Contribution à l'étude du traitement chirurgical de l'otite moyenne chronique sèche · BabordNum

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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 1¥° «1

CONTRIBUTION A L'ETUDE

DU

de l'Otite moyenne chronique sèche

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN M

présentée etsoutenue publiquement le 19 Janvier 1898

$*■«§

Fernand^-

Jacques

^-

Léon

-

Eugène

^-

Marie DARDENNE

Né à Cahors (Lot),le 1erMai 1873

ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

Examinateursdela Thèse:<

MM.PIECHAUD COYNE VILLAR MOURE

professeur Président.

professeur ) agrégé i Juges.

chargé decours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL GASSLGNOL

91 — RUE PORTE-D1JEAUX — 91 1898

(le Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS MM. M1GE...

AZAM^. .

DUPUY.

Professeurs honoraires.

MM.

i PICOT.

Clinique interne _^ PITRES DEMONS.

LANE 1.0Ni N.

Clinique externe 1E.

Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales. V ERG ELI^. Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOIJSSOES.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAIJLT.

ABRÉGÉ» BSA' section un médecine(Patholog

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHiv |

sectionde chiuuhgie etaccouchements

(MM. VILEAR. I ^{, .} . \MM. RIVIÈRE.

Pathologieexterne BINAUD. |

Accouchements....

CHAMBRELENT ( BRAQUEHAYE |

section des sciences anatomiques etphysi01.0g1quks

JMM. PR1NCETEAU

| Physiologie MM. PACHON

••••/ ' CANN1EU. | Histoirenaturelle BE1LLE.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicales dis en¬

fants

Clinique gynécologique 0SXEIICI CE : ie interneetMédecine

MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERG0N1É.

BLAREZ.

GIIILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

Anatomie

section dessciencesphysiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie ChimieetToxicologie

DEN1GÈS. j

<L ! © Si se« €0» SI 0" 0, BS M BUHTiaai00S :

Clinique interne desenfants MM

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques Clinique desmaladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdu ne/, Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

M. BARTHE.

MOUSSOUS.

DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENI G ES Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté ^aarrête que les opinions émises dans les Thesesqui luisontprésentées doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donnerniapprobation niimprobation.

A mon Président dethèse

MONSIEUR LE DOCTEUR PIÊCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE DES MALADIES CHIRURGICALES DES OFFICIER I)E l/lNSTRUCTION PUBLIQUE

;

■

,

Qu'ilnous soitpermis, comme

exorde, d'adresser

nos

plus sincères

remerciements à tous ceux qui ont bien

voulu

nous

montrer quelque

sympathie

durant

ces

études médicales

que nous

couronnons aujour¬

d'hui.

Noussommesheureuxd'inscrireen tête deces pages

le

nom

d'un ami

de notre famille, notrecompatriote, M.

Lapeyrère, pharmacien princi¬

pal dela

marine, professeur de chimie à l'Ecole annexe de médecine

navale qui, à

Rochefort,

a

guidé

nos

débuts dans la vie d'étudiant.

Commetous ceux de noscamarades qui ontété ses

élèves

nous con¬

serverons toujours

le souvenir de

ses

leçons, qu'il voulait pratiques et

savaitrendreintéressantessur unsujetbien

aride pourtant, la chimie.

Nous,plus

particulièrement,

nous

lui

serons

reconnaissant des con¬

seilsqu'ilne nous a pas

ménagés

en

d'humouristiques causeries, où, selon

son expression

favorite, il

se

plaisait à

nous

traiter

en «

vieux cama¬

rade ».

Nous tenonségalement àassurer

de notre gratitude

ceux

des officiers

de l'Ecole quinous ont

témoigné quelque intérêt.

Parminos maîtres de la Faculté etdeshôpitaux, nos

remerciements

iront à M. le DrMoure, qui a su nous intéresser à

la spécialité médicale

qu'il

professe si brillamment. C'est à lui

^que nous

devons le sujet de

notre thèse etnous lui devonsplus encore :

de précieux et inédits

ren¬

seignements quinous ont

permis de la

mener

à bonne fin.

Nous n'oublierons _{pas non} plus M.

le

Dr

Villar et

nous

le remercierons

del'aimable accueil qu'il nous a

fait dès notre arrivée à Bordeaux.

Enfinnous tâcheronsde nous souvenirdurant notre

carrière de l'en¬

seignement

pratique

que nous avons

recueilli

au cours

de notre stage

dansle service de M. leprofesseur

Piéchaud. Qu'il veuille bien agréer aujourd'hui l'hommage de notre reconnaissance pour l'honneur qu'il

nous fait en acceptantla

présidence de notre thèse.

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■ . -

DIVISION DU SUJET

Introduction.

Chapitre premier. —

Ànatomie de l'oreille

moyenne.

Chapitre II. —

Description de l'otite

moyenne

chronique sèche. Sa

divisionen deux formes biennettes: 1° Forme hyperplastique ou

adhésive

; 2°Formeinterstitielleouscléreuse.

Chapitre III. —Traitements

chirurgicaux

: A) Indications

opératoires.

B) Opérations :

a)Voie

intra-auriculaire.

h) Voie

extra-auriculaire

^:

1° procédé Malherbe; 2° procédé Gar-

nault ; 3° procédé Mounier.

C) Comparaison

des deux grands procédés intra

et

extra-auriculaire

en temps qu'opérationset que

résultats.

D) De la mobilisation

de l'étriei».

E)^Del'extraction de

l'étrier

ou

stapédectomie.

Suiventquelques observations que nous avonsrecueilliesàla clinique

de M. leD1' Moure. À chacune d'entre elles, nous avons trouvé bon d'ajouter quelques commentaires pour en faciliter la compréhension.

Conclusions.

INTRODUCTION

Peut-on guérir

la surdité due à l'otite moyenne chronique

sèche ?

Le médecin s'est souvententendu poser

cette question et,

malgréles

progrès accomplis

en

otologie durant ces vingt

dernières années, il nes'est

guère trouve de

cas

qui per¬

missent de donner une

réponse nette et catégorique.

Il nous semble

qu'il faut

en

voir la raison dans ce fait que

l'otite moyenne

chronique sèche comporte infiniment de de¬

grés et que

les

moyens

d'exploration, employés jusqu'à ces

derniers temps du

moins, rendaient difficilement compte de

la plusou

moins grande étendue des lésions, d'où l'emploi

bien peu

rationnel de certains modes de traitement, source

de tant d'insuccès.

Nous dirons d'abord qu'un

traitement général s'impose. Il

faudra placer le

malade dans les meilleures conditions pos¬

sibles, en le soustrayant

à l'action de l'humidité et des chan¬

gements brusques

de température,

en

améliorant ses condi¬

tions

hygiéniques,

en

surveillant

son

régime, en éloignant

toutes les causes d'irritation, ^en cherchant

enfin à

renou¬

veler son état général et

à tonifier

son

système

nerveux.

En outre, si le cas relevant

plus directement de la forme

catari'hale sèche parait récent,

si l'hypertrophie et l'hyperé-

mie de la muqueuseet

l'occlusion de la trompe d'Eustache y

jouentle

principal rôle,

on

peut ajouter

^au

traitement pré¬

cédentl'usage du ballon

de Politzer, du cathéter et le traite¬

ment local du catarrhe naso-pharyngé.

Mais, à dessein, nous ne

voulons

pas

insister

sur

des trai-

- 10 ^—

tementsgénéralement bien peu efficaces et dont

l'emploi

trop prolongéou inconsidéré a souvent été fort nuisible aux

malades

(4).

On saitquelle cruelle maladie est la surdité _pourl'homme.

Leprivant de nombreusesjouissances de la vie, entravant

sesrapports sociaux, les rendant parfois impossibles, on comprend facilement la somme de douleurs _que recèle

pour lui une existence pareille. Aussi, si l'on se sent profondément touché de la résignation, de la dignité même

avec lesquelles certains la supportent, on ne peutque plain¬

dre ceux qui tombent dans la mélancolie et pardonner à

ceux qui selaissent alleraux idées de suicide.

Devant des conséquences aussi graves, le chirurgien doit

se souvenir de sesobligations morales et ne pas perdre de

vue le rôle consolateur de son art : il ne doit pas priver un maladed'une dernière chance de salut.

Aussi, pensons-nous qu'il est autorisé, tous les autres modes de traitement ayant échoué, à tenter une opération quine faitcourir aucun risque au patient et qui, somme toute, est suffisamment justifiéeparles résultats

déjà

obtenus-

(fi Tous lesmalades dont nouscitons les observations au cours de notre travailavaientétésoignés antérieurement à l'intervention chirurgicale par les traitements habituels, et cela sansrésultat.

CHAPITRE PREMIER

Quelques considérations anatomiques

sur la caisse du tympan.

Il nous semblebon, avant d'entrer dans

l'étude même de

notre sujet, de parler de

l'anatornie de la région

sur

laquelle

nous serons appelé à opérer,

c'est-à-dire la caisse du tym¬

pan. Bien connue, bien décrite

de la plupart des auteurs,

nous passerons rapidementsurles données

courantes d'ana-

tomie descriptive pour n'insister que sur

les données

se rap¬

portant strictement au sujet. C'est ainsi^que nous nous

éten¬

drons plus spécialement sur la membrane

du

tympan et

le

contenu de la caisse.

La caisse est cette cavité intermédiaire au conduit auditif externe et au labyrinthe, renfermant

la chaîne des osselets

(marteau, enclume,

étrier

et

leurs ligaments)

;

la trompe

d'Eustache la fait communiquer avec le

pharynx;

une mu¬

queuse en recouvre toutes les

parties, même la chaîne des

osselets. La direction est donnée parla direction

même

du tympan,

c'est-à-dire qu'elle

est

oblique de ha ut

en

bas, d'avant

en arrière et de dehors en dedans. De plus, elle atteinten hauteur de 12 à 16 millimètres et, en largeur, à ses deux extrémités, 4

millimètres,

à son centre

lmml/2

seulement.

Elle présente enfin 6 parois: 1° Paroi externe ou tympanique;

2° Paroi interne ou

labyrinthique;

3° Paroi supérieure ou voûte;

4° Paroi inférieure ou plancher;

— 12 —

5° Paroi antérieure ^ou tubaire;

G0 Paroi postérieure ou mastoïdienne,

1° Paroi externe oumembrane dutympan. ^— C'est la paroi

que Ton aperçoit

à

l'aide d'un bon éclairage en introduisant

unspéculum dans le conduitauditif externe. Cette membrane, ainsi qu'un verrede montre dans -sa monture

métallique,

est enchâssée dans un cercle osseux, incomplet dans sa partie supérieure sur un certain _espace; cet espace est comblé par une membrane de structure spéciale, la mem¬

brane flaecide de

Shrapnell.

Le tympan a une formesen¬

siblement ovalaire, son grand diamètre, mesurant 10 mil¬

limètres, tandis que le petit diamètre n'est quede 8mm5 (Poi¬

rier), l'épaisseur enest de 0mml. Il regarde en bas, en avant et en dehors, et cette inclinaison forme avec la paroi supé¬

rieure un angle de 140°, avec la paroi inférieure un angle de 25 à 30°. Le systèmevasculaire est assez peu important: à notercependant le

trajet

des artérioles suivant le manche du marteau, cedontil faudrasesouvenir pour éviter des hémor¬

ragies dans la section de la membrane.

Comme c'est surla membrane tympaniqueque doit porter le bistouri, il nous semble bon de décrire avec quelques dé¬

tails l'aspect extérieur de la membrane.

Hamoil du Fougcray, dans un mémoire paru dons les An¬

nales de

laryngologue

et

d'otologie,

de Paris, fait fort juste¬

ment remarquer à cesujet combien^cet aspect extérieur peut varier selon que le malade subit l'examenauspéculum dans laposition verticaleou dans le décubitus dorsal.

Dans l'examen du malade, debout ou assis, la tête droite,

on constate unelégère dépression au milieu du tympan qui est traversé obliquementde haut enbaset d'avanten arrière par le manche du marteau ; ce dernier, légèrement aplati à

son extrémité inférieure, se termine en un point dit «ombi¬

lic _{», au} centre assez peu

mathématique,

mais bien chirur¬

gical de la membrane. De cet ombilicpartie fameux triangle lumineux, partout décrit et expliqué, se dirigeant en bas et

en avant.

A l'extrémitésupérieure

du manche,

se

voit une saillie,

sous formede petit point

brillant, qui répond à la courte

apophyse

du marteau. De

ce

point partent deux replis, l'un

antérieur, l'autre

postérieur, divisant anatomiquement le

tympan en

deux

zones,

l'une très grande, inférieure, l'autre

très petite,

supérieure. Chirurgrealement, il est préférable de

faire passer une

ligne horizontale

par

l'ombilic. La région in¬

férieure ne correspondant

qu'à la fenêtre ronde sera peu im¬

portante,

mais il n'en

sera pas

de môme de la région supé¬

rieure à laquelle nous

donnerons le

nom «

d'opératoire »,

puisque

c'est

sur

elle

que se

feront la plupart des incisions.

Dans le décubitus dorsal la

position de la tête peut varier

dans un espace de

90°, et suivant qu'elle est plus ou moins

horizontale, l'aspect

delà membrane subit des modifications

dont il serait trop long

d'entreprendre ici la description.

Nous avons tenu à lessignaler et nousne pouvons que ren¬

voyerau

mémoire d'Hamon du Fougeray qui en éclaire même

l'exposé par

des figures.

La

paroi

externe

de la caisse est de plus constituée par l'os

temporal, présentant

une

excavation pour recevoir la tête du

marteau etcelle de l'enclume. C'est

à

cette

excavation

que Sexton a donnéle nom d'attique.

2° Paroi interne ou

labyrinthique.

^—

Comme

son nom

l'in¬

dique, elle

répond

au

labyrinthe. A

son

centre, on voit le

promontoire séparé du tympan

par un

intervailede lmml/2; au-

dessus, etun peu en

avant,

se

voit la fenêtre ovale recevant

labase del'étrier; au-dessous

et

en

arrière

se

trouve la fenê¬

tre ronde. Entreles deux fenêtres, en

arrière, est située

une petite

saillie de 1 millimètre de long, appelée pyramide, dont

le sommet recourbé et dirigé en avant et en

haut laisse

pas¬

serle tendon du muscle de l'étrier.

Au-dessuset en avant du promontoire,

signalons la gout¬

tière qui reçoit

le muscle interne du marteau dit

«

tenseur

du tympan»

et dont l'extrémité

se

recourbe

pour

faire dans

la cavitéde lacaisseune saillie conique «

le

bec de

cuiller

».

3° Paroi

supérieure

ou

voûte.

—

C'est

une

lamelle osseuse,

— 14 —

mince, perforée, faisant quelquefois défaut dans une éten¬

due plus ou moins grande, correspondant à la

fesse

céré¬

brale moyenne. qui logea ^ce niveau le sinus pétreux supé¬

rieur.

4° Paroi

inférieure

^ou

plancher.

^— Elleestimmédiatement

en rapportavec le golfe de la veinejugulaire.

5° Paroi antérieure ou tubaire. ^— Elle présente l'orifice de la tromped'Eustache et le canal du muscle interne du mar¬

teau.

6° Paroi postérieure ou mastoïdienne. —Formée de tissu spongieux, elle est traverséeen haut parle canal tympano-

mastoïdien et plus baspar la corde du tympan, sur le trajet

de laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

Maintenant _{que nous} connaissons les parois de la caisse du tympan, il nous reste à en étudierle contenu, les diffé¬

rents organes, qui sont les suivants:

1° Le tendon du muscle tenseur du tympan^;

2° La corde du

tympan

;

:>° Le marteau, l'enclume. Leur

articulation;

4° L'étrier et la fenêtre ovale;

5" Le muscle de l'étrier_; 6° La fenêtreronde.

1° Tendon du muscle tenseur du

tympan.

^— C'est ^un ten¬

donassez épais et

résistant,

entouré d'un manchon fibreux qui, arrivéau bec de cuiller, se réfléchit et traverse la caisse du tympan. Il se dirigele plus souvent d'une

façon

franche¬

mentperpendiculairevers le manche du marteau surlequel

il s'insère à un demi-millimètreau-dessousde

l'apophyse

ex¬

terne. On voit facilementaussi à quel point du

tympan

cor¬

respond l'insertion de ce tendon,qui n'en est

séparé

que de

l'épaisseur

du manche. Il suffira _pour être sur de le section¬

ner, de faire _passerl'instrument un peu au-dessus de

l'apo¬

physe externe et d'une

façon

verticale et parallèle au man¬

che pour éviter de léserla corde du tympan. Ne pas inciser cependant trop près du manche afin d'éviterune

hémorragie

gênante.

— 15 —

2° Corclc du tympan. ^—Née

à

4 ou 5

millimètres au-dessus

du trou stylo-mastoïdien, elle s'engage

aussitôt dans

un conduit osseux particulier et se

dirige

en

haut et

en avant

(Sappey). Elle sort

par un

orifice situé dans la

paroi

postérieure de l'oreille

moyenne, se

trouvant

sur

un plan

inférieur à celui de la pyramide et

corres¬

pondant

à

une

ligne horizontale passant à 1 millimè¬

tre au-dessus de l'ombilic. Elle s'élève ensuite obliquement

pour venirse

placer entre le col du marteau au-dessus de

l'apophyse externe et de

l'insertion du tendon du muscle ten¬

seur, puis va se

perdre dans

un

conduit qui lui permettra de

déboucher près de l'épine du

sphénoïde.

30 Marteau. Enclume. Leur articulation. —Le marteau est composé d'une partie

supérieure, tête

et

col, qui forme

avec la partie

inférieure

un

angle obtus. L'apophyse externe di¬

vise le marteau e'ndeux partieségales deun

demi-centimètre

à peu

près,

ceci estimportant

à connaître

pour

qui veut

ou¬

vrir l'articulation du marteau et de l'enclume sans courir les risques d'aller blesser le toit de

la

caisse

et de là l'encé¬

phale. Lemarteau est en outre

fixé

en

position

:

supérieure¬

ment, parle ligament supérieur qui va

de la tète du marteau

au toit du tympan;

intérieurement,

par

la membrane du

tympan;

extérieurement,

par

le ligament externe qui

va

de

la tète du marteau à l'incisure de Rivinus; antérieurement, parle ligament antérieur, qui va

de l'apophyse grêle à la

scissure de Glazer.

L'enclume est unesorte de molaire à deux racinesou apo¬

physes

(Meckel),

fixée parson

articulation

avec

le marteau et

par sa courteapophyse se dirigeant en

arrière

vers

l'orifice

mastoïdien où elle est en contact avec la paroi postérieure.

La longue apophyse descend dans

la caisse parallèlement

au manche du marteau et s'articule avec bêtifier par l'intermé¬

diaire de l'os lenticulaire.

L'articulation de cesdeux osselets présente une

structure

particulière, elle est dite à arrêt. Elle comprendun

ménisque

articulaire et possède comme moyen d'union un

ligament

— 16 -

capsulaire. Si la membrane seporte en

dedans, les faces

ar¬

ticulaires s'appliquentsolidement l'unecontre

l'autre, tandis

que lemouvement en senscontraire s'effectue sans que l'ar¬

ticulation du marteau et de l'enclume y fasse obstacle.

4° Elrier et

fenêtre

ovale. — Cet osselet présente une tète,

deux branches inégales, horizontales, et une base

(platine)

dont le contour se moule sur la fenêtre ovale. Il s'articule par sa tôle et par un petit osdit lenticulaire avec la longue apophyse de l'enclume. Il en résulte que pour

atteindre l'é-

trier avec un instrument quelconque il faudra reconnaître

d'abord cette longue apophyse.

5° Muscle de l'étrier.^— Logé dans l'éminence

pyramidale

il a une longueur de6 à ⁷ millimètres. Il va s'insérer à la tète de l'étrier, près de sa branche postérieure. C'est donc en ar¬

rière de l'étrier qu'il faudra aller le couper.

6° Fenêtre ronde. ^— Ellese trouve à 3 millimètres directe¬

ment au-dessous de la fenêtreovale.

Nous supposons cesnotions

anatomiques

suffisantes pour- la compréhension de la techniqueopératoire.

CHAPITRE II

Otite moyenne

chronique

sèche.

Parmi les maladies del'oreille,l'une dès plus variables dans la forme

etlemodededévcloppement

estl'otitemoyennechro¬

nique sèche dont les lésions peuvent toutefois se ramener à deux types principaux.

1° Laforme

hyperplastique

ou

adhésive;

2° La forme interstitielle ouscléreuse.

Mais disons tout de suite avec Hartmann que l'on rencon¬

tre très fréquemment des types intermédiaires que l'on ne peut faire rentrer ni dans l'une ni dans l'autre forme

(Voir

Oh^s. VI et VII).

Nous allons étudier les caractères différentiels de ces deux lésions.

Etiologie. ^— On peut dire d'une

façon

générale que la for¬

me adhésive découle directement des altérations de la mu¬

queuse naso-pharyngienne, et d'une façon plus particulière qu'elle succèdeà l'otite chronique humide. Au moment de la résorption^du liquide seforment dans la caisse des brides cicatricielles, dessynéebies allant d'une paroi à l'autre de la caisse, englobant même les osselets, leurs articulations et

paralysantleurs mouvements.

La forme interstitielle ou scléreuse reconnaît pour causes

principales l'hérédité et les grandes diatlièses

(goutteuse, rhumatismale).Elle

se rencontre aussi plus particulièrement chez les sujets de constitution délicate, de tempérament

nerveux.

D. 2

— 18 —

Cette lésion atteint

l'appareil auditif tout entier, souvent

même elledébute _par les

fenêtres, s'attaque

au

labyrinthe et

le tympan

semble normal alors

que

la surdité peut être

très prononcée. Icinous ne

trouvons plus de brides cicatri¬

cielles.

Symptômes. —Deux

symptômes principaux dominent

ces deux formes d'otite sèche et leur sont communes. Les bruits

subjectifs

cl

la surdité.

Les bruits

subjectifs

sont

des bourdonnements rappelant

tantôt les bruits de la _mer, de l'eau bouillante;

tantôt des

chantsd'oiseaux, des bruits de cloche, tantôt

enfin

ils sont trop confuspour quele malade en

exprime la

nature.

La surdité débute le plus souvent

d'une façon lente, insi¬

dieuse, puiss'établitd'une façon

intermittente

par

saccades,

pousséesaiguës;elleest fatalementprogressive. Plus particu¬

lièrement dans la forme sclércusesurtoutquand leprocessus sclérosantdure depuis un certain temps, on remarquera

le phénomène

de la surdité paradoxale

(paracousie

de

Willis),

ainsi que des vertiges et des troubles

labyrinthiques.

Examen fonctionnel. - Si l'on examine les perceptions

crânienne et aérienne avec la montre et le diapason, 011 trouve que la perception crânienne est le plus souvent con¬

servée dans les régions examinées, alors que la perception

aérienne estbiendiminuée, quelquefois même aboliesuivant

([ue la lésion estplus ou moins avancée.

Lediapason vertex est toujours latéralisé du côté le plus

malade si l'affection est bilatérale, du côté atteint si elle est unilatérale.

L'expérience de Rinne donne un résultat franchement négatif au moins dans les cas typiques où l'appareil de perception reste intact.

Il existeen outre de la surdité pour les sons graves alors que les sons aigus sont très nettement perçus.

Examen direct. — Dans la forme sèche aclhésive, ^nous

constatons une coloration gris sombredu tympan, qui est le plus ^souventdéprimé, happé par la caisse pour ainsi dire,

— 19 —

et;

plaqué

contrele manche du marteau qui faitsaillie: on

aperçoit aussi

très

nettement l'apophyse externe et parfois, à travers ^une certaine transparence de la membrane, des détails de la caisse ou les brides fibreuses qui la traversent.

On devra examiner la mobilité de la membrane tympa- nique et de la chaîneavec le spéculum de Siegle.

Dans la

forme scléreuse,

au contraire, le tympan a leplus souvent une apparence absolument normale. Il estquelque¬

fois épaissi, quelquefois atrophié, et il sera bon aussi de recourir au spéculum de Siegle pour reconnaître l'état de la chaîne. Si elle est mobile, la surdité étant alors d'origine trophique (fenêtres ronde ou

ovale),

le pronostic sera grave.

Marche. Terminaison. — Ces deux affections conduisent d'une façon plus ou moins lente mais certaine à la cophose : établissons cependantune différence entre les deux au point de vue du

pronostic,

que nous considérerons commemoins gravedansla forme adhésive.Lamarche intermittente decette dernière sera en effet susceptible d'être enrayée par un trai¬

tement actif et précoce. Il suffira même parfoisd'en traiter la

cause pour la voir disparaître, au moinsen partie. Faute de quoi on pourra intervenirsur le tympan, les synéchies, les

bridescicatricielles, l'ankylosedesosselets etpermettreainsi

auxondes sonores d'arriver jusqu'à l'appareil de réception.

Dans la forme scléreuse au contraire, ainsi que l'a fait

remarquer Kessel, le pronostic est bien plus grave, car il

arrive souvent que la surdité provient dans cette forme, non d'une chaîneplus ou moins ankylosée et d'un tympan sclé-

reux, mais d'altérations labyrinthiques, de lésions inté-

ressantles fenêtresronde et ovale

(calcification,

hyperostoses,

voir Observ. VI), parfois même d'une véritable atrophie de la membrane basilaire. Le pronostic noussemble d'autant plus

grave qu'il est difficile, nous devrions dire

impossible,

au moins avec nos moyens actuels d'investigation, de recon¬

naître l'état de cette région, d'en apprécier les lésions, d'en appliquer scientifiquement le traitement. Nous pouvons

cependant certifier une chose, c'est que ce dernier, quel qu'il

— 20 —

soit,seravain lorsque leslésionsauront gagné l'intérieur du labyrinthe*et les

ramifications

de l'acoustique; il est vrai d'ajouter que lorsque la maladie atteintcette

période

ultime,

nous pouvons la

déceler jusqu'à

un certain point par un examen fonctionnel rigoureux. Disons enfin que tous les

cas ne se présentent pas avec un pareil degré de gravité, que les malades n'attendent pas une infirmité aussi complète

pour se présenter au praticien, dont le devoir sera alors d'intervenir.

Traitement.—Nous avons déjà dit dans notre introduc¬

tion ce que nous pensions des divers traitements si

préco¬

nisés naguère

(cathétérisme,

douches d'air, insufflations d'airou de vapeurs

médicamenteuses,

etc...). Nousavonsfait également entrevoir la possibilité d'une intervention chirur¬

gicale.

C'est à l'étude de ce dernier traitement, des divers essais tentés dans ce sens depuis ces dernières années, que nous allons consacrer les pages qui vont suivre.

CHAPITRE III

iraitements

chirurgicaux.

Nous nousexcuserons tout d'abord de n'avoir pas fait un

historique détaillé de la

question

en un

chapitre spécial,

en faisantobserver combien le sujet que nous traitons

est

mo¬

derne, et combien minime est la valeur de tout ce qui a

été

fait antérieurement à ces dernières années.

Loin de nous certes la

pensée

de

vouloir diminuer le

mérite des éminents auristes de tous les pays qui, depuis vingtans et plus, ont voulu s'occuper

de la question. Mal¬

heureusement la physiologie de

l'oreille n'était

pas assez avancée alors pour leur permettreun

diagnostic bien net des

cas opérables; d'autre part,ta

chirurgie n'avait

pas

accompli

de progrèssuffisants pour permettre toute

audace

au

prati¬

cien, qui pour l'oreille, comme pour

bien d'autres régions du

corps, a dû attendre que l'asepsie vint

faciliter

sa

tâche.

Nous nous contenterons doncau cours de notre descrip¬

tion d'analyser les travaux qui nous ont paru

particulière¬

ment intéressants, de citer les noms des auteurs qui se sont plus spécialement

occupés

du

sujet

que nous

traitons,

sans remonter trop haut dans

le

passé.

Nous débuterons en établissant un tableau des

opérations

susceptibles d'être pratiquées sur

le

tympan et

la chaîne des

osselets, puis, le plus nettement

possible,

nous

établirons

les indications qui autorisent l'intervention

chirurgicale et

nous continuerons par la description

de celles d'entr'elles

dont nous croyons pouvoir retirer

quelques succès.

IHH

— 22 ^—

Tableau de certaines

opérations

pouvant être pratiquées

sur la caisse du tympan

(Hamon

du

Fougeray).

1° Opérations intéressant la membrane

tympanique

seule:

a) Paracentèse et section des plis antérieuret postérieur.

b) Perforationavec ablation

partielle.Myringodectomie.

c) Ablation totale.

2°Opérations pratiquées à travers la membrane

tympa-

nique sur un organe contenu dans lacaisse :

a)

Section du tendon du muscle du marteau.

b)

Section du tendon du muscle de rétrier.

c) Mobilisation de l'étrier.

cl)

Paracentèse de la fenêtre ronde.

3°

Opérations

intéressant la membrane du tympan et les organes inclus dans la caisse :

a)

Ablation de la membrane

ty-mpanique

avecrésection du manche du marteau.

b)

Ablation de la membrane

tympanique

et du marteau.

c) Ablation de la membrane

tympanique

du marteau et de l'enclume.

cl)

Ablation totale delà membrane

tympanique

et des osse¬

lets.

Indications

opératoires.

Disons tout de suite que si dans nos recherches bibliogra¬

phiques

nousavons souvent trouvé des

divergences d'opi¬

nions dans le choix des modes opératoires, dans l'appré¬

ciation desrésultats, la

plupart

des auteurs consultés nous ont toujours semblé d'accord sur les indications opéra¬

toires. Files ont été posées par Kessel et de plus ^en plus nettement établies

jusqu'à

^nos jours par les travaux de

Cbolewa,

de Rossi, Smith,

Belirens,

tout particulièrementde Miot.

Ce dernier _recommande d'abord detenir grand compte de

- 23 ^—

l'état général des opérés, de respecter les états

diathésiques,

héréditaires, les troubles organiques, plus

particulièrement

chez les nerveuxet lesdébiles, chez la femme.

Tous les otologistes sont aussi d'accordpourexiger le plus

de précision possible dans

l'examen

du malade tout en re¬

grettantque les méthodes actuelles soient aussi imparfaites

et ne permettentpas d'évaluer exactement le degré de gra¬

vité de la lésion, son point d'évolution et l'intégrité ou la participation du nerf acoustique. Ils sont formels sur ce point:

N'opérer

que

si Vappareil

nerveux est

intact.

Cet examen fonctionnel que nous venons de mentionner, nous savons quel il est pour en avoir

déjà

parlé dans un chapitre précédent, et nous savons qu'il comprend la recherche

des différents degrés de perception aérienne et crânienne.

C'est évidemment celle-ci qu'il importerale plus de connaî¬

tre. La perception du tic-tac de la montre successivement appliquée sur les cinq parties du crâne, dépourvues de che¬

veux, intermédiaires au vertex et à l'apophyse mastoïde,

devra être intégralement observée.

Dans l'expérience de Weberou du diapason vertex,celui-ci doit mieux être entendu du côté malade, si toutefois la sclérose est unilatérale et quel'unedes oreilles soit saine.

Dans l'expérience de Rinne, le diapason doit être perçu parl'application de son extrémité sur

l'apophyse

mastoïde immédiatementaprèsque toute perception

aérienne

acessé, et cela pendant une durée se rapprochant de la normale.

Enfin une amélioration, même momentanée, aussi légère soit-elle, par le cathétérisme de la trompe d'Eustache et par des insufflations viendra compléter heureusement cette série d'indications.

Il en est une dont nous n'avons pas encore parlé et sur

laquelle nous désirons nous étendre un peu plus longue¬

ment; nous voulonsparler de la myringotomieexploratrice,

tout particulièrement prônéeparMiot, Moure et tout récem¬

mentencoreMounier.

- 24 ^—

Dench enavaitd'abord fait mention dans son travail inti¬

tulé Utilité desopérations sur Poreilie moyenne pour amé¬

liorer les fonctions de l'ouïe ». Il conseille,

après

avoir pra¬

tiqué la myringotomie à lambeau,et avant d'agir sur le con¬

tenu de la caisse, de reprendre

l'audition;

si,

après

un exa¬

men minutieux, on ne constate _pas une amélioration de l'ouïe, on relève le lambeau maintenu en place par un sim¬

ple pansement de papier. La réparation de la membrane s'effectuera très rapidement et d'autant mieux _que

l'asepsie

aura étéplus soigneusement faite.

Behrens donne, comme indication, cette paracentèse exploratrice. Il la fait en arrière et le long du manche du marteau. « Elle permet, dit-il, aux ondes sonores d'arriver

jusqu'au labyrinthe

et à la fenêtre ronde. Absolument inof¬

fensive, je l'ai faiteplus de 100 fois sans aucune lésion ana-

tomique et organique. Quand j'ai continué

l'opération

à la suitedes bonsrésultats donnés _par la paracentèse, je n'ai

eu que des succès. ^».

EnfinMoureplus récemment encore au CongrèsdeMoscou

a dit en propres termes: « Lescas dans

lesquels

la perfora-

» tion n'a été suivie d'aucune amélioration n'ont donné _que

» des résultats fort médiocres à l'opération

définitive,

et la

» plupart du temps même des résultats absolument nuls.

» Aussijusqu'à nouvel ordreje considère que la paracentèse

» préliminaire venant corroborer les résultats donnés _par

» l'examen fonctionnel dumalade constituera une indication

»

précieuse

poursavoir les cas dans

lesquels

on pourra

opé-

» rer avec

quelques

chances de succès, et ceux ou contraire

» où les résultats pourront être nuls, très peu considérables

» ou même

problématiques

»

'(voir

Obs. V, IX, X, XI). Seul Garnault dans sa brochure _parue dans le courant de 97 et intitulée : « Traitement chirurgical delà surdité et des bour¬

donnements ^» s'est élevé contre cette paracentèse explo¬

ratrice en lui refusant toute valeur quand elle est négative.

Nous n'insisterons _{pas sur le mode} opératoire de _{cette pa¬}

racentèse, très simple à faire, et pour laquelle différents

- 25 -

moyens ont

été préconisés

:

l'on s'est tour à tour servi du

bistouri, de l'acide chromique, etc. Le

galvanocautère

nous semble être préférableet présenter de multiples avantages.

Pourne citer queles principaux, mentionnons

l'asepsie

par¬

faite, lafacilitéenatteignantuncertain

degré d'incandescence

d'éviter toutehémorragie, la faculté d'obtenir ^une

perforation

de forme et de grandeur voulues.

Opérations.

Cette

paracentèse

que nous venonsde placer au rang de simple indication opératoire avait été tout

naturellement

la première opération

tentée, voilà

déjà de longues années, contrela surdité. Il était tout naturel en effet_quel'on ouvrît

un tympan épaissi pour permettre ^aux

ondes

sonores d'arri¬

verjusqu'au labyrinthe : malheureusement la

rapidité

avee

laquelle toute plaie du tympan se cicatrisait, quand une in¬

fection opératoire n'amenait pas de graves complications, avait profondément découragé La plupart des chirurgiens, qui durent l'abandonner. 11 en est actuellement de même de toutes les autresopérations susceptiblesd'être pratiquées

sur le tympan et les organes contenus dans la caisse,

comme lesplicotomies antérieure et postérieure, les ténoto- mies,etc., etc.

Il nous reste donc à étudier l'opération seule importante à

nos yeux: In

mi/rinrj

)

lee'omie totale

^avee ablation des osse¬

lets. Nous terminerons en disant quelques mots de la mobi¬

lisation de l'ê trier (qui eut à un moment donné une certaine vogue),puis de son extraction,ou

stapëdectomie,

dont il a été beaucoup parlé dans ces dernières années. Elles semblent l'une et l'autre devoir être abandonnées.

C'est à Schwartze que revient l'honneur d'avoir, pour la première fois, en 1873, fait l'extraction des osselets.

Après

une longue période d'années durant laquelle cette opération

semblait oubliée, nous relèverons les noms de Kessel qui la

— 26 ^-

reprit, puis de Sexton de

New-York,

qui, en 1886, publia de nombreux cas, très heureux

d'après

lui. Depuis lors cette

opération

aété souvent tentée, et on peut le dire, d'une

façon

universelle, mais plus particulièrement en

Amérique

et en

Allemagne.

Les résultats obtenus sont excessivement varia¬

bles, ce qui montreque la question est loin d'être résolue et

ce qui nousmet dans l'impossiblité absolue de déduire des idées nettes etprécises du faisceaud'observations qu'il nous

a étédonné de réunir chez différents auteurs. En effet, à côté decas heureux, de véritables succès nous avons enregistré deséchecs décevants. 11 nous paraît donc oiseux de nous

étendre

davantage

sur leur

description

et de relater l'ana¬

lyse

des diverses communications

d'otologistes.

Nous passe¬

rons de suite à la

description

des diversmodes d'opérations

en essayant de faire ressortir leur valeur respective.

Ces modes opératoiresserésument à deux :

L'un dit par voie interne, c'est-à-dire _par le conduit auditif externe ou

intra-auriculaire,

celle que pratiquait Sexton.

L'autre dit par voie externe ou extra-auriculaire et qui date de la communication de Stacke

(1890)

à Berlinsurle trai-

ement de l'otorrhée_par voie

rétro-auriculaire,

MM. Malherbe et Garnault se sont particulièrement prononcés en France pour ce mode opératoire. Nous allons les décrire succes¬

sivement.

Mode opératoire par voie intra - auriculaire. — Cette

opération est relativement facile quoique assez délicate,

étant donnée

l'exiguïté

du champ

opératoire,

la petitesse des organes sur lesquels on opère. Aussi, en dehors d'un bon

éclairage (électrique

de

préférence)

l'opérateur devra-t-il avoir un sens du toucher très fin, de plus des connaissances anatomiques très précises et constantes, quelles que soient les diverses positions quel'on

doivefaireprendre

à latète des opérés. Il ne faut pas oublier aussi que l'anatomie indivi¬

duelle varie

beaucoup

dans cette région.

Les instruments nécessaires sontpeu nombreux et com¬

prennent le plus ordinairement^: uneaiguille à paracentèse,

— 27 —

des petits couteaux de diverses formes et de divers tran¬

chants, des extracteurs, des crochets, des curet tes tranchan¬

tes, de petites pinces recourbées ordinaires et à griffes.

Avant toutonéprouvera l'acuité auditive de l'oreille à opé¬

rer, ou tâchera de se rendre un compte aussi exactque pos¬

sible de la situation de la membrane du tympan et des osse¬

lets. Enfin la simplicité de l'opération n'autorisera aucun relâchement dans les précautions d'antisepsie .à prendre.

C'est ainsi qu'il sera bon, quelques jours avant l'opération,

de nettoyer soigneusement l'oreille par la pratique quoti¬

dienned'injections au sublimé. Immédiatement avant d'in¬

tervenir il sera bon, à l'aide d'une pince à manche courbe, d'introduire quelques lanièresde gaze aseptique

légèrement

imbibées d'alcool et de sublimé : on aura soin de le faire d'une main légère pour ne pas irriter les régions délicates que l'on va traumatiser.

L'anesthésie généraleest absolument superflue, quelques gouttes de cocaïne stériliséeou 1/10- ou d'holocaïne au

1/100

instillées dans le conduit suffisent à amoindrir la douleur.

L'opérateur pratique alors l'incision de la membrane du tympan avec une aiguille à paracentèse, en partant d'un point sis en haut eten arrière du manche du marteau. Cette incision, dirigée le plus

près

possibleen suivant la courbure du cadre osseux, est conduite

jusqu'à

la partie inférieure du tympan. Unemanœuvre

identique,

faite en haut et en avant du manche, permet à ^ces deux incisions de se rejoindre.

Quelques coups de tranchant donnés à la partie supérieure du tympan, le longdu bord ducadre _osseux, en un point cor¬

respondant au col du marteau, permettent l'ablation défini¬

tive de la membrane.

Lechirurgien s'arme alors de l'extracteur de Delstanche,

sorte d'anneau, decurette àjour,montésur un manchecoudé et dont la portion antérieure et

supérieur!

est coupante sur le

champ.

Il engage dans cet anneau le manche du marteau, puis im¬

prime à l'osselet desmouvements de latéralité et de dedans