Traumatologie de la cheville
(cou du pied)
Rappel anatomique
La mortaise tibio-astragalienne:
Pince bimalléolaire + dôme astragalien
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen=faisceau moyen
• Le ligament interne est le ligament deltoïdien
• L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments
calcanéo-malléolaires et le ligament en haie
• Stabilité de la pince: ligaments tibio
– péroniers inférieurs ant. et post
+ la membrane interosseuse
Rappel anatomique
• Vascularisation cutanée précaire:
double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post.,
péronière ant., et post.
• Cercle osseux
• Cercle sus - aponevrotique
• Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux
souffrances cutanées
-> pb. consolidation
Mobilité de la cheville
• La flexion dorsale se
consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio- astragalienne, elle est de 20°
• La flexion plantaire atteint 50°
• L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2
malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en
avant)
La stabilité de la mortaise tibio-
astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie
astragalienne par la pince
malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental
dans cette stabilité
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
• L’inversion associe flexion
plantaire, supination et rotation interne du pied
• L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied
Fractures des malléoles
• Fréquence: 3ème place
• La solution de continuité touche les 2 malléoles ou une seule.
= Fr. bi - malléolaire ou uni - malléolaires
• Traumatisme indirect: torsion
• pied bloqué; astragale= agent traumatisant
• Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS
• les lésions cutanées influencent pronostic
Clinique
• Âge : tout âge,
• Attention l’enfant = décollement +++
• AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences.
• Tableau clinique:
– Cou de pied empâté – Œdème
– Ecchymose
– Peu de déformation sauf en cas de luxation
associée.
Clinique
• Interrogatoire:
– Mécanisme; Horaire – ANTCDS.
• Examen:
– Apprécie la déformation – Etat vasculaire et
– état cutanée +++: phlyctènes, tension
• Points douloureux exquis:
• osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du péroné
• Lésions à distance.
Bila radiologique
• Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾
• Rx de toute la jambe.
• TDM rarement en urgence.
• Étudier:
• parallélisme tibio - tarsien
• Régularité de la distance tibio - astragienne
Superposition du tibia et du péroné
Radiographie de la cheville : face
Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la
malléole tibiale
Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10°
Fractures de la malléole externe
-
Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs…
- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires
(DUPARC)
- Fract. sus-ligamentaires
- Fract. inter-ligamentaires
- Fract. sous-ligamentaires
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois,
presque verticaux).
Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.
Fractures de la malléole interne
Classification des fractures des malléoles (Duparc)
1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en adduction)
2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en abduction)
3 / Les fractures en rotation externe : spiroides sus- ligamentaires
4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires
Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaire Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX.
Associe siège et mécanisme +++.
1/ FRACTURES en ADDUCTION
phase 1
- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire
phase1
-
-
Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire
phase2
Fracture malléole interne
(verticale)
FRACTURES en ADDUCTION
Stade 1
Fracture horizontale de la malléole interne
Stade 2
- Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse
Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si abduction pure)
2/ FRACTURE en ABDUCTION
FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +
Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++
3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
sus-ligamentaires (en abduction)
Stade 1
Rupture du ligament péronéo- tibial ant.
ou arrachement de l’insertion
Stade 2
Fracture spiroïde de la malléole externe
Rupture du ligament péronéo-tibial post.
Diastasis ++
Stade 3
Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI
4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE
intra-ligamentaires (en adduction)
Cas particulier
• Fractures équivalentes d’une bimalléolaire:
– Péroné + entorse interne
– Incarcération du LLI +++
Cas particulier
• Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE)
intérêt de la RX de jambe entière
Complications
• Immédiates:
• Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale)
Plaie articulaire et/ou fracture ouverte
• Incarcération des tendons péroniers = irréductibilité
• Secondaires:
• Souffrance cutanée , phlyctènes
• Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres : ouverture
• Infection
• Déplacement secondaire
Complications
• Tardives:
• Cals vicieux +++ = la principale complication Peut être extra et/ou intra – articulaires
• Pseudarthrose de la malléole interne
• Haute mal vécue
• Basse ne gêne pas la fonction
• La raideur ++
• Troubles trophiques: œdème, cicatrice mauvaise
• L’arthrose post traumatique
traitement
• But: mobilité – indolence – stabilité
• Principe:
– réduction anatomique atraumatique – Eviter complications cutanées
– Ostéosynthèse solide -> rééducation
précoce
Traitement des fractures malléolaires
• Orthopédique:
• Réduction manuelle + plâtre cruropédieux:
– Moins couteux; pas d’hospitalisation..
– Mais:
• risque cutanée sous plâtre
• Déplacement IIre.
• Amyotrophie et raideurs
• Chirurgical:
– Ostéosynthèse à foyer ouvert
• réduction anatomique; bon profil articulaire
• Mais risque infectieux,
– Moyens:
• Vissage péroné
• Plaque vissée sur péroné
• Vissage malléole interne
• Haubanage « « « «
• Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem.
Le traitement orthopédique:
fractures non déplacée
F ractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
Traitement des fractures malléolaires
Ex : bonne consolidation après plâtre
Fractures déplacées :
Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires
Indications.
Chirurgie: Voies d’abord
Du côté interne, comme du côté externe, on peut
faire des incisions en avant ou en arrière des
malléoles
Attention ! État de la
peau: risque de désunion
Synthèse des fractures des malléoles
Vis : perpendiculaires au trait Hauban
Traitement des fractures malléolaires
54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne:
Bon résultat à 61 ans
Fracture intra-ligamentaire en RE
Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire équivalente de bimalléolaire.
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée).
Suture du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque
Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis +
Suture du LLI
En cas d’ouverture cutanée :
synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Traitement des fractures malléolaires
Fractures du pilon tibial
+/- fractures des malléoles
+/- luxation tibio - astragaliennes
Généralités
• Définition:
Fractures articulaires de
l’extrémité distales du tibia, emportant au moins le 1/3 de
la surface articulaire
• Peuvent être associées :
– Une fracture bi malléolaire.
– Une luxation de la cheville:
aggravation du pronostic.
mécanisme
A. Par rotation
– Energie basse – + Malléoles
– pas ou peu de lésion cartilagineuse – bon pronostic en general
– Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée
mécanisme(II)
B.Traumatisme axial
– À haute énergie – parties molles +++
– Lésions articulares Graves
• communition
• atteinte du cartilage………..> arthrose précoce
– Mauvais pronostic
Mécanisme (III)
• C) Mixte : combinaison traum. Axial + torsion – Souvent haute énergie.
– Association fréquente avec:
• Fracture talus
• Plateau tibial
• Basin; rachis…
– Lésions cutanées avec souffrances et nécroses
secondaires
Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale
- Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le
pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les
malléoles qui sont
fracturées et la marge antérieure du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale
Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles .
Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en
plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.
Fractures en flexion dorsale
Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied
Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles
Fractures en flexion plantaire
Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale
(de CUNÉO et PICOT)
Fractures en compression
• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)
• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière
• L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges.
• Le péroné est toujours fracturé
• La fracture de la malléole interne est verticale
Classification
• Lésions élémentaires:
– Fractures séparation
– Fractures enfoncement
– Fractures mixtes
Classification
• Vives : pratique +++ deux éléments fondamentaux :
– - la solution de continuité métaphysaire complète ou incomplète.
– - la comminution au sein du trait articulaire.
• Type I : Fracture incomplète simple
• Type II : Fracture incomplète complexe
• Type III : Fracture complète simple
• Type VI : Fracture complète complexe
Classification (II) Muller ( AO)
A.O. = association Ostésynthèse: Muller
Clinique
• Pratiquement le même tableau.
• Le problème cutané reste le problème majeur +++.
• L’exploration des formations ligamentaires est capitale:
• Mouvement anormaux impossibles car fracture.
• Point douloureux sur trajets.
Radiologie
• Multiplier les incidences:
=> retrouver les repères de l’extrémité inférieure:
• TUBERCULES POST; ET ANT;
• GOUTTIERE PERONIERE
• REBORD MARGINAUX
• Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60°
• Fr. tuberculo -marginale : RI 60°
• Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne
• Fr. bimarginales : maximum d’incidences
Traitement.
• Orthopédique:
– de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile
– Plâtre cruro – pédieux pdt un minimum de 90 jours sans appui.
– Réduction peut être aidée par traction trans- calcanéenne
• L’enraidissement, atteintes articulaires =>
préférer le traitement chirurgicale
Traitement chirurgical.
• But: idolence, mobilité stabilité: 4 principes AO
1. Fixation péroné: rétablir longueur
2. Rétablir profil anatomique articulation
3. Greffe osseuse du defect osseux
4. Fixation solide pour reeducation précoce
• Moyens:
– Vissage : directs ou de rappel
– Plaques tibiales: anatomiques,…
– Fixateur externe: ligamento – taxis.
• Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan
,Circulaire d’Illizarov.
Traitement des fractures du pilon tibial
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis) + greffe osseuse.
• Plaque sur la face interne du tibia
Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct
Vissage “en rappel
Fracture bimalléolaire + marginale postérieure
Ostéosynthèse par simples vis
Fracture marginale antérieure + péroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.
Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole
interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et
astragale
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et
calcaneum
Indications
• Traumatisme a haute énergie:
– Risque cutanée imminent
– Fixation externe ‘attente ou définitive
• Traumatisme a énergie basse:
– Vu tôt, pas de lésion cutanée ostéosynthèse interne
– Lésion cutanée F. EXT.
– Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis
• Fr. ouverte: F. Ext.
Rééducation.
• Buts:
– Obtenir l’indolence
– Assurer un bon état trophique et faire diminuer voir disparaître l’œdème.
– Restaurer la force musculaire.
– Récupérer les amplitudes articulaires: si syndesmose par vis => ablation.
– retrouver la proprioception.
MERCI
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du
pilon tibial, comme chez l’adulte
Salter 2
15 ans
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
13 ans 18 ans
Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 5 de Salter
• Contusion du C de C
• invisible à la radio
• épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Fracture triplane oblique Association des types 2, 3 et 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
Complications des fractures de cheville
Algodystrophie Cal vicieux
Cal vicieux en varus
Cal vicieux et subluxation postérieure
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne
Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe
Traitement des cals vicieux de la cheville
Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus
Ostéotomie oblique
“ouverture” avec greffe
taillée dans le fragment
distal et plaque
Cal vicieux en abduction et rotation externe
Ostéotomie Résultat
