Article pp.121-124 du Vol.2 n°2 (2012)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Intoxication accidentelle sévère après ingestion de feuilles de Datura stramonium , à propos d ’ un cas collectif

One case of acute accidental poisoning by ingestion ofDatura stramonium leaves

C. Schmitt · J. Larché · H. Quintard · H. Bourdon · L. Tichadou · B. Lacarelle · L. de Haro

Reçu le 8 décembre 2011 ; accepté le 24 janvier 2012

Introduction

Datura stramonium est une solanacée ubiquitaire qui contient des alcaloïdes tropaniques pouvant être responsa- bles de l’apparition d’un syndrome anticholinergique. Si les cas d’intoxication sont le plus souvent secondaires à un usage festif des graines par les jeunes adultes, ils peuvent aussi être la conséquence d’une confusion avec une plante comestible.

Observations

Les auteurs rapportent le cas d’une intoxication accidentelle collective à Datura stramonium, dans les Alpes-de-Haute- Provence. Un couple de Réunionnais croit identifier des plantes poussant sur un tas de fumier comme de jeunes pousses d’épinards sauvages et les partagent au dîner sous forme de

« rougaï » (plat réunionnais) avec un membre de leur famille.

Quarante cinq minutes après, les trois convives présentent des troubles neurologiques. Un voisin, médecin réanimateur de profession, arrive sur les lieux : les patients sont en mydriase bilatérale, avec des troubles de la conscience, deux d’entre

eux présentent des mouvements anormaux. Les secours, sur place dès H2, permettent une évacuation héliportée des patients vers des services de réanimation.

Patiente n° 1

Mme M., 64 ans, diabétique de type II, a des antécédents cardiaques (arythmie complète par fibrillation auriculaire, pose de stent) traités par antivitamine K et amiodarone.

À son arrivée sur les lieux, l’équipe médicale trouve la patiente dans un coma agité sans signe de focalisation, en mydriase bilatérale réactive. L’ECG montre une bradycardie irrégulière. Elle est aussitôt sédatée, intubée et transférée.

À l’arrivée en réanimation, le score de Glasgow est à 8 avec une réponse orientée à la douleur. Sa pression artérielle est à 100/60 mmHg. Un lavage gastrique est effectué à H12 per- mettant de ramener des feuilles de datura. À J2 la patiente n’a plus de mydriase. La bradycardie persiste à 40 c/min avec un épisode de bloc auriculo-ventriculaire III (BAV III) qui régresse rapidement sous isoprénaline. Elle est extubée le jour même sans complication et sort du service à J4.

Patient n°2

M. H., 46 ans, sans antécédent médical, vit à la Réunion.

Une heure après le repas apparaissent des mouvements anormaux et des troubles de la conscience. Dès leur arrivée, les secours le trouvent agité, mutique, en mydriase bilatérale. Le score de Glasgow est à 4 sans déficit localisé. Il est légère- ment tachycarde. Il est sédaté, intubé, ventilé et transféré. Le patient arrive en réanimation à H3, avec une hyperthermie à 39 °C. Sa pression artérielle est normale et stable. Le scanner cérébral et le bilan biologique sont normaux. La radiogra- phie thoracique fait évoquer une pneumopathie d’inhalation.

Le lendemain matin (J1), la sédation est arrêtée, le score de Glasgow est à 15 sans déficit sensitivomoteur avec diminu- tion des signes anticholinergiques. L’analyse des urines montre la présence d’atropine et de scopolamine. Le patient

C. Schmitt (*) · L. Tichadou · L. de Haro Centre antipoison, Hôpital Salvator,

249, boulevard St Marguerite, F-13009 Marseille, France e-mail : [email protected]

J. Larché

Service de réanimation polyvalente, Centre hospitalier de Narbonne, F-11108 Narbonne, France H. Quintard

Pôle anesthésie-réanimation, Hôpital Saint Roch, F-06006 Nice, France

H. Bourdon · B. Lacarelle

Laboratoire de pharmacocinétique et toxicologie, CHU Timone, F-13005 Marseille, France Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:121-124 DOI 10.1007/s13341-012-0174-4

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est extubé le soir même. L’électroencéphalogramme réalisé à J2 n’objective pas de crise convulsive. La fibroscopie bronchique réalisée à J5 ne retrouve pas de débris alimen- taires, le patient est orienté vers le service de pneumologie.

Patiente n°3

Mme H., épouse du patient n°2, 47 ans, a des antécédents d’allergie. Une heure après l’ingestion, elle est apathique, somnolente, avec des mouvements tonico-cloniques. À l’arrivée des secours, elle est agitée, comateuse et confuse et est dès lors sédatée, intubée et ventilée. À l’admission en réanimation, sa pression artérielle est basse (90/60 mmHg) avec un pouls à 90 c/min, elle est alors traitée par remplis- sage vasculaire (Voluven^®). L’examen neurologique de la patiente montre une mydriase bilatérale avec syndrome pyramidal sans signe de localisation, l’ECG et l’ionogramme sont normaux. L’analyse des urines détecte la présence d’atropine et de scopolamine. À J4, la patiente est cons- ciente, elle n’a plus d’agitation ni de syndrome confusionnel mais se plaint de céphalées, les pupilles sont légèrement dila- tées et réactives. L’oxygénothérapie est arrêtée. La surveil- lance médicale se poursuit en médecine interne à partir de J5, où elle est juste apathique. Elle rentre à domicile à J7.

Identification de la plante

Le centre antipoison (CAP) de Marseille a été contacté dans les premières heures qui ont suivi l’intoxication, l’hypothèse d’une intoxication au datura est initialement évoquée devant le toxidrome (agitation importante, mydriase, troubles de la conscience). Le lendemain (H20), une photographie de la plante prise sur place est envoyée au CAP (Fig. 1) ; selon les toxicologues, il s’agit d’une solanacée mais la photographie est peu évocatrice d’un datura. En parallèle, les feuilles issues du rougaï (Fig. 2) ainsi que les urines des patients

n° 2 et 3 sont analysées au laboratoire de toxicologie (chroma- tographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse) ; les feuilles comme les prélèvements des patients contiennent des alcaloïdes tropaniques : scopolamine et atropine. L’identification formelle de la plante sera faite trois semaines plus tard par l’Institut national de la recherche agronomique d’Avignon à l’aide de la photographie et de l’analyse d’échantillons de plantes fraîches ; il s’agissait bien de jeunes pousses deDatura stramonium.

Discussion

Datura stramoniumest une solanacée qui mesure à maturité de 30 cm à 1 m de haut. Ses feuilles sont vert sombre, émar- ginées et dentelées. Cette plante ubiquitaire fleurit de juillet à octobre avec de grandes fleurs blanches en forme de trom- pette. Toutes les parties de la plante renferment des alcaloï- des anticholinergiques : atropine, scopolamine et hyoscya- mine [1-3]. Ce sont les graines qui contiennent la plus forte concentration en alcaloïde [4-6].

Les premiers symptômes se manifestent rapidement après ingestion avec des troubles périphériques (mydriase bilaté- rale, vasodilatation, tachycardie, sécheresse buccale, hyperthermie) puis des troubles centraux (agitation, confusion, hallucinations, anxiété) [4,7-10]. L’agitation intense avec potentielle auto-agressivité ou hétéro-agressivité est souvent le motif de l’hospitalisation des patients [5,11,12]. Les hallucinations et la mydriase sont constantes et doivent faire évoquer le diagnostic, la régression de la dilatation pupillaire est lente, parfois en plusieurs jours [7,9,13]. Les décès sont rares, le plus souvent ils découlent d’un comportement incohérent [7,13-14].

Le traitement est essentiellement symptomatique avec l’utilisation de benzodiazépines pour leurs propriétés Fig. 1 Photographie de la pousse de datura, prise sur le site

de cueillette des patients

Fig. 2 Feuilles de datura extraites du rougaï cuisiné par les convives

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sédatives et anticonvulsivantes. Elles sont préférées aux neu- roleptiques car dépourvues d’action atropinique. Associées à la réhydratation, elles suffisent à la prise en charge dans la plupart des cas. La contention physique est souvent néces- saire [4,9,11,13,14]. L’administration de charbon activé et le lavage gastrique ont été proposés, en cas d’ingestion d’une forte quantité de plante, chez un patient initialement asymptomatique ou déjà intubé, même plusieurs heures après l’intoxication, les atropiniques ralentissant la vidange gastrique. Mais en pratique, ces traitements sont technique- ment difficiles à mettre en place, surtout chez des patients agités [4,8,13,14]. Il existe un antidote, inhibiteur de l’acétylcholinestérase, la physostigmine (Anticholium^®), indiquée dans les intoxications modérées à sévères. Elle est disponible sous autorisation temporaire d’utilisation nomi- native, seules certaines pharmacies hospitalières en dispo- sent de façon préventive. Son usage est délicat en pratique car elle présente beaucoup de contre-indications (traitement

par bêtabloquants, bradycardie, allongement de l’espace QT ou de l’espace PR…[11,15,16]) et ses effets indésirables dus à l’accumulation d’acétylcholine, qui peuvent être sévères, rendent son usage controversé [9,12,14].

Les patients de notre cas d’intoxication collective ont cru reconnaître des épinards sauvages par analogie avec ceux qu’ils voient habituellement sur l’île de la Réunion. Les pousses de datura cueillies étaient jeunes, avec des feuilles faisant évoquer la famille des solanacées mais non dentelées comme les feuilles matures, ce qui a retardé l’identification formelle de la plante par les toxicologues. Le contexte de cette intoxication n’est pas classique ; habituellement il s’agit de jeunes adultes qui s’intoxiquent dans le cadre d’une utilisation festive de graines de datura [7,11,13]. Nos trois patients ont développé des signes caractéristiques d’une intoxication àDatura stramonium avec une apparition des premiers symptômes 45 min après l’ingestion (Tableau 1).

On peut remarquer que la patiente n° 1 a présenté des

Tableau 1 Tableau récapitulatif des trois cas cliniques.

Observations Patiente n°1 Patient n°2 Patiente n°3

Âge (années) 64 46 47

Antécédents Cardiopathie

ACFA

Hypercholestérolémie Diabète

Aucun Allergie

Symptômes atropiniques périphériques

Mydriase bilatérale Hypotension

Mydriase bilatérale Hyperthermie à 39 °C Tachycardie

Mydriase bilatérale Hypotension Tachycardie Syndrome pyramidal Symptômes atropiniques

centraux

Agitation Glasgow 8

Mutique

Troubles de la conscience Agitation

Glasgow 4

Agitation Confusion Coma

Mouvements tonico-cloniques Autres symptômes Bradycardie

Épisode de BAV III à J2

Aucun Céphalées

Ionogramme Normal Normal Normal

ECG Bradycardie irrégulière Normal Normal

Examen neurologique - Scanner cérébral et EEG

normaux

-

Traitement symptomatique Sédation Intubation Ventilation Isoprénaline

Sédation Intubation Ventilation

Soluté macromoléculaire Décontamination digestive Lavage gastrique à J1 Non effectué Non effectué

Régression mydriase En 2 jours En 3 jours En 4 jours

Durée d’hospitalisation en réanimation

4 jours 5 jours 5 jours

ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; BAV : bloc auriculo-ventriculaire ; TDM : tomodensitométrie ; EEG : électroencéphalogramme.

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symptômes non atropiniques (bradycardie initiale puis un épisode de BAV III durant l’hospitalisation), ce qui a rendu d’autant plus difficile le diagnostic. Mais cette symptomato- logie est vraisemblablement plus liée à ses antécédents cardiaques et son traitement bradycardisant. La physostigmine aurait pu être en théorie utilisée chez les patients n° 2 et 3 qui ne présentaient pas de contre-indication [15], cependant, l’identification formelle de la plante a été tardive et les patients n’ont posé aucun problème thérapeutique.

Conclusion

Habituellement, les intoxications àDatura stramoniumont lieu dans un contexte de prise volontaire de graines chez des adolescents dans un but récréatif. Ce cas accidentel montre que le risque de confusion existe, et du fait de la large répar- tition de cette solanacée, il apparaît nécessaire que les consommateurs potentiels soient informés sur le risque toxique de cette plante et que ce tableau clinique de syndrome anticholinergique soit connu des médecins afin d’évoquer rapidement le diagnostic.

Conflits d’intérêts :les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Références

1. Flesh F, Krencker E (2007) Intoxications par les végétaux.

EMC, Médecine d’urgence 25-030-B-20

2. Frohne D, Pfänder H, Anton R (2009) Plantes à risque. Ed. Tec

& Doc Paris, Lavoisier 5^eed. 357-360 p.

3. Arouko H, Matray MD, Bragança C, et al (2003) L’intoxication volontaire par ingestion deDatura stramonium. Une autre cause

d’hospitalisation des jeunes en quête de sensations fortes. Ann Med Interne 154:S46-50

4. Spina SP, Taddei A (2007) Teenagers with Jimson weed (Datura stramonium) poisoning. CJEM 9:467-8

5. Salen P, Shih R, Sierzenski P, Reed J (2003) Effect of physostigmine and gastric lavage in aDatura stramonium-induced anticholinergic poisoning epidemic. Am J Emerg Med 21:316-7 6. Suk SH, Kwak YT (2009) Toxic encephalopathy after taking

dried seeds ofDatura stramoniumin two elderly subjects. Geriatr Gerontol Int 9:326-8

7. Boucher A, Lagarce L (2010)Datura stramonium, potentiel d’abus et de dépendance. Mise à jour des données des CEIP-A et des CAPTV http://www.centresantipoison.net/CCTV/Rapport_CCTV_

Datura_Stramonium_V6_2010.pdf (accès le 08 décembre 2011) 8. Oerther S, Behrman AD, Ketcham S (2010) Herbal hallucina-

tions: common abuse situations seen in the emergency depart- ment. J Emerg Nurs 36:594-6

9. Wiebe TH, Sigurdson ES, Katz LY (2008) Angel’s Trumpet (Datura stramonium) poisoning and delirium in adolescents in Winnipeg, Manitoba: Summer 2006. Paediatr Child Health 13:193-6

10. Bouziri A, Hamdi A, Borgi A, et al (2011)Datura stramoniumL.

poisoning in a geophagous child: a case report. Int J Emerg Med 4:31

11. Marc B, Martis A, Moreau C, et al (2007) Intoxications aiguës à Datura stramoniumaux urgences. Presse Med 36:1399-403 12. Soneral SN, Connor NP (2005) Jimson weed intoxication in five

adolescents. WMJ 104:70-2

13. Roblot F, Montaz L, Delcoustal M, et al (1995) Intoxication par Datura stramonium: le diagnostic est clinique, le traitement est symptomatique. Rev Med Interne 16:187-90

14. Birmes P, Chounet V, Mazerolles M, et al (2002) Intoxication volontaire par Datura stramonium. Trois observations. Presse Med 19:69-72

15. Lagarce L, Monteiro-Rodrigues A, Harry P (2008) Intoxications aiguës auDatura stramonium: il existe un antidote disponible en France. Presse Med 37:435-7

16. Vearrier D, Greenberg MI (2010) Anticholinergic delirium fol- lowingDatura stramoniumingestion: Implications for the Inter- net age. J Emerg Trauma Shock 3:303

124 Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:121-124