Article pp.270-274 du Vol.1 n°4 (2011)

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CAS CLINIQUE COMMENTÉ /COMMENTED CASE REPORT

Un traumatisme cervical inaperçu après un malaise chez un marathonien

A unnoticed spine trauma after a syncope in a marathon runner

H. Corraze · P. Ponset · J. Levraut

Reçu le 3 janvier 2011 ; accepté le 4 mai 2011

RésuméLes traumatismes cervicaux sont un motif fréquent de consultation dans les services d’accueil des urgences, 2 à 10 % des traumatismes cervicaux fermés se compliquant de lésions médullaires, avec parfois un mode de présentation atypique. Notre article décrit le cas clinique d’un patient de 41 ans ayant présenté un malaise avec perte de connaissance brève dans les suites d’un effort prolongé. Le bilan initial trouve une élévation isolée de la troponine I, ne nécessitant qu’une surveillance simple. L’évolution est marquée par une tétraparésie secondaire à un traumatisme cervical négligé. Le bilan d’imagerie retrouve alors une contusion antérieure de la moelle (syndrome de Kahn-Schneider). L’article envisage une démarche diagnostique dans les traumatismes cervicaux, basée sur une règle de prédiction clinique, la Canadian C-spine rule. Notre algorithme propose que les radiographies du rachis ne soient pas pratiquées s’il y a absence de trois critères majeurs (âge > 65 ans, mécanisme dangereux, pares- thésies des membres) et s’il y a présence de critères mineurs (coup du lapin, patient assis ou ambulatoire, douleur cervicale retardée, absence de douleur cervicale à la palpation).

Le scanner cervical est effectué en cas de doute ou d’anomalie radiologique, de troubles neurologiques, chez le patient polytraumatisé ou inconscient, de traumatisme crânien sévère ou en cas de cinétique élevée. L’IRM sera indiquée en cas de scanner normal et de signes neurologiques objectifs. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Mots clésTraumatisme cervical inaperçu · Canadian C-spine rule

AbstractCervical trauma is a frequent reason for consultation in emergency department. Cervical spine injury occurs in 2 to 10% as blunt cervical trauma, and the presentation is

sometimes atypical. Our paper describes the clinical case of a patient of 41 years who presented with a short loss of cons- ciousness after prolonged exercise. The initial blood test revealed an isolated rising from troponin I, requiring only simple monitoring. The evolution is characterized by a tetra- paresy due to a cervical trauma neglected. The imaging finds a contusion of the spinal anterior syndrome (Kahn-Schneider syndrome). The article proposes to consider a diagnostic approach in cervical trauma, based on a clinical prediction rule, the Canadian C-spine rule. Our algorithm proposes that cervical-spine radiography is not performed if 3 major criteria (age > 65-years-old, dangerous mechanism and pares- thesias in extremities) are absent and some minor criteria (whiplash, sitting position or ambulatory patient, delayed cervical pain, absence of midline cervical-spine tenderness) are present. The cervical scanning is done in case of doubt or radiological abnormality, neurological disorders, polytrauma or unconscious patient, severe cranial trauma or in case of high kinetics. MRI will be indicated in case of normal scanner and objective neurological signs. To cite this journal:

Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

KeywordsUnnoticed spine trauma · Canadian C-spine rule Les malaises en service d’accueil des urgences représentent une part importante des consultations, et leur prise en charge est bien codifiée [1]. Cependant, les conséquences peuvent être inhabituelles. Nous rapportons ici le cas d’un marathonien ayant présenté un malaise au décours d’une compéti- tion, se compliquant d’une tétraparésie dont l’origine est un traumatisme cervical inaperçu. En effet, 2 à 10 % des traumatismes cervicaux se compliquent de lésions médul- laires [2] et ils peuvent se présenter au clinicien de manière atypique.

Cas clinique

Un patient de 41 ans, sans antécédent notable, est admis en service d’accueil des urgences pour un malaise avec perte de

H. Corraze (*) · P. Ponset · J. Levraut

Service d’accueil des urgences, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, université de Nice-Sophia-Antipolis, 5, rue Pierre-Devoluy, F-06000 Nice, France e-mail : [email protected]

DOI 10.1007/s13341-011-0071-y

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connaissance de quelques secondes, se compliquant secon- dairement d’une tétraparésie. Quatre heures auparavant, il avait terminé une épreuve de marathon qu’il a effectué en 3 heures 35 minutes. Il s’agit de sa huitième participation à une épreuve de ce type. Le malaise s’est produit alors qu’il attendait un train, il a été précédé de prodromes, avec une sensation d’asthénie intense, d’une faiblesse des membres inférieurs, d’un flou visuel et de sueurs profuses. Sa chute a entraîné un traumatisme facial secondaire avec un héma- tome en regard de la joue droite et une déformation de l’arête nasale. Le patient signale alors qu’il a déjà fait un malaise identique lors d’une épreuve de ce type.

L’analyse de ses constantes vitales retrouve une pression artérielle à 96/65 mmHg, une fréquence cardiaque à 50 bpm, une saturation périphérique en oxygène à 97 %, une glycé- mie capillaire à 1,1 g/l et une température à 37,1 °C. À l’examen clinique, le patient est conscient, orienté, sans plainte fonctionnelle en dehors de douleurs diffuses de la face et d’une diminution de la force musculaire des membres inférieurs qu’il rapporte à sa course de 40 km. Aucun signe neurologique objectif n’est noté, mais les réflexes ostéoten- dineux n’ont pas été recherchés. Il n’y a pas de morsure de langue, de perte d’urine, d’amnésie, et aucune confusion n’a été notée. Il n’existe pas de dyspnée ou de douleur thora- cique. Dès son admission, un bilan sanguin standard est pré- levé comprenant entre autres un dosage des CPK, CPK-MB, myoglobine et troponine I. Une voie veineuse périphérique est posée avec une perfusion de sérum salé isotonique.

Un électrocardiogramme est pratiqué. Il retrouve un rythme sinusal, sans trouble de la conduction, avec des signes de repolarisation précoce. L’hypothèse diagnostique retenue par le médecin urgentiste est celle de syncope vasovagale.

Durant l’attente des résultats des prélèvements sanguins, un

scanner cérébral sans injection est pratiqué, concluant à une fracture des os propres du nez et en l’absence d’hémor- ragie cérébroméningée. Les premiers résultats biologiques retrouvent pour unique anomalie une troponine I égale 0,53 ng/ml (CPK à 293 U/l, CPK-MB à 26 U/l et myoglobine à 375 ng/ml). Devant ce résultat et une asthénie persistante, le patient est gardé hospitalisé dans le service d’accueil des urgences. Il est réexaminé quatre heures et sept heures après son entrée, et il ne présente aucune plainte particulière.

Le patient est revu 12 heures après son admission. L’apparition secondaire de gestes maladroits lors de l’alimentation alerta l’équipe médicale. Un nouvel examen clinique permit de dépister une douleur cervicale basse en regard des apophyses épineuses, initialement passée inaperçue. L’examen neurologique mit en évidence l’apparition d’une tétraparésie prédominante aux membres supérieurs. Les réflexes ostéo- tendineux étaient présents, symétriques et de faible ampli- tude. Les réflexes cutanéoplantaires étaient en flexions.

Dans ce contexte de traumatisme cervical en extension avec douleur cervicale et de déficit moteur pur, un syndrome de contusion antérieure de la moelle (ou syndrome de Kahn- Schneider) est évoqué. Dans les traumatismes vertébro- médullaires, le score ASIA, qui par un examen précis de la motricité et de la sensibilité permet d’évaluer l’évolution de ces lésions, se doit d’être employé. Malheureusement, dans notre cas, ce score n’a pas été utilisé.

Devant cette aggravation, un collier cervical fut immédia- tement positionné. Les radiographies cervicales pratiquées, ininterprétables, ne permirent pas d’établir de diagnostic lésionnel (Fig. 1). En effet, pour parler de radiographies cervicales de qualités, les clichés doivent visualiser la totalité des vertèbres, de l’occiput à la partie supérieure de D1, ce qui n’est pas le cas pour notre patient.

Fig. 1 Radiographies du rachis cervical trois incidences : Face (A), Profil (B), Bouche ouverte (C). Clichés difficilement interprétables : obstacle du collier cervical (A), rachis cervical non exploré dans son ensemble (A et B), apophyse odontoïde mal vue (C)

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L’apparition de ces signes neurologiques secondaires associés à des cervicalgies firent pratiquer une IRM cervicale (Fig. 2). Celle-ci montra un canal cervical étroit constitution- nel, associant une hernie discale C5–C6 exclue et une contusion médullaire en regard. Le syndrome de Kahn-Scheider fut confirmé. Un globe vésical, habituel dans le cadre de ce syndrome, vint compléter ce tableau, ainsi qu’une dyspnée d’aggravation progressive et une toux devenant inefficace, motivant un transfert en service de réanimation. L’évolution fut par la suite favorable sur le plan neurologique et respira- toire justifiant un transfert en service d’orthopédie. Trois semaines après son hospitalisation, le patient rentre à domi- cile, une chirurgie différée ayant été décidée.

Discussion

Trois points sont à discuter dans notre cas clinique : l’éléva- tion de la troponine I, l’imagerie en cas de traumatisme cervical, le syndrome de Kahn-Schneider.

Pour notre patient, il existe initialement une élévation initiale de la troponine I. On sait que les marqueurs biologiques myocardiques sont élevés en cas d’efforts importants et prolongés [3,4]. Durant l’hospitalisation du patient et en l’absence de signes cliniques orientant vers une pathologie coronarienne, une surveillance de la troponine I sera effec- tuée. La décroissance de celle-ci conforta l’équipe médicale

dans cette prise en charge. En effet, dans ce contexte d’épreuve sportive, une élévation de la troponine I suivie d’une diminution rapide de leur concentration est classique et une telle évolution permet de ne pas poursuivre la prise en charge du patient par des explorations cardiologiques inva- sives en urgence [5]. Les mécanismes impliqués dans cette élévation sont mal connus, et différentes hypothèses sont discutées [4,6,7].

Cependant, même si nous ne sommes pas dans le cas typique d’une syncope à l’effort, un bilan cardiologique à distance va s’imposer. Quatre-vingt-cinq à 90 % des morts subites du jeune sportif sont d’origine cardiovasculaire. Il peut s’agir d’un obstacle éjectionel (cardiomyopathie hyper- trophique ou obstructive), d’un trouble du rythme (tachycar- die ventriculaire à l’effort, Wolf-Parkinson-White, dysplasie ventriculaire droite arythmogène), d’un trouble de la conduction (bradycardie à l’effort, QT long), d’une coronaropathie, d’un syndrome de Brugada. Pour une prise en charge com- plète, une consultation cardiologique et différents examens spécialisés (échographie cardiaque, épreuve d’effort, voire coronarographie) avant une reprise de l’activité sportive sont à programmer.

L’examen clinique du traumatisé facial ou crânien doit comporter une analyse minutieuse du rachis cervical et un bilan neurologique complet. À l’issue de cet examen, le médecin urgentiste doit se poser deux types de questions :

•

une imagerie du rachis cervical est-elle nécessaire ?

•

Si oui, quelle imagerie dans les traumatismes cervicaux ? Trois examens sont à notre disposition : la radiographie standard, la tomodensitométrie et l’IRM.

La radiographie standard du rachis cervical, sous trois incidences [8], reste actuellement l’examen de premier recours dans cette prise en charge. Diverses études ont per- mis de définir quelles sont les indications de la radiographie.

Deux règles de prédiction clinique peuvent être utilisées.

La règle NEXUS : cette règle, validée chez le sujet âgé [9], regroupe cinq critères cliniques : absence de douleur à la palpation des apophyses épineuses, de troubles neurologiques, de troubles de la vigilance, d’intoxication ou d’autres lésions pouvant occulter une fracture du rachis. Si tous ces critères sont réunis, la radiographie du rachis est alors inutile.

La règle canadienne (Canadian C-spine rule) associe des signes cliniques et le contexte du traumatisme. Les radiographies sont indiquées d’emblée si l’âge est supérieur à 65 ans, en cas de mécanisme dangereux ou de paresthésies des membres. Si aucun de ces trois critères n’est présent, qu’il existe des critères mineurs (coup du lapin, patient assis ou ambulatoire, douleur cervicale retardée, absence de douleur cervicale à la palpation) et qu’une rotation cervicale à 45° dans les deux sens est possible, les radiographies ne sont pas effectuées. Ces deux règles permettent donc de rationaliser l’utilisation des examens complémentaires. Dans notre Fig. 2 IRM cervicale : canal cervical étroit majoré par une hernie

C5–C6 avec contusion médullaire (flèche)

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expérience, nous privilégions la Canadian C-spine rule qui est d’une plus grande sensibilité que la règle NEXUS [10], avec la nécessité de bien respecter les paramètres de ces règles [11].

Le scanner du rachis cervical du patient stable, conscient, est pratiqué en cas de doute radiologique, de signes neurologiques, de recul du mur postérieur, ainsi que pour mesurer le diamètre du canal rachidien. Certaines études, appliquant la règle NEXUS [2], semblent démontrer que cet examen pourrait remplacer la radiographie standard en première intention [12], souvent de qualité médiocre [13], mais la dis- ponibilité de cet examen et son coût en limitent l’indication.

Quand le risque est élevé, chez le patient polytraumatisé ou inconscient, le traumatisé crânien sévère, en cas de cinétique élevée, il sera effectué en première intention. Son intérêt est d’identifier les indications chirurgicales en urgence.

L’IRM est rarement indiquée initialement, le scanner étant l’examen de référence pour le bilan osseux. L’IRM en

urgence est nécessaire en cas de bilan scanographique normal et de signes neurologiques, comme dans le cas de notre patient, où elle met en évidence des lésions médullaires, précise leur extension et en évalue le pronostic [14].

Un algorithme simple de prise en charge de cette pathologie peut être proposé : (Fig. 3)

Un protocole d’évaluation de cet algorithme est envisagé dans notre service pour en apprécier l’utilité et la faisabilité, avec pour objectif une diminution du nombre de radiographies pratiquées, de la durée d’hospitalisation dans le service des urgences et d’obtenir une pratique médicale homogène.

Dans notre cas clinique, le scanner cérébral précoce chez un sujet jeune sans antécédent et sans signe neurologique est peu justifié. Si l’on s’en tient à l’observation initiale, l’appli- cation de notre algorithme s’avère complexe, l’examen clinique n’ayant pas recherché de traumatisme cervical, condition prérequise indispensable à notre démarche diagnostique. Dans les suites, d’après la Canadian C-spine rule,

Fig. 3 Algorithme de prise en charge des traumatismes cervicaux : radiographies du rachis en cas d’âge supéreur à 65 ans, de méca- nisme dangereux ou de paresthésies des membres. Si ces trois critères sont absents et s’il existe des critères mineurs (coup du lapin, patient assis ou ambulatoire, douleur cervicale retardée, absence de douleur cervicale à la palpation) associés à une rotation cervicale à 45° dans les deux sens, les radiographies ne sont pas effectuées. En cas de doute ou d’anomalie radiologique, de troubles neurologiques, d’un patient polytraumatisé ou inconscient, de traumatisme crânien sévère ou en cas de cinétique élevée, le scanner cervical est effectué.

L’IRM est pratiquée en cas de scanner normal et de signes neurologiques objectifs

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aucune radiographie cervicale n’est nécessaire. Cependant, à l’apparition des signes neurologiques, des radiographies ont été pratiquées suivies d’une IRM cervicale, alors qu’idéale- ment, c’est un scanner cervical qui était indiqué, puis une IRM. La difficulté de notre fait clinique provient de l’exis- tence d’éléments pouvant désorienter le clinicien : faiblesse des membres inférieurs rapportée à la course, attention du médecin détournée par une élévation de la troponine I, méca- nisme de la chute jugé sans risque, alors qu’un traumatisme de ce type pourrait être considéré comme dangereux. Si ces signes-écrans avaient été écartés, le raisonnement clinique aurait été facilité, avec certainement un diagnostic de syndrome de Kahn-Schneider plus précoce.

Une lésion post-traumatique des faisceaux antérieurs médullaires est responsable de ce syndrome, se manifestant par un déficit moteur à type de tétraparésie, associé à des troubles sensitifs plus ou moins marqués. L’expulsion d’une hernie discale est un mécanisme fréquemment retrouvé. Le diagnostic est confirmé par l’IRM cervicale.

L’évolution en est variable et les récupérations ne sont pas rares.

Conclusion

Chez tous patients victimes d’un traumatisme, la méconnais- sance d’une atteinte cervicale comme dans ce fait clinique peut être préjudiciable au patient et à son thérapeute. En cas de traumatisme crânien ou facial, dont le mécanisme est équivalent à un mécanisme dangereux, l’immobilisation par collier cervical rigide doit être la règle et la victime considérée comme un traumatisé du rachis cervical, que cela soit en milieu hospitalier ou préhospitalier.

Les traumatismes du rachis cervical sont un motif fréquent de consultation en service d’urgences, et leur prise en charge se doit d’être rationnelle, que ce soit en termes de prise en charge efficiente du patient, ou en termes de coût socio-économique. Ainsi, grâce à des règles simples, les examens inutiles sont facilement identifiables. La démarche diagnostique repose donc sur l’ensemble des signes cliniques, du mécanisme responsable du traumatisme et de l’interprétation des examens paracliniques.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Références

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