Quand la douleur s invite dans le soin

Présenté et soutenu par : GALLET Marilyne

Quand la douleur s’invite dans le soin

Quelle place l’infirmier a t'il dans la prévention des douleurs liées aux soins ?

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Mémoire de fin d’études présenté en vue de la validation de l’UE 5.6. S6 « Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles »

Préparé sous la direction de : Mme Carle Isabelle

Promo 2016-2019 Rendu le 6 mai 2019

« La douleur peut être atténuée par une relation d’attention et

d’humanité, qui complète la dimension technique des soins et contribue à les

rendre acceptables et utiles »

David LE BRETON

Remerciements

Je souhaiterais remercier ma guidante, Mme Carle, pour son accompagnement et sa bienveillance dans l'élaboration de mon travail de fin d'étude.

Je tiens à remercier également mon conjoint qui m’a accompagné durant ses trois années de formation qui ont été très riches émotionnellement.

Grâce à lui et son accompagnement au quotidien, j’ai pu concrétiser un rêve : celui de devenir infirmière.

Un grand merci à mes enfants, Hugo et Axel, qui avaient 3ans ½ et 9 mois lors de mon entrée à l’Ifsi. C’est grâce à eux que j’ai trouvé la force et la motivation de continuer malgré un parcours semé d’embûches. Et oui, le moment de

“Quand maman aura fini ses études ...”est bientôt arrivé.

Je tiens à remercier également tous mes amis et ma famille qui ont toujours cru

en moi et su me remotiver dans les moments de doute.

Vos nombreuses relectures, vos corrections de l’orthographe et votre esprit critique, m’ont permis de mener ses études à bien.

Durant ces trois années, j’ai eu la chance d’avoir un groupe d’amis et futurs collègues avec qui nous avons partagés énormément. Merci donc à "IFSI TEAM" et à tous nos moments partagés ensemble.

Merci également à tous les professionnels rencontrés lors de mon parcours, qui ont fait “la soignante” que je serai demain.

Une attention toute particulière aux infirmiers qui ont pris le temps de répondre à mon questionnaire et donc participer activement à la rédaction de ce travail.

SOMMAIRE

1. Introduction

1.1 Présentation des raisons de ce thème ... p 1 1.2 Réflexion ... p 1

2. Questionnement de départ

2.1 Situations d’appel ... p 2 2.1.1 Situation 1 ... p 2 2.1.2 Situation 2 ... p 3 2.2 Questionnement initial ... p 3

3. Phase théorique

3.1 Quelques concepts ... p 4 3.2 Un point sur le cadre législatif ... p 5 3.3 Physiologie de la douleur ... p 6 3.4 Constat ... p 7

4. Enquête exploratoire

4.1 Légitimation de mon sujet ... p 8 4.2 Analyse des entretiens et des lectures ... p 9

4.2.1 Entretien n°1 ... p 9 4.2.2 Analyse et évolution de mon questionnement ... p 10 4.2.3 Synthèse des éléments théoriques ... p 11 4.2.4 Avancement de mon questionnement ... p 13 4.2.5 Entretien n°2 ... p 13 4.2.6 Analyse et évolution de mon questionnement ... p 14 4.3 Synthèse enquête exploratoire ... p15

5. Enquête approfondie

5.1 Méthodologie suivie pour cette phase exploratoire ... p 17 5.2 Analyse des entretiens ... p 19 5.3 Synthèse ... p 25

6. Cheminement vers une pratique professionnelle

6.1 Problématique ... p 31 6.2 Hypothèses envisagées ... p 32

7. Conclusion

8. Bibliographie

9. Annexes

Annexe 1 : Extrait de textes législatifs

Annexe 2 : Retranscription et Analyse de l’Entretien 1 Annexe 3 : Retranscription et Analyse de l’Entretien 2 Annexe 4 : Guide d’entretien semi directif

Annexe 5 : Retranscription des entretiens de l'enquête approfondie

~ 1 ~ 1. INTRODUCTION

● 1.1 Présentation des raisons de ce thème

Ce travail de fin d’étude est pour moi la concrétisation de trois ans d’étude qui ont été très riche, autant sur le point personnel que humaine. Cette formation basée sur l’échanges entre professionnels et étudiants à travers les cours et les stages m’ont fait grandement évoluer. J’ai pu suivre cette formation grâce à une promotion professionnelle motivée par l’envie d’apprendre et de comprendre davantage sur les diverses prises en soins des patients.

Ce qui m’a motivé dans le choix de ce thème est tout d’abord ma sensibilité personnelle à la douleur de manière générale et le fait que j’y serai confrontée inévitablement durant toute ma carrière. Depuis le début de ma formation, j’ai rencontré de nombreuses situations où la douleur était présente et rapidement je me suis questionnée sur ce sujet. Il me paraissait donc évident de faire évoluer ma réflexion.

La douleur induite représente le paradoxe de notre profession. En effet, quand on entre dans la formation pour devenir soignant, cet aspect est complètement occulté. Les représentations des soignants sur leur métier d’infirmier tendent plutôt vers l’envie de soigner, soulager et non pas d'être source de douleur ! Et pourtant, elle fait partie du quotidien des soignants. Dans l’histoire du soin, la douleur induite était plutôt caractérisée comme un processus “normal” pour accéder à la guérison. “Jusqu’au milieu du XIXème siècle, la douleur induite était considérée comme le prix à payer pour obtenir la guérison.”(Peoc’h N, Lopez G, & Castes N, 2007, p.85)

Aujourd'hui ce n’est plus du tout d'actualité, de grands progrès ont été réalisé dans le soulagement et la prévention de celle-ci.

● 1.2 Réflexion

Mes interrogations à ce sujet ont évolué et augmenté tout au long de mon cursus de stage.

Dans toutes les situations que j’ai pu vivre et observer, j’ai remarqué qu’une majorité des soignants minimise la douleur qu’ils peuvent induire. Lors de mes stages, j’ai très souvent entendu un discours venant des soignants et même me surprendre à le tenir également, du

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type : “ ça ne fait pas mal, c’est juste un peu désagréable…”, “ne vous en faites pas c’est juste une petite aiguille”...

Aujourd’hui je me pose la question des limites entre la douleur et le désagréable. La qualification de “petite” aiguille est-elle la même pour tout le monde, ou le mot “aiguille”

ne suffit t-il pas à être anxiogène ? Quelles incidences peuvent avoir les mots et les comportements des soignants dans une prise en soin ? Deux situations vécues lors de mon stage aux urgences ont été à l’origine de mon questionnement de départ et de ma réflexion.

2. QUESTIONNEMENT DE DEPART

● 2.1 Situations d’appels

2.1.1 Situation 1:

Patiente de 47 ans qui arrive aux urgences pour des douleurs lombaires. L’infirmière et moi même nous rendons dans le box pour nous présenter à elle. L’infirmière que je nommerais Mme N, lui explique qu’elle va être vue par un médecin mais qu’avant, elle va devoir lui poser un cathéter, sur lequel, un premier bilan biologique sera prélevé dans le but d’aider au diagnostic. Celui-ci servira également à lui administrer des thérapeutiques, notamment des antalgiques pour le traitement de ses douleurs. Mme N effectue une première ponction, la patiente se crispe, ferme les yeux et nous dit que c’est très douloureux. Tout au long du soin, l’infirmière a gardé le contact avec la patiente, en lui posant diverses questions sur sa situation familiale, son travail… Elle m’expliquera par la suite, qu’elle essaie au maximum de communiquer avec les patients lors des actes de soins car cela leur permet de se concentrer sur leur réponse et non pas sur ce que l’on est entrain de leur faire. Le visage de la patiente me semble très douloureux, elle regarde le plafond en expirant. Lors du soin, elle s’agite de plus en plus et me semble très agacée. L’infirmière demande à la patiente de respirer calmement et de ne pas bouger. Le soin ayant échoué, une nouvelle pose de cathéter doit être effectuée. Madame N explique à la patiente qu’elle n’a pas réussi à le poser et qu’elle va devoir recommencer. Elle me semble très angoissée.

Elle nous explique qu’elle préfère supporter ses douleurs dans le dos plutôt que de devoir recommencer cette piqûre. L’infirmière entend la demande de cette patiente et décide d’en aviser le médecin. Sa réponse a été de lui reposer le cathéter qui sera utile pour la suite de

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la prise en charge. De retour dans le box, elle lui explique la nécessité de recommencer.

Devant l’angoisse augmentant de la patiente, Mme N décide de lui proposer le gaz au protoxyde d’azote (Méopa) en lui expliquant que celui ci peut l’aider à penser à autre chose et à atténuer la douleur lors de la pose du cathéter. La patiente finit par accepter de réessayer la ponction avec ce gaz. Elle a donc pu réaliser la pose de celui-ci, non sans difficulté, mais la patiente a été beaucoup plus calme et détendue.

2.1.2 Situation 2 :

Monsieur R, patient de 73 ans, a été installé dans un box de déchoquage pour décompensation respiratoire. Il est 8h du matin, nous commençons notre journée avec l’infirmière qui va m'encadrer ce jour. Aux consignes, il nous a été transmis que ce patient est arrivé dans la nuit. Pour la suite de la prise en soin, elle nous indique que le médecin a prescrit un deuxième prélèvement de gaz du sang, mais que celui-ci n’a pas de caractère d’urgence. Elle nous explique également que les premières ont été difficiles à prélever car le patient était très anxieux et algique lors du prélèvement. Nous nous présentons auprès du patient pour lui expliquer que nous sommes l’équipe de jour, que nous allons prendre la suite. L’infirmière que je nommerai Mme L, lui explique qu’elle va devoir lui prélever de nouveau des gaz du sang dans la matinée. Monsieur R nous dit qu’il a horreur de cette piqûre, que la douleur est insupportable, qu’il en a déjà eu souvent et qu’à chaque fois le prélèvement est difficile et qu’il souffre énormément. Mme L, lui explique la nécessité de celui-ci et décide d’aller chercher le matériel nécessaire pour effectuer cette ponction. Nous sortons du box et je lui demande si on ne pourrait pas reporter d’une petite heure le prélèvement et appliquer un patch Emla en attendant. Elle m’a répondu que si il fallait mettre de l’Emla avant chaque gaz du sang on ne s’en sortirait jamais, qu’elle avait l’habitude, que cela ne durait pas longtemps et que ce n’était pas si terrible. Le matériel préparé, nous sommes retournées ensemble auprès du patient réaliser les gaz du sang, qui ont été une source de douleur importante pour lui.

● 2.2 Questionnement initial

Je me suis donc interrogée sur l'utilisation des thérapeutiques dans le but de prévenir les douleurs induites dans les soins (leurs indications, leur délai d'action, leurs contre indications…) et à tout ce qui n’est pas de l’ordre du médicament qui pourrait faire que l'acte de soin serait moins de douleurs. Après quelques recherches et de part mon

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expérience, j’ai remarqué que la douleur induite par les soins invasifs n’est pas systématiquement encadrée par une prescription et/ou un protocole pour la prévenir.

Mes deux situations d’appels, montrent bien chez ces deux professionnelles une évaluation très différente de la douleur induite par leurs soins. Mon premier questionnement est le suivant :

Pourquoi la douleur induite par les soins est elle perçue différemment d’un soignant à un autre?

3. PHASE THEORIQUE

● 3.1 Quelques concepts

Il me paraît incontournable de donner quelques définitions de concepts abordés tout au long de cet écrit pour permettre une compréhension optimale lors de sa lecture.

- Concept de Douleur induite

Selon François Boureau, la douleur induite se définit comme “une douleur prévisible, fréquente, de durée limitée, associée à un geste ou un soin qui doivent être réalisés pour le bien d’un patient.” (François Boureau, 2005, p.10)

- Concept de Soins

Nombreuses sont les définitions qui peuvent correspondre. Un mot qui dans notre profession prend tout son sens. “On fait des soins, on prend soin, on agit avec soin…”

(Walter Hesbeen, 1997, p.7)

L’auteur Walter Hesbeen dans un de ses ouvrage va rattacher ce mot au concept de prendre soin. Ce concept sera défini par une attention particulière que le soignant va donner au patient dans le but de lui apporter de l’aide et le meilleur pour lui. “Le soin relève ainsi de l’attention. Il désigne le fait d’être attentif à quelqu’un ou à quelque chose pour s’occuper de son bien être ou de son état, de son bon fonctionnement.” (Walter Hesbeen, 1997, p.7)

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- Concept de Représentations sociales

Ljiljana Jovic, infirmière et directrice des soins, titulaire également d’un doctorat en sociologie définit les représentations : “Les représentations sociales sont des phénomènes à la fois individuels et collectifs prenant en compte des groupes plus ou moins élargis.

Elles influencent les manières de faire et le champ des connaissances.” (Ljiljana Jovic, 2012, p.265)

Plusieurs définitions ont été écrites par différents auteurs d’univers variés (psychologues, sociologues…) et il en ressort dans chacune d’entre elle que les représentations d’un individu constituent sa réalité. Il les a construites sur les bases de ses connaissances, ses croyances et de son vécu.

- Concept de Représentations professionnelles

Les représentations professionnelles sont des représentations portant sur des objets saillants (la douleur induite par les soins) appartenant à un milieu professionnel spécifique (les professionnels de santé). Partagées au sein de la profession considérée, elles constituent un processus composite, se formant et déformant, avec lequel les individus évoluent en situation professionnelle (les situations de soins) : opinions, attitudes, prise de position, savoirs...(Peoc’h, N., Lopez, G., & Castes, N, 2007, p.84)

Les représentations dites professionnelles vont permettre au soignant de se construire une identité professionnelle et de pouvoir s’inscrire dans un champs social spécifique. Il s’en servira tout au long de sa carrière pour légitimer ses choix et ses pratiques.

● 3.2 Un point sur le cadre législatif

La prise en charge de la douleur a énormément évolué depuis des décennies. Elle constitue de nos jours, une notion importante dans la prise en soins des patients. Elle est composée d’exigences éthiques, de qualités relationnelles, de compétences et de connaissances dans le domaine. Plusieurs lois ont été précurseurs dans ce domaine. (Annexe 1)

Je citerai là l’article de loi de juillet 1991, qui inclut la douleur dans une prise en charge globale prenant en compte la dimension psychologique du patient. L’article de loi de mars

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2002, met l’accent sur les droits des malades et donc la nécessité de recueillir un consentement libre et éclairé avant tout acte de soins. Le décret de novembre 2016 va englober la prise en charge et le soulagement de la douleur de manière général dans le domaine infirmier. Cette nouveauté va être également un grand avancement dans la prise en soins des douleurs et de l’anxiété en soins palliatifs et de soins en fin de vie en incluant la notion de sédation profonde.

En France, plusieurs actions sont menées pour permettre une meilleure prise en charge de la douleur. Comme nous l’avons constaté juste avant, plusieurs textes de lois encadrent la douleur au niveau juridique mais plusieurs entités sont également actives à ce sujet : les sociétés savantes (ex : SFETD : société française d’étude et de traitement de la douleur), les différentes associations (ex : AFVD, Association francophone pour vaincre les douleurs) et les différentes fondations partenaires et l’institut UPSA de la douleur.

● 3.3 Physiologie de la douleur

Tout individu est forcément confronté à la douleur à un moment dans sa vie, elle est ressentie et exprimée d'une manière très différente selon qui l’a subi.

Il a été écrit dans de nombreux ouvrages, que l’expérience douloureuse a des répercussions sur la vie des individus. C’est de cette expérience que les patients construiront des références dans le ressenti et le vécu de celle-ci et qu’ils pourront par la suite accentuer ou au contraire diminuer l’aspect de cette souffrance.

La douleur englobe plusieurs composantes :

- l’aspect sensoriel, qui est en réalité ce que ressent le patient.

- l’aspect émotionnel, qui va correspondre à comment le patient vit cette douleur.

- l’aspect individuel, qui va prendre en compte la mémoire antérograde des douleurs vécues, de l’aspect socio-familial englobant l’éducation, les représentations, la religion…

- l’aspect comportemental, qui va correspondre aux manifestations verbales (cris, pleurs…), gestuelles (crispations, mimiques faciales…) et physiologiques (tachycardie, sueurs…)

Quelques structures sont très actives dans le contrôle et la nociception des douleurs.

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Le thalamus va intégrer le message sensitif et sensoriel et à son tour donner l’alerte aux différentes zones du cortex pour donner réponse à ce message. Il va coder l’intensité et la localisation de la douleur ressentie.

L’hypothalamus va moduler la sécrétion de certaines hormones en réaction au stimuli douloureux.

L’insula (partie du cortex cérébral) va lui percevoir ce message douloureux et donner une réponse adaptative dans le but de conserver l'homéostasie du corps au maximum.

La région frontale va introduire la notion d'attention et d’émotion face à cette douleur.

La région temporale va réactiver à chaque message douloureux la mémoire de la douleur déjà vécue.

L’hippocampe, va entrer en action dans la mémoire à long terme.

Il a été prouvé que la douleur ressentie reste en mémoire et qu’elle pourra amplifier par la suite la perception d’une douleur similaire.

● 3.4 Constat

Après mes premières lectures, mes connaissances se sont étoffées et j’ai pu établir un premier constat.

Dans l’article “Identifier et prévenir la douleur liée à un soin effractif ” (Emmanuelle Guillemin, 2015), plusieurs méthodes sont mises en avant dans la prévention de ses douleurs.

Dans un premiers temps, la relation soignant soigné est un point important à prendre en considération. En effet, c’est grâce à cette relation qu’un climat de confiance pourra être instauré et permettre au patient de se sentir reconnu et écouté.

Ensuite, une attention particulière devra être portée sur le choix des mots utilisés par le soignant. Tout d’abord, avertir le patient du moment où l'on va réaliser l’acte douloureux est un élément qui est controversé. Le mieux serait de lui demander son avis. Les mots avec une consonance négative ou amenant une alerte du type : “Attention, je pique”, “ça risque de faire mal”...seront à éviter. Il est préférable d’utiliser des phrases de type “ça ne sera sûrement pas agréable.”

Bien évidemment toutes les thérapeutiques ne sont pas à oublier dans la prévention des douleurs. Quelques soit la forme (crème, gaz, injectable, comprimé) et la classe thérapeutique (antalgique, anesthésique, anxiolytique…) elles ont toutes prouvé leur

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efficacité si elles sont utilisées correctement. D’autres moyens non pharmacologiques peuvent aussi être utilisés tels que le toucher-massage, la relaxation, l’hypnose…

Une évaluation de la douleur ressentie par le patient après le soin est intéressante, car elle permet ainsi au soignant de s’évaluer et de pouvoir évoluer dans ses pratiques.

4. ENQUETE EXPLORATOIRE

● 4.1 Légitimation de mon sujet

La prise en considération des douleurs est une priorité de nos jours. C’est un sujet d’actualité pour lequel de nombreux travaux et recherches sont menés. On peut observer une évolution évidente concernant sa prise en charge et également dans les textes de lois et actions la concernant.

La douleur est également inscrite dans la charte de la personne hospitalisée, assurant les patients d’une prise en charge de la douleur ressentie par celui-ci. C’est un gage de qualité pour les institutions proposant des soins mais pourtant la douleur est omniprésente dans les hôpitaux. Elle peut être liée directement à une pathologie (douleurs iatrogènes) ou bien être créée par les soignants. C’est le cas des douleurs induites qui sont associées à un geste réalisé dans l'intérêt du patient et des douleurs provoquées, qui elles sont intentionnelles et qui ont pour objectif une meilleure compréhension du diagnostic.

Pour les prévenir et les réduire au maximum, cela demande aux soignants une réflexion et parfois une remise en question de certaines de ces pratiques. En effet, la douleur est subjective, différente selon les individus et donc difficile à dépister. Plusieurs facteurs entrent en jeu dans la douleur créée par le soin. Une organisation défaillante, la méconnaissance du matériel, une mauvaise utilisation des thérapeutiques et protocoles, le facteur stress, et bien d’autres éléments qui pourraient faire que la douleur induite augmente lors du soin.

Le CLUD (comité de lutte contre la douleur) a réalisé plusieurs enquêtes en questionnant des patients hospitalisés. La question posée était la suivante: “Avez vous eu mal au cours des dernières 24h?”(Donnadieu, 2005, p.29) A cette question, 35% des patients ont eu une réponse positive, et pour la moitié de ces personnes, il en est ressorti un lien direct avec des actes de soins et particulièrement avec des soins infirmiers.

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Dans un article de recherche portant sur les représentations et la douleur induite, une enquête a été menée auprès de 302 professionnels de santé (médecins, infirmiers, aides soignants et kinésithérapeutes). A la suite de cette étude, il a été démontré que “le statut des uns et des autres est le premier critère différenciateur des prises de positions relatives à l’objet professionnel évoqué. Par ailleurs, l’histoire propre de l’auteur de santé, dans son savoir et ses opinions, révèle un second marqueur particulier.” (Peoc’h, N., Lopez, G.,

& Castes, N, 2007, p.84)

Dans un second article de recherche portant sur l’identification et la prévention des douleurs lors d’un soin intrusif, il a été relevé plusieurs raisons de non prévention de celle- ci. Pour introduire son article l’auteur écrit : “Admettre l’existence des douleurs liées aux soins, notamment effractifs, est le premier préalable à toute prévention. Avoir la volonté de les prévenir en est le second.”(Emmanuelle Guillemin, 2015, p.42)

Une des principales raisons est d’avoir la capacité de les reconnaître afin de mieux les prévenir. L’article dénonce également le fait que les soignants pourraient avoir une certaine crainte d’affronter les médecins pour avoir une prescription de prémédication, d’antalgique ou de pouvoir simplement discuter avec lui de la nécessité et de l'intérêt du soin.

Il est évident que la prévention des douleurs liées aux soins est une démarche individuelle mais la dimension collective peut également être un frein à ce que le soignant voudrait mettre en œuvre. Il a été cité comme exemple, l’organisation et la charge de travail qui poussent les soignants à ne pas attendre les délais d’action des thérapeutiques, les rendant ainsi inefficaces. La dimension financière qui bloquerait les délivrances par les pharmacies de thérapeutiques types méopa, crèmes analgésiantes ou encore le refus de financer des formations aux professionnels dans le but de développer leur compétence à ce sujet, serait également des freins à la prévention.

Le thème de la douleur est un vaste sujet mais qui mérite toute son attention, autant sur le plan personnel au regard de ces soins, qu’au niveau de la profession car c’est dans nos savoirs et apprentissages que les choses peuvent évoluer.

● 4.2 Analyse des entretiens et des lectures

4.2.1 Entretien n°1 (Annexe 2)

Pour mon premier entretien, j’ai volontairement choisi de questionner une infirmière (Mme N) qui m’avait encadrée lors de mon stage aux urgences. Elle n’a pas de diplôme complémentaire mais elle s'intéresse beaucoup à la sophrologie. Une grande partie de mon

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questionnement de départ est basé sur sa manière de travailler et sa capacité à se poser des questions dans le but d’améliorer ses prises en soin. Au niveau des douleurs induites, j’ai constaté qu’elle mettait souvent des actions en place dans le but de les prévenir. C’est donc lors d’un entretien libre, d’environ une heure, que nous avons échangé sur mon thème. J’ai pu rebondir à plusieurs reprises sur le discours qu’elle tenait pour approfondir des points que je trouvais essentiels pour ma compréhension. J’ai fait le choix de ne pas enregistrer ce premier entretien de peur que cela constitue un frein à notre échange. Cette première rencontre a été réalisé dans le but d’approfondir mon sujet et d’avoir l’avis d’une professionnelle expérimentée. J’ai pu ainsi en ressortir des éléments pertinents pour lesquels un questionnement et une recherche pourraient être effectués, dans le cadre de mon mémoire.

4.2.2 Analyse et évolution de mon questionnement Lors de cet entretien trois thèmes ont guidé notre entretien.

- Les représentations de la douleur : l’infirmière a évoqué la subjectivité de la douleur au niveau du ressenti douloureux du patient mais également concernant la douleur qu’induit l’infirmière lors de soins.

- Les facteurs qui pourraient faire qu’un soignant induit plus de douleurs qu’un autre : elle me parle des compétences de communication comme une notion incontournable dans les prises en charges de la douleur et qui selon elle, pourraient faire le contraste entre les différentes prises en soin.

- La prévention des douleurs induites : le maitre mot de son discours est l’adaptation. Selon elle, l’infirmière doit être en capacité d’adapter ses prises en soin en fonction des besoins et des demandes des patients pour accéder à une meilleure prévention.

Après ce premier entretien, mon questionnement s’est précisé davantage. En effet, lors de notre rencontre, nous avons balayé beaucoup de notions concernant la douleur induite par les soins mais à chaque fois, elle me précisait que c'était sa façon de faire, sa vision du soin, son ressenti ou encore que c’était sûrement de part ses expériences vécues et/ou expérimentées qu’elle réagissait comme cela aujourd'hui.

De part son discours, j’ai compris que la prise en considération des douleurs de l’autre, liées à un soin était en grande partie basées sur des aptitudes et volontés individuelles. Il y aura en fait, autant de manière d’appréhender le soin que de soignants pour le réaliser.

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Cette précision me ramène à mes deux situations de départ qui démontrent bien cette individualité dans les prises en soin. Mon questionnement à ce jour est le suivant :

Les représentations des soignants peuvent-elles influencer la prise en charge des douleurs induites par des soins effractifs?

4.2.3 Synthèse des éléments théoriques

La douleur que va induire le soignant dans ses soins a un impact direct sur le patient. Des conséquences immédiates peuvent apparaître sous forme de malaises, de crispations, de sueurs... Mais il ne faut pas négliger également les conséquences à long terme qu’un soin douloureux réalisé fréquemment peut apporter. La relation de confiance entre le soignant- soigné peut en être altérée, la qualité de vie du patient également et le soigné peut être amené à une rupture des soins si ceux-ci deviennent insupportables.

Du côté du soignant, l’impact de la douleur qu’il induit peut également avoir des conséquences. Le soignant à long terme peut développer une image négative de lui même, une non-satisfaction de son travail ; pouvant l’amener à un épuisement professionnel et à un certain déni de cette douleur pour se protéger.

Lors de mes lectures j’ai relevé un constat intéressant réalisé par les auteurs d’un article de l’infirmière magazine n°236.

Dans les fiches techniques et protocoles, les actions relevant de la prévention de la douleur ne sont pas incluses dans le déroulement des soins, contrairement aux précautions d'hygiène par exemple. Les protocoles de prévention et de prise en charge de la douleur, lorsqu’ils existent, sont dissociés du protocole de soins. Cette situation complique la réalisation du soin… (Thibault Pascale, & Cimerman Patricia, 2008, p.9)

Dans de nombreux écrits, plusieurs freins à l’utilisation des moyens de prévention médicamenteux contre la douleur sont énoncés par les soignants. Tout d’abord l’utilisation de ses produits nécessite des connaissances pharmacologiques qui ne sont pas toujours évidents et qui dissuadent de leur utilisation ou qui diminue leur efficacité s'ils ne sont pas utilisés correctement. Ces moyens de prévention nécessitent obligatoirement une prescription médicale si ils ne sont pas inscrits dans un protocole de soin signé. Cet aspect

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législatif va demander à l’infirmière de se positionner face au médecin pour lui prouver le besoin d’antalgique lors de cet acte.

Les délais d’action des traitements, la non disponibilité dans l’immédiateté de certains produits vont parfois obliger l'infirmière à réorganiser ses soins et à en reporter certains pour permettre une prise en charge optimum de la douleur. Il est important de garder à l’esprit que la prévention des douleurs s’inscrit dans les devoirs et les compétences de l'infirmière et dont elle devra porter une attention particulière.

Les représentations des soignants portées sur les soins et la douleur qui leur est associée, ont toute leur importance dans le choix des modes de prévention. J’ai pu remarquer lors de mes stages que personne ne porte la même sensibilité à ce sujet. J’ai pu constater, sans jugement bien sûr, que les médecins n’avaient pas le même rapport en général que les infirmiers à ce sujet. Je pense que l’on peut l’expliquer car ils ne sont pas en première ligne lors des soins et ne vivent donc pas directement la douleur ressentie par les patients. C’est dans ce contexte que j'introduirai la difficulté pour l'infirmière de se faire prescrire des moyens antalgiques médicamenteux en amont de leurs soins. J’ai pu constater que très fréquemment les infirmières ont des difficultés à se faire entendre face à des prises en soins difficiles en lien avec les douleurs rencontrées. Les exemples les plus courants que je pourrais citer sont en lien avec des pansements, nécessitant des réfections fréquentes et des curages et pour lesquels la notion de douleur est prédominante. Aucun protocole incorporant la prévention de ces douleurs n’est à ce jour proposé pour ce type de soin.

La prévention par des techniques médicamenteuses ne peut être décidée que sur le simple raisonnement clinique de l’infirmière. Elle va être en réalité le point de départ d’une réflexion d’équipe où le seul à pouvoir prendre la décision finale sera le médecin.

Après plusieurs études, les tests et enquêtes des techniques non-médicamenteuses simples et accessibles à tous ont prouvé leur efficacité. Bien évidemment elles n'empêchent pas l’utilisation des thérapeutiques, mais elles peuvent être un bon complément ou substitut si celles- ci ne peuvent être utilisés. Parmi mes recherches une théorie a particulièrement attiré mon attention ; le gate control.

Cette théorie publiée par Ronald Melzack et Patrick Wall dans les années soixante, démontrerait l’existence d’un messager à la surface de peau capable de diminuer la sensation douloureuse. Celui-ci serait stimulé par le massage ou la pression sur la peau.

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L’utilisation du principe du gate control lors des injections intramusculaires a été enseignée de façon empirique à de nombreuses infirmières. Malgré la confirmation physiologique que ce geste simple réalisé juste avant de piquer le patient est efficace, il n’est pas systématiquement utilisé ni inscrit dans la pratique... Pourtant, il suffit de désinfecter la zone destinée à être piquée de façon appuyée pour que le patient s’étonne de n’avoir rien senti lorsque l’infirmière enfonce l’aiguille.

(Thibault Pascale, & Cimerman Patricia, 2008, p.9)

4.2.4 Avancement de mon questionnement après lecture

Les représentations des soignants et des patients sur les facteurs influençant cette douleur sont complètement opposées. Dans un cours de la faculté de médecine de Toulouse, ils font référence à une enquête ASTRA/SOFRES qui a étudié les facteurs qui influencent la douleur des gestes invasifs. Il est ressorti de cette enquête que du point de vue des soignants le type de produit ou bien la répétition des actes invasifs étaient en première ligne dans l’influence de ces douleurs. Au contraire, pour les patients auditionnés, ce serait lié à l’infirmière elle-même en charge de réaliser ce soin. "Ce décalage montre qu’il est nécessaire en matière de douleur induite d’écouter ce que les patients ont à nous dire (écoute active, enquêtes) pour rectifier nos croyances et générer une réflexion.” (Quintard Martine, & Olivier Michel, 2010, p.9)

Ce constat me prouve donc que mon questionnement à ce sujet mérite d’être approfondi.

Mes recherches sur les représentations, m'ont permis de démontrer la complexité du fonctionnement humain dans sa relation à l’autre. Cette relation qui est guidée en grande partie par les représentations de l’individu, va avoir un impact direct sur la prise en soin.

4.2.5 Entretien n°2 (annexe 2)

J’ai décidé de rencontrer une infirmière (Mme R) qui a exercé pendant une dizaine d’années dans un service de médecine. Elle n’a pas de formation complémentaire à celle initiale à la formation d’infirmière, ni d’expérience dans d’autres domaines que celui du soin. J’ai choisi de mener cet entretien semi-directif, à l’aide d’un questionnaire à réponses ouvertes regroupant des grands thèmes en fonction de l’avancement de mes recherches et de mon questionnement. Ce formulaire m’a permis de préciser mon étude et de pouvoir cibler certains éléments de recherche tout en laissant la possibilité à la personne d’aborder le thème de la manière qu’elle souhaite. J’ai enregistré cet entretien avec son accord pour

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pouvoir faire une analyse à posteriori des éléments que nous avions abordés et me permettre de retranscrire certains de ses propos par verbatim.

4.2.6 Analyse et évolution de mon questionnement

Lors de cet entretien l’infirmière a énoncé plusieurs éléments pouvant influencer le regard des professionnels, notamment dans un contexte de douleurs induites.

Elle évoque la notion d’identité professionnelle dans lequel l’infirmier va se développer et évoluer tout au long de sa carrière. Elle m’a illustré cette réflexion par l’exemple de l’infirmière “relationnelle” et de l’infirmière “technicienne”. Je peux mettre en relation cette notion avec le discours de Mme R, lors de mon premier entretien qui m’avait également évoqué cette distinction. Dans la littérature, l’identité professionnelle se définit par la mise en relation de sa propre identité avec un groupe d’appartenance dans une profession bien définie. La profession évolue dans une identité générale et par des caractères historiques.

Ce que je comprends de ce concept, c’est qu’il a un lien direct avec les représentations du soignant, qui vont faire de l’individu un être unique évoluant dans une profession bien définie par des normes et des valeurs précises. La notion d’expérience et de parcours professionnel a également été abordés lors de cet entretien rejoignant la pensée de l’infirmière de mon premier entretien qui l’évoquait également comme un point important dans l’analyse des situations de soins. J'introduirai également le positionnement soignant face à la douleur de l’autre, à ce stade de mon analyse. A plusieurs reprises, elle me parle de la subjectivité de la douleur. Cette subjectivité amène parfois une complexité dans l’évaluation et la prévention de celle-ci. Je me demande donc si cette subjectivité ne pourrait elle pas constituer un frein dans la prise en charge de la douleur. Dans le discours de l’infirmière, il me semble en comprendre que, ce que la douleur de l’autre peut renvoyer à titre personnel peut également avoir un impact sur son évaluation. Le fait d’occulter la douleur que l’on va induire ne constituerait-il pas un mécanisme de défense utilisé inconsciemment par le soignant pour se préserver des émotions que la situation peut lui susciter. Mme R me dit : “Si je ne suis pas attentive à la souffrance du patient, forcement mon soin n’aura pas été douloureux...” On pourrait également chercher à comprendre si la sensibilité personnelle du soignant au ressenti de la douleur et à la manière dont il a de se projeter à la place du patient pourrait avoir un impact sur sa prévention. Certains soins

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peuvent être appréhendés par l’infirmière en charge de le réaliser et une projection peut alors s'effectuer empêchant une analyse personnalisée de la douleur de l’autre.

● 4.3 Synthèse enquête exploratoire

J’ai compris aujourd’hui qu’il n'y a pas d’infirmière parfaite, ni de patient idéal mais juste une complexité dans le prendre en soin qui nécessite de se questionner sans cesse.

Toutes mes lectures et mes deux entretiens libres m’ont permis de préciser mon questionnement de départ. Lors de mes lectures, j’ai trouvé également des éléments de réponses à ce questionnement qui m'ont donc poussé à approfondir celui-ci.

“Cette recherche qualitative met en évidence que les représentations professionnelles de chaque soignant influenceraient leurs pratiques.” (Peoc’h N, Lopez G, & Castes N, 2007, p.93)

L’analyse croisée des deux entretiens avec mes lectures m'a permis de réunir les paramètres prédominants sur ce thème de recherche. Lors de mon premier entretien l’infirmière a mis en avant la place des représentations du soignant dans la gestion de la douleur. Après analyse de son discours, mis en corrélation avec mon second entretien et mes lectures, les représentations de l’infirmière constituent donc sa réalité. Au vu des définitions de ce terme détaillé en amont, j'en déduis donc que les représentations font partie intégrante de l’identité professionnelle et du positionnement soignant dans lesquelles l’infirmière va se développer. La notion d’expérience a été évoquée par les deux infirmières lors de mes entretiens. Au regard de mes lectures, il est évident que l’expérience enrichit les savoirs, et donc la finesse de l’analyse clinique. De plus, elle apportera une certaine aisance et assurance dans la prise en soin qui permettront à l’infirmière de se positionner et ainsi de respecter au maximum ses valeurs. Dans la littérature professionnelle, la relation soignant-soigné est souvent mise en avant. Elle permet d’instaurer un climat de confiance avec les patients et ainsi leur permettre de se sentir reconnus et écoutés. “Cette attention induit un sentiment de confiance lui permettant de se détendre, d’être plus accessible à la relation et d’augmenter son seuil de tolérance à la douleur.”(Emmanuelle Guillemin, 2015, p.43)

Lors des entretiens, les deux professionnelles m’ont parlé de l’importance de cette relation. L’une a introduit cette notion au regard de la communication, de l’écoute et du

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soutien avec le patient. L’autre l’a introduit plutôt au regard des émotions et des réactions que cette relation suscite chez le patient comme chez le soignant. J’ai également échangé avec Mme R, sur la projection face aux soins effractifs que l’infirmière réalise ; ce que la douleur de l’autre renvoie au soignant et comment fait-il pour la gérer. Je n’ai pas trouvé, à ce jour, dans la littérature d’écrit introduisant ces éléments dans la prévention de la douleur.

Lors de mes lectures, j’ai été intéressée par les différentes techniques non médicamenteuses existantes dans la prévention des douleurs induites. La théorie du gate control et le toucher conscient m’ont suscité une attention particulière. Se sont des techniques non médicamenteuses qui peuvent être utilisées par l’infirmière de part son rôle propre et qui ont démontré leur efficacité après nombreux tests et enquêtes.

Lors des entretiens, nous avons abordé à plusieurs reprises les techniques médicamenteuses et la nécessité donc d’une prescription médicale associée qui peuvent complexifier parfois la prise en charge de la douleur du patient. Mme N, m’a également parlé d’une technique qu’elle utilise facilement, celle de la diversion. Je me demande donc si ces techniques, applicables sur rôle propre, sont reconnues efficaces par les soignants dans notre profession.

Pour la suite de ce travail, j’ai retenu le terme d’identité professionnelle qui me semble être le plus approprié. Il regroupe effectivement tous les termes abordés précédemment à savoir, la relation soignant-soigné, l’expérience, le positionnement professionnel, la notion de projection dans les prises en soin.

Mon questionnement à ce stade de mon travail est :

L’identité professionnelle peut-elle influencer la prévention et la priorité que l’infirmier va donner à la douleur induite lors de ses soins, auprès de patients adultes?

~ 17 ~ 5. ENQUÊTE APPROFONDIE

● 5.1 Méthodologie suivie pour cette phase exploratoire

Le point de départ de ma réflexion pour cette deuxième phase de mon travail part du constat que la douleur des patients est dans la majeure partie du temps entendue par le personnel soignant mais qu'elle peut être différente dans l’interprétation que l’on peut en faire. L’infirmière va en réalité réagir et adapter sa pratique face à la douleur exprimée par le patient et en fonction des représentations qu'elle fera de celle-ci.

J’ai pu lors de ma phase exploratoire réaliser que devant une expression identique des patients face à une douleur ressentie, les soignants vont avoir une manière très différente et individuelle de réagir. Dans cette enquête approfondie, je vais donc chercher à comprendre les éléments qui pourraient créer cette différence de réaction et d’action mises en place, dans le but de mieux comprendre et de pouvoir par la suite en avoir conscience pour adapter ma posture professionnelle. Pourquoi pas également, pouvoir sensibiliser d’autres soignants à cette approche multidimensionnelle que compose la subjectivité de la douleur de l’autre.

Pour faire suite à la phase exploratoire de mon travail, j’ai donc réalisé un guide d’entretien (Annexe 4). Il m’a permis de mener des entretiens en ciblant davantage mon questionnement et de confronter mes recherches et mes constats avec des appréciations de professionnels sur le terrain directement impliqués par le thème de mon étude. Cet outils composé de dix questions, se décline en quatre partie. Tout d’abord, je m'intéresse à la présentation de la personne; puis je questionne les douleurs induites par les soins, les représentations soignantes et la relation soignant-soigné. Composé de questions ouvertes, il nous a permis lors de notre rencontre, d'introduire des questionnements mais de ne pas s'enfermer dans une réponse déjà induite et de favoriser l'argumentation de la personne interrogée. Pour chaque partie de mon guide d'entretien, j'avais au préalable annoté des concepts en lien qui m'ont aidé à rebondir quand notre échange déviait de mon thème ou quand notre échange s'appauvrissait.

Pour réaliser cette enquête approfondie, j’ai trouvé pertinent de rencontrer trois professionnels qui travaillent en milieu hospitalier dans des secteurs de soins différents.

Cela m'a permis de confronter leurs avis avec leur expérience personnelle et

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professionnelle quotidienne. Les entretiens ont tous été enregistrés avec leur accord pour me permettre de retranscrire de manière fidèle certains de leurs propos.

Le premier a été réalisé auprès de Mme C, 48 ans, qui exerce actuellement dans un service de médecine. Elle est diplômée depuis une dizaine d’années et a également une expérience d’aide soignante pendant de nombreuses années. Au cours de notre entretien, elle m’a confié avoir également un vécu important en tant que patiente, expérience qui a apporté évidement un plus lors de notre échange sur la compréhension que le soignant et le soigné peuvent avoir du mot “soin” de manière générale. De plus, cet entretien m’a permis de recueillir son avis de professionnel exerçant dans un secteur de soin avec de nombreux patients. Elle n’a pas de diplôme complémentaire à la formation initiale infirmière.

Le second, je l’ai réalisé auprès d’un infirmier, Mr O, 49 ans, infirmier depuis 26 ans. Il a exercé dans différents services de chirurgie et de médecine avant de prendre poste depuis 18 ans dans un service d’urgence. Cet entretien m’a permis d’avoir l’avis d’un professionnel travaillant souvent dans des situations d’urgence et dans un service où les soins effractifs sont très présents. Il a une formation de gypsothérapie en complément de son diplôme d’état. Il m’explique également avoir une sensibilité particulière à l’hypnose, qu’il pratique de manière informelle par “imitation” d’un de ses collègues qui lui a suivi une formation complète.

Le troisième entretien, j’ai choisi de le mener avec, Mme A, 40 ans, aide soignante pendant dix ans. Elle a pu évoluer grâce à une promotion professionnelle vers la profession d’infirmière, il y a maintenant dix ans. Ses expériences professionnelles ont toujours été dans les services de rééducation; domaine qu’elle affecte tout particulièrement. Elle est titulaire depuis huit ans d’un diplôme universitaire sur la douleur, ce qui m’a permis d’avoir l’avis d’une personne plus experte dans ce domaine.

A la suite de ces trois rencontres, j'ai réalisé un tableau récapitulatif regroupant les analyses des entretiens par thème (Annexe 5). Grâce à ce tableau, j'ai pu analyser de la manière la plus juste possible les propos des soignants et d'en ressortir les différences de points de vue, les éléments qui reviennent fréquemment et les différentes visions des professionnels;

afin de guider ma réflexion de manière la plus réalistes possible.

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● 5.2 Analyse des entretiens

Je tiens à relever que les trois soignants interrogés se situent dans la même tranche d'âge (40-50 ans), on peut donc en supposer qu’ils aient une conception de vie similaire.

Néanmoins, ils diffèrent dans leurs expériences professionnelles et personnelles. La confrontation de leurs idées est donc intéressante car chacun amène des points de vue très variés.

➤ La douleurs induites par les soins.

Dans un premier temps, j’ai demandé aux soignants de me donner trois mots clés qui caractérisent au mieux celle-ci. Les réponses apportées me paraissaient complètement contradictoires au départ, mais ont été au final très intéressantes à décomposer.

J’ai pu au fil de chaque entretien les mettre en relation avec le discours qu’ils tenaient à ce sujet et faire un lien entre leurs représentations et les mots clés donnés.

Les mots clés de Mme C, sont “Peur, Passages Obligés”, termes pour lesquels j’associe une consonance assez négative. J’ai pu comprendre à la suite de notre échange que ce sont des termes, auxquels elle pense toujours lorsqu'elle va réaliser un soin qui va selon elle amener forcément de la douleur. A ces deux mots, elle introduit également le terme de

“rôle infirmier primordial” qui me permet de faire un lien avec nombreux de ses propos dans lesquels elle prend son rôle infirmier très à cœur et pour lequel elle engage une réflexion fréquente dans le but de réadapter ses compétences.

Les mots cités par Mr O , “Fréquente, Gérable et Évitable”, sont totalement en accord avec son discours et des possibilités qui lui sont allouées dans le service où il exerce.

Mme S, cite “Sensibilité personnelle, Préparation du soin et Accompagnement.”; terme pour lesquels j’associe les compétences qu'elle a développé lors de son diplôme universitaire.

Tous ces mots clés m’ont permis de constater que chaque soignant a des projections très différentes concernant les douleurs induites mais que pour autant ils portent tous une attention particulière à celle-ci.

Aucun soin spécifique n’a été décrit par les soignants comme induisant le plus de douleur.

Les pansements ont tout de même été évoqué deux fois. Mme C et Mr O ont surtout mis en

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avant des douleurs durables que va amener la chronicité des plaies, plus que sur celle que vont amener les soins.

Mme C, a également introduit l'appréhension de certains soins qui pourraient rendre la prévention des douleurs induites moins évidente. “Les soins que j’appréhende le plus à réaliser sont ceux , pour qui la douleur sera moins facile à gérer."

La notion de stress a été mentionnée à plusieurs reprises par les trois soignants. Ce stress présent pour diverses raisons lors des hospitalisations est relevé comme une composante pouvant intensifier le ressenti douloureux du patient. Pour Mme S, le contexte émotionnel du patient constitue une grande partie du message douloureux imprimé par le cerveau.

Le seuil de tolérance a été décrit de manière unanime comme un paramètre multidimensionnel et individuel. Il en découle donc des différences dans le ressenti douloureux d'un patient à un autre, et d'un jour à un autre. "Je suis convaincu que chaque personne a un seuil de tolérance différent en fonction de sa personnalité, de son vécu antérieur et de son état psychologique et physique du moment." (Mme C)

De cette réflexion sur le seuil de tolérance, la notion d'inégalité face aux ressentis désagréables a été introduite. "Nous ne sommes pas tous égaux aux stimulis douloureux car nous n'avons pas tous les mêmes récepteurs à la douleur". (Mme S) Il a été suivi par le concept d'individualisation des soins et de son importance dans la prévention et la compréhension des douleurs induites. A plusieurs reprises, les soignants ont évoqué le fait que la douleur des uns n'est pas forcément la douleur des autres, et que le patient doit être considéré comme un individu unique pour adapter au mieu ses soins. "... il ne faut pas banaliser, et adapter sa façon de faire en fonction du patient dont on s'occupe".

Au sujet de la tolérance à la douleur et des différences qu’elle peut engager d’un patient à un autre, Mr O, m’a parlé d’une grande évolution à ce sujet, dans le service des urgences.

Le fait d’avoir dans ce type de service une présence médicale jour et nuit et du matériel à disposition facilite grandement les prises en charge. Il m’explique également qu’ils travaillent beaucoup sur protocole et que cela leurs permet de réagir rapidement en fonction de leur analyse clinique. Certains traitements comme le méopa sont très souvent utilisés dans son service dans le soulagement des douleurs aiguës et induites. “Pas besoin de médecin pour nous valider la prescription médicale, nous avons été formés et nous l’utilisons très fréquemment dans des contextes de douleurs induites ou autres".(Mr O)

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Je m’interroge donc sur les raisons qui font qu’aux urgences il y a la possibilité de l’utiliser sur protocole alors que dans beaucoup d’autres services celui-ci n’est pas présent.

Le gâte control, est une théorie peu connue du personnel interrogé. Le principe de courcicuiter le message douloureux par un tapotement ou par un toucher appuyé a démontré une efficacité non négligeable dans plusieurs études lors de soins effractifs. Je me demande donc si les soignants avaient connaissance de cette théorie, l'utiliserait t'il au quotidien?

➤ Les représentations.

Le besoin de formation et l’avantage qu’elle peut apporter ont été évoqué dans mes trois entretiens. Mr O et Mme C, qui n’ont pas de formation complémentaire concernant la douleur souhaitent vivement pouvoir en suivre une pour acquérir de nouveaux savoirs à mettre à disposition des patients mais également à leurs collègues. Une formation pourrait leur permettre d'avoir des échanges constructifs avec leur pairs et de faire évoluer les soins.

Mme S, qui elle a un diplôme universitaire douleur qualifie sa formation comme un plus non négligeable dans les savoirs qu’elle lui a apporté. “Cette formation ne m’a pas plus sensibilisée à la douleur des patients mais elle m’a donné les bonnes cartes pour agir…”

Elle ajoute le fait que son expertise est très appréciée par ses collègues et qu’on lui demande souvent conseil.

Je fait donc un flash back sur mes analyses de situations en début de travail et me questionne sur les raisons qui auraient poussées l'infirmière à ne pas mettre de moyen préventif avant son soin. Il est évident que pour elle la douleur qu’elle allait induire n’était pas sa priorité et que cela était en grande partie lié aux représentations qu’elle pouvait avoir de ce soin :“ce n’était pas si terrible que ça”. Mais aujourd'hui, et après expertise des données je me demande si elle était assez formée ou même informée des moyens possibles dans la prévention des douleurs. Son jugement n’était-il pas tronqué par un manque de connaissances sur les moyens de prévention mis à disposition ? un manque d’expérience?

ou bien des valeurs personnelles et professionnelles qui ne font pas de la douleur de l’autre une priorité...

Un autre exemple m’a été cité lors d’un entretien, celui de la prévention des douleurs liées aux soins chez les enfants. Certaines personnes seraient plus attentives à leurs douleurs plutôt qu'à celle de l’adulte. Mais que constitue cette différence? Un défaut d’empathie ?

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Une projection à la douleur qui pourrait être vécue par ses propres enfants ? ou de part des représentations qui dicteraient les enfants comme plus vulnérables à la douleur ?

J’ai introduit la notion d’identité professionnelle lors d’un entretien. De nombreux éléments la composent tels que les valeurs personnelles, les expériences antérieures dans la profession, la maturité... Mme C, m’a à plusieurs reprises exprimé le fait que ses valeurs personnelles et professionnelles sont des éléments avec lesquelles elle souhaite être en accord. Elle introduit la notion de frustration quand elle trompe ses valeurs. Cette réflexion me ramène à penser que travailler dans la frustration ne permet pas au soignant d’avoir une ouverture d’esprit et de pouvoir prendre en compte la personne dans sa globalité.

L’expérience et la maturité ont été cités comme des facteurs aidants dans la relation et réflexion concernant les démarches de soins.

La notion de stress et d’appréhension des soins ont été relevées comme des points importants pouvant influencer les douleurs induites dans la majorité de mes entretiens. Les techniques non médicamenteuses citées ont toutes été mises en relation avec ces notions dans le but de prévenir les douleurs liées à un soin. L’hypnose a été mentionné par deux infirmiers comme bénéfique pour les patients. Malgré que Mr O, n’est pas de formation spécifique à la pratique de celle-ci, il s’en inspire et y trouve des bénéfices non négligeables dans la prise en charge globale du patient. Mme C, elle, a pu l’expérimenté à titre personnelle lors de soins et y a trouvé un grand intérêt dans le soulagement du stress et de la douleur qui leurs sont associés.

Ensuite, je mettrai en lien deux techniques citées par Mr O et Mme S. La cohérence cardiaque que Mme S utilise de manière non officielle en accord avec les patients et qui se révèle une technique efficace et très appréciée des patients. Elle utilise une application sur son téléphone qui consiste à adapter sa respiration sur un rythme sonore afin de réguler son rythme cardiaque et ainsi avoir un effet anxiolytique. “...La cohérence cardiaque a un effet anxiolytique reconnu et elle est très intéressante à utiliser lors de soins douloureux qui durent longtemps…”(Mme S)

La seconde est celle de la respiration accompagnée que Mr O pratique régulièrement en accord avec les patients qui sont en capacité de l’exercer. Elle s’inspire de la cohérence cardiaque car elle consiste à faire respirer le patient en même temps que lui sur un rythme d’inspiration et expiration lent et profond. A cette technique il lui rattache deux avantages :

“Cela permet au patient de diminuer son stress grâce à une respiration moins rapide et de

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le faire également se concentrer sur sa respiration et non sur l’environnement qui l’entoure”.(Mr O).

Je peux donc faire le lien avec le principe de distraction. Lors de mon premier entretien pour ma phase exploratoire, l’infirmière m’avait déjà introduit ce concept comme très aidant dans les rapports avec le patient lors d’un soin douloureux. Engager une discussion sur des sujets captivants permet aux patients de se détacher du moment douloureux qu’il est entrain de vivre.“Les femmes tu les fais parler de leurs gamins, ça marche à tous les coups”.(Mme N)

Mr O et Mme S utilisent fréquemment la distraction également dans leur prise en soins. Le fait de faire dévier les pensées du patient vers quelques choses d’agréable, est un moyen efficace pour diminuer le stress présent et de détourner le patient de la douleur présente.

J’introduirai également à se moment de mon analyse le discours de Mme C qui annonce la communication comme primordiale dans la relation avec les patients. Elle va permettre au patient d’être rassurer et de comprendre la nécessité des soins qui lui sont prodigués, d’être écoutés et rassurés. De plus, le comportement du soignants à l'égard du patient va lui prouver notre authenticité, notre disponibilité , notre capacité d’empathie et de regard positif sur lui. Selon Carle Rogers, étudié lors de mes études, ses attitudes seraient fondamentales dans la relation à l’autre, d’autant plus importante dans un contexte de soins où le patient est en position de vulnérabilité. Mme S, ajoute à un moment de son discours :

“plus que des techniques médicamenteuses, je pense que des qualités relationnelles sont bénéfiques pour prévenir des douleurs induites”. Selon elle, le travail en binôme serait également essentiel pour le bien être du patient. “Quand les soins sont réfléchis à deux, c’est toujours mieux...On a chacun son rôle et des visions différentes des soins…” Ce propos me renvoit à mes propres expériences vécues quand j'exerçais en tant qu’aide soignante. Le travail en binôme est une aubaine quand il est question de douleur induite.

Effectivement, chacun a un rôle bien précis centré sur le bien être du patient qui se montre intéressant dans ce genre de situation.

➤ La relation soignant soigné.

Beaucoup de facteurs ont été décrits lors de mes entretiens comme importun dans la relation soignant soigné et pouvant donc rendre certaines situations plus difficiles à gérer pour le soignants. En majorité, les émotions ont été relatées comme indispensables dans la relation soignant soigné mais pouvant créer également des incommodités. Mme C, me

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parle de situation pour elle difficile à gérer dès lors qu’elle effectue une projection sur la situation et que ses émotions sont trop présentes. “Les situations où je suis touchée émotionnellement sont plus difficiles à gérer”. Elle essaye de les reconnaitre au maximum pour ne pas qu’elles deviennent gênantes dans la relation. Mr O, lui, m’explique que grâce à son expérience dans la profession il a appris à gérer ses émotions et surtout à reconnaître ses limites, ce qui lui permet de se préparer à certaines situations ou de passer le relais si cela est possible. Mme S ne m’a pas apporté de réponse concernant une composante pouvant la gêner dans la relation avec les patients mais plutôt ce qu'elle trouve bénéfique.

Elle introduit tout de même le concept d’empathie que je trouve intimement lié à celui des émotions. Je suis persuadée que le soignant va avoir de l’empathie envers un patient en réponse aux émotions qui vont l’animer dans la relation avec lui; et que ces deux concepts en finalité ne font qu’un. Mme S, m’explique que lors de situations difficiles ou la douleur du patient est très présente, elle va essayer de mettre son empathie de côté de manière à être plus dans l’analyse et la compréhension de la situation et pouvoir à posteriori rectifier pour que cela n’arrive plus. Je trouve intéressant de mettre en relation ces trois discours car les émotions sont individuelles mais qu’il faut en avoir conscience car elles peuvent être gênantes parfois dans la relation avec les patients si celles-ci sont trop présentes ou encore pas reconnues par le soignant lui même. Certains mécanismes de défense, tels que l’évitement, la banalisation, la dissociation... peuvent se mettre en place pour lutter contre le malaise interne que le soignant est en train de vivre et qui sera dommageable pour le patient. Quand Mme C, nous parle de “projection” avec les patients, cela constitue un mécanisme de défense contre ses propres émotions devenant gênant dans la relation.

Après avoir écouter et analyser ces entretiens, je pense en comprendre que le soignant ne peut “bien soigner” que si il sait reconnaître ses émotions, ses difficultés et que cela sera utile à son perfectionnement et à l’amélioration de ses pratiques.

Des points clés dans la relation soignants soigné ont été relevés par les infirmiers. La relation de confiance, l’importance du toucher relationnel ou thérapeutique, l’authenticité, le sourire et la posture du soignant dès l’entrée dans la chambre du patient vont être les clés permettant de faciliter la relation entre le soignant et le soigné dans des contextes qui sont parfois peu propices aux échanges. "Ce que tu renvoies au patient dès l'entrée dans la chambre facilite l'échange et donc indirectement la confiance entre le soignant et le soigné". Je fais un parallèle avec les concepts d’identité professionnelle et de posture professionnelle, exposés en première partie de ce travail, et de l’impact qu’elle peut avoir

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dans l’accompagnement des patients. Je trouve capital de relever comme composante essentielle dans la prise en soins des patients, la cohérence et la cohésion d’équipe que Mme S m’a très bien décrites et mises en relation avec l’importance du travail en binôme dans les soins procurés aux malades.

● 5.3 Synthèse

Je tiens à souligner que ce travail ne représente qu’une partie infime de la population soignantes et n’est donc pas généralisable. Cependant, elle constitue la base d’une réflexion qui pourrait être élargie à l’ensemble du personnel médical et paramédical car la douleur est un sujet auquel nous avons tous et serons encore tous confrontés dans notre carrière.

Au cours de tous mes entretiens réalisés dans le cadre de ce travail, j’ai réalisé que ma réflexion de départ, qui concernait les soignants et la prise en compte de la douleur des patients lors des soins était erronée. Mes deux analyses de situations qui relatent des situations vécues et qui opposent deux soignants dans leurs prises en charge de la douleur induite est en fait loin d’être la réalité. A ce niveau de mon travail, je remet donc en question une phrase que j'ai écrite précédemment : “Dans toutes les situations que j’ai pu vivre et observer, j’ai remarqué qu’une majorité des soignants minimise la douleur qu’ils peuvent induire.” Après recherche et réflexion à ce sujet, je peux maintenant critiquer ce premier constat. Je pense en fait que les soignants ne minimisent pas la douleur qu’ils induisent mais plutôt qu'ils ne savent pas réagir face à celle ci car elle implique plusieurs problématiques. Est ce le manque de formation? Le manque d’expérience? La communication verbale et le choix des mots qui sont parfois mal adaptés? Un défaut d’évaluation de la douleur? Un positionnement encore fragile face à une équipe médicale et paramédicale ? … Tant d'hypothèses qui pourraient donner du sens à mon questionnement de départ, à savoir : L'identité professionnelle peut elle influencer la prévention et la priorité que l’infirmière va donner à la douleur induite lors de ses soins, auprès de patients adultes?

A la suite de mes entretiens, j’ai pu établir un premier constat : les soignants sont dans la grande majorité très impliqués dans la prise en charge de la douleur. En effet, lors des cinq