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ARTICLE ORIGINAL
La pathologie du canal péritonéo-vaginal en pratique urologique
Pathology of the processus vaginalis in urological practice
A. Sarr
∗, Y. Sow , B. Fall , C. Ze Ondo , A. Thiam , M. Ngandeu , B. Diao , P.A. Fall , A.K. Ndoye , M. Ba , B.A. Diagne
Serviced’urologie-andrologie,hôpitalAristideleDantec,Dakar,Sénégal
Rec¸ule21d´ecembre2013;acceptéle20mai2014 DisponiblesurInternetle25juin2014
MOTSCLÉS Hydrocèle communicante; Adulte; Chirurgieréglée
Résumé
But.—Décrirelesaspectsépidémiologiques,anatomo-cliniquesetthérapeutiquesdelapatho- logieducanalpéritonéo-vaginal(PCPV)enpratiqueurologiqueetdecomparernosrésultatsà ceuxd’équipespédiatriques.
Patientsetméthode.—Nousavonsréaliséuneétuderétrospective,descriptivedescasdePCPV opérésdansunserviced’urologie.Lesparamètressuivantsontétéétudiés:lesantécédents, l’âge,lemoded’installation,letypeanatomo-clinique,lecôtéetlesrésultatsdelacure.
Résultats.—Autotal,163dossiersontétécolligéssurunepériodede5ans.Lamoyenned’âge étaitde7,5±7ansavecdesextrêmesde2moisetde39ans.Trente-quatrepatientsavaientun âgeinférieurouégalà2anset28patientsétaientdesadultes.Lemotifdeconsultationétait unetuméfactioninguinaleouinguino-scrotale,indoloreetintermittentedans72,3%descas.
Lemoded’installationétaitprogressifchez45patients(27,6%).LaPCPVsiégeaitàdroitechez 81patients (49,7%) etétait bilatérale chez12patients (7,3%). Les types anatomo-cliniques étaientdominésparl’hydrocèlecommunicante(52%).Letraitementétaitréaliséenchirurgie régléechez tousnospatientset laduréemoyenne d’hospitalisationétaitde24heures. Les suitesopératoiresétaientmarquéespar5casd’hématomescrotaletdeuxcasdesuppurations pariétales. Lamortalitépostopératoireétait nulle.Aprèsunreculpostopératoiremoyen de deuxans,nousavonsnotétroiscasd’atrophietesticulaireetdeuxrécidives.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:sarramoc@yahoo.fr(A.Sarr).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.05.004
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Conclusion.—Nosrésultatsentermesdemorbi-mortalitébienqu’étantsatisfaisantsétaient inférieursàceuxdeséquipespédiatriques.
Niveaudepreuve.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Communicating hydrocele;
Adult;
Electivesurgery
Summary
Purpose.—Todescribetheepidemiological,anatomico-clinicalandtherapeuticaspectsofthe patentvaginoperitoneal canal(PVPC)inurologicalpracticeandtocompareourresultswith thoseofpediatricteams.
Patientsandmethods.—WeperformedaretrospectivedescriptivestudyofPVPCcasesopera- tedinaurologyunit.Thefollowingparameterswerestudied:medicalhistory,age,methodof installation,theanatomo-clinicaltype,sideandtheresultsofthetreatment.
Results.—Atotalof163caseswerecollectedoveraperiodof5years.Theaverageagewas 7.5±7yearswitharangeof2monthsand39years.Thirty-fourpatientshadlessthanorequal toage2yearsand28patientswereadults.Thereasonforconsultationwasaninguinalorscrotal inguinal,painlessandintermittentswellingin72.3%ofcases.Installationmodewasprogres- sivein45patients(27.6%).ThePVPCwassittingrightin81patients(49.7%)andwasbilateralin 12patients(7.3%).Theanatomo-clinicaltypesweredominatedbythecommunicatinghydro- cele(52%).Thetreatmentwascarriedoutincontrolledsurgeryinallpatientsandthemean durationofhospitalizationwas24hours.The postoperativecoursewasmarkedby5casesof scrotalhematomaand2casesofparietalsuppuration.Postoperativemortalitywaszero.After ameanpostoperativedecreaseof2yearsweobserved3casesoftesticularatrophyandtwo recurrences.
Conclusion.—Ourresultsintermsofmorbidityandmortalityalthoughsatisfactorywerelower thanthoseofpediatricteams.
Levelofevidence.—5.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Leprocessuspéritonéo-vaginal,émanationdelacavitépéri- tonéale,estenplaceautroisièmemoisdevieintra-utérine puiss’oblitèreprogressivemententrelehuitièmeetleneu- vièmemoispourformerleligamentdeClocquet.Ledéfaut defermeturedececanalseraàl’originedequatreentités anatomo-cliniques: la hernie, l’hydrocèle communicante (HC),l’hydrocèlenoncommunicante (HNC) etle kystedu cordonspermatique(KCS)encoreappeléhydrocèlefunicu- laire.[1].
La plupart des études sur la pathologie du canal péritonéo-vaginal (PCPV) ont été faites par des équipes dechirurgiens pédiatresquisesont intéressées essentiel- lement à la hernie de l’enfant ou à ses complications [2—5].
Au Sénégal, la PCPV est une malformation fréquente, prise en charge, en milieu hospitalo-universitaire, aussi bien par les chirurgiens pédiatres [4] que par les uro- logues [6] alors que dans les structures périphériques elle est volontiers traitée par les chirurgiens généra- listes.
Lebutdecetravailétaitderapporternotreexpérience delapriseenchargedelaPCPV,dansunserviced’urologie, en insistant sur les aspects épidémiologiques, anatomo- cliniqueset thérapeutiques,et decomparer nos résultats àceuxdeséquipespédiatriques.
Patients et méthode
Ils’agit d’une étuderétrospective, descriptive, monocen- triquecolligeantlesdossiersdesmaladesopéréspourune PCPVauniveauduserviced’urologie-andrologiedel’hôpital AristideLeDantecentrejanvier2008etdécembre2012.Ont été exclus les patients qui avaient été opérés pour des anomalies demigration testiculaire (testicule oscillant et cryptorchidie),pourlesquelsunecuredelapersistancedu CPV a été effectuée.Le diagnostic de PCPV était posé à l’examen clinique(anamnèse etexamen physique) ousur lesdonnéesperopératoires(Tableau1).
Letraitementconsistait,aprèsunabordinguinal,enune fermetureducanalpéritonéo-vaginal(CPV)encasd’HCou d’HNC;cettefermetureétaitassociéeàunekystectomieen casdeKCS.Devantuneherniel’attitudethérapeutiqueétait fonction de l’âge dupatient. Eneffet chez l’enfant, une fermetureduCPVétaituniquementréaliséealorsquechez l’adulte,cettefermetureétaitsystématiquementassociée avecuneherniorraphieselonBassini.
Danstouslescas,lafermetureduCPVétaitréaliséeavec du filrésorbable.Pour leshernies inguinales unilatérales, aucuneexplorationcontrolatéralen’avaitétéréalisée.Les patientsétaientrevusenconsultationà1moispuisà6mois postopératoires. Lesparamètressuivants étaient étudiés: les antécédents, l’âge, le mode d’installation, le type anatomo-clinique, le côtéet lesrésultats dela cure. Les
Tableau1 Corrélationsentrelesdifférentstypesanatomo-cliniquesetlesrésultatsdel’explorationchirurgicale.
Typesanatomo-cliniques Explorationchirurgicale
Hernieinguinale Canallargeréalisantunehernieobliqueexterne
Hydrocèlecommunicante Canalfinlaissantpasserduliquidedupéritoineverslavaginale Hydrocèlenoncommunicante Canalfinavecrétentiondeliquidedanslavaginale
Kysteducordon Canalfinaveccollectiondeliquidedanslecordonspermatique
calculsdemoyenne,defréquenceetd’écart-typeétaient réalisésaveclelogicielEpiinfo6.
Résultats
Au total, 163dossiers étaient colligés sur une période de 5ans.LacuredePCPVreprésentait4,7%del’ensembledes interventionschirurgicalesréaliséesdurantcette période.
La moyenne d’âgeétait de7,5±7ansavec des extrêmes de2moisetde39ans.Le motifdeconsultation étaitune tuméfactioninguinaleouinguino-scrotale,indoloreetinter- mittentedans72,3%descasetunegrossebourseindolore dans27,7%descas.Lemoded’installationétaitprogressif chez45patients(27,6%)alorsquepourlesautrespatients lasymptomatologie évoluaitdepuis lanaissance. La PCPV siégeait à droite chez 81patients (49,7%) et était bilaté- ralechez 12patients (7,3%).Les types anatomo-cliniques étaientdominésparl’HC(52%)suivieparlahernie(22,3%) (Fig.1).
Un enfant de 3ans, aux antécédents de cure de her- nie inguinale gauche, avait développé, par la suite, une hernie du côté droit (hernie métachrone). Trente-quatre patients avaient un âge inférieur ou égal à 2ans, parmi eux27patients(79,4%)neprésentaientpasdehernie.Les patients adultes (âge supérieur ou égal à 15ans) étaient aunombrede28dont12avaientunehernie.Letraitement étaitchirurgical(chirurgieréglée)cheztousnospatientset laduréemoyenned’hospitalisationétaitde24heures.
22.30%
52%
20%
5.70%
HIS HC HNC KC
Figure 1. Répartition des types anatomo-cliniques de PCPV.
HIS: hernie inguino-scrotale; HC: hydrocèle communicante; HNC:hydrocèlenoncommunicante;KC:kysteducordon.
Les suites opératoires précoces étaient marquées par 5cas d’hématome scrotal (trois après cure d’HC et deux aprèscuredeHIS)etdeuxcasdesuppurationspariétales.
Leshématomesscrotauxn’avaientpasmotivédetraitement chirurgicaletavaientbienévoluésousanti-inflammatoires.
Lessuppurations pariétales étaient traitées par des soins locauxassociésàuneantibiothérapie.Lamortalitépostopé- ratoireétaitnulle.
Aprèsunreculpostopératoiremoyende2ansnousavons constaté,cliniquement,troiscasd’atrophietesticulaireet deuxrécidives.Chezlestroispatientsayanteuuneatrophie testiculaire,deuxavaientdéveloppé unhématomescrotal enpostopératoirealorsquelesdeuxrécidivesétaientsurve- nuesaprèsunecured’HC.Ainsi,lamorbiditéglobaleétait de6,8% etle taux deréintervention (les deuxrécidives) étaitde1,1%.
Discussion
LaPCPVestunepathologierelativementfréquente,eneffet Ziegelbaumetal.[7]surunesérieautopsiqueavaientobjec- tivé15à37%decasdePCPV.Fiogbéetal.,auBenin,avaient notéquelaPCPVétaitlamalformationurogénitaleclinique- mentvisiblelaplusfréquenteaprèslavaricocèle[8].LeCPV resteperméablechezenviron80à90%desnouveau-nés;à lafindelapremièreannéedevie,50%restentouverts et leprocessusd’oblitérationsepoursuitjusqu’àla findela deuxièmeannéedevie[9].
Dansnotresérie,l’HCétaitletypeanatomo-cliniquele plusfréquentetlaPCPVsiégeaitleplussouventàdroite.
Laprédominanceducôtédroitaétérapportéeparlaplu- partdes auteurs [1—6]. Eneffet selonGalinier etal.[1], laPCPVestvolontiersasymétriqueetsiègeleplussouvent àdroite. Selon lesdonnéesde la littérature, la moyenne d’âge des PCPV variait entre 8mois et 3,2ans [3,10,11], cettemoyenneétaitbeaucoupplusfaiblequecelle notée dansnotresérie.
Cette différence était due au fait que ces auteurs n’avaientrapportéquedesrésultatspédiatriquesalorsque dans notre service nous prenions encharge aussi bienles enfantsquelesadultes.C’estl’occasiondeconstaterquela PCPVbienqu’étantunemalformationfréquentedel’enfant n’est pasaussi rarechez lesadultes puisque ces derniers représentaient 17,8% de notre échantillon. La fréquence desPCPVchezl’adultepourraits’expliquerparlapudeurqui entoured’unemanièregénéralelespathologiesdesorganes génitauxexternes,enAfrique, maisaussipar lefaiblede niveauderevenudespopulationsquinelesautorisepasà consulterdansdesstructuresspécialisées[8].
La hernie inguinale chez l’enfant peut évoluer vers l’étranglement qui outre des lésions intestinales peut
entraîner des séquelles testiculaires ischémiques [4,12].
Ainsi,Uemuraetal.demêmeGalinieretal.recommandent que toute hernie inguinale diagnostiquée chez un nour- risson doit être opérée assez précocement afin d’éviter l’étranglement[13,14].
Au niveau de notre structure hospitalière, les hernies étrangléesétaient prisesen charge, chezl’adulte, par le service dechirurgie générale [15]et chezl’enfant par le servicedechirurgieinfantile[4]raisonpourlaquelle nous n’avonspasdénombrédecasdehernieétrangléedansnotre série.
Lanotiond’âgeidéalpourlacuredesherniesdel’enfant non compliquée reste controversée. Selon Rajput et al., le temps de la cure tient compte de plusieurs facteurs dont l’âge et le poids de l’enfant [16]. Le chirurgien et l’anesthésistemettrontenbalancelerisquechirurgicalet anesthésiqueaveclerisqued’étranglementherniaire.Ilest classiquementadmisquelerisqueanesthésiqueestmoindre chezl’enfantdeplusde6mois[13].
Enprincipe,vulapathogéniedesherniesparPCPV,une simple fermeture du sac herniaire devrait suffire pour la cure.Afindeprévenirlerisquederécidiveherniaire,chez l’adulte,nousréalisonssystématiquementunrenforcement duplancher inguinal par une herniorraphieselon Bassini; alorsquecertaineséquipespédiatriquescomplétaientsys- tématiquementlafermeturedusacparunrapprochement pré-funiculaireentreletendonconjointetl’arcadecrurale [2,5].
Actuellement les trois principales techniques utilisées pourlacuredesherniesdel’adultesontlaherniorraphiepar latechniquedeShouldice,lahernioplastieparlatechnique deLichtensteinetlahernioplastielaparoscopique[17].Par rapportàl’ensembledesherniorraphies(techniquesdeMac Vay, de Bassini,de Shouldice)les hernioplasties ou tech- niquesdites «sans tension» sont associées,d’une part, à une diminution des récidives et des réinterventions pour complicationset,d’autrepart,àune diminutiondesdou- leurs postopératoires précoces et du délaide reprise des activitésnormales[18].
L’HC,l’HNCetleKCSsontdespathologiesbénignesqui peuvent motiver une surveillance jusqu’à l’âge de 2ans.
Dansnotresérie,27patientsâgésdemoinsde2ansquine présentaientpasunehernie (HC,HNCouKCS)avaientété opérésalorsqu’ilspouvaientlégitimementbénéficierd’une surveillanceafindeconstaterducaractèrerégressifounon delaPCPV.Cettechirurgieprécoceétaitliéeàlapression desparentsquiconsidéraientleplussouventlaPCPVcomme unedysmorphieoupirecommeétantpotentiellementune sourced’inféconditéoud’impuissancechezleurenfant.Au- delà de ces considérations socioculturelles, il se pose le problèmeéthiqueetmédico-légaldel’opportunitéd’opérer unepathologiebénigne,potentiellementrésolutiveavantla deuxièmeannéedevie,d’autantplusquel’interventionchi- rurgicalen’est pasexemptedemorbidité.Eneffet,toute explorationchirurgicale inguinale,même entredes mains entraînées,génèreunrisquedelésiondéfèrentielleouvas- culaireiatrogène;raisonpourlaquelle,65%deschirurgiens pédiatresaméricainsn’opèrentdeprincipe,lesgarc¸onspour PCPVqu’au-delàde2ans[19].
L’attitudedes chirurgiensvis-à-visdel’explorationchi- rurgicale controlatérale au cours de la cured’une hernie inguinaleunilatéralen’estpasunivoque.Certaineséquipes
réalisaient, de fac¸on systématique, l’exploration du côté opposélorsdelacured’unePCPV[20]afinderechercher etde faire lacured’une hernie existante maisnonexté- rioriséequipourraitêtreàl’origineultérieurement,d’une herniemétachrone.
Le risque de hernie métachrone est plus élevé chez l’enfantdemoinsde2ans,lorsquelaherniesymptomatique està gauche,ouenprésence defacteursfavorisants, tels quelaprématurité[21,22].Cescritèresstatiquesservaient souventde baseà l’indicationd’exploration systématique chezlejeunegarc¸onavecunrisquemajeurdelésionstes- ticulaires et funiculaires del’ordre de 1à 5% et untaux d’interventioninutiledel’ordrede25%[23].Actuellement lalaparoscopiedelarégioninguinalecontrolatéraleàtra- versle canalpéritonéo-vaginalopéréest legoldstandard pourfaireunbilananatomique;letauxdefauxpositifsvarie entre3et6%etlamorbiditéestquasinulle[24,25].Dans notre pratique, nous nedisposons pas d’un plateautech- nique suffisant pour réaliser l’exploration laparoscopique controlatérale lorsdelacured’une PCPV.Outre lerisque gonadique et funiculaire, la faible incidence des hernies métachrones (un seul cas dans notre série) ne nous inci- taitpasexplorerlecôtéopposélorsdelacured’unePCPV.
Lararetédesherniesmétachronesdans notrepratiquene reflètepas lesdonnéesde lalittérature, eneffet suivant lesséries,l’incidencedesherniesmétachronesvariaitentre 5à10%.[21,22,25].
Dansnotrepratique,nousnedisposonspasd’instrument de chirurgiepédiatriquepour la curedes PCPVet le plus souvent cette dernière était réalisée par des chirurgiens en formation. L’instrumentation inappropriée associée au manqued’expériencedesopérateurspourraitexpliquerla fréquence des complications tardives à type d’atrophie testiculaireetderécidiveherniaire.Danslessériespédia- triques, l’incidence des complications tardives était plus faible. En effet, Fall et al. [3] avaient noté un taux de récidive de 0,64% et un taux d’atrophie testiculaire de 0,48% alors que Kouamé et al. [2] avaient noté un taux de 0,17% aussi bien pour la récidive que pour l’atrophietesticulaire.Leprincipalfacteurprédictifderéci- dive et d’atrophie testiculaire objectivé par ces équipes pédiatriques était l’étranglement herniaire qui survient habituellementchezdesnourrissonsdontl’étatnutritionnel estprécaire[5].
Dansnotre série, deuxpatients sur trois ayant eu une atrophietesticulaireavaientdéveloppéunhématomescro- tal postopératoire. Ainsi, nous pensons que l’hématome scrotalseraitunfacteurderisqued’atrophietesticulaireet devraitêtreprisenchargeparuneévacuationchirurgicale éventuellementassociéeàundrainage.
Conclusion
Au Sénégal, la PCPV est une malformation fréquente qui nepeut pas êtreprise encharge parlesseulschirurgiens pédiatres. Notre série est caractérisée par la fréquence de la PCPV chez l’adulte et la prédominance de l’HC.
Nos résultats entermes demorbiditébien qu’étant satis- faisants sont inférieurs à ceux des équipes pédiatriques et peuvent être améliorés par un plateautechnique plus adapté.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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