Contribution à l'étude des kystes synoviaux articulaires du dos du pied · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 Ko «H

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

Kystes synoviaux articulaires

DU DOS DU PIED

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée etsoutenue publiquement le 19 juillet 1902

PAR

Jean QUEYRON

Né à Saint-LouiS-de-Montferrand(Gironde), le 3 Juillet 1872.

MM. DEMONS, professeur, Président,

:la Thèse■{ MOUSSOUS, professeur. \ BEGOUIN, agrégé. Juges.

MONGOUR, agrégé. J

LeCandidat_répondraaux

questions qui lui seront faites ^surles diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, ^rue Condillac.

1902

FACULTÉ

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS.. Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICE

DUPUY \ Professeurs honoraires

MOUSSOUS MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

Physiquebiologique etélectri¬

cité médicale Chimie

Histoire naturelle....

Pharmacie Matière médicale

Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirur¬

gicales desenfants Cliniquegynécologique Cliniquemédicale desmaladies

des enfants

Chimiebiologique ...

Physiquepharmaceutique...

Pathologie exotique..

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine(Pathologie interne etMédecine Clinique interne

Cliniqueexterne Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchements....

Anatomiepathologique COYNE.

Anatomie CANN1EU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE

MM.

Pathologieexterne.

CABANNES.

N...

SABRAZES. I MM

HOBBS.

MONGOUR.

section de chirurgie etaccouchements MM. V1LLAR

fin l M 1 *tm i f7 I

Accouchements....

BEGOUIN.

mm.

bergonié.

blarez.

GUIELAUD.

FIGUIER.

DEnabias.

ferré.

badal.

P1ÉCHAUD.

BOURSIER.

a. moussous denigès.

sigalas le dantec.

légale).

fieux.

anderodias

Anatomie.

section des sciencesanatomiques etphysiologiques

l MM. GENTÉS.. | Physiologie MM.

PACHON.

CAVALIE. Histoirenaturelle.

Chimie,

section des sciencesphysiques M. BENECH. I Pharmacie...,

BEILLE.

m.dupouy.

COURS COMPLÉMENTAIRES

Clinique des maladies cutanéesetsyphilitiques MM.

Clinique des maladiesdes voiesurinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne

Accouchements

Physiologie ^..

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

dubreuilh.

POUSSON.

moure.

RÉGIS.^, denuce.

rondot.

fieux.

pachon

PRINCETEAU.

LAGRANCIE.

garees.

LeSecrétaire de la Faculté:

LEMAIRE'

dans^

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions

°m^e^uteurs,

Thèsesqui lui sont présentées doivent êtreconsidéréescommepropres aleuis

qu'ellen'entend leur donner ni approbation niimprobation.

A M. le Colonel MARCY

du 2e génie Officier de laLégion d'honneur.

A M. le Docteur BUY

Médecin-Major de 71{ classe au 2e génie.

Chevalier de laLégiond'honneur.

A M. et M™ CHEVALIER

Hommage dema respectueuseetviveamitié

A M. l'Abbé CHABANNES

Curé Doyen de Portets.

Hommagede respect, d'admiration

etde vivegratitude.

J.-M. queyron.

A M. le Docteur COYNE

Professeurcl'AnatomiePathologique à la Faculté cle Médecine

DEBORDEAUX

Chevalier de laLégiond'honneur Officier de l'Instruction publique.

Hommage

deprofondrespect etdereconu.iiss.nice.

A M. le Docteur

RÉGIS

ihargédes Coursdes Maladies Mentales à la Faculté de Médecine

DEBORDEAUX

j.-M. Queyron.

A MON

PRÉSIDENT

THÈSE

M. le Dooteuh DEMONS

Professeur deCliniquechirurgicaleà laFaculté deMédecine

DEUOKDEACX

Officier dela Légiond'honneur, Officier de VInstruction Publique,

Membre correspondant del'Académie deMédecine,

Membrecorrespondantde laSociété dechirurgiedeParis.

J.-M. Queyron.

avant-propos et division du sujet

Les hasards de la clinique nous ont. fourni l'occasion

d'observer celle année, dans le service de notre maître, M. le professeur Démons, trois malades, porteurs d'une petite tumeur du dos du pied, fréquemmentobservée, étudiée

etdiscutée clans une région homologue de l'organisme (face

dorsale _{du carpe} et du poignet), nous voulons parler de l'affection connue depuis longtemps déjà, sous le nom

impropre

Aucune étude d'ensemble, n'ayant encore été laite, a notre connaissance, sur cette formation pathologique au niveau de la région précitée, notre maître, M. le professeur Démons,nousaconseil lé depratiquer de nouvelles recherches

etde choisirce sujet pour notre dissertation inaugurale.

Le terme vague de ganglion employé par les anciens

auteurs aeu jusqu'àcesdernières années une compréhension

assez vaste. Sous cette rubrique on avait groupé diverses formations du processus morbide, d'origine et de nature absolument dissemblables ; or, chacune d'elles diffère telle¬

ment des _{autres par sa} forme, son pronostic et ses indica¬

tions

thérapeutiques

àles

distinguer

tion.

Ce n'est véritablement _que dans ces dix dernières années

(lue ce

complexus pathologique, ce chaos, s'est éclairé a la lumière des recherches histologiques pratiquées systémati¬

quementà l'aide des nouvelles méthodes de coloration ; et si, (!es

découvertes

concernant _l'anatomie pathologique et l'origine de cette espèce de kyste appeléganglion, dont la signification variait

1

avec les chirurgiens, cela est

dû,

nul doute, à l'intro¬

duction dans la chirurgie des

méthodes modernes du traite¬

ment des plaies et à

l'emploi de la bande d'Esmarch.

Les récentes recherches histologiques nous font aujour¬

d'hui mieux comprendre la

genèse et la nature de

tumeurs.

Dans Ja période

préantiseptique, l'extirpation d'un kyste

ganglionnaire

était considérée et,

juste raison, comme

une opération très

sérieuse,

courait le risque d'ouvrir

une articulation et de voir survenir une arthrite

purulente

avec toutes ses conséquences.

C'est pourquoi, on avait recours

volontiers à des méthodes

de traitement moins dangereuses, mais

qui rendaient impos¬

sible une étude précise de la

formation kystique.

Aujourd'hui, grâce à

la méthode listérienne, les craintes

des ancienschirurgiens se sont

évanouies et la thérapeutique

des kystes synoviaux a été

définitivement fixée. L'opération

de la cure radicale qui avant

1875 était considérée comme

grave est devenue

actuellement

opération courante a

l'étranger principalement.

Notre modeste travail comprendra

plusieurs parties.

Dans un premier chapitre nous

ferons

résumé des

diverses théories les plus importantes

qu'on

émises a

diverses époques sur la nature

intime du ganglion synovial.

Nous serons bref, en ce quiconcerne

l'ancienne littérature,

pour donner plus de

développement

idées modernes.

Dans un second chapitre, nous

rappellerons quelques

détails d'arthrologie de la

région dorsale du pied qui nous

serviront pour l'étude de

l'anatomie pathologique.

Puis dans d'autres chapitres, nous passerons

suecessi\e-

ment en revue l'anatomie pathologique,

Pédologie, la putlm-

génie et la

symptomatologie.

Enfin pour terminer, nous

indiquerons quelle doit è!i(

actuellement la ligne de

conduite du chirurgien dans la

thérapeutique de ces kystes

synoviaux.

Nous noussommes particulièrement attaché dans le cours de notre étude à mettre en évidence les derniers travaux parusà l'étranger sur la question, en Allemagne principale¬

ment, et qui sont encore peu connus en France.

Avec Ernberg (de Stockolm), qui en est l'auteur, nous donnonsune nouvelle théorie du processus pathologique du ganglionsynovial, théorie fondéesur desrecherches anatomo- palhologiques très précises et à laquelle nous n'avons pas de peineànous rallier.

Nous rendrons compte également de quelques examens

histologiques que nous avons pu faire au laboratoire d'ana-

tomie pathologique de M. leprofesseur Coyne.

En soumettant ce modeste travail à l'indulgence de nos

juges et en arrivant au terme de notre scolarité médicale, maisnon de nos études, un moment interrompues par les

circonstances,

que usage nous fournissant l'occasion de remercier les maîtres qui nous ont prodigué avec largesse et bienveillance

les trésors de leur enseignement et qui nous ont initié à la pratiquesi difficile de l'art d'Hippocrate.

Merci doncà tous nos maîtres de la Faculté de Bordeaux, dont _nous garderons toujours le meilleur souvenir.

Merci aux maîtres de la Faculté de Montpellier pour la bienveillance _{qu'ils nous ont} toujours montrée.

QueM. le professeur agrégé Rozier, dont nous avons pu apprécier maintes fois les qualités si rares de clinicien consommé etadmirer la bonté et ledévouement, veuille bien croire_{à notre} vive reconnaissance.

M. le professeur De.vions nous a indiqué le sujet de notre thèse

inaugurale

à_nos

derniers efforts. Nous lui en exprimons ici toute notre gratitude.

Kousremercions vivement M. le professeur Coyne dont la

inenveillance

rommes franchement heureux de le reconnaître publique¬

ment et _nous le prions d'agréer en même temps, l'expression

de_nos

sentiments respectueux.

_ 4 —

Que M. le professeur agrégé Régis daigne accepter l'hommage de notre vive gratitude, pour ses conseilséclairés.

Merci à M. le docteur Verdelet, chirurgien des hôpitaux, qui nous a aidé de ses conseils et dont le concours nousaété

si précieux pour la rédaction de ce travail; il a droità toute

notre reconnaissance.

Merci enfin, à notre excellent camarade et ami M. le

docteur Menier, de l'amabilité avec laquelle il a mis à notre disposition son talent de polyglotte pour les traductions

allemandes et suédoises.

HISTORIQUE

Pendant toute la première moitié du siècle dernier, avant

l'apparition du remarquable mémoire de Gosselin en 1851 (Recherches surles kystes synoviaux de la mainetdu poignet)

la compréhension du terme ganglion était, comme nous l'avons déjà dit, fort complexeet les chirurgiens désignaient

sous ce nom un groupe d'affectionsvariées, ayantentre elles

uncertain nombre d'analogies cliniques, mais dont l'origine

etlanatureétaient loin d'être les mêmes.

On pourra juger du vague decette dénomination si nous disons que toutes les tumeurs synoviales, articulaires ou

tendineuses, sauf l'hydarthrose, portaientlenom deganglions.

Nous allons passer rapidement en revue les diverses théories émises jusqu'à nos jours, sur la nature de cette formation pathologique. Nous en discuterons la valeur au

chapitrede la pathogénie.

Le terme de ganglion esttrès ancienetsemble avoirdésigné

à

l'origine

La majorité des vieux auteurs admettentcependantcomme

démontré,

génétique

Les uns sont pour une seule de ces deux origines, les

autrescroient à la possibilité des deux.

Ilya centcinquanteans,Eller, dans un Mémoireà l'Acadé¬

mie deBerlin, en 1746, édifie une théorie qui a été reprise à différentes époquespard'autres auteurs etqui s'est maintenue

jusqu'à

connue desévaginationsherniaires de la membranesynoviale c'un_{tendon ou d'une}

articulation.

Le collet _{du sac}herniaire, fait-il observer, peut plus tard

s'étrangler

8ruceaune sécrétion de synovie qui cependant modifie peu tlPeuson aspect et devientde consistance épaisse.

— 6 —

Cette théorie de la hernie synoviale articulaire ou tendi¬

neuse a été défendue par la suite par Begin (Dictionnaire de Médecine etde Chirurgie pratiques).

Il admet, comme El 1er, la double origine articulaire et tendineuse et il explique la formation du kystepar l'accumu¬

lation de la synovie, qui distend la synoviale. Celle-cis'engage

alors entre les légers intervalles des trousseaux aponévro- tiques ou même provoque quelques éraillures, au travers desquelles, la tumeur proémine au dehors et ^se trouve renfermée désormais pardes feuillets cellulo-fibreux varia

blet

dans leur épaisseur.

Il suppose donc l'existence d'un épanchement à l'intérieur

de lasynoviale.

Une deuxième théorie émise par quelques anciens chirur¬

giens, Jourdan entre autres, cité par Gosselin, donne comme origine ^au ganglion la rupture de la synoviale d'un tendon^ou

d'une articulation et l'infiltration consécutive de synovie

dans les tissus circonvoisins.

Dans cesdeux théories, la synoviale articulaireet lasyno¬

viale tendineuse sont en cause.

Parmi les auteurs qui font venir leganglion

exclusivement

d'un tendon nous pouvons citer :

Bérard et Denonvilliers (compendium) qui

regardent le

kyste ganglionnaire comme provenant

exclusivement des

tendons ou de leurs gaines synoviales.

Chelius qui parle de kystes àparois épaisses,dans

le voisi¬

nage des articulations ^et des gaines tendineuses,

lesquelles

renferment un liquideanalogue à la synovie etsont

le résultat

d'une distension partielle des gaines tendineuses.

Leguey, chirurgienmilitaire, désigne les

ganglions sous le

nom de d'unguinocèles et propose de reconnaître

l'unguino-

cèle sous-cutanée (hygroma) et l'unguinoccle

tendineust

(ganglion proprement dit) divisée en vaginale et

vésiculaiie.

Cloquet (Archives de

Médecine, 1820), Olivier donnent

cette appellation à

l'hydropisie véritable des membranes

articulaires.

On ne fait _pas de distinction entre la

tenosynovite

le

En 1851 paraît un mémoire du chirurgien

français Gosselin

ganglion.

Suivant cet auteur, les ganglions synoviaux ou tumeurs synoviales sontdes espèces de kystes par rétention qui se sont produits par le fait, ^que de petits cœcums ou cryptes évaginés de la membrane synoviale d'unearticulation se sont étrangléset remplis de synovie.

Gosselin lui-même fait ressortir la différence qu'il y a entre

sathéorieet ceile de la hernie, mais, si nous allons au fond

des choses, on peut voir que ces deux opinions qui ont

chacune leurs défenseurs passionnés sont très proches

parentesetqu'il n'y a pasentreellesunedifférence deprincipe.

Dans la pensée de Gosselin, les culs-cle-sacs, les cryptes synoviaux, neseraient dus ni à unaccident, ni à unemaladie,

maisserattacheraient à unedisposition régulière et générale.

Le ganglion aurait donc pour origine l'oblitération et la dilatation consécutive de cequ'il a décrit au niveau des

arti¬

culations sous le nom d'appendices crypteux on folliculaires.

Gosselin penche pour l'origine exclusivement articulaire

etémet des doutes sur l'origine tendineuse.

Lathéorie folliculaire est née et elle restera jusqu'à nos

jours,

Michon,

rieur des gaines tendineuses de petits kystes semblables à

ceux trouvés_par Gosselin dans les articulations.

Legouest _{dans sa thèse} d'agrégation en 1857 se rallie à

la

Dvrwell,

^08),

cherche àdémontrerqu'il peutyavoir hernie d'une synoviale

sans épanclrement intra-articulaire.

Foucher, en 1854 (Bulletin de la Société anatomique),

démontre que des follicules analogues à ceux décrits par Gosselin serencontrent dans les synoviales tendineuses.

Ces follicules s'oblitèrent, se remplissent de liquide syno¬

vial, augmentent de volume et traversent les éraillures des ligaments et des aponévroses.

A la théorie.presque unitaire de Gosselin on vadonc subs¬

tituer une théorie dualiste.

Aussi Demarquay décrit-il les ganglions téno-synoviauxet arthro-synoviaux.

Vidal de Cassis, et Nelaton donnent le nom de ganglionà l'hydropisie des cavités closes péritendineuses.

Velpeau substitue à la dénomination clcganglions

celle de

articu¬

laires et kystes synoviaux tendineux.

Il admet la production d'une herniesynoviale dont

le collet

se serait oblitéré pour une cause quelconque.

Cruveilher élimine de la classe des ganglions, les

kystes à

grains riziformes.

Chassàignac, dans le Dictionnairedes Sciences médicalesen 1869, assigne ^au kysteganglionnaire une triple

origine. Sous

le nom d'hygroma synovial, il décrit trois affections

diffé¬

rentes bien qu'ayant de grandes analogies

cliniques. I ne

tumeur synoviale a sa source soit dans la gaine séreuse

d'un

tendon, soit dans un diverticule de la synoviale,

soit enfin

dans le tissu cellulaire qui avoisine à la fois les

gaines des

tendons et les articulations, comme cela s'observe pour

les

kystes synoviaux du dos du pied.

Nous avons là en germe la théorie néoplasique à

laquelle,

plus tard, Ledderhose, ^en Allemagne, donnera de

plus amples

développements.

_ 9 —

Broca, dans son

Traité des Tumeurs, épouse la théorie de

Gosselin, et il sépare nettement ce

qu'il appelle les kystes

folliculaires qui proviennent

des follicules synovipares

cryptes, des

kystes péritendineux qui

développent dans les

gaines

synoviales tendineuses.

Il range les ganglions dans

la grande classe des tumeurs

progènes,dans la

variété des kystes

rétention.

D'autres auteurs plus récents, Philippi entre autres

(Thèse

de Paris 1873), considérant qu'il

était cliniquement impos¬

sible de rattacher les kystes synoviaux

soit

la synoviale

articulaire, soità la synoviale tendineuse leur

conservent le

nomdekystespéritendineux.

Aujourd'huilamajorité des chirurgiens

français admettent

discuter la

nature.

MM. Reclus, Poirier, Lejars, etc., se rallient aux

deux

théories herniaire et folliculaire.

Hochet(Thèse deParis 1895) s'oppose fortement à

la théorie

allemandedeLedderhose, _pour se ranger à

l'avis de Gosselin

avecquelques modifications insignifiantes.

Dans le Traité de Chirurgie de Le Dentu et

Delbet, 1896,

Lyotqui traite la question revient à

l'ancienne division de Velpeau;

les kystes

Schwartz _{conserve la même} classification.

Kirmisson,

deGosselin.

Hs'est donc _{fait peu} à peu un travail

d'élimination dans

Gosselinavec sa théorie folliculaire a rendu la pathogénie

duganglion synovial presque unitaire.

Cependant, à l'étranger surtout, tous les auteurs n'admet¬

tent pas sa manière de voir.

Le débat reste donc ouvert, et la lumière n'a _{pas encore} été entièrement faite sur cette question, malgré de soigneuses recherches, bien qu'une tendance se manifeste de plus ^en plus à réserver le nom de kyste synovial à une formation pathologiquenettementcaractérisée au point de vueanatomo-

histologique.

il nous reste maintenant à parler, pour être complet dans

cet historique, des opinions qui sont particulièrement en faveurauprèsdeschirurgiensétrangers,enAllemagnesurtout,

où la théorie néoplasique de Ledderhose, comme la théorie folliculaire de Gosselin en France, représente l'orthodoxie de

la question.

En suivant l'ordre chronologique, nous voyons Teichmann (Dissert, de Gottingen, 1856) décrire des kystes semblables

à ceux de Gosselin, mais il est plutôt enclin ^à les considérer

comme des néoformations « ganglions kystiques ».

Virchow, dans sa Pathologie des Tumeurs, admet deux

variétés de ganglions. Dans l'une il fait rentrer de véritables

néoformations qu'il appelle « kystomes », « il y a

certains

il n'y

avait aucunecavité préexistante », dans l'autre il

comprend

les hygromes des hourses séreuse (hygroma

bursal) et les

hygromes périarticulaires (hygroma tendineux).

Si nous ouvrons les traités de chirurgie

allemands qui

ont paru depuis 1870, ^ceux de Heineckeet de Vogt en

parti¬

culier qu'y trouvons-nous?

Pour Heinecke il _{y a} trois variétés de ganglions:

l°Les ganglions kystiques de Teichmann qu'il

considère

comme des kystes colloïdes de néoformation ne

communi¬

quant pas avec l'articulation;

2° Des ganglions sur les articulations communiquant avec elles;

3° Desganglions communiquantavecles gaines

tendineuses.

Ainsi, àl'exemple de

Chassaignac,

France, il

ganglion.

Le concept en est encore

plus étendu chez Yogt (1881).

Il parle des ganglions

tendinogènes, les plus fréquents

d'après lui, qui seraient

des évaginations herniaires des gaines

des tendons ou bien les kystes par

rétention de l'auteur

tendovaginaux (tenosynovites).

des ganglions arthrogènes qui

seproduisent àla manièredécrite par

Gosselin et

troisième*

lieu des ganglions bureaux

(bursites).

Nous voici doncen présenced'un grand

nombre de formes

del'affection dénommée ganglion, mais à une époque encore plus rapprochée de nous il va sefaireune

réaction qui tendra

àrétrécir de plus en plus ce cadre pathologique et

rendra la

plus

Ainsi Wolkmann et Schuchardt différencient nettement

l'hygromabursal (bursite) et l'hygroma des

gaines (tendova-

ginite, tenosynovite), du kyste

ganglionnaire.

Encequi regarde la pathogénie du ganglion,

Wolkmann

range à la théorie herniaire, il admet cependant une autre explication dans quelques rares cas.

L'originede certains ganglions, dit-il, est due à ce que

l'on

trouve dans lesligaments capsulaires fibreux de

petits diver-

ticules synoviaux remplis de synovie qui peuvent

évoluer

vers le ganglion. Ces diverticules auraient pour cause une irrégularitédans la sécrétion de la synovie.

Falkson a étudié soigneusement laquestion au

point de

îles rapports anatomiques du kyste

ganglionnaire. Il fait

ressortir qu'en ce qui concerne leur genèse,

les ganglions

sont en rapport toujours avec une articulation,

jamais

unegaine tendineuse, mais cela ne veut pas dire que secon¬

dairement le kyste ne puisse adhérer à une ou

plusieurs

gaines tendineuses.

F _{ne se}

prononce pas sur le point de savoir

si

le

PurGosselin _{que se} produisent les ganglions.

Ledderhose, enfin, en 1893, a présenté la question sousune autre face et a édifié une nouvelle théorie qui est devenue classique en Allemagne.

L'explication fournie par l'auteur n'est pas unedécouverte,

c'est la vieille théorie de Gérard rajeunie. Celui-ci ^en effet,

dans sa Lupiologie en 1775, pense que le ganglion se déve¬

loppe dans ^une cellule du tissu folliculeux qui sépare les

tendons des os.

a Voici quelle est en substance l'hypothèse de Ledderhose:

On ne trouve pas,dit-il, de points de repère certainsindiquant

que les kystes ganglionnaires viennent des capsules articu¬

laires ou des gaines tendineuses, par le mécanisme d'une évagination herniaire ou d'un étranglement, c'est pourquoi il

les considère comme des néoformations « kystomes » pro¬

duites par une dégénérescence gélatineuse, colloïde du tissu conjonctif et par la fusion progressive de nombreuses petites

cavités de ce tissu, remplies de gelée.

Et ces kystomes peuvent non seulement prendre naissance

dans le tissu conjonctif graisseux, dans les pelotons

cellulo-

terrain

très favorable pour une semblable dégénérescence

hystique,

mais _encore, et en cela, Ledderhose est conséquent avec

lui-

même, ils peuvent se produire dans le même tissu

conjonctif

à une distance variable d'une articulation.

Comme ^on a pu le voir dans les lignes

précédentes,

Ledderhose n'est pas le premier qui ait

considéré les

ganglions comme des néoformations autonomes.

Virchow, ^Teichmann pour ne citer que ces auteurs,

ont

bâti une une hypothèse semblable,mais ils ne l'ontpas

étayée

comme Ledderhose, sur de multiples ^examens

microsco¬

piques. A partir de 1893 jusqu'à nos jours, nous

voyons

Thorn et

Payre, s'écarter parquelques détails des idées de

Ledderhose,

mais dans le fond se montrer partisans desa théorie.

Par exemple, Thornfaitjouer^un rôle considérable,

dans le

processus dégénératif, aux lésions chroniques des

vaisseaux,

— 13 —

commeLedderhose il les a observées sur les coupes,

dans le

tissu conjonctif

immédiatement adjacent à la paroi hystique.

Voici quelle est son

explication concernant l'origine de

l'espace kystique du

ganglion

Par suite des obstacles à la

circulation dus, d'après lui, à des lésions

de vasculite

dans le tissu conjonctif

une prolifération des cellules

fixes de

tissu. Ces cellules

néoformées auraient une faible vitalité et _par suite subiraient

ainsi queles fibresconjonctivesunedégénérescencemuqueuse,

Dès _que la stase sanguine cesse, grâce à

l'établissement

d'une circulation collatérale, le processus de dégénérescence

s'arrête.

Payre complète la théorie de Ledderhose et ^comme

lui nie

toute sorte de communication du ganglion avec une articu¬

lation.

La théorie néoplasique du kystome est

donc la théorie

la plupart des

manuels de pathologie externe. Ziegler,

d'après Ernberg,

Enfin, pour terminer cet historique, il ^nous reste à

dire

Ernberg.

C'estun mélange, comme il le dit lui-même de

la vieille

théorie herniaire et de la théorie moderne du kystome.

Nous renvoyons auchapitre de la pathogénie^pour

l'exposé

de cette nouvelle hypothèse qui grâce au

bistouri

microscope

d'une façon plus

en rapport avec nos connaissances actuelles en pathologie générale, expliquer la nature intime du kyste

ganglionnaire.

_ 14 —

Anatomie de la région

11 nous a paru utile de rappeler quelques détails d'arthro- logie de la région du dos du pied, pour faciliter la com¬

préhension de l'anatomiepathologiqueet de la pathogénie des kystes synoviaux, car plusieurs auteurs, Poirier et Hochet

entre autres, attribuent une grande importance dans la genèse du kyste aux points minoris resistentiœ des capsules

articulaires.

Trois articulations méritent d'attirer spécialement notre

attention :

1° L'articulation tibio-tarsienne _;

2° L'articulation astragalo-scalphoïdienne ; 3° L'articulation calcanéo-cuboïdienne.

1° L'articulation tibio-tarsienne ou du cou de pied nous offre à considérer deux surfaces articulaires ; d'un côté la

mortaise tibio-péronière à grand axe transversal, dont la paroi supérieure est constituée par le tibia, les parois laté¬

rales par les malléoles tibiale et péronière ; du côtédu

pied,

le tenon astragalien, segment de poulie, formé par

trois

facettes articulaires continues.

Ces deux surfaces osseuses sont maintenues en contact par plusieurs ligaments dont un seul nous intéresse

particu¬

lièrement.

Nous voulons parler du ligament capsulaire. Ce

ligament

revêt la forme d'un manchon dont la circonférencesupérieure

s'insère sur les deux os de la jambe, la circonférence

infé¬

rieuresur l'astragale. Très serrée endedans et en dehors,sur

les points où elle répond aux malléoles, la capsule est aucon¬

traire très lâche à sa partie antérieure et à sa

partie

postérieure.

Cette disposition se voit très nettementsur les articulations injectées au suif, comme on peut s'en rendre compte sur

le

15 ^—

cadavre et sur les figures du

Traité d'Anatomie de Testut

empruntons

quelques notions d'arthrologie.

A lapartie

antérieure du

de pied, la capsule est

forcéeparoles fibresqui

descendent obliquement, de dedans

dehors, du tibia vers l'astragale.

Le faisceau principal plus

large en haut

qu'en bas

parfois très fort,

de la face

antérieure de la malléole interne, à la partie externe du col

de l'astragale.

D'après cette courte description,

il

facile de

rendre

compte, qu'il existe une zone de la

capsule articulaire dou¬

blant lasynoviale, située entre le bord externe

de

faisceau

etla malléole péronière, qui ne

possède

de ligaments de

renforcementet qui par suite, pourra

céder plus facilement,

sous l'influence d'une pression venue

de l'intérieur de

l'article.

La synoviale, qui s'attache au pourtour

des revêtements

cartilagineux, forme en avant et en arrière sous les

parties

lâches de la capsule deux culs-de-sac. Le

cul-de-sac anté¬

rieur est parfois subdivisé en deux ou trois gros bourgeons

par des fibres capsulaires profondes.

Quand

injecté

l'article sur une pièce entière, il présente deux

bourgeons

latéraux répondant au bord antérieur des deux

malléoles,

l'externe est le plus volumineux, tandis que

la partie

moyenne est bridée et déprimée ^par les

tendons du jambier

antérieuret des extenseurs des orteils. On voit assez souvent

sur unearticulation injectée une hernie de

la synoviale dans

1angle _{que forme} en s'écartant l'un de l'autre le ligament péronéo-calcanéenetleligament

péronéo-astragalien antérieur.

Ensomme, c'est à la partie antéro-externe

du

de pied

(lUe la capsule articulaire est la plus lâche et

la moins

résistante.

-° L'articulation astragalo-scaphoïdienne est une

énar-

d'une tête dans

miecavité. La tèteappartient àl'astragale, du

côté du scaphoïcle

011 trouveune cavité peu profonde destinée à

recevoir seule¬

mentlapartie antérieure de l'astragale.

— 16 ^—

Un seul ligament direct unit ^cescleux surfaces articulaires

il est situé à la face dorsale, c'est le ligament astragalo- scaphoïdien.

C'est un planfibreux largeet mince, étendu de la facesupé¬

rieure du col de l'astragale à la face correspondante du scaphoïde.

La capsule est donc renforcée à ce niveau, elle l'est égale¬

ment à la partie dorsale interne, mais indirectement. En effet,

le faisceau antérieur, tibio-astragalien du ligament deltoïdien

ou latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne, vient recouvrir pardes fibres superficiellesen s'y insérant la partie

dorsale interne de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

Il n'y a donc qu'à la partie dorsale externe entre le

liga¬

ment as'tragalo-scaphoïclien et le ligament de Chopart qu'existe un locus minoris resistentiœ et c'est précisément à

cet endroit que la synoviale vient faire hernie quandon

l'in¬

jecte. On ^a mis aussi en évidence par l'injection de

petits

diverticules synoviaux qui s'engagent avec les lobules

grais¬

seux dans les interstices du ligament dorsal.

3° L'articulation calcanéo-cuboïdienne résulte del'unionde

la grande apophyse du calcanéum et de la partie

postérieure

du cuboïde.

Ces deuxos sontréunis par trois ligaments qui

n'ont

la

mêmepuissance et le même intérêt pour nous.

Le ligament dorsal, qui est le plus faible, est

étendu de la

grande apophyse calcanéenne à la facesupérieuredu

cuboïde;

il est mince et aplati etlaisse passer entre ses fibres

des por¬

tions de synoviale, prolongements ou logettes.

La capsule fibreuse qui s'insère immédiatement au

pour¬

tourcartilagineux sur la partie interne de

l'articulation, s en

font à 3 ou

4 millimètres del'interligne, tant sur le calcanéum

que sur

le cuboïde.

Donc serrée en dedans, l'articulation est lâche en

dehois

c'est en dehors aussi que la synoviale injectée

vient faire

hernie, elle dessine sasaillie sur le bord externe du

pied.

Au niveau des articulations inter-cunéennes et scaphoïdo- cunéennes, onvoit également aussi des culs-de-sac synoviaux

entre les divers ligaments. Le cuboïde s'articule en avant

avecle quatrième et le cinquième métatarsien et c'est à la partieexterne que la synoviale vient faire hernie.

Si nous nous résumons, nous pouvons voir que c'est à la partie externe de la face dorsale du pied depuis le péroné jusqu'au cinquième .métatarsien que se trouvent presque toutes les zones faibles des capsules articulaires

Un autre lieu d'élection pour la hernie synoviale se trouve

sur la face dorsale à la partie médiane de l'interligne de Chopart.

Nous enaurions fini avec l'anatomie du pied si un kyste synovial _{trouvé par} Poirier à l'amphithéâtre, ne nous obli¬

geaità dire encore un motd'une articulation du pied qui n'a

aucunrapport avec la face dorsale.

Nous voulonsparlerde l'articulation calcanéo-astragalienne

postérieure. 11n'existe _pas, à vrai dire, de ligaments périphé¬

riques ^entre l'astragale et le calcanéum. La synoviale qui sépareces osest lâche et fait hernieà l'extérieur. Cette articu¬

lation_{est très mobile.}

Pource qui est de la physiologie des principales articula¬

tions du pied, nous rappellerons que les ^mouvements de tlexion et d'extension ont pour siège l'article tibio-tarsien.

Uest _dans l'articulation médio-tarsienne que se passent la plupartdes _mouvements de rotation et de circumduction.

2

Anatomie Pathologique.

Dans le chapitre précédent, nous avons

essayé de voir à

la lumière de l'anatomie normale quels étaient les

points

faibles des capsules articulaires du dos du

pied, là où les

libres ligamenteuses de renforcement sont

absentes

orifices

niveau desquels,

malement, la synoviale vient toujours

faire saillie.

Ces zones d'appel pour la hernie

synoviale occupent,

comme nous l'avons vu précédemment, trois sièges

princi¬

paux :

En allantde haut en bas, la première se trouve au

niveau

du cou de pied, à la partie antéro-externe

de l'article tibio-

tarsien. Il _{y a} là une portion de la

capsule lâche et mince,

limitée par la malléole

péronière

dehors, le ligament

péronéo-astragalien

antérieur

bas, le ligament tibio-

péronéen en haut et en

dedans le bord externe du faisceau

de renforcement qui part de la

partie antérieure de la

malléole tibiale pour s'insérer sur la face externe

du col de

l'astragale.

Une seconde est ménagée à la face

dorsale médiane de

l'interligne médio-tarsien.

Nous avons vu dans l'anatomie normale qu'il

existait des

prolongements

diverticuliformes de la synoviale, entre les

libres du ligament

astragalo-scaphoïdien

de plus, à la face

dorsale externe del'article lacapsuleestlâche

et

doublée.

Dans une de nos observations (n° 4), le

pédicule du kys'e

était manifestement implanté sur cette

partie lâche de la

capsule.

Enfin, une troisième zone

d'appel

rencontre à la Partie

dorsale et externe de l'articulation

calcanéo-cuboïdienne.

On trouve à ce niveau un groupe de logettes

faisant sailhe

— 10 ^—

entre les fibres clairsemées du ligament calcanéo-cuboïdien

dorsal et, sur le bord externe, la synoviale dessine un cul-de-sac.

11 est un quatrième point faible qui peut donner issue à

unehernie de la synoviale et qui occupe le bord externe du pied, au niveau de l'articulation du cuboïde avec le cin¬

quième métatarsien.

Nous trouvons donc au pied, comme Poirier l'a si bien

démontré au poignet, des parties de capsule lâches, des

culs-de-sac synoviaux, des cliverticules herniaires en des pointstoujours identiques, siégeant à la face dorsale externe.

On peut lire dans nos observations, que la dissection opératoire de ^ces kystes synoviaux nous les montre se per¬

dant par leur pédicule au niveau d'une capsule articulaire

en des points qui sont précisément ceux où i'anatomie

normale etl'expérimentation nous font voir ^des culs-de-sac, des diverticules de la synoviale par suite de faiblesse ou d'absence de revêtement ligamenteux en ces points.

Mais il nefaudrait _pascroire, comme le fait si bien observer Hochet, que l'on va toujours trouver le kyste synovial, immédiatement au-dessus des lieux d'élection que nous venons

d'indiquer.

bans quelques cas anciens, on aura affaire à un véritable kyste migrateur, _{ayant perdu} toute connexion avec son

articulation d'origine et alors avec Ledderbose on sera tenté davoir _{recours à}

l'hypothèse du « kystome ».

Le kyste _synovial en augmentant de volume et sous 1 in- Huence des pressions et des ^mouvements qui se produisent

à_son

niveau,

avecleursgaines, d'où la pensée d'une origine tendineuse. Il

pourra également se frayer un passage à travers les fascia conjonctifs

intermusculaires,

dErnberg,