DOI 10.1007/s13341-012-0154-9
RÉFÉRENTIEL / REFERENTIAL RÉFÉRENTIEL / REFERENTIAL RÉFÉRENTIEL /
Résumé La spécialité de pédiatrie doit se structurer autour d’un « tronc commun » de pédiatrie générale suivi d’une surspécialité pédiatrique, comme la pédiatrie d’urgence, surspécialité pédiatrique, comme la pédiatrie d’urgence, surspécialité
dont l’enseignement recommandé est respectivement de trois et de deux ans au niveau européen. La spécialité de médecine d’urgence a été récemment reconnue par l’Union européenne des médecins spécialistes (UEMS) comme une spécialité médicale dont l’enseignement recommandé est de cinq ans. Ces recommandations européennes doivent tenir compte de la diversité des systèmes de santé au sein des 27 pays de l’Union européenne. Ainsi, en France, le futur DES de médecine d’urgence comportera six mois obligatoi- res de pédiatrie d’urgence et six mois de stage libre qui peut
être en pédiatrie. Le référentiel métier–compétences pour la spécialité de pédiatrie d’urgence a été récemment soumis à la Commission nationale de l’internat et du postinternat (CNIPI) dans le but d’obtenir la création d’un DESC de type I de pédiatrie d’urgence qui viendrait compléter les deux forma- tions spécifiques de pédiatrie et de médecine d’urgence, afin d’améliorer grandement les connaissances, les compétences et les gestes techniques des médecins et des internes qui travaillent dans les structures d’urgences pédiatriques et généralistes.
Mots clés Pédiatrie · Médecine d’urgence · Enseignement et formation · Diplômes
Abstract The specialty of paediatrics should be structured into a “common trunk” of general paediatrics followed by a paediatric subspecialty, such as Paediatric Emergency Medicine. At the European level, the recommended dura- tion of training is 3 and 2 years, respectively. The specialty of Emergency Medicine has been very recently endorsed by the UEMS as a full medical specialty with a 5-year training program. However, these European recommenda- tions should take into account the diversity of health sys- tems throughout the 27 countries of the European Union.
In France, the specialty of Emergency Medicine will be 5 years, including a six-month obligatory module of Paediatric Emergency Medicine and a six-month free mod- ule that could be Paediatrics. The current Syllabus of Pae- diatric Emergency Medicine has been recently submitted to the French Commission of Residencies and Fellowships with the aim of having the French Ministry of Health and Education to implement a specific Diploma of Paediat- ric Emergency Medicine that would complete the specific training either in Paediatrics or Emergency Medicine, and therefore greatly improve the knowledge, competences and skills of physicians and residents working in Paediatric and General Emergency Departments.
Keywords Paediatrics · Emergency medicine · Teaching and training · Diplomas
Référentiel métier–compétences pour la surspécialité de médecine d’urgence pédiatrique
Syllabus for the subspecialty of Paediatric Emergency Medicine
J.-C. Mercier · A. Martinot · N. Parez · L. Titomanlio · R. Carbajal · C. Gras-Le-Guen · G. Chéron
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
Reçu le 29 novembre 2011 ; accepté le 1ererer décembre 2011 décembre 2011
J.-C. Mercier () · L. Titomanlio
Service des urgences pédiatriques, université Paris-Diderot, Paris-VII, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, F-75935 Paris cedex 19, France
jean-christophe.mercier@rdb.aphp.fr e-mail :
A. Martinot
Service des urgences pédiatriques, université Lille-II, hôpital Salengro, avenue Eugène-Aviné, F-59037 Lille, France N. Parez
Service de pédiatrie et d’urgences pédiatriques,
université Paris-Diderot, Paris-VII, hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, F-92701 Colombes cedex, France R. Carbajal
Service des urgences pédiatriques,
université Paris–Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI,
hôpital Armand-Trousseau, 26, rue du Docteur-Arnold-Netter, F-75571 Paris cedex 12, France
C. Gras-Le-Guen
Service des urgences pédiatriques, université de Nantes, hôpital de La Mère et de L’Enfant, 38, boulevard Jean-Monnet, F-44093 Nantes cedex, France
G. Chéron
Service des urgences pédiatriques, université Paris–René-Descartes, Paris-V, hôpital Necker–Enfants-malades, 149, rue de Sèvres, F-75743 Paris cedex 15, France
Introduction
Les urgences ont pris depuis plusieurs années un rôle central dans l’organisation de l’hôpital. Elles sont à la fois la porte d’entrée de l’hôpital, ouverte 24 heures/24, sept jours sur sept, et une interface obligatoire entre médecine ambula- toire et médecine hospitalière, entre la société et le système de santé. En pédiatrie, près d’un tiers des hospitalisations passent par les urgences pédiatriques dans les CHU, tandis qu’en CHG la quasi-totalité du recrutement du service de pédiatrie provient des urgences.
Pendant longtemps, les urgences pédiatriques ont été gérées par des médecins peu formés et aux statuts précaires.
Les urgences dépendaient administrativement d’autres ser- vices, pédiatrie générale, médecine interne, voire chirurgie générale. Au fil des années, des unités fonctionnelles, voire des services hospitalo-universitaires d’urgences pédiatri- ques, ont été individualisées, insérées dans le service géné- ral d’accueil des urgences (SAU) ou au sein d’un service de pédiatrie ou individualisées dans un pavillon Mère–Enfants ou dans l’hôpital d’enfants.
Cette situation chaotique n’est pas propre à notre pays.
En Allemagne, le concept même de médecine d’urgence (notfall) est toujours contesté par les autres spécialités qui revendiquent devoir gérer leurs propres urgences dans leur pavillon de chirurgie, d’orthopédie, de médecine interne ou de pédiatrie, etc. Au Royaume-Uni, au contraire, une bonne entente dès 2003 entre The Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) et The College of Emergency Medi- cine (CEM) permettait de réorganiser le système anachroni- que des urgences du NHS en s’accordant sur un curriculum en médecine d’urgence pédiatrique [1].
L’UEMS, organisme officiel représentant les spécialités auprès de la Commission européenne de Bruxelles et du Parlement européen de Strasbourg, a pour finalité d’har- moniser les cursus universitaires et les formations pratiques des médecins spécialistes de l’Europe avec pour objectif de faciliter leur reconnaissance mutuelle et la libre circulation des médecins spécialistes dans les 27 pays de l’Union euro- péenne [2]. Pour qu’une spécialité soit reconnue par l’UEMS, il convient qu’elle soit reconnue en tant que telle par deux cinquièmes des pays de l’Union européenne [3]. Quand une spécialité d’exercice implique plusieurs sections, il est créé un multiple joint committee (MJC) dans le but d’individua- liser la spécialité. Successivement, le MJC of EM rédigeait un European Curriculum for Emergency Medicine qui était approuvé par le conseil exécutif de l’UEMS en 2009 [4], puis un « Chapitre 6 »Chapitre 6 »Chapitre 6 1 spécifique à la médecine d’urgence de la charte de l’UEMS, avant d’obtenir enfin la reconnais- sance officielle de la spécialité de médecine d’urgence en
1 The ‘Chapter 6’ of the UEMS Charter of Medical Specialists deter- mines the requirements of a given specialty.
octobre 2011. Parallèlement, un Working Group in Paedia- tric Emergency Medicine, créé en 2009, a rédigé le « Euro- pean Syllabus in Paediatric Emergency Medicine » [5].
En France, la réforme des spécialités est très en retard sur les recommandations européennes. La seule surspécia- lité pédiatrique reconnue par un DESC est la néonatologie.
L’objet du présent article est de décrire le « Référentiel métier–compétences en pédiatrie d’urgence ».
Situations de soins type
Situations de soins retenues : critères de sélection Les situations de soins retenues l’ont été sur les critères sui- vants :
faire partie du cœur de métier des pédiatres et des méde-
●
cins urgentistes qui travaillent dans les services d’urgence pédiatrique ;
représenter une variété suffisante de situations cliniques
●
rencontrées aux urgences ;
décrire des situations qui nécessitent pour être gérées avec
●
pertinence un pédiatre spécialisé dans l’urgence ou un médecin urgentiste compétent en urgence pédiatrique.
Situation 1. Prise en charge des détresses respiratoires chez le nourrisson
Épidémiologie
Les détresses respiratoires du nourrisson sont un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences (exemple : bronchiolites, laryngites, asthme) et elles comportent un ris- que d’insuffisance respiratoire aiguë pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Réaliser le diagnostic
Rechercher les signes de gravité : tachypnée, tachycar-
●
die, signes de rétraction et/ou signes d’insuffisance res- piratoire aiguë : cyanose, désaturation transcutanée en oxygène, asthénie, sueurs, agitation ou somnolence, ou signes d’insuffisance cardiaque (myocardite) ;
mener l’interrogatoire des parents pour déterminer le
●
caractère aigu ou chronique de la symptomatologie, les circonstances de survenue (brutal ou progressif, un éven- tuel syndrome de pénétration), les symptômes associés (toux, fièvre, bruit respiratoire, régurgitations) ;
réaliser un examen clinique complet du nourrisson :
●
analyse du caractère inspiratoire ou expiratoire prédo- minant de la dyspnée, recherche d’une modification de la voix ou du cri, de troubles de la déglutition, d’une position anormale de la tête, d’une dysmorphie faciale, d’une déformation thoracique, d’une obstruction nasale ou pharyngée, d’un teint gris ou de signes septiques, d’adénopathies cervicales ;
différencier ainsi une atteinte des voies aériennes supé-
●
rieures (nasale, buccopharyngée, laryngée ou trachéale) de l’atteinte des voies aériennes inférieures (bronchique, bronchiolaire ou alvéolaire), voire d’une insuffisance cardiaque ;
identifier cliniquement les diagnostics les plus fréquents :
●
rhinopharyngite aiguë, laryngite virale, bronchiolite virale ou « asthme du nourrisson » des diagnostics les plus graves : laryngotrachéite bactérienne, épiglottite, abcès rétro- ou latéropharyngé ou périamygdalien, pleu- ropneumopathie bactérienne ;
prescrire les examens complémentaires pertinents, selon
●
les éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique : radiographie de thorax, endoscopie nasale ou laryngo- trachéale, échographie pleurale, scanner thoracique (mal- formation laryngée ou laryngomalacie, angiome ou sténose sous-glottiques, compression trachéale ou trachéomalacie, corps étranger bronchique ou anomalie bronchique, pneumonie virale ou pleuropneumopathie bactérienne).
Décider d’une stratégie thérapeutique
Adapter le type de prise en charge à la gravité, urgente en
●
cas d’insuffisance respiratoire et/ou circulatoire : oxygé- nothérapie, manœuvres de libération des voies aériennes, ventilation manuelle sur masque facial, intubation tra- chéale, extraction par bronchoscopie d’un corps étranger laryngé ou trachéal asphyxique, ponction pleurale, voire drainage thoracique ;
prescrire un traitement d’urgence : corticoïdes pour
●
une laryngite, bêta2-mimétiques et corticoïdes pour un asthme, antibiothérapie pour une pleuropneumopathie ; communiquer aux parents l’information sur le diagnostic
●
et le traitement.
Effectuer un suivi thérapeutique immédiat aux urgences Assurer la surveillance des symptômes respiratoires et
●
des signes de gravité ;
détecter les signes de décompensation respiratoire avant
●
la survenue ultime d’un arrêt cardiorespiratoire ; veiller à l’amélioration ou à la résolution de la sympto-
●
matologie pouvant permettre un retour à domicile (exem- ple : laryngite aiguë après aérosol d’adrénaline, asthme après nébulisation de bronchodilatateurs).
Prévoir le suivi à court et à long terme après la consultation aux urgences Principes généraux :
déterminer les modalités de poursuite du traitement et de
●
la surveillance soit en cas de retour à domicile vers le médecin traitant, soit en cas d’hospitalisation vers le ser- vice le mieux adapté : unité d’hospitalisation de courte
durée (UHCD), unité de surveillance continue (USC) ou de réanimation pédiatrique, service de pédiatrie ou d’ORL ;
tenir compte du contexte familial et social ;
●
recourir, le cas échéant, à un avis spécialisé.
●
En cas de retour à domicile Objectifs généraux :
identifier les acteurs de santé, relais des urgences : méde-
●
cin traitant, centre de santé, PMI, afin d’assurer la trans- mission médicale ;
planifier le suivi : rendez-vous de consultation, examens
●
complémentaires ;
prescrire les examens complémentaires nécessaires au
●
suivi ;
délivrer des conseils aux parents, y compris par écrit,
●
pour la poursuite de la prise en charge et la surveillance à domicile, lister les symptômes devant inciter à recon- sulter.
Objectifs spécifiques :
réaliser une séance d’éducation thérapeutique à domi-
●
cile ;
remettre aux parents un plan d’action écrit (exemple :
●
crise d’asthme).
En cas d’hospitalisation En cas d’hospitalisation Objectifs généraux :
assurer une transmission médicale détaillée de la prise
●
en charge initiée aux urgences, du projet thérapeutique envisagé et des informations délivrées aux parents ; décider la prise en charge thérapeutique secondaire,
●
orientée par le diagnostic établi aux urgences ;
prescrire le complément d’explorations nécessaires en
●
dehors du cadre de l’urgence et en fonction de l’évolu- tion clinique.
Situation 2. Prise en charge des convulsions fébriles chez le nourrisson et l’enfant
Épidémiologie
La convulsion fébrile est une cause fréquente de consulta- tion aux urgences pédiatriques, survenant chez 2 à 7 % des enfants avant l’âge de cinq ans.
Réaliser un diagnostic
Mener l’interrogatoire des parents pour :
●
établir la réalité de la convulsion, par rapport à des –
frissons ou à d’autres mouvements anormaux du nour- risson ;
définir les circonstances de survenue de la fièvre, iden- –
tifier les signes fonctionnels associés (vomissements,
diarrhée, toux), les signes de mauvaise tolérance à domicile (frissons, malaise), rechercher un terrain personnel particulier (comorbidités connues, état des vaccinations), un contexte infectieux familial ou un retour d’un pays étranger ;
définir les antécédents familiaux de convulsions fébri- –
les ou d’épilepsie, et le développement psychomoteur de l’enfant ;
décrire les circonstances de survenue et les caractéris- –
tiques de la convulsion : généralisée ou focale, durée, présence d’un déficit focal postcritique transitoire ; réaliser un examen clinique complet du nourrisson tota-
●
lement dénudé pour :
identifier rapidement les signes de gravité : troubles –
du comportement (agitation/somnolence), signes d’atteinte méningée, tachypnée, tachycardie, diminu- tion de la perfusion périphérique (marbrure, cyanose, temps de recoloration > 3 secondes), diminution/dis- parition des pouls périphériques et centraux, diminu- tion de la pression artérielle systolique ;
dépister un foyer infectieux : méningite, otite moyenne –
aiguë, pneumopathie, ostéoarthrite et rechercher les signes associés ayant une valeur d’orientation étio- logique : éruption, purpura, éléments bulleux de vari- celle, etc. ;
rechercher des signes neurologiques unilatéraux ou –
focaux qui peuvent orienter l’étiologie de la convul- sion fébrile ;
prescrire les examens complémentaires pertinents selon
●
les éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique, à la recherche d’un foyer infectieux, si la cause de la fièvre n’est pas cliniquement évidente (exemple : ponction lom- baire en cas de méningite, radiographie de thorax en cas de pneumopathie, frottis sanguin en cas de retour d’un pays d’endémie palustre) et à la recherche d’une étio- logie pour la convulsion fébrile, notamment de signes de gravité : nourrisson âgé de moins de six mois, convulsion d’une durée supérieure à 15 minutes, crises subintrantes, crises focales, etc.
Décider de l’indication d’une stratégie thérapeutique Déterminer le type de prise en charge en fonction de
●
l’urgence (exemple : état de mal convulsif), de la gravité (exemple : purpura fébrile) et de l’âge ;
prendre en charge sans délai un choc septique ou une
●
méningite bactérienne, conformément au référentiel ; décider le traitement antibiotique approprié, selon l’ori-
●
gine de la fièvre et conformément aux référentiels ; prescrire le traitement symptomatique de la fièvre,
●
conformément au référentiel ;
expliquer aux parents les différentes stratégies thérapeuti-
●
ques en fonction de l’étiologie retrouvée (antibiothérapie, admission, complément d’investigation ultérieur, etc.).
Effectuer un suivi thérapeutique immédiat, aux urgences Assurer la surveillance de la fièvre et des signes de gra-
●
vité ;
veiller à l’amélioration/la résolution de la symptomato-
●
logie neurologique associée ;
dépister la survenue de nouveaux symptômes et des
●
signes de décompensation.
Prévoir le suivi à court et long terme après la consultation aux urgences
Principes généraux (cf. supra).
En cas de retour à domicile Objectifs généraux (cf. supra).
Objectifs spécifiques
Prescrire le traitement de la fièvre à domicile (remise
●
d’une ordonnance) ;
prescrire et expliquer le traitement antiépileptique en cas
●
de nouvelle crise au domicile (administration intrarectale de 0,5 mg/kg de diazépam).
En cas d’hospitalisation En cas d’hospitalisation Objectifs généraux (cf. supra).
Situation 3. Prise en charge d’une fièvre mal tolérée chez le nourrisson et chez l’enfant
Épidémiologie
La fièvre est le premier motif de consultation d’un nourris- son aux urgences pédiatriques.
Réaliser un diagnostic
Mener l’interrogatoire des parents pour établir la réalité
●
de la fièvre et sa sensibilité aux traitements antipyréti- ques administrés à domicile, définir le délai et les cir- constances de survenue, identifier les signes fonctionnels associés (vomissements, diarrhée, toux) et les signes de mauvaise tolérance à domicile (frissons, malaise), rechercher un terrain personnel particulier (comorbidités connues, état des vaccinations), un contage infectieux familial, un retour de pays étranger ;
réaliser un examen clinique complet du nourrisson tota-
●
lement nu pour identifier rapidement les signes de gra- vité : troubles du comportement (agitation, somnolence), tachypnée, tachycardie, diminution de la perfusion péri- phérique, pouls périphériques faibles ou absents, hypo- tension artérielle systolique et pour dépister un foyer et rechercher les signes associés ayant une valeur d’orienta- tion étiologique : éruption à type de rougeole ou de vari- celle, purpura, conjonctivite, etc. ;
prescrire les examens complémentaires pertinents selon
●
les éléments de l’anamnèse, de l’examen clinique et dans le cas d’une fièvre isolée en fonction des diagnos- tics différentiels envisagés et de la cinétique d’évolution (ECBU, échographie rénale, CRP, numération avec for- mule sanguine, etc.).
Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique Déterminer le type de prise en charge en fonction de
●
l’urgence (traiter en priorité les urgences vitales), de la gravité (exemple : purpura fébrile) et de l’âge (nourris- son < 3 mois) ;
prescrire sans délai le traitement du choc septique confor-
●
mément au référentiel ;
décider un traitement antibiotique selon l’origine de la
●
fièvre, conformément aux référentiels (otite moyenne aiguë, pneumopathie communautaire, méningite bacté- rienne) ;
prescrire le traitement symptomatique de la fièvre
●
conforme au référentiel ;
expliquer aux parents les différentes stratégies thérapeuti-
●
ques en fonction de l’étiologie retrouvée (antibiothérapie ou non, admission ou non, complément d’investigation ou non).
Effectuer un suivi thérapeutique immédiat, aux urgences Assurer la surveillance de la fièvre et des signes de gra-
●
vité ;
veiller à l’amélioration/la résolution de la symptomato-
●
logie associée ;
dépister la survenue de nouveaux symptômes et des
●
signes de décompensation.
Prévoir le suivi à court et long termes après la consultation aux urgences Principes généraux (cf. supra).
En cas de retour à domicile Objectifs généraux (cf. supra).
Objectifs spécifiques :
prescrire le traitement de la fièvre à domicile (remise
●
d’une ordonnance) ;
prescrire le traitement antibiotique à poursuivre en ambu-
●
latoire (injections d’antibiotiques, traitement per os).
En cas d’hospitalisation En cas d’hospitalisation Objectifs généraux (cf. supra).
Objectifs spécifiques :
prescrire le complément d’explorations nécessaires en
●
dehors du cadre de l’urgence et selon l’évolution clini- que : hémocultures, antigènes solubles urinaires (Binax Now®), coprocultures, sérologies virales, etc.
Situation 4. Prise en charge de l’enfant drépanocytaire aux urgences pédiatriques
Bien qu’elle ne concerne que 1/3 200 naissances en France, soit environ 200 nouveaux cas par an, la drépanocytose est une des maladies génétiques les plus fréquentes, à transmis- sion autosomique récessive. La sévérité de la drépanocytose varie grandement entre les individus, au sein d’un même génotype SS. Les complications de cette maladie font peser une charge importante sur le fonctionnement des services d’urgences pédiatriques.
Le pédiatre urgentiste doit savoir : Réaliser un diagnostic :
interroger les parents et l’enfant sur les circonstances de
●
survenue : fièvre, douleur des membres, douleur abdomi- nale, douleur thoracique, fatigue, etc. ;
examiner l’enfant : température, constantes vitales,
●
échelle d’évaluation analogique (EVA) de la douleur.
L’examen clinique complet se focalisera sur l’examen pulmonaire, la recherche d’une splénomégalie, d’une pâleur, d’un ictère conjonctival ;
rechercher les signes de gravité : signes de choc septique
●
ou par anémie aiguë, détresse respiratoire, signes neuro- logiques focaux ;
prescrire les examens complémentaires appropriés : NFS
●
avec réticulocytes, CRP/PCT, hémoculture et si indiqué ECBU ou PL, radiographie de thorax, voire échographie abdominale, doppler cérébral ou scanner cérébral ou angio-IRM en urgence ;
Décider une stratégie thérapeutique appropriée : traitement antalgique
● : initialement par des antalgiques
de palier I (paracétamol, ibuprofène) ou II (codéine, nal- buphine), mais des antalgiques de palier III sont souvent nécessaires : morphine orale (Actiskénan®, Oramorph®) ou intraveineuse (patient-controlled analgesia
ou intraveineuse (patient-controlled analgesia
ou intraveineuse ( ou PCA).
L’inhalation de MEOPA est d’un appoint précieux ; traitement antibiotique :
● adapté à la pathologie infec-
tieuse suspectée ; traitement transfusionnel
● traitement transfusionnel : transfusion de culot globu-traitement transfusionnel : transfusion de culot globu- laire phénotypé après recherche d’une allo-immunisation qui peut compliquer la conduite transfusionnelle. Sur- veillance de la transfusion ;
Savoir décider du transfert de l’enfant vers : un
● service de réanimation pédiatrique : pour syndrome thoracique aigu ou accident vasculaire cérébral avec la réalisation d’un échange transfusionnel en urgence ; un
● service de chirurgie pédiatrique : soit orthopédique pour ostéomyélite aiguë, notamment à salmonelle, soit viscérale pour cholécystite aiguë, occlusion intestinale
aiguë ou splénectomie à distance de l’accident, priapisme aigu, etc. ;
un
● service de neurochirurgie ou de neuroradiologie interventionnelle en cas d’accident vasculaire cérébral récent ;
un
● service de pédiatrie générale où la prise en charge des complications est assurée après le passage aux urgences et où ces enfants sont pris en charge par des médecins spécialisés du centre de la drépanocytose ;
La drépanocytose est la maladie de toute une vie
Son suivi est assuré au mieux par, ou en collaboration
●
avec, un centre de référence ;
évaluations régulières en hôpital de jour du bilan bio-
●
logique, des agglutinines irrégulières, des sérologies, de la fonction respiratoire (asthme associé), du Doppler pul- monaire (HTAP) et cérébral (accélération du flux suspect de sténose artérielle) ;
plan thérapeutique à débuter dès le domicile en cas de
●
crises vaso-occlusives douloureuses ;
transfert vers un centre spécialisé adulte après l’âge de
●
18 ans.
Situation 5. Sédation–analgésie de l’enfant aux urgences pédiatriques
Les situations pour lesquelles une antalgie ou une séda- tion analgésie est nécessaire aux urgences sont multiples. Il s’agit de la prise en charge curative de la douleur associée à une pathologie chirurgicale (douleurs abdominales, trauma- tologie, brûlures) ou médicale (crises vaso-occlusives d’un enfant drépanocytaire, etc.) mais aussi d’une prise en charge préventive de la douleur induite par les gestes diagnostiques ou thérapeutiques (réduction de fracture, prélèvements, pose de voie veineuse, ponction lombaire, pleurale, d’ascite, etc.).
Réaliser un diagnostic
Mener l’interrogatoire des parents et de l’enfant pour
●
rechercher les causes et les caractéristiques de la douleur ; examiner l’enfant : localisation de la douleur, état général
●
de l’enfant et appréciation de la gravité selon la séquence ABC (Airway – Breathing – Circulation) ;
évaluer la douleur par autoévaluation ou par hétéro-
●
évaluation, à l’aide d’échelles validées pour l’âge de l’enfant (échelles des visages, EVA, etc.).
Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique Déterminer le type de prise en charge en fonction de
●
l’intensité de la douleur, de la pathologie responsable de la douleur, de l’urgence, de l’âge, des antécédents de l’enfant, du score ASA (American Society of Anesthe- siology) ;
prescrire un traitement d’urgence et assurer à l’enfant
●
des conditions de surveillance adaptée à la sévérité de la complication : UHCD, USC ou unité de réanimation pédiatrique ;
poser les indications d’une analgésie, d’une sédation,
●
d’une sédation–analgésie en fonction de la pathologie, de l’état de l’enfant et des mesures complémentaires envisa- gées : imagerie, biologie, réduction de fracture, transferts intrahospitaliers surveillés vers le service d’imagerie, le bloc opératoire ou une unité d’hospitalisation ;
déterminer l’objectif recherché : réduction du score de
●
douleur EVA inférieur à 3 ;
veiller à la place des parents aux côtés de l’enfant pen-
●
dant la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeu- tiques ;
réaliser les examens complémentaires utiles à l’étio-
●
logie : imagerie, biologie ;
assurer en parallèle du traitement une surveillance conti-
●
nue de la douleur, des symptômes en particulier et veiller aux effets secondaires du traitement : respiratoires, hémo- dynamiques, neurologiques ;
décider de l’indication thérapeutique complémentaire une
●
fois l’analgésie obtenue : réduction et immobilisation de fractures, mise en traction, sutures, traitement médical ; communiquer aux parents et à l’enfant l’information sur
●
le diagnostic et le traitement.
Administrer la sédation–analgésie
Connaître la pharmacologie, les indications, les contre-
●
indications, les posologies, les voies d’administration, le délai et la durée d’action, les effets secondaires des médicaments antalgiques, des sédatifs et de leur éven- tuelle association ;
mettre en place les conditions environnementales néces-
●
saires à la réalisation de l’objectif thérapeutique recher- ché : calme, confort, chaleur, monitoring de la douleur et des fonctions vitales.
Effectuer un suivi thérapeutique immédiat
Évaluer séquentiellement la douleur, les paramètres res-
●
piratoires, hémodynamiques et l’état de conscience à l’aide de scores validés ;
dépister précocement les effets secondaires et en les pre-
●
nant en charge ;
mettre en place les mesures thérapeutiques spécifiques de
●
la pathologie responsable de la douleur.
Effectuer un suivi en temps différé
Prescrire le traitement antalgique de relai ;
●
informer les parents des objectifs poursuivis, de l’effica-
●
cité escomptée, des motifs de reconsultation, des délais de retour à une activité physique normale.
Connaissances et compétences spécifiques
Les pédiatres des urgences soignent des enfants de 0 à 18 ans présentant une grande variété de pathologies, médicales et chirurgicales. L’approche de l’enfant est globale, plus cen- trée sur les symptômes que sur les syndromes ou les mala- dies spécifiques d’un organe. Elle se focalise sur la prise en charge initiale aux urgences suivie d’une éventuelle réé- valuation dans une UHCD, avant un transfert si nécessaire vers d’autres professionnels de santé. Enfin, les pédiatres des urgences doivent savoir faire face à un afflux d’enfants qui nécessite un triage et des décisions médicales rapides.
Il est ainsi attendu d’un pédiatre des urgences :
qu’il soit capable de répondre aux besoins de la popula-
●
tion des enfants qui consultent ;
qu’il soit compétent et apte à résoudre les problèmes cou-
●
rants de la spécialité, conscient des priorités des traite- ments et des limites de ses compétences ;
qu’il soit apte à poser rapidement un diagnostic clinique,
●
à décider des examens complémentaires appropriés et à entreprendre les thérapeutiques adéquates en urgence ; qu’il manifeste un intérêt pour les nouvelles stratégies de
●
diagnostic rapide (TDR, biologie délocalisée, investigations non invasives–échographie) et de soins ambulatoires ; qu’il acquière des habitudes d’autoévaluation et d’auto-
●
apprentissage de façon à pouvoir développer au cours de sa carrière ses compétences professionnelles ;
qu’il soit familiarisé aux techniques modernes de recher-
●
che et d’information afin d’actualiser ses connaissances ; qu’il ait acquis les techniques de présentation et de publi-
●
cation médicales ;
qu’il soit capable d’établir des relations interprofession-
●
nelles de qualité avec ses collègues, ceux des autres spé- cialités, et avec le personnel soignant ;
qu’il soit apte à communiquer avec les familles quelle
●
que soit leur origine et avec les enfants, du très jeune nourrisson jusqu’à l’adolescent difficile ;
qu’il soit disposé à enseigner de nombreux étudiants hos-
●
pitaliers ;
qu’il soit intéressé par la recherche clinique et épidémio-
●
logique ;
qu’il s’implique dans le développement de la spécia-
●
lité de pédiatrie d’urgence au sein des autres spécialités pédiatriques ou d’urgences médicales.
Prérequis de base
Avoir suivi le « tronc commun » de pédiatrie générale de trois ans du DES de pédiatrie ou le DES de médecine d’urgence de cinq ans et compléter le cursus de deux ans du DESC de pédiatrie d’urgence.
Être affilié à la Société française de pédiatrie (SFP) et à la Société francophone de médecine d’urgence (SFMU), pour
les spécialistes qui ont validé leur cursus, afin de garantir une mise à jour régulière de leur compétence par la forma- tion médicale continue.
Savoirs scientifiques
La majorité des enfants se présente aux urgences pédiatriques pour des symptômes à partir desquels l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO), guidée par la prise des constantes vitales, alloue, selon une échelle de triage, le degré de prio- rité qui conditionne la rapidité de prise en charge.
rité qui conditionne la rapidité de prise en charge.
rité
En fonction du contexte, le pédiatre des urgences doit porter rapidement un diagnostic et décider d’une prise en charge adaptée d’une urgence :
vitale
● (environ < 1 % des passages) en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV), suivie généralement d’une hospitalisation conventionnelle ;
prioritaire
● (~20–25 % des passages) en box de soins, impliquant généralement la pratique d’examens complé- mentaires et d’actes thérapeutiques en urgence, suivis d’une réévaluation clinique en UHCD ;
semi-prioritaire
● (~20–25 % des passages) en box d’exa- men aux urgences, avec ou non des examens complé- mentaires et des actes thérapeutiques commencés aux urgences puis continués à domicile ;
non prioritaire
● (~50 % des passages) en box d’examen dédié aux « consultations simples », suivie d’une pres- cription médicale et d’un retour à domicile.
Les principales urgences pédiatriques que doivent maîtriser un pédiatre des urgences ou un urgentiste pédiatre sont lis- tées par ordre alphabétique, et les diagnostics nécessitant une attention immédiate sont marqués en gras dans le sup- plément consultable sur le site des Annales françaises de médecine d’urgence (http://www.springer.com/medicine/) ou sur le site du Groupe francophone de réanimation et d’ur- gences pédiatriques (www.gfrup.com).
Des aspects spécifiques à la médecine d’urgence pédia- trique doivent également être maîtrisés par le spécialiste en urgence pédiatrique que sont :
l’analgésie et la sédation de l’enfant ;
●
la prise en charge des accidents domestiques de l’enfant
●
(intoxication par produits ménagers ou par médicaments, brûlures, électrocution, noyade) ;
les problèmes sociaux (immigration, pauvreté, famille
●
monoparentale, famille sans hébergement) ;
la maltraitance (sévices, sévices sexuels, signalement à
●
l’autorité judiciaire) ; le décès extrahosp
● italier de l’enfant (mort inattendue du nourrisson, investigations post mortem et autopsie médico légale) ;
la médecine de catastrophe (épidémies hivernales, feux
●
d’immeuble, bioterrorisme) qui impliquerait des enfants en masse (incendie, accident, attentat).
Enfin, de nombreux gestes techniques ou procédures spéci- fiques à l’enfant et notamment au jeune nourrisson doivent être maîtrisés et sont consultables dans le supplément réfé- rencé ci-dessus.
Conclusion
Les services d’urgences sont devenus un acteur majeur dans la prise en charge des enfants malades et dans le fonctionnement des hôpitaux. Compte tenu du développe- ment récent de la discipline de médecine d’urgence et plus spécifiquement de la pédiatrie d’urgence, les besoins de formation sont immenses. Ce défi ne peut être assuré que par une bonne entente entre les spécialités de pédiatrie et de médecine d’urgence. Il serait idéal que les choix retenus par la CNIPI aillent dans le sens d’une organisation des spécia- lités similaire à celle qui est intervenue au niveau européen afin d’assurer une formation professionnelle de qualité.
Une annexe liée à cet article est disponible sur le site de la revue : http://www.springerlink.com/content/2108-6524/
Références
1. Royal College of Paediatrics and Child Health, the College of Emergency Medicine (2010) Curriculum for Paediatric Emer- gency Medicine. http://www.rcpch.ac.uk/training-examinations- professional-development/quality-training/curriculum/curriculum ; http://www.collemergencymed.ac.uk/Training-Exams/Curriculum/
Curriculum%20from%20August%202010/default.asp (accès le 21 novembre 2011)
2. Directive 93/16/CEE du Conseil du 15 avril 1993, visant à faciliter la libre circulation des médecins et la reconnaissance mutuelle de leurs diplômes, certificats et autres titres (1993). Journal officiel de la Communauté européenne L165:1–24
3. Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications (2005). Official Journal of the European Communi- ties L255:22–142
4. Petrino R (2009) A curriculum for the specialty of emergency medicine in Europe. Eur J Emerg Med 16:113–4
5. Working Group on Paediatric Emergency Medicine (2011) The European Syllabus in Paediatric Emergency Medicine. Jointly approved by the European Academy of Paediatrics/paediatric section of the UEMS (10th December 2011), and the section of Emergency Medicine (4th November 2011) www.eapaediatrics.eu (accès le 21 Janvier 2012)
