe.

Cette incision doit

dépasser

l'anneau profond d'environ 1 centi¬

mètre.

Après 1 incision, ondécolle ^{avec le} doigt, qui suffit généra¬

lement,

l'aponévrose

du grand oblique; on la décolle suffi¬

samment pour qu'on puisse l'attirer en bas, de manière à

— 28 ^-

fermer l'orifice externe du canal inguinal:on nepeut

donner

de règle fixe pourcette dissection, elle doit

être d'autant plus

étendue que l'anneau externe estplus dilaté;on est rarement obligé de trancher l'insertion pubienne

de

cette

aponévrose.

On soulève alors au moyen d'un

crochet l'aponévrose du

grand oblique, et on incise le petit oblique,

le

transverse et

le fascia transversalis de la mêmefaçon que

l'aponévrose du

muscle grand oblique ; on découvre ainsi la graisse propéri- tonéale etl'artère

épigastrique.

La longueur de cette incision

doit être égale à celle de l'incision du muscle grand oblique,

et doit être proportionnée à l'ampleur de l'anneau externe,

caril fautpouvoir amener en bas le petit oblique, le trans¬

verse etle fascia transversalis.

Il faut alors traiter le sac; pour cela on réclinele crémas-

ter qui pourraitgêner, on isole bien le sac herniaire

jusqu'à

son collet, on l'ouvre, on s'assure que l'épiploan, l'intestin,

n'offrent pasd'adhérences,on réduit les ansesintestinales.On

saisitlesacdans une pince à pression continue, on le tord, et on le suture au-dessous de la pince, puis on résèque la partie inférieure du sac; aussitôt coupé le pédicule rentre dans la fosse iliaque interne Ensuiteon pratique doucement

l'isolementcomplet du cordon et deses éléments; toutepetite

veinequi viendrait à sedéchirer doit être liée. Quand le cor¬

don est bien isolé on l'attire en haut et on le récline vers le

pli inguinal pour pouvoir pratiquer la suture des couches sectionnées avec l'arcade de Falloppe. La suture est faite au catgut fort, à points détachés,et commencede hautenbas;on doit d'abord saisirl'aponévrose du muscle grand oblique, le petitoblique,le transverse, le fascia tranversalis, puisl'arcade

de Falloppe,on place les points à undemi-centimètre de dis¬

tance et on doit prendre un centimètre de tissu.Une seconde sériede sutures est presque toujours

nécessaire;

on les pla¬

ceraentre les

premières,on

assurera ainsiun contactparfait

entre les parties séparées.On placealors le cordon sur l'apo¬

névrose du muscle grand oblique, on pratique la suture du tissu cellulairesous-cutané, puison fait la suture de la peau.

— 29 ^-

Le cordon trouvesonpassage

à

la partie

supérieure de 1 in¬

cision; on doit

veiller à

ce que

cette ouverture

ne

soit

pas insuffisante,caralors les

éléments du cordon pourraient

en souffrir. Dans le cas où il y a

insuffisance de l'ouverture,

on voit les veines du cordon se gonfler ; il suffit alorsd'enlever

le point de suture

le plus proche

pour

voir la circulation

se rétablir immédiatement. Pas de drainage.

Danslescas de herniescongénitales communiquant avecla

séreusevaginale,

l'exécution

de ce procédé est un peu plus difficile, mais,nous dit M. Postempski,un chirurgien un peu expérimenté pourra toujours isoler le sac et rassembler les éléments du cordon si éparpillés qu'ilspuissent être.

Chez la femme leprocédé est beaucoup simplifié puisqu'on

n'a pas besoin de conserver le ligament rond. A part cette section du ligament rond, toutest semblable, incision et su¬

ture.

Procédé de

Guccioppoli

(de Naples). ^— Cechirurgiencher¬

che lui aussi la destruction, la fermeture

hermétique

du canal inguinal. Pour l'obtenir, il

déploie

le cordon spermati- quc et le transporte même assez loin de la région inguinale.

Voici la description de son procédé :

« Après avoirextirpé le sac herniaire, suivant la méthode de Bassini,

l'opérateur

déplace l'angle inférieur de l'incision cutanée inguino-scrotale, jusqu'à cequ'il arrive sur"la ligne médiane, immédiatement au-dessus du pubis. Cettemanœu¬

vre réussit d'habitude facilement; dans le cas contraire, on

peutlaremplacerpar une incisioncutanée médiane. Ensuite,

au moyen d'unepetite incision transversale faite au ras de la symphyse pubienne, on découvre l'interstice qui

sépare

les muscles droits de l'abdomen et ^onpratique, ^sur la

ligne

blanche, une incision verticale d'une longueur suffisante pour donner _passage au testicule. Ceci fait, 011 écarte les muscles droits, 011 sectionne le fascia

transversalis,

et 011 arrive ainsi sur le tissu cellulaire prévésical, comme s'il s'agissait d'une taille sus-pubienne. La vessie doit avoir été vidée au préalable. Le chirurgien glisse alors son index sur