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Urgences vitales de l ’ enfant : évaluation des capacités des infirmières et puéricultrices à mettre en œ uvre les gestes d ’ urgence et de réanimation
Life-threatening child emergencies: assessment of the capacity of nurses and paediatric nurses in implementing emergency and resuscitation procedures
I. Claudet · C. Marchand-Tonel · N. Micas · C. Darles · E. Grouteau
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
Résumé Objectif: Évaluer le personnel infirmier sur leurs capacités à mettreœuvre les gestes d’urgence et de réanima- tion devant une urgence vitale pédiatrique.
Méthodes: En 2009, le personnel a été évalué sur mannequin à partir de scénarii cliniques. Les données analysées étaient : sta- tut, ancienneté, priorisation des gestes, connaissance des para- mètres vitaux, orientation et repérage du matériel, connaissance du chariot de réanimation, capacité à préparer le matériel de pose d’une voie intraosseuse (VIO), du matériel pour une intu- bation ; ventilation par ballon auto-insufflateur ; massage car- diaque, connaissance du numéro de téléphone de la réanima- tion et du numéro unique « arrêt cardiaque » de l’établissement.
Un classement était établi (niveaux élevé, bon, moyen, faible).
Des mesures correctives étaient instaurées, et en 2011, l’ensem- ble du personnel a été réévalué selon la même méthode.
Résultats : En 2011, être puéricultrice restait associé à un niveau bon à élevé plus important (86 % puéricultrices ver- sus 54 % infirmières,p= 0,05), la part des infirmières dans les niveaux élevé et bon s’élevait (24 versus 54 %,p= 0,05).
Considérant le personnel présent les deux années, ce niveau représentait 87 % des évalués en 2011 (44 % en 2009) et ce niveau s’élevait avec l’ancienneté.
Conclusion : Évaluer sur scénario clinique renforce la confiance des équipes sur leurs compétences à gérer la situa- tion et le matériel approprié à utiliser. L’entretien régulier de telles compétences spécifiques est indispensable pour opti- miser la prise en charge de tel patient. Face à des situations stressantes, une telle démarche bénéficie au patient et à l’équipe médicale. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med.
Urgence 2 (2012).
Mots clésUrgences pédiatriques · Infirmières ·
Puéricultrices · Évaluation des pratiques professionnelles · Salle d’accueil des urgences vitales
AbstractAim: To assess the capacity of the nursing staff in the implementation of emergency and resuscitation procedu- res when faced with a life-threatening paediatric emergency.
Methods: In 2009, staff were assessed in numerous clinical scenarios using a dummy. The data analysed being: status, length of service, prioritisation of procedures, knowledge of vital parameters, position and location of equipment, know- ledge of resuscitation trolley, capacity to prepare equipment to insert intraosseous cannulation and intubation equipment;
ventilation by bag-valve mask; cardiac massage, knowledge of the intensive care unit telephone number and the unique number for“cardiac arrest”for the establishment. A classifi- cation system was used (level: high, good, average, low).
Corrective measures were put in place, and in 2011 all staff members were reassessed using the same method.
Results: In 2011, significantly more paediatric nurses achie- ved a good to high level (86% of paediatric nurses compared to 54% of nurses,P= 0.05), with the number of nurses reac- hing a good and high level increasing (24% compared to 54%,P= 0.05). Considering the staff present over the two years, this level represented 87% of those assessed in 2011 (44% in 2009) and this level increased with length of service.
Conclusion: Assessing in a clinical scenario improves the confidence of teams in their skills in managing the situation and the appropriate equipment to use. Regular training in these specific skills is invaluable in optimising patient care.
Faced with stressful situations, this approach benefits both the patient and the medical team. To cite this journal:
Ann. Fr. Med. Urgence 2 (2012).
Keywords Paediatric emergencies · Nurses · Paediatric nurses · Professional practice evaluation · Reception area for life-threatening emergencies
I. Claudet (*) · C. Marchand-Tonel · N. Micas · C. Darles · E. Grouteau
Urgences pédiatriques, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, F-31059 Toulouse cedex 09, France
e-mail : claudet.i@chu-toulouse.fr DOI 10.1007/s13341-012-0155-3
Introduction
Le décret no2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) mentionne que l’EPP a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé.
Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention [1]. L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue [1]. Dans cet esprit, l’équipe responsable des urgences pédiatriques (cadres et pédiatres) a souhaité évaluer infirmières et puéricultrices sur leurs capa- cités à mettreœuvre les gestes d’urgence et de réanimation face à une urgence vitale de l’enfant au déchoquage.
Méthodes
Étape 1—Évaluation initiale
Durant l’été 2009, infirmières et puéricultrices ont été éva- luées en situation au sein de la salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) des urgences pédiatriques, sur mannequin à partir de scénarii pédiatriques. Trois scénarii différents étaient utilisés : une détresse respiratoire aiguë sévère chez un nourrisson, un état de mal convulsif avec un nourrisson inconscient, cyanosé et un traumatisme crânien grave chez un nourrisson défenestré. Dans les trois scénarii, l’état clinique initial décrivait un enfant cyanosé, inconscient pré- sentant une aggravation rapide avec pauses respiratoires puis arrêt cardiorespiratoire. L’évaluation était faite sous la super- vision d’un cadre et d’un praticien hospitalier pédiatre aguer- ris aux spécificités de la réanimation et des urgences pédia- triques. Leurs capacités étaient évaluées à l’aide d’une grille élaborée dans l’unité (Tableau 1) par défaut de référentiel d’autoévaluation spécifique ; capacités à prioriser les gestes de mise en condition initiale (oxygène, installation spéci- fique adaptée, monitorage cardiovasculaire et respiratoire), leur connaissance des paramètres de surveillance (neurolo- giques, hémodynamiques, respiratoires), leur orientation et le repérage du matériel dans la pièce, leur connaissance de la constitution du chariot de réanimation (vérification jour- nalière de celui-ci et après chaque usage) ; leur capacité à installer le patient et préparer le matériel de pose d’une voie intraosseuse, leur connaissance des paramètres de surveil- lance d’une VIO et ses éventuelles complications ; leur capa- cité à installer, à tenir un enfant et à préparer le matériel pour une intubation ; à ventiler un enfant avec un ballon auto- insufflateur (vérification du matériel, technique), à pratiquer un massage cardiaque adapté à l’âge, leur connaissance du numéro de téléphone de la réanimation et du numéro unique
« arrêt cardiaque » de l’établissement.
Tout au long de l’évaluation, l’aspect pédagogique était développé : les erreurs expliquées et rectifiées, les tech- niques enseignées, le repérage du matériel rappelé, les ins- tallations spécifiques définies et les vérifications matérielles d’usage démontrées. Chaque évaluation durait de 30 à 45 minutes. Certains renseignements complémentaires étaient collectés pour chaque personne évaluée : qualifica- tion (infirmière ou puéricultrice), année de qualification, ancienneté dans l’unité, participation au cours sur l’arrêt cardiorespiratoire et l’atelier pratique dédié, détention du brevet de secourisme, validation formation aux gestes et soins d’urgence du CHU. À l’issue de l’évaluation, le per- sonnel était réparti par niveaux selon leurs performances et adéquation aux différents gestes ou techniques évaluées : niveau 1 (élevé) — tous les items évalués sont acquis ; niveau 2 (bon)—aucune défaillance sur l’évaluation de l’in- tubation ou du massage cardiaque externe (MCE) ; niveau 3 (moyen)—défaillance sur l’évaluation de l’intubation et/ou du MCE—et niveau 4 (faible)—défaillance dans tous les items évalués.
Étape 2—Mesures correctives
Après analyse des résultats, des mesures de soutien sous la forme d’ateliers annuels de remise à niveau ont été mises en place, organisées en sous-groupe en fonction des besoins identifiés. Le personnel classé dans les groupes 3 et 4 (n= 20) était prioritaire sur ces formations pratiques. Ces ateliers ont été menés par des puéricultrices volontaires appartenant au niveau le plus élevé (niveau 1). Ces ateliers comportaient une heure de cours sur l’arrêt cardiorespira- toire de l’enfant, suivie de quatre heures de pratique sur qua- tre postes différents : technique de massage cardiaque externe ; vérification et utilisation d’un ballon auto- insufflateur ; préparation du matériel, installation et maintien d’un enfant en vue d’une intubation, montage d’un laryngo- scope ; préparation du matériel, installation et surveillance d’un enfant en vue de la pose d’une VIO. Ainsi aidés par leurs pairs, les agents les moins performants ont adhéré bien volontiers à ces formations.
Étape 3—Évaluation postmesures correctives
Durant l’été 2011, tous les agents évalués niveaux moyen et faible en 2009 (n= 23) ont été réévalués ainsi que toutes les nouvelles recrues affectées dans l’intervalle (n= 15).
Analyse statistique
Les données étaient collectées dans un tableau Microsoft Excel. L’analyse statistique était effectuée à l’aide du logiciel
ÉpiInfo™6.04 fr (VF, ENSP epiconcept®) et StatView 5.1 (SAS Institute®). Dans l’analyse descriptive, les données sont présentées en valeur moyenne avec leur écart-type, leur médiane avec les valeurs extrêmes selon indication. Les don- nées qualitatives sont exprimées en pourcentage. Les varia- bles indépendantes qualitatives ont été analysées par le test duχ2(de Mantel-Haenszel), le test exact de Fisher quand les valeurs attendues étaient inférieures à 5. Les analyses statis- tiques ont été effectuées en situation bilatérale. Dans l’ana- lyse comparative, une analyse stratifiée a analysé l’influence du temps (ancienneté) indépendamment de la qualification sur l’évolution du niveau des agents entre les deux périodes.
Les résultats ont été définis comme significatifs pourpinfé- rieur à 0,05.
Résultats
Étape 1—Évaluation initiale Analyse qualitative
Quatre-vingt-quinze pour cent du personnel a été évalué (n= 35 [17 infirmières (IDE), 18 puéricultrices (PDE)]), une IDE n’a pu suivre le test, car en congé de maternité et une autre a refusé de participer. La moyenne d’ancienneté était égale à 3,1 ± 3 ans (médiane : 2 ans, extrêmes : 3 mois à 12 ans) ; 71 % étaient titulaires d’un brevet de secourisme ou équiva- lent (Attestation de formation aux premiers secours [AFPS]).
Soixante pour cent n’avaient pas bénéficié de la formation Tableau 1 Grille d’évaluation des capacités à mettre enœuvre les gestes d’urgence et de réanimation.
Items évalués Priorisation des gestes 1. Oxygène nasal humidifié 2. Monitorage
3. Mesure des constantes vitales 4. Installation adaptée (ex. proclive des détresses respiratoires)
Adaptée Inadaptée
Constantes vitales à surveiller Constantes attendues
–Hémodynamique : pouls, TA, temps de recoloration
–Neurologique : conscience, pupilles, Glasgow
–Respiratoire : FR, SaO2, signes de détresse, coloration
–Température –Diurèse
Constantes omises (détail)
Repérage du matériel pour la pose d’une VIO Oui Non
Préparation du matériel pour la pose d’une VIO Acquis Incomplet
Non acquis
Installation d’un enfant pour pose d’une VIO Acquis Non acquis
Vérification d’un ballon Ambu® Correcte Incorrecte
Utilisation d’un ballon Ambu® Correcte Incorrecte
Repérage du matériel pour une intubation trachéale Oui Non
Préparation du matériel pour une intubation trachéale Acquis Incomplet
Non acquis
Montage du laryngoscope Acquis Non acquis
Installation et maintien d’un enfant à intuber Correcte Incorrecte
Technique du massage cardiaque Correcte Incorrecte
Orientation et repérage matériel dans la salle Adaptée Inadaptée
Connaissance du numéro de téléphone de la réanimation pédiatrique
Oui Non
Connaissance du numéro dédié arrêt cardiaque Oui Non
VIO : voie intraosseuse.
aux gestes d’urgence dédiée du CHU. En termes de forma- tion : 71 % avaient assisté au cours sur ACR et 69 % à l’ate- lier correspondant. La répartition par niveau après évaluation était la suivante : niveau élevé (29 %), niveau bon (14 %), niveau moyen (37 %) et niveau faible (20 %). Les IDE/PDE de niveau élevé ou bon constituaient moins de la moitié de l’effectif (43 %). La priorisation des gestes était adaptée dans 46 % des cas. L’orientation et le repérage du matériel étaient adaptés dans 60 % des cas. Parmi les paramètres à surveiller, temps de recoloration et diurèse étaient cités dans respecti- vement 43 et 15 % des situations. L’utilisation du ballon auto-insufflateur et la préparation du set d’intubation étaient correctes dans 54 % des cas, la technique du massage car- diaque 51 %. Le numéro de téléphone de la réanimation était connu par 54 % des personnes et celui dédié arrêt cardio- respiratoire par 88 % du personnel interrogé. Le Tableau 2 illustre la répartition des résultats selon les principaux items évalués.
Analyse comparative
Le niveau avait tendance à s’élever avec une ancienneté supérieure à deux ans quelle que soit la qualification (Tableau 3). Cette même tendance était observée dans le groupe des puéricultrices, pas dans le groupe des infirmières non puéricultrices. Une analyse stratifiée montrait que le
niveau avait tendance à s’améliorer de façon linéaire avec le temps indépendamment de la qualification. Les infirmiè- res non puéricultrices s’amélioraient donc avec l’ancienneté, mais elles avaient besoin de plus de temps. Le fait d’être puéricultrice était associé significativement à un niveau plus élevé quelle que soit l’ancienneté, alors qu’elles n’étaient pas surreprésentées dans l’effectif (p= 0,02). Être titulaire du brevet de secourisme n’était pas associé à un meilleur niveau (niveau élevé ou bon). Avoir assisté au cours ACR ou à l’atelier dédié avait tendance à être associé à un meilleur niveau (52 % de niveau élevé ou bon versus 22 %). La prio- risation était plus adaptée pour les personnes ayant suivi les cours ou ateliers ACR de l’unité (60 % de priorisation adap- tée) sans que la comparaison soit significative.
Étape 2—Mesures correctives
Le personnel de niveaux 3 et 4 a bénéficié d’ateliers prati- ques de remise à niveau et l’ensemble de l’équipe de cours théoriques spécifiques. Deux puéricultrices de niveau élevé ont pu acquérir entre 2010 et 2011 la formation spécialisée Réanimation avancée néonatale et pédiatrique (RANP), équivalent européen du Pediatric Advance Life Support (PALS).
Étape 3—Évaluation postmesures correctives Analyse qualitative
Parmi le personnel évalué en 2009, 23 infirmières ou puéri- cultrices étaient toujours présentes dans l’unité en 2011.
Dans le groupe de niveau moyen à faible de 2009 (n= 20), 14 IDE/PDE étaient présentes en 2011 (les six autres agents n’étant plus affectés aux urgences), 12 ont pu être réévaluées à l’issue des mesures postcorrectives. Aucun personnel réévalué n’était classé en niveau faible. Deux infirmières restaient en niveau 3 (moyen). Neuf infirmières atteignaient le niveau 2 (bon) [75 %].
Analyse comparative
Le Tableau 2 compare les résultats par items entre la pre- mière et la seconde évaluation. Entre ces deux périodes, il existe une progression positive de tous les items. Les pro- gressions les plus nettes concernaient les gestes et l’utilisa- tion du matériel. La vérification du ballon auto-insufflateur avant utilisation s’améliore significativement (57 versus 46 %, p = 0,01). Son utilisation était très améliorée en 2011 (96 % d’utilisation correcte versus 54 %, p< 0,001). La mémorisation des paramètres de surveillance était aussi meilleure. Priorisation des gestes et technique de massage cardiaque progressent sans que la différence entre les deux périodes soit significative (p= 0,06 et 0,08 Tableau 2 Répartition des résultats corrects selon les principaux
items évalués en 2009 et 2011.
Items évalués et leurs valeurs correctes,n(%)
2009 2011
Priorisation des gestes 16 (46) 12 (52) Réanimation cardiorespiratoire
Massage cardiaque externe 18 (51) 17 (74) Vérification ballon auto-insufflateur 16 (46) 13 (57)*
Utilisation ballon auto-insufflateur 19 (54) 22 (96)*
Préparation matériel intubation 19 (54) 19 (83)*
Voie intraosseuse
Préparation matériel pose 18 (51) 20 (87)*
Orientation et repérage dans salle d’accueil des urgences vitales
21 (60) 19 (83)*
Paramètres de surveillance attendus non cités
Diurèse 5 (15) 11 (48)*
Temps de recoloration 15 (43) 13 (57)*
Coloration cutanée 30 (85) 35 (96)
Téléphone
Unité de réanimation 19 (54) 15 (65) Numéro unique arrêt cardiaque 31 (88) 23 (100)*
*p< 0,05.
respectivement). En 2011, le niveau global était élevé ou bon dans 66 % des cas et ne considérant que le personnel présent sur les deux périodes, le niveau élevé ou bon représentait 87 % des personnes évaluées en 2011 (44 % en 2009). L’ana- lyse de l’influence du statut (puéricultrice ou non) montrait toujours en 2011 que le fait d’être puéricultrice était associé à un niveau bon à élevé plus important (86 % puéricultrices versus 54 % infirmières, p = 0,05) mais moins marqué qu’en 2009 (61 versus 24 %,p= 0,02). Entre les deux années évaluées, la part des infirmières dans les niveaux élevé et bon augmentait significativement (24 versus 54 %,p= 0,05), une tendance similaire était constatée chez les puéricultrices (86 versus 61 %).
Discussion
Les urgences pédiatriques du CHU de Toulouse accueillent près de 40 000 passages par an et 500 patients sont admis en SAUV (« déchoquage »). Le CHU propose une formation au secourisme (AFGSU). Cette formation est surtout axée sur du secourisme adulte et peu adaptée à la prise en charge d’urgences pédiatriques. Le nombre annuel de places dispo- nibles pour cette formation est insuffisant pour assurer une formation initiale ou de mise à niveau ; dix agents par an sont formés sur le pôle Enfants parmi les 415 infirmières ou pué- ricultrices de l’établissement. Localement, aucun mannequin dédié à l’enseignement de la réanimation cardiopulmonaire, à la pose de VIO ou de voie veineuse n’est disponible aux urgences ou en réanimation pédiatrique. Les autres ressour- ces identiques sont délocalisées, partagées avec les pôles d’anesthésie-réanimation et urgences adultes et supposent de réserver le matériel, la salle, de déplacer personnel et médecins compliquant la mise en place de la formation et l’adhésion du public visé. Pour pallier l’absence de forma-
tion adaptée, nous avons donc mis en place depuis quatre ans une formation interne au service des urgences pédiatriques centrée sur les spécificités du déchoquage pédiatrique. Cette formation est articulée autour de cours théoriques (8 à 10/an) suivis d’ateliers pratiques. Le jour de formation a été choisi de façon concertée avec les équipes de jour et de nuit pour permettre une fréquentation optimale. La limitation horaire de l’aspect théorique au profit de la pratique a été un facteur supplémentaire d’adhésion et plébiscité par le personnel. De la même façon, la participation des IDE/PDE des niveaux élevés a aidé les agents les moins performants dans leur adhésion. Afin de rationaliser cette formation et de légitimer ses intervenantes, nous avons envisagé que les infirmières de niveau élevé se forment à la réanimation avancée néonatale et pédiatrique (RANP), formation validante pour l’acquisi- tion des gestes de réanimation cardiopulmonaire face à une urgence vitale. Dans le même esprit, tous les jeunes méde- cins titulaires de l’unité sont incités à valider cette formation.
La publication de recommandations sur la gestion d’une SAUV sert de référence pour le matériel et l’organisation spécifique du déchoquage [2]. Un travail épidémiologique antérieur avait permis de repérer les motifs d’admission les plus fréquents en SAUV ou déchoquage ainsi que les tech- niques de réanimation mises en œuvre [3]. Le référentiel infirmier en médecine d’urgence, publié par la SFMU en 2008, définit clairement savoirs et techniques à acquérir, et le référentiel de l’infirmière d’accueil et d’orientation rap- pelle la place de l’évaluation de la gravité des patients [4,5].
L’évaluation de cet enseignement est largement positive.
Notre travail montre sur une période de deux années l’aug- mentation significative du pourcentage de professionnels, notamment infirmiers(ières), ayant un niveau élevé ou bon.
(Tableau 3). Cette évaluation et les mesures correctives appliquées ont permis une véritable amélioration des prati- ques [6]. L’amélioration de telles pratiques spécifiques Tableau 3 Relation entre niveau, ancienneté et qualification.
2009 Ancienneté Puéricultrices
Niveau n % ≤6 mois 6 mois < A≤2 ans 2 < A≤5 ans > 5 ans n(%)
Élevé 10 29 2 0 4 4 9 (90)
Bon 5 14 1 2 2 0 2 (40)
Moyen 13 37 3 5 3 2 6 (46)
Faible 7 20 4 1 2 0 1 (14)
Total 35 100 10 8 11 6 18 (51)
2011 Ancienneté Puéricultrices
Niveau n % ≤6 mois 6 mois < A≤2 ans 2 < A≤5 ans > 5 ans n(%)
Élevé 8 21 1 0 3 4 8 (100)
Bon 17 45 2 5 7 3 4 (24)
Moyen 11 29 2 6 1 2 2 (18)
Faible 2 5 0 2 0 0 0 (0)
Total 38 100 5 13 11 9 14 (37)
nécessite l’association d’un enseignement théorique et pra- tique. Ancienneté et formation adaptée sont les meilleurs garants de progression et d’adaptation aux situations d’ur- gence vitale. Ce constat avait été mis en évidence dans une étude finlandaise où niveau de compétence et âge, ancien- neté et compétence étaient significativement associés [7].
Sur cet aspect spécifique, la qualification seule ne semble pas jouer un rôle déterminant. Certains écueils persistent et demandent un temps d’enseignement plus long, plus spécia- lisé et répété (vérification du matériel, priorisation des ges- tes) comme en témoigne l’évolution de la vérification du ballon auto-insufflateur entre les deux périodes. Certains automatismes guidés par la fonction ou le stress restant préé- minents (exemple : mettre une voie veineuse périphérique avant d’administrer de l’oxygène à un patient cyanosé). Pré- sentées et argumentées comme bénéficiaire aux enfants et comme élément de réassurance face à des situations stressan- tes, ces évaluations ont été bien vécues. Ce type d’évaluation sur scénario clinique renforce la confiance des équipes sur leurs compétences à gérer la situation et la connaissance du matériel approprié à utiliser [6,8]. La participation de leurs pairs à ces formations (peer tuition) est reconnue comme un facteur fédérateur et motivant [6]. L’entretien de telles com- pétences spécifiques (techniques de réanimation cardiopul- monaire) est indispensable. Ces compétences ont une « durée de vie » plus courte que les connaissances théoriques et s’épuiseraient au bout de 6 à 12 mois [9]. Plus ces compé- tences requièrent un enseignement spécifique advance life supportversusbasic life support, moins elles sont retenues au fil du temps [10]. Elles devraient donc bénéficier d’une remise à niveau semestrielle, ce qui n’est pas sans poser des problèmes organisationnels et de disponibilité des tuteurs.
Le type de support, mannequins conventionnels ou manne- quins de simulation haute fidélité, ne semble pas influencer la mémorisation [11,12].
Proposés, préparés et présentés dans l’intérêt des patients, ces types d’évaluation sont bien vécus par le personnel, créent une émulation au sein de l’équipe, motivent la recher- che d’informations, la révision de cours ou protocoles pour ne pas faillir le jour donné. Compétences et connaissances des urgences vitales sont indispensables pour optimiser leur prise en charge. Dans le cadre précis de l’acquisition des gestes d’urgence, ce type d’évaluation devrait être étendu à l’ensemble du personnel des établissements afin de mieux
cibler les besoins et moyens à attribuer aux centres de for- mation existants.
Remerciements : les auteurs remercient l’ensemble des infirmières et puéricultrices de l’unité pour avoir participé bien volontiers à ces évaluations.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
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portail/jcms/c_5232/evaluation-des-pratiques-professionnelles?cid=
c_5232 (consulté le 27/07/2011)
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