Puison a fait un pas de plus et on a pratiqué
l'excision
partielle de la poche kystique.
Enfingrâce àla méthode listérienne, l'extirpation totaleest devenue le procédéde choix.
E faut, bien reconnaître que cette méthode a
réalisé
un remarquable progrès.En1874, l'indécision thérapeutique était encore grandeen
France,
bien que les chirurgiens étrangers qui étaientimbus
des
principes
cle Lister, aient dès l'apparition de l'antisepsierénovéce chapitredutraitement deskystes synoviaux.
On en .jugera par les lignessuivantes que nousempruntons à la Thèse deDorez sur le traitement des kystes ganglion¬
naires (Paris, 1874).
« L'extirpation est une opération très grave, délicate et douloureuse qui expose à blesser des organes importants,
elle amène souvent un état infiniment plus grave que celui auquel elle devait rémédier.
» L'extirpation est le seul moyen qui puisse mettrecomplè¬
tement à l'abri des récidives, mais en compensation decet uniqueet mince avantage, elle expose aux accidents inflam¬
matoires les plus violents.
)) Il serait donc sage de proscrire définitivement cette opé¬
ration ».
Ce vœu que formulait Dorez ne s'est pas réalisé et tout chirurgien aujourd'hui extirpe sans danger aucun, les kystes synoviaux, l'importantestd'observer les règlesde
l'antisepsie
la plus rigoureuse, car en l'espèce l'ablation d'un kystesyno¬
vial équivaut quelquefois à une véritable arthrotomie.
Après ce rapide historique de la thérapeutique du
kyste,
il nous reste à décrire les deux méthodes entre lesquelles
le
praticienpourra choisir selon les circonstances. Voicienquoi
consiste le procédé des injections irritantes:
Après le nettoyage antiseptique classique
de la
peau,on injecte dans l'intérieur du kyste de troisà
huit gouttes de
teinture d'iode pure, puis on applique un
pansement
com-pressif qui est enlevé an bout de quelques jours.Générale¬
ment une seule injection suffit.
Sur 15cas qu'il a traités par ce procédé,
Duplay
aobtenu
15 guérisons rapides.
Mais une question se pose : la guérison
est-elle définitne
et ce traitement met-il à l'abri des récidives? L'avenir
seul
permettra de le dire, cependant les guérisons
semblent se
maintenir et devenir définitives.
On a revu des malades, vingt-deux mois,
cinquante-trois
mois après l'injection et il n'y avait aucune
trace de
— 45 —
l'ancienne affection ou du traitement employé. (H. Léon.
Gazette deshôpitaux, 17 septembre
1901.)
Dans les observations publiées, nous n'avons pas trouvé
traced'accidents ou de complications après l'injection.
Ce mode de traitement employé pour la cure des kystes
séreux en général, nous semble donc innocent, simple et
facile et de plus efficace, mais on devra toujours avoir présente à l'esprit la possibilité d'une communication par le pédicule perméable entre le kyste et l'article.
Ilest intéressant de rapprocher de cette méthode une autre
méthode aussi simple, d'exécution aussi facile et dont les
résultatsseraient, semble-t-il, aussi bons.
Ce n'estqu'une variante de la première, elle a été indiquée
par un médecin militaire belge, M. Lebrun. C'est l'ancien séton,dont Espezetseservait en 1842 et qui, à cette époque, exposaità tous les dangers de l'ouverture de la poche.
Voici en quoi elle consiste:
« A une aiguille à suture ordinaire, courbe, on enfile un assezlong bout de grosse soie; on traverse la peau puis le kysteeton fait ressortir l'aiguille du côté opposé. Cela fait on enlève l'aiguille, en laissant la soie en place, on malaxe la poche pour la vider et on trempe le long bout du fil de soie
danslateinture d'iode; finalement on tire un tant soit peu le fil,afind'en emmener une partie imprégnée du médicament
dans la poche kystique. On applique ensuite un pansement
antiseptique
compressif, tout en laissant la soie en place ».Dans trois cas traités par ce procédé simple, M. Lebrun a obtenu troisguérisons.
Aous devons cependant ajouter que ces résultats sontde
date trop récente pour que toute crainte de récidive doive
être écartée; or, en thérapeutique chirurgicale, les résultats
éloignés
d'uneopération sont en réalité le seul critérium desavaleur.
Le procédé des injections de liquide irritant avec sa
variante,
estàla portée de tous les praticiens, et si le malade refuse uneopération on ne sera donc pasdésarmé.— 46 —
La contre-indication absolue de ce procédé est la réducti-bilité du kyste.
2° L'extirpation totale du kyste est aujourd'hui le procédé
de choix, et sous le couvert d'une bonne antisepsie, c'estune méthode innocente, rapide et qui donne d'excellentsrésul¬
tats nous pouvons dire, sans crainte d'être contredit, les meilleurs résultats.
Dans la majorité des cas, elle ne demande qu'une anes-thésie locale.
La technique en est simple :
Après la toilette antiseptique du champ opératoire, isché¬
mie du membre par la bande d'Esmarch, et anesthésie à la
cocaïne ou à la nirvanine, selon la méthode de Reclus(1à2
centimètres cubes de la solution à 1 % suffisent
générale¬
ment) ; on incise la peau et le tissu cellulaire suivantle grand axe de la tumeur. 11 faut s'écarter autant que
possible
' des vaisseaux et des nerfs de la région.
Quand le kyste est à découvert, on commence la
libération
par quelques coups de sonde cannelée.
Les difficultés, suivant les cas, sont très variables
pendant
ce temps de l'opération. Quelquefois le kyste
s'énucléera
avec la plus grande facilité, souvent surtout dans les
vieux
kystes, on trouvera des adhérences qui rendrontladissection
plus laborieuse.
Il faut éviter, autant que possible, d'ouvrir le
kyste, car
lorsqu'il est flasque et dégonflé, il est moins faciled'en dis¬
tinguer les limites.
Enfin, si le malade est pusillanime, ou si l'on
juge qua
cause des adhérences intimes le travail de dissection sera délicat, il faut séance tenante donner du chloroforme au patient, afind'opérer tranquillementet sans risque
decoupei
quelque filet nerveux ou de blesserquelque organequ'il faut
respecter.
Dans une denosobservations l'extirpation sous
l'anesthésie
cocaïnique n'a pas duré plus de cinq minutes.
— 47 —
Dans lestrois autres, on adonné du chloroforme et le temps
del'opération n'a pas été
plus long.
La mise en place d'un petit drain et quelques points de
suture superficiels avec des crins de Florence
terminent
l'acteopératoire.
Onapplique ensuite un pansement antiseptique.
La réci¬
dive par ce procédé est exceptionnelle, nous n'en avons trouvé qu'uncas dans la littérature, c'est celui cité par Ern-berg, d'un kyste synovial articulaire récidivant de l'articula¬
tionpéronéo-tibiale supérieure.
Lacicatrisation de la petite plaie se fait assez rapidement,
nousferonscependant, avecM. le Dr Verdelet qui nousl'asug¬
gérée, une petite remarque.
Il ne faut pas s'empresser d'enlever trop tôt les points de
suture, car les phénomènes de réparation sont un peu lents
àseproduire. Le revêtement cutané à la face dorsale du pied
aunefaible épaisseuret la dissection du kyste le prive dans
unecertaine étendue de ses vaisseaux nourriciers.
Usera donc saged'attendre environ huit jours avant d'en¬
lever les points de suture, principalement les points
médians.
Sur lesquatre maladesquiont été opérés par cetteméthode,
trois n'ont pas été revus ; ce qui porte à croire que la
tumeur n'a pas récidivé ; le quatrième qui a été opéré le
() mars 1902, présente actuellement sur le dos dupied à l'en¬
droitmême où siégeait le kyste, une petite cicatrice linéaire, souple, seul vestigede cette opération.
Lacure radicale est applicable aux kystes réductibles ou
oon
réductibles,
avantage que ne présente pas le procédé des injections irritantes.— 48 —
OBSERVATIONS
Observation I.
(Due à 1 obligeance de M. Verdelet, chirurgiendos hôpitaux.) Kyste synovial ducou de pied gauche.
C. S..,, quarante-trois ans, cuisinier, entré à l'hôpital
le
24janvier 1809,sorti le 2 mars 1809.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Passé pathologique très
chargé.
Avingt et un ans fièvre typhoïde, à vingt-six ans
(Cuba) lièvre
jaune, àtrente-deuxanspneumonie, htrente-septans
pleurésie
gauche avec épanchement. Est cuisinier depuis
l'Age de
dix-huitans, par conséquent travaille dans la station
debout plu¬
sieurs heures parjour.
Histoiredela maladie. — Il y ahuit ans, apparition brusque,
sans cause précise pour le malade, au niveau de
la partie
externe du cou de pied gauche, d'une petite tumeur
de la
gros¬seur d'une noisette, très dureetnon réductible. Lesjours
sui¬
vants, augmentation progressive et assez lente de
la tumeur,
qui atteint, quatre mois environ après son
début, le volume
d'une noix.
Un médecin fait de lacompression avec une
bande de caout¬
chouc et arrive à réduire la tumeur en douzejours.Le
malade
ne s'en occupe plus, lorsque quinze jours
environ après, la
tumeur réapparaît tout d'un coup et atteint
aussitôt le volume
d'une noix.
Même aspect, mêmes signes. Le malade étant à
Cuba, et
n'ayant pas de bande de caoutchouc àsa
disposition, ne peut
faire de compression. Il reste ainsi pendant huit
mois. A son
retour en France, il vaconsulter unmédecin qui
tente, en vain
cette fois, la compression (novembre 1895). De
cette époque
— 49 —
à 1898, état presque stationnaire de la tumeur qui