Contribution à l'étude du traitement chirurgical du pied bot talus paralytique · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1902-1903 K» 30

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DU

m au pieu do

TALUS PARALYTIQUE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenuepuWiquement le 26 novembre 1902

PAR

Marc-Emmanuel-Lucien BOUILLIEZ

Né à Saint-Pol (Pas-de-Calais), le 19 janvier 1879.

ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

MM. P1ÉCHAUD, professeur, président.

torinatairsdelaThèse• ! MASSEⁱ professeur, \ LAGRANGE, agrégé.

j

Juges.

CHAVANNAZ, agrégé.

)

eCandidat _répondraaux questions qui lui seront faitessurles diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.

1902

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

^ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyenhonoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ ' .

DUPUY Professeurs honoraires.

MOUSSÔÛS

MM.

Cliniqueinterne

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

PICOT. Physique biologiqueetélectri- PITRES. cité médicale

DEMONS. Chimie

LANELONGUE. Histoire naturelle....

Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirur¬

gicales des enfants Clinique gynécologique Clinique médicale des maladies

des enfants

Chimiebiologique^... Physique pharmaceutique...

Pathologieexotique..

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

sectionde médecine (Pathologie interneetMédecine Cliniqueexterne

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique...

Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchements....

Anatomiepathologique COYNE.

Anatomie CANN1EU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORACHE.

MM.

Pathologieexterne.

CASSA ET.

SABRAZÈS.

HOBBS.

MM, MONGOUR.

CABANNES.

sectionde chirurgieetaccouchements

MM. DENUGÉ.

I

Accouchements....

BEGOUIN.

mm.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

guillaud.

figuier.

denabias.

ferré.

badal.

p1échaud.

boursier.

a. moussous denigès.

sigalas le dantec.

légale).

fieux.

anderodias

Anatomie.

section dessciences anatomiques et physiologiques

MM. GENTÉS, | Physiologie MM. PACHON.

CAVALIE. Histoire naturelle.

Chimie.

sectiondes sciences physiques M. BENECH. | Pharmacie....

beille.

m. dupouy.

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanéeset syphilitiques MM Clinique des maladies des voies urinaires

Maladiesdu larynx, des oreillesetdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieet minéralogie

Le Secrétaire de laFaculté:

LEMAIRU^^^

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions

"mjf,L,lUtgUrs,

et

Thèsesqui luisont présentées doiventêtre considéréescommepropres a euia.

quelle n'entend leurdonner niapprobation ni improbation.

dubreuilh.

pousson.

moure.

régis. ^, denuce.

rondot.

anderodias.

pachon princeteau.

LAGRANGE.

gardes.

A MES CAMARADES

DU CORPS DE SANTÉ DES COLONIES EL DE LA MARINE

A MON

PRÉSIDENT DE THÈSE

Monsieur le Docteur

PIÉCHAUD

Professeur de clinique chirurgicale des enfants, Chirurgien des Hôpitaux,

Officierde VInstructionpublique.

AVANT-PROPOS

Arrivé au terme officiel de nos études médicales et avant

de quitter ce pays, nous ne

voudrions oublier de remercier

ici tous ceux qui ont

contribué à

notre

instruction pendant

toutletemps de notre vie scolaire.

Parmi _{eux, nous} conserverons toujours le

meilleur

sou¬

venir de ^nos professeurs de

renseignement secondaire qui

furent nos premiers maîtres et ont

ainsi droit à notre

reconnaissance.

A l'École annexe de médecine navale de Toulon, nous

avonstrouvé en MM. les Docteurs Boutin, Girard, Bous¬

quet et Viguier des professeurs

dévoués et bienveillants

que nous ne saurions trop remercier.

Nous nous souviendrons toujours de nos

maîtres de

Bordeaux et plus particulièrement

de MM. les Professeurs

Rondot,

Lanelongue,

Badal et

Moussous dans les services

desquels ^{nous avons}

passé

et qui nous

ont initié à la

pra¬

tiquemédicale.

Que M. le Professeur Piéchaud, qui a bien

voulu

nous donner le sujet de cette thèse, reçoive

l'expression de notre

plus sincère gratitude. Nous nous

rappellerons toujours

sa

Bonté _{pour ses} élèves et ses malades ainn que les

soins

consciencieux dont nous avons été témoin en suivant ses bsites à l'hôpital des Enfants. Nous

tâcherons de l'imiter

Plus tard, car nous ne saurions mieux faire, pour ceux

qui

sei°nt confiés à nos soins, que de suivre son

exemple.

Mais notre reconnaissance est surtout acquise à M. le Docteur Fontan, médecin en chef de ire classe de lamarine, professeur de clinique chirurgicale à

l'École

d'application

de Toulon, et à M. le Docteur Hassler, médecin-major

de ire classe à l'Hôpital militaire de Bordeaux, qui, non seulement dans leurs services hospitaliers ont contribué à notre instruction médicale, mais ^encore nous ont généreu¬

sement prodigué, avec toute la science et l'habileté qu'ils

ont ^su acquérir dans l'art chirurgical, les soins que notre santé réclamait, et nous ont ainsi permis de continuer nos études et d'arriver^au but que nous nous étionsproposé.

Nous y associons M. le Docteur Rouvier, directeur du

Service de Santé de la Marine à Toulon, M. le Docteur Bourru, directeurdu Service de Santéde la Marine à Lorient, ancien directeur de l'École _principale de Bordeaux et à

M. le Docteur Chevalier, médecin en chef de 2e classe de la marine, ancien sous-directeur de

l'École

_principale

de Bordeaux, pour toute la bienveillance et la sollicitude qu'ils ont montrées à notre égard dans cette circonstance.

INTRODUCTION

Le pied-bot

talus paralytique est une attitude vicieuse et

permanente du

pied, due à la paralysie infantile et telle qu'il

repose, non plus sur ses

points d'appui normaux, mais sur

la partie postérieure

de la plante, la face dorsale regardant

enhautet enarrière et la face plantaire en

face et

en

avant.

On le rencontrerarement sous cette forme

simple, plus

sou-

ventils'yjointun

certaindegré de valgus, qui fait que le pied

repose sur le talon et le

bord interne, la face dorsale regar¬

dantenhaut, en arrière et en

dedans, la face plantaire en bas,

enavant et en dehors, le bord externe

étant soulevé et le

bord interne abaissé. D'autres fois il s'yjointencore un

certain

degré de pied-creux, il peut

aussi être fixé

ou

ballant.

Trois cas s'en étant présentés cette

année à la clinique chi¬

rurgicale des enfants, M. le

professeur Piéchaucl

a

bien voulu

attirer notre attention sur cette intéressante

difformité

au pointée vue du traitement chirurgical qui a

fait tant de

pro¬

grès dans ces dernières années.

Nous chercherons surtout à montrer que le

traitement chirurgical

seul peut nous permettre

de restituer, au moins

en partie, ^aux pieds-bots talus

la forme et les fonctions du

pied normal. Pour cela nous commencerons par

décrire le

mécanisme du pied et ses

changements dans l'évolution du

pied-bot talus. Nous examinerons ensuite les

divers traite¬

ments employés jusqu'ici pour y

remédier

:

les appareils

orthopédiques,

les' agents

physiques et les interventions san¬

glantes. Ce n'est que parmi ces

dernières que nous trouve¬

rons les vrais moyens de

réparation et ce sont les trois

opérations : raccourcissement du tendon

d'Achille,

anasto¬

mose tendineuse et arthrodèse que nous étudierons _ensuite plus longuement.

Nous donnerons en quelques mots leur

historique,

nousen verrons les indications, les divers procédés, tout en réfutant les objections nombreuses qu'on leur a opposées. Ce _que

nous voulons l'aire ressortir ici, ce n'est _pastant la technique opératoire spéciale de tel ou tel chirurgien, qui permet cer¬

tainement de mieux réussir quand le procédé est bon, mais le mode d'intervention qui convient à tel ou tel^cas de pied-

bot talus paralytique de quelque variété qu'il soit: valgus, pied-creux, ballant, etc.

Nous ajouterons quelquesobservations dont lepetit nombre s'explique par le peu.cle fréquence du talusparalytique: trois

sont personnelles, les autres ont été recueillies clans les ouvrages que nous avons dû consulter. Elles permettront,

nous l'espérons du moins, de mieux apprécier les résultats

du traitement chirurgical du pied-bot talus paralytique.

— 11 —

4

CHAPITRE I

Évolution

du

pied-bot talus paralytique

Les mouvements si complexes du

pied

à

l'état normal

se passent tous dans les

articulations de l'astragale'avec la

jambe et avec le reste du tarse :

les autres

ne

font que com¬

pléter et amplifier ces mouvements en

remplissant le rôle de

poulie pour les tendons

des muscles qui, dans l'organisme

humainsont chargés de les faire

exécuter. Mais c'est aussi là

que se trouve lecentre des déviations

pathologiques du pied-

bot talus paralytique, dont le

traitement fait le sujet de cette

étude_; c'est là encore et sur toute la région

du cou-de-pied

queporteront les divers modes de

réparations

que nous

étu¬

dieronsplus loin et qu'il nous

serait difficile d'expliquer si

nous ne connaissions, succinctement au

moins, l'anatomie

normale de cette partie du corps et ses

transformations

pathologiques à la suitede la

paralysie infantile dans l'évolu¬

tion du pied-bot talus paralytique.

L'astragale,

la clef de tout le tarse, ^«

l'os à tout faire » de

Ghaput,

est reliéà la jambeau moyen

de l'articulation tibio-

astragalienne, que nous

pourrions appeler plus simplement

pour la description :

astragalo-jambière, et l'opposer ainsi a Ustragalo-tarsienne

formée des

articulations anatomiques

sous-astragalienne et

astragalo-scaphoïdienne.

Dans _la première ou

astragalo-jambière, qui comprend la

mortaise tibio-péronière et

la poulie astragalienne, entourée

etfixée_par des ligaments latéraux assez

serrés et résistants,

plus

importants

et moinslâchesque

les antérieurs et les pos-

térieurs, se passent seulement des mouvementsde flexionet d'extension autour d'un axe horizontal, mais légèrement dirigé d'avanten arrière et de ^{dehors en} dedans.

La seconde ou astragalo-tarsienne comprend les surfaces articulaires héliçoïdales de l'articulation

calcanéo-astraga-

lienne postérieure et les surfaces spliériques de l'astragalo- calcanéo-scaphoïdienne. Elle est fixée et maintenue _par le puissant ligament interosseux d'une part, le ligamenten V

de l'autre. Les mouvements qui s'y passeront, de parla forme

même des surfaces articulaires, ne seront ni des mouve¬

ments d'adduction _{pure ou} d'abducation ; il y aura enplus

un mouvement tel que l'un des bords du pied se relèvera, pendant'que l'autre s'abaissera et réciproquement; nousles appellerons mouvements de torsion. (1)

Les autres os fixés énergiquement au scapho'ide ou aucal-

caneum et par conséquent reliés à l'astragalo-tarsienne sui¬

vent ces mêmes _mouvements de torsion et contribuent à les

exagérer.

Des divers muscles qui agissent sur cette partie du

pied,

le triceps sural le plus fort, venant insérer son tendon d'Achille sur la face postérieure du calcanéum est un exten¬

seur-adducteur _; il n'agit que sur

Fastragalo-jambière

à

l'état

normal et met le pied dans la position du varus-equin à cause de la direction de l'axe dans lequel se meut cette articulation.

Le jambier antérieur s'insère sur l'extrémité du

premier

métatarsien _; il produit la flexion et légèrement

l'abduction

il sera donc l'antagoniste du précédent.

Pour obtenir la flexion pure, son action doit êtrecombinée

àcelle de l'extenseur commun des orteils, quitous deux

sont

les muscles actifs du talus. Les péroniers latéraux s'insérant,

l'un à l'extrémité du premier métatarsien et en bas, et se réfléchissantsur le bord externe du tarse, l'autre à

l'extrémite

du cinquième, agissent dans la torsion en dehors, Le premier

(1) Poirier,Anatomiehumaine, t. I, Arthrologie.

est encore nécessaire pour

maintenir serrés entre eux les os

du tarse etassurer

ainsi le bon fonctionnement cle leurs arti¬

culations.

Il nous resterait les muscles

profonds de la région posté¬

rieure de la jambe, les

fléchisseures des orteils, ainsi que

ceux de la face plantaire,

mais ils n'interviennent jamais

dans le talusparalytique

simple, aussi les passons-nous sous

silence.

En temps

ordinaire

tous ces

muscles

se

contrebalancent

par leur tonus

musculaire

:

le pied est perpendiculaire à la

jambe; si l'un

d'eux

est

mis

en

mouvement soit par rellexe,

soit par une incitation

motrice, dès

que

l'excitation nerveuse

aura cessé, les antagonistes

ramèneront le segment de

membre à sa position

normale. C'est à la suite d'une série

de mouvements réflexes se passant au

niveau des origines

des racines motrices de leurs nerfs dans les cornes

anté¬

rieures dela moelle que s'exécutentces

différentes actions.

Mais survienne une paralysie

infantile, débutant quelque¬

fois d'une façon tellement insidieuse que

les parents ne s'en

aperçoivent pas; d'autres

fois précédée d'une fièvre violente,

deconvulsions, de contractures que.

la famille rendra direc¬

tement cause del'état futurdu malade, le système

musculaire

des membres deviendra d'une flaccidité telle

qu'il

ne pourra plus imprimer aucun mouvement

et

que

le petit malade ne

pourra plus se soutenir, ni

marcher, si toutefois son âge et

son développement physique

le lui permettait déjà aupara¬

vant.

Cet état peut durer de deux à

six mois d'après Charcot ;

puis survient ^une nouvelle phase de la

maladie

:

la phase de

régression ^ou de fixation de la

paralysie, pendant laquelle

certains muscles recouvrententièrementleurs

propriétés, tan¬

dis qued'autres restent paralysés.

Les muscles

ou

une partie

des muscles du membre inférieur peuvent

ainsi être perdus.

Soitle cas du triceps sural

qui reste paralysé : le jambier

antérieur et les extenseurs n'étant plus

contrariés

par

ce

puissant antagoniste entraînent, par

la seule action de leur

— 14 —

tonus musculaire, le pied en position du pied-bot talus, _que l'action des péroniers transforme ensuite en talus valgus,

c'est-à-dire _que la face dorsale du pied regarde en haut,^en

arrière et en dedans et la face plantaire en bas, en avant et en

dehors, le bordinterneétant abaissé et le bord externerelevé.

Cette mêmeattitude vicieuse_pourra aussi être obtenueparla paralysied'autres muscles combinée à celle du tricepssural, mais celui-ci sera toujours atteint.

A ce moment, la difformité peut être facilement réduite à l'aide d'une simple pression manuelle, très douce même dans certains cas etlepied reprend sans difficulté sa position

normale tant que dure l'effort de l'opérateur ^: c'est ce que certains auteurs appellent le pied-bot tendineux.

Les musclés ainsi paralysés sont-ils perdus définitivement?

11 existe des cas très variables, car, même quand les cellules motrices des _cornes antérieures de la moelle qui les com¬

mandent sontdégénérées et détruites _parl'effetde laparalysie

infantile elles peuvent être quelquefois _suppléées par des

groupes voisins. D'autres fois leur vitalité simplement dimi¬

nuée peut revenir petit à petit et la difformitécesser à la suite de la reprise du tonus musculaire et de l'action des muscles.

A la réaction

électrique,

ils répondentde différentes façons

on peut constater la présence ou l'absence de toute réaction.

Tantôt ils répondent ^encore aux courants faradiques et sont

toutsimplement affaiblis, tantôt lescourantsgalvaniquesseuls

peuvent les exciter; les secousses sont alors ou égales à

la

fermetureouà l'ouvertureducourantau pôlepositif ^:

réaction

ambiguë de dégénérescence _{qui permet} d'espérer encore

la

réparation, ou exagérées d'une manière très notable au pôle positif _{seul, tout} en étant lentes à se produire : réaction

de

dégénérescence de Erb.

Avecunpied ainsi déformé l'enfant marchera difficilement,

quoique bien chaussé il soit tout à fait présentable. Pour

la

marche, il ne lui ^sera _pas d'une utilité plus grande que

si la

partie antérieure était amputée, parce que cette

partie du

pied n'est.utile _que lorsque le tendon est court et que le

triceps

sural

se

contracte,

or

ici,

par

suite de la paralysie,

letendon d'Achillese relâche et s'allonge.

Dans la marche normale, le poids du corps porte d'abord

surletalon, puis se transmet aux orteils, lorsque lecorps se porte en avant. Le

résultat

est un

port égal et gracieux. Mais

dans cette affection, la plus petite fraction du poids du corps

nepeut être transmiseaux orteils, parce que

les muscles du

molletsont paralysés et ^que le tendon

d'Achille

est

inutile.

Aussi le résultat est-il une démarche hésitante, claudicante,

assez semblableà celle que donne une jambe de bois.

Elle

se retrouve d'ailleurs parmi les naturels de

l'Amérique qui

amputent à leurs prisonniers la partie

antérieure du pied,

pourles empêcher de s'échapper, sans

diminuer leur valeur

etleur utilitécomme esclaves (1).

Déplus les muscles ne recevant plus des centres nerveux l'influx nécessaire se transforment et s'atrophient : la plupart

de leurs libres dégénèrent en tissu fibreux,

leur striât ion

transversale disparaît et ils perdent toute

chance de

recou¬

vrer jamais leurs propriétés de contractilité et

d'élasticité,

d'autres peuvent s'hypertrophier et tenter de

remplacer les

absentes, mais elles ne tardent pas à disparaître à leur tour,

sil'intervention sefait attendre.

Lesarticulations du pied placées dans des

positions

anor¬

malesetréagissant contre les ligaments qui les

retiennent

en place, les forcent à s'allongeret à se relâcher.

Les faisceaux

postérieurs des deuxligaments latéraux et le

faisceau

moyen

duligament latéral interne dans le talus valgus, fatiguées

de

résister à cette tension continue, sont les premiers à

subir

les conséquences de cet effort.

Les surfaces articulaires qui ne sont plus

entièrement

maintenues en rapport glissent l'une sur

l'autre, les

os se déplacent. On peutaussi voir l'astragale quitter en

partie la

'0geque lui forment la mortaise tibio-péronière et

le calca-

(1)JUDSON.

— 10 —

néum, pendant que ce dernier repoussé en arrière augmente

encore ainsi d'unefaçon considérable la sailliepostérieuredu talon, déjà rendue plus forte par l'aplatissement du tendon d'Achille. Le pied est alors très mobile et suit, quant à sa

position dans l'espace, les lois naturelles de la pesanteur, devenant ce qu'on a appelé le pied-botballant.Siau contraire les muscles non paralysés l'emportent : à force d'être con¬

tractés, leur contracture deviendracontinue etirréductible,le pied est alors fixé. Dans le cas, assez fréquentchez le talus,

où le long péronier latéral n'est pas paralysé, sa contracture détermine une courbure exagérée de la face plantaire et produit le piedcreux talus.

Par suite duchangementde position des os, du relâchement des articulations, il peut encore se créerde nouvelles surfaces articulairespendant quelecartilage des anciennes, inutile, se transformera en tissu ostéoïde, les saillies osseuses peuvent

se réduire en d'autres endroits à la suite de frottements, d'autres se créeront à des places différentes et lepiedsera

encore fixé. Si ces changements surviennent dans lepied-bot ballant, c'est un pied-bot secondairement fixé que nous aurons, et la main ne suffira plus pour le ramenerdans sa position normale, mais il faudra l'aide des appareils les

plus

forts et les plus compliqués ou des interventions sanglantes.

Ce sont encore pour certains auteurs des pieds-bots

tendino-

osseux ou osseux suivant la force àdéployer pour les

réduire

ou mieux l'état des os et des ligaments.

Mais la difformité ne s'arrête pas aux pieds : les os

de la

jambe du côté malade s'accroissent moins que ceux du

côté

sain, occasionnant une boiteriequi vient encore

compliquer

la marche difficile du petit malade par suite du

raccourcisse¬

ment du membre et entraînant du côté de la colonne verté¬

brale des courbures de compensation dont

l'importance

pourra être très grande dans le sexe féminin au

moment de

l'accouchement.

La peau elle-même s'enressent : des troublestrophiquessy

observent. On _y remarque : soit une

hyperproduotion du

— 17 ^—

système

pileux, soit

une

hypersécrétion sudorale, en tout cas

elledevient très sujette aux

éruptions,

aux.

engelures et les

moindres traumatismes y

déterminent des lésions d'une

durée considérable qu'explique le manque

de vitalité de

ce

tissu, causé par la dégénérescence

des

cornes

antérieures de

lamoelle.

Le docteur Peraire présenta à

la Société anatomique de

Paris une radiographie de

pied-bot talus qui rend bien

compte cle l'état du

pied dans

une

période assez avancée de

sonévolution : on y remarquait une

épaisseur anormale des

téguments au niveau du

talon, l'allongement du calcanéum

dans le sens vertical, comme s'il avait

bousculé d'arrière

en avant, saface antérieure étant devenue

supérieure et

sa

face

postérieure inférieure. Tous

les muscles de la jambe étaient

dans unétatd'atrophietrès

manifeste. (1)

L'état intellectuel même du sujet est à

considérer,

car

le

trouble fonctionnel peut être assez

fort

pour

éloigner en

partie l'enfant de la vie commune et

diminuer ainsi le déve¬

loppement de ses facultés, ou encore

l'exposer

aux

railleries

etaux moqueries de ses petits

camarades d'école, ce qui con¬

tribuera à le rendre taciturne et sournois.

Nous venons de voir que le

pied-bot talus paralytique

donnaitnaissance à unefoule devariétés: tendineuse,

tendino-

osseuse ouosseuse, ballante ^ou lixée,

pied-creux;

nous

nous

borneronsà l'étude du traitement du pied-bot talus, ne nous occupant deces variétésqu'indirectement :

cette classification

nepeutd'ailleurs nous servir ici, les

interventions chirurgi¬

cales étant basées sur un tout autre principe :

celui de

l'étendue de la paralysie.

(') f'ÉiuiRE.— PresseMédicale, 21juin 1902.

— 10 —

CHAPITRE II.

Les divers traitements du

pied-bot talus paralytique.

Le traitement du pied-bot talus s'impose donc, puisque le

le plus souvent cette difformité s'aggrave continuellement

avecle temps. D'ailleurs, dans les ^cas très ^rares, où le pied- bot,peu important alors, se guérit seul, cette guérison est

assez rapide et l'enfant n'a pas été présenté au médecin,

les parents prenant à juste raison cette attitude anor¬

male pourune suite de la paralysie infantile, et croyant à

tortqu'elle disparaît d'elle-même, commela maladie causale.

Ce n'est qu'au bout d'un certain temps que le chirurgien est consulté, et quand la réparation naturelle n'est plus probable.

C'est donc aussitôt qu'il faudra remédier au talus paralyti¬

que, car plus on attendra, plus l'opération sera difficile et dangereuse et moins les résultats seront bons et rapides.

Queltraitement doit-on employer et surtout quel est le but qu'ondoit ^se proposer? Comme le pied-bot

réunit

une

diffor¬

mité d'une certaine importanceau point de vue esthétique, et

une impotence fonctionnelle très sérieuse puisqu'elle gêne considérablement le malade, on devra s'efforcer :

1° D'obtenir l'orthomorphie, de réduire la

difformité

et

de

lamaintenir réduite;

-° Après avoir rétabli la forme, de restaurer autant que Possible la fonctionet de rendre au membre son utilité. (1)

')•2. Métanas. ~ Congrèsdegynécologie, obstétrique et pœdiatrie de Oseille1898.

THÈSE_bouilliez. 2

De ces deux résultats, c'est surtout le second _quenous devrons rechercher, et si'nous nepouvons y arriver complè¬

tement,au moins devrons-nous tacher d'en approcher le plus possible et restaurer suffisamment le membre pour ne pas laisserau malade un pied inutile et peut-être même gênant.

Depuis longtempsonl'a compris eton s'est efforcé deremé¬

dier à cette attitude vicieuse du pied et de guérir cette diffor¬

mité. Des moyens très divers ont été employés, nousallonsen juger la valeur respective et voir ceux que nous devrons

conserver parce qu'ils réunissent les deux conditions (pie

nous nous sommes proposés ou y tendent le plus.

Nous ne parlons pas des traitements empiriques qu'on uti¬

lisa jusqu'au dix-septième siècle et qui, ne reposant pas

sur des bases scientifiques, ne pouvaient donner de

bons

résultats.

Mais à partir de cette époque le

perfectionnement des

appareils orthopédiques, le développement de la

physique et

l'application de l'électricité à la médecine comme

agent thé¬

rapeutique, ainsi que les progrès modernes de

la chirurgie

permirent en s'appuyant surdes connaissances

anatomiques

et physiologiques exactes, en se bornant sur

l'observation

des causes el du mécanisme de production du

pied-bot talus

paralytique, d'utiliser des moyens variés que nous

diviserons

en trois classes suivant l'agent employé : 1° Appareils orthopédiques;

2° Agents physiques;

3° Interventions chirurgicales;

Ces procédés sont, denos jours, rarement

employés seuls,

mais l'un d'eux dominetoujours et par

exemple dans le pro¬

cédéchirurgical, on peut se servir

d'abord de l'électricité poui

reconnaître les muscles sains et les renforcer, et

ensuite

employer un appareil qui maintiendra le

pied

en

bonne posi¬

tion pendant quelque temps, mais c'est

l'opération qui est la

partie la plus importante de ce mode

de traitement et qui

seule intervient dans le redressement et la

restauration de la

— 21 ^—

fonction, tandis que le reste ne sert

qu'à

préparer ou à par¬

faireles résultats.

I.Appareils

orthopédiques

—

Nous

pouvons

dès mainte¬

nant les diviser en deux catégories; les uns sont simplement

destinés à remplir la seconde condition que nous nous

somme proposée: maintenir la forme

réduite

et restaurer

les

fonctions des muscles; les autres ont été créés pourrendre

au pied déformé son attitude normale.

Ces derniers ne sont utilisés _que dans les cas de pieds-bots

tendino-osseux ou osseux. Ce sont des appareils de force, quelques uns assez simples, d'autres très

compliqués

et

munis de leviers, de poulies, de vis, de courroies

qui

enser¬

rentle membre pour le ramener à sa forme primitive.

Quand

on lesutilise, si le patient n'est pasdéjà effrayéà leur vue, on entend trop souvent des craquements sinistres :

indice du

broiement des os, qui rappellent certains instruments

de

tor¬

turedu Moyen-âge.

Ilest évident qu'ils doivent être complètement

rejetés

:

l'orthopédiste

qui s'en sert, y va absolument en

aveugle

et

détruit la plupart des éléments anatomiques du pied et leurs

rapports; il serait ridicule, sous prétexte de redresser un piedet dele rendre normal, d'acheverde le détruire.

Nous devrons, avant tout, rechercher le maximum

dé redressement,

mais avec le minimum de dégâts et aucune considération ne doit être assez forte pour laisser ainsi

inté¬

ressertous les os du tarse quandl'attaque d'un

seul serait

peut-être suffisante pour obtenir le résultat

désiré. Le redres¬

sementavec les machines doit donc être, de ce fait, repoussé dunefaçon absolue, car, sous son apparente

innocuité, c'est

une véritable « ostéoclasie instrumentale »

(1)

qui intéresse aveuglément tous les os • du tarse et en entraîne tous les résultats variables : douleurs, atrophie musculaire,

arthrite,

et

longs

soins consécutifs.

0)Phocas.Nord médical, 1896.

Quand le pied est simplement tendineux, ^une pression

manuelle suffît à le redresser et aie remettre en position normale, mais un appareil est nécessaire pour lui maintenir

cette forme et remplacer les muscles paralysés dans leurs fonctions, en attendant qu'ils reprennent leur emploi, si leur

état est encore assez bon pour pouvoir être rendus à l'utilité.

On ^{en a} inventé un assez grand nombre, tels que les appa¬

reils de Venel, de Duchenne lils, les souliers deSayre munis

d'une semelle d'acierau talon de laquelle est fixée une petite tige métallique, terminée par un crochet qui sert à tenirun muscle artificiel.

Ce sont des appareils qu'il faut conserver très longtemps

et le traitement n'en finit plus. Thorens nous donne une observation de Sayre dans laquelle le traitement dura

deux

années et il est probableque c'est un des plus beaux

résultats

obtenus par cet orthopédiste, pour que son traducteur

fran¬

çais le cite. (1)

Il faudra donc les changer de temps en temps, à mesure

que le pied croîtra, de plus, comme leur

mécanisme n'est

jamais des plus simples,dès qu'il s'agit de

remplacer

par

des

muscles artificiels ceux que la maladie a

détruits, ils

se

dété¬

rioreront très facilement et devront être remplacés

souvent.

C'est doncun traitement qui reviendra très cheret que

toutes

les classes de la société ne pourront appliquer ence

siècle

essentiellement pratique et pressé, où le temps

vaut de l'ar¬

gent.

Souvent encore ce sera le petit malade,

fatigué de porter

cet appareil lourd et gênant, dont l'utilité ne

lui paraîtra pas

démontrée qui suppliera ses parents de l'en

débarrasser ou

l'abandonnera peut-être lui-même.

D'ailleurs, les deux conditions que nous avons

demandées

à tout bon traitement sont-elles obtenues par les

moyens

orthopédiques? Nous ne le croyons pas. En

effet, la forme du

(1) Leçons cliniques de chirurgie orthopédique de Sayres,

traductiO

THURENS.

pied est

peut-être rendue momentanément normale, mais

l'appareil qu'on lui appliquera

ne

viendra-t-il

pas

rétablir

cette difformité qu'on veut

supprimer? Quant

à

la fonction,

leplus souvent

les muscles artificiels qui, suivant les théo¬

ries et les idées de Duchenne fils, auront été placées pour

remplacerceux

des muscles des membres qui sont paralysés,

nejoueront leurs

rôles qu'imparfaitement, et de plus l'appa¬

reilne transformera pas le pied qui n'aura pas

changé quand

l'enfantaura quitté son soulier

orthopédique. Un

autre

désa¬

vantage, non moins important, est

celui d'augmenter les

troubles trophiques du membre

quand il

ne

les produit

pas (Philippofï, Hochet).

Ce traitement est simplement palliatif et ne peut trouver

indication que dans les cas où

l'intervention sanglante

aura

été tentée sans succès. (I)

II. Agents physiques.—Ce sont

l'électricité, le

massage,

l'hydrothérapie,

les frictions excitantes

dont

on

connaît les

bons effets dans unefoule de circonstances médicales et chi¬

rurgicales où il importe de relever, comme

ici, la tonicité

desmasses musculaires, d'en activer la

nutrition, d'en pré¬

venirl'atrophie.

Nous avons vu plus haut que les

muscles paralysés du

pied-bot paralytique répondaient aux

excitations électriques

dedifférentes façons. Lesuns simplement

affaiblis,

se

contrac¬

tent encore cependant avec les deux courants.

D'autres

ne répondent plus au courant faradique,

mais gardent

une cer- tuineimpressionnabilité au galvanique;

ils pourront avoir la

réaction ambiguë de dégénérescence

caractérisée

par

l'égalité

des _secousses

galvaniques. Certains ont

la réaction complète

do

dégénérescence,

c'est-à-dire que sous

l'influence du

eou-

r;lnt galvanique, ^on observe des secousses

lentes à

se pro¬

duire _niais prédominantes au choc de

fermeture et

au

pôle

(') R-OCHÀRD.

— 24 ^—

positif. Quelques uns,plus avancésclans leur transformation,

neréagiront plus à aucun courant.

Il est bien évident que le traitement électrique différera

clans tous ces cas et que ses résultats seront tout à fait dis¬

semblables. Lorsque la réaction de dégénérescence existera nettement, ou lorsque lescourants ne produiront plusaucune

réaction, les muscles seront à toutjamais perdus et l'électri¬

cité n'y pourra plus rien. Leurs fibrilles ont perdu ^toute

striation transversale et rien ne saurait la leurrendre, d'ail¬

leurs les courants n'agissent que sur les fibres restées saines

ou hypertrophiées qui peuvent alors, à la suite deces excita- lions reprendre le dessus et remplacer celles que la paralysie

aura détruites. C'est donc seulement sur les musclesqui ne

présenteront que la réaction ambiguë, ou qui seront simple¬

ment affaiblis que nous aurons chance de réussir _parce mode clé traitement. Ils pourront recouvrer leur tonusmus¬

culaire, revenir à l'état normal, remettre le pied clans sa bonne positionet servir denouveaud'antagonisteauxmuscles

d'action contraire qui ont entraîné le membre dans uneatti¬

tude vicieuse.

Ce ne séra que par courtes séances, avecdes courants de

faible tension et àintermittencesrapidesqu'il faudra opéreren évitantd'épuiser le muscle et de le fatiguer. S'il ^y

avait des

troubles tropliiques marqués, il faudrait au contraire utiliser

l'électricité statique. Mais en tout cas, dans les cas les

plus

heureux, il faudra de longs mois pour arriver à un

bon

résultat, c'est ainsi _que deux des malades que nous avons

observés dans le service de M. le professeur

Piéchaud

s'étaient fait électriser déjà pendant cinq et six

mois

sans

aucune amélioration. Redard, en parlant du traitement

élec¬

trique recommandede lecontinuersans interruption

pendant

dix mois. (1),

Si encore il pouvait se faire dans les familles, maison m1

(1) Redard,Chirurgie orthopédique.

peut

le confier qu'à des personnes expérimentées, qui auront

àleur disposition les

appareils nécessaires et sauront exacte¬

ment surquelsmuscles

ils devront appliquer les courants.

L'enfant n'étant pas asez malade pour

être admis dans

un hôpital, devra

donc être conduit chaque jour, ^pour quelques

minutes à peine et pendant

de longs mois;

ce sera une

perte

detemps considérable pour

les parents et

par

conséquent un

traitement inapplicabledans toutes

les classes de la société.

C'est aussi un traitement que nous devrons commencer rapidement si nous

voulons le voir réussir. C'est Erb lui-

même qui nous le

recommande

: «

plus le traitement aura

» étécommencé de bonne heure, plus on aurade

chances de

«dompter la maladie, de sauver ce

qui

ne sera pas

encore

» suffisamment perdu, de préserver

les éléments musculai-

» res etnerveux à demi dégénérés d'une

complète destruc-

» lion. »

Nous ne pourrons donc, il nous

semble,

nous

résigner à

traiter un petit, malade de cette

façon et d'ailleurs nous ne

sommes pas seul à reconnaître

le

peu

de valeur de ce

mode detraitement, puisque M. le

professeur Bergonié lui-

même, dont la science et les connaissances en

physique

médicale et en électrothérapie ne sont

mises

en

doute

par

personne, nous dit que le plus

souvent, malgré tous les

efforts des médecins électriciens, certains

muscles restent

atrophiés etdégénérés

(1).

Par

conséquent il est préférable,

si nous trouvons un autre traitement moins

aléatoire de l'employer

plutôtque le traitement

électrique.

Nous ne parlons pas davantage de

l'hydrothérapie, du mas¬

sue, des frictions excitantes qui

réussiront

encore

moins

l}ien _quel'électricité.

III. Interventions chirurgicales. —

Nous

venons

de

^°ir les deux premiers modes de

traitement

:

les appareils

CL't. Bergonié. — Archivesd'électricitémédicale deBordeaux.