TRAUMATOLOGIE
LIGAMENTAIRE DU GENOU
Docteur Ludovic LABATTUT
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique du Pr BAULOT
C.H.U DIJON
INTRODUCTION
► Diagnostic précis
► Examen clinique rigoureux
► Associations lésionnelles fréquentes
► Examen para clinique confirmatif
ANATOMIE CHIRURGICALE
► Système capsulo-ligamentaire passif
► Système musculaire actif
► Jeu articulaire physiologique du genou
dépendant du degré de flexion
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► FORMATIONS INTERNES
-1/3 antérieur -
vaste interne- aileron rotulien interne - tendons patte d’oie
-1/3 moyen
-
LLI (fibres ménisco-fémorales et tibiales partie profonde)- POL ligament poplité oblique - ½ membraneux, grand
adducteur et vaste interne
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► FORMATION INTERNE
1/3 Postérieur
PAPI contrôle valgus en extension
- Tendon récurrent ½ membraneux
- Capsule postéro-interne
(terminaison du ½ membraneux sur POL et fabella)
- Corne postérieure MI - Jumeau interne stabilise
compartiment interne
STRUCTURES PERIPHERIQUES
► FORMATION EXTERNE
1/3 Antérieur
►Aileron rotulien externe
►Vaste externe
►Fascialata (LLE dynamique)
►Fibres de Kaplan (expansions du fascialata vers condyle externe)
1/3 moyen
►Biceps fémoral
►LLE
►Tendon du poplité
STRUCTURES PERIPHERIQUES
►
1/3 postérieur
PAPE
► Ligament poplité arqué
► Ligament fabello-péronier
► Capsule postéro-externe et fabella
► Corne postérieure du ME
Jumeau externe élément stabilisateur
Muscle poplité donne expansions (ligaments ménisco poplité et fibulo poplités)
Compartiment externe est stabilisé par des éléments passifs (LLE, PAPE) et actifs (fascialata, biceps, poplité)
STRUCTURES PERIPHERIQUES
►
LLI (LCM)
►
LLE (LCL)
►
Point d’angle postéro- interne (PAPI)
►
Point d’angle postéro-
externe (PAPE)
PIVOT CENTRAL
► LCA
Oppose la translation tibiale antérieure
Contrôle rotation tibiale interne
Recrutement des
fibres lors du passage flexion-extension
► LCP
Deux composants distincts
Ligament de
Humphrey et Wrisberg contrôlent la rotation interne
BILAN CLINIQUE
► MECANISME
Traumatisme direct (AVP, accident haute énergie)
Traumatisme indirect (sport)
►VALFE (LCA, LLI, MI)
►VARFI (LCA, lésions antéro-externe)
BILAN CLINIQUE
► Signes fonctionnels
Douleur
Craquement
► Sensation déboîtement
(lésion pivot central et/ou latéral)
► Impotence fonctionnelle
► Gonflement (hémarthrose) (rupture ligamentaire, lésion méniscale, fracture ostéo- chondrales)
► Blocage (hémarthrose importante=flessum
antalgique, anse de seau
méniscale)
EXAMEN PHYSIQUE
► Inspection
► Palpation et Testing ligamentaire
bilatéral
LCA
► Trillat Lachmann
► Ressaut rotatoire
► Tiroir ant à 90° (positif si lésion coque post et ménisque)
LCP
► Tiroir post à 70°
► Avalement TTA
Ménisques
► Point douloureux méniscal
► Mac Murray
► Grinding test
EXAMEN PHYSIQUE
LLI
► Laxité interne genou déverrouillé à 20° de flexion
► Test en VALFE
PAPI
► Laxité interne en extension
LLE
► Laxité externe genou déverrouillé à 20° de flexion
► Test en VARFI
PAPE
► Laxité externe en extension
EXAMEN PHYSIQUE
► PAPE
HME à 30 et 90°
= rupture PAPE et LCP
HME à 30° = rupture isolée PAPE
Recurvatum test
= lésion poplité
Reversed pivot shift = laxité
postéro-externe
BILAN CLINIQUE
► Lésions
ostéochondrales
► Pentades et luxations
Complications vasculo- nerveuses (pouls,
coloration, motricité, sensibilité…)
Artériographie
systématique dans les luxations
EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
► Radios standards
Avulsion surface osseuse pré spinale (LCA)
Avulsion épine tibiale postérieure (LCP)
Fracture de Segond
(arrachement capsulaire externe) = rupture LCA
Bâillement interligne
Lésions osseuses plateaux ou condyles
EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
► Clichés dynamiques bilatéraux
comparatifs
TA 20° flexion
TP 70° flexion
Varus et valgus forcé
► IRM
► Arthroscanner
LESIONS DU LCA
► Mécanisme
VALFE
(triade antéro-interne)
VARFI
(triade antéro-externe)
Hyperextension
(shoot dans vide)
LESIONS DU LCP
► Mécanisme
Choc direct face antérieure tibia (syndrome du tableau de bord)
Hyperextension
isolée (rupture LCP
après LCA)
LESIONS DU LLI
► Mécanisme
Valgus pur et VALFE
(triade et pentade
interne)
LESIONS DU LLE
► Mécanisme
Varus forcé, genou en
hyperextension
VARFI si
mouvement se poursuit, après rupture du LCA
► Arrachement
osseux classique sur la tête du
péroné, avec
insertion du
biceps
LESIONS ASSOCIEES
►
Fractures plateaux tibiaux
Majore laxité
Diminue gravité lésions ligamentaires
►
Lésions ostéochondrales
►
Lésions chondrales
►
Œdème sous chondral (Bone Bruise)
►
Lésions méniscales
►
Lésions appareil extenseur
►
Luxation rotule
ASSOCIATIONS LESIONNELLES
Les principales:
► Triade interne: LLI, LCA, Ménisque int. ou PAPI
► Triade externe: LLE, LCA, Ménisque ext. ou PAPE
► Pentades (Lésions bicroisées = luxations de genou) LLI, LCA, LCP, PAPI, Ménisque int
LLE, LCA, LCP, PAPE, Ménisque ext
Prise en charge thérapeutique en urgence d’une entorse du
genou
► Immobilisation (attelle) pendant 15 jours
► Glace
► Antalgiques
► AINS
► Appui autorisé
► Avis spécialisé une fois l’hémarthrose résorbée
TRAITEMENT DES RUPTURES ISOLEES DU LCA
► Ruptures partielles (10 à 28%)
Trt fonctionnel
► Ruptures complètes intra ligamentaires
Ligamentoplastie d’emblée pour les sportifs de haut niveau
L’indication de ligamentoplastie dépend
►Âge
►Activités sportives et professionnelles
►Symptômes cliniques
► Fractures des épines tibiales
Laçage chirurgical sans délai
TRAITEMENT DES LESIONS ISOLEES DU LCP
► INDICATIONS
Ruptures partielles du LCP : Trt fonctionnel (appui partiel, renforcement quadriceps, reprise sport à
45jours)
Rupture complète:
► Après 40 ans non sportif : Trt orthopédique
► Sujet jeune et/ou sportif:
En aigu: Renfort par ligament synthétique
En chronique: Ligamentoplastie si symptomatique
Avulsion de la surface rétrospinale :
Ostéosynthèse
TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIEES
► Lésions méniscales
► Lésions ostéochondrales
► Lésions de structures latérales
► Lésions des points d’angles
► Lésions de l’appareil extenseur
► Etc…
Lésion Chondrale Condylienne
Lésion Ostéochondrale Condylienne
Anse de seau méniscale interne
Suture méniscale
CONCLUSION
► Lésions fréquentes
► Prise en charge assez bien codifiée
► Souvent bénignes
► Lésions graves sources de laxité chronique et donc arthrogènes
► Prise en charge optimale chez les sujets jeunes
► Si indication de ligamentoplastie: quelle
technique?
Techniques Chirurgicales des Plasties du LCA
Dr Ludovic LABATTUT Service de Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique
CHU DIJON
Techniques chirurgicales des plasties du LCA
• Sous arthroscopie
• Autogreffe KJ / DIDT
• Reconstruction
anatomique: 1 ou 2 faisceaux
2 temps
►
Ciel ouvert:
Prélèvement
Préparation du transplant
►
Sous arthroscopie:
Bilan
Préparation de l’échancrure Tunnels
Passage transplant
Fixation transplant
Installation
Incision cutanée
KJ DIDT
Dissection
KJ DIDT
KJ
DIDT
Fermeture KJ
► Fermeture ou pas du tendon
► Greffe osseuse +/-
Préparation
KJ DIDT
Préparation Calibrage Fils
