Université de Poitiers
Faculté de Médecine et de Pharmacie
2007 N° :
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
(Décret du 16 janvier 2004)
Présentée et soutenue publiquement le 02 juillet 2007 à Poitiers
par Mademoiselle Géraldine Chaigneau née le 15 juillet 1979 à La Rochelle
Prise en charge de la diarrhée aigüe du nourrisson en médecine générale :
enquête dans le département de la Vienne.
Composition du Jury
Président : Monsieur le Professeur Régis Hankard
Membres : Monsieur le Professeur Pierre Ingrand
Monsieur le Professeur Michel Morichau-Beauchant Monsieur le Professeur Pascal Roblot
Monsieur le Docteur François Birault
Directeurs de thèse : Monsieur le Professeur Régis Hankard
U
UNINIVVEERRSSIITTEE DDEE PPOOIITTIIEERRSS
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Le Doyen,
Année universitaire 2006-2007
LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE
Professeurs des Universités-Praticiens hospitaliers
1. AGIUS, Gérard, Bactériologie-Virologie 2. ALLAL, Joseph, Thérapeutique 3. BATAILLE Benoît, Neurochirurgie 4. BECQ-GIRAUDON, Bertrand, Maladies
infectieuses, Maladies tropicales 5. BRIDOUX Franck, Néphrologie
6. CARRETIER, Michel, Chirurgie générale 7. CORBI Pierre, Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire
8. DABAN, Alain, Cancérologie, Radiothérapie 9. DAGREGORIO Guy, Chirurgie plastique et
reconstructrice
10. DEBAENE, Bertrand, Anesthésiologie, Réanimation chirurgicale
11. DEBIAIS, Françoise, Rhumatologie 12. DIGHIERO, Paul, Ophtalmologie 13. DORE, Bertrand, Urologie
14. DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie 15. EUGENE Michel, Physiologie
16. FAUCHERE, Jean-Louis, Bactériologie-Virologie 17. FONTANEL, Jean-Pierre, Oto-Rhino-
Laryngologie (surnombre)
18. GAYET, Louis-Etienne, Chirurgie orthopédique et traumatologique
19. GIL, Roger, Neurologie 20. GILBERT Brigitte, Génétique 21. GOMBERT, Jean-Marc, Immunologie 22. GOUJON, Jean-Michel, Anatomie et Cytologie
pathologiques
23. GUILHOT-GAUDEFFROY, François, Hématologie et Transfusion 24. GUILLET, Gérard, Dermatologie 25. HANKARD Régis, Pédiatrie 26. HAUET Thierry, Biochimie
27. HERPIN, Daniel, Cardiologie et Maladies vasculaires
28. INGRAND, Pierre, Biostatistiques, Informatique médicale
29. IRANI Jacques, Urologie
30. KEMOUN Gilles, Médecine physique et Réadaptation
31. KITZIS, Alain, Biologie cellulaire
32. KLOSSEK, Jean-Michel, Oto-Rhino-Laryngologie 33. KRAIMPS, Jean-Louis, Chirurgie générale 34. LAPIERRE, Françoise, Neurochirurgie 35. LEVARD, Guillaume, Chirurgie infantile 36. LEVILLAIN, Pierre, Anatomie et Cytologie
pathologiques
37. MAGNIN, Guillaume, Gynécologie et obstétrique 38. MARCELLI, Daniel, Pédopsychiatrie
39. MARECHAUD, Richard, Médecine interne 40. MAUCO Gérard, Biochimie et Biologie
moléculaire
41. MENU, Paul, Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire
42. MEURICE, Jean-Claude, Pneumologie 43. MIMOZ, Olivier, Anesthésiologie, Réanimation
chirurgicale
44. MORICHAU-BEAUCHANT, Michel, Hépato- Gastro-Entérologie
45. NEAU, Jean-Philippe, Neurologie 46. ORIOT, Denis, Pédiatrie 47. PAQUEREAU Joël, Physiologie
48. PERAULT, Marie-Christine, Pharmacologie clinique
49. PERDRISOT, Rémy, Biophysique et Traitement de l'Image
50. PIERRE, Fabrice, Gynécologie obstétrique 51. POURRAT, Olivier, Médecine interne 52. PRIES, Pierre, Chirurgie orthopédique et
traumatologique
53. RICCO, Jean-Baptiste, Chirurgie vasculaire 54. RICHER, Jean-Pierre, Anatomie
55. ROBERT, René, Réanimation médicale 56. ROBLOT France, Maladies infectieuses,
Maladies tropicales
57. ROBLOT, Pascal, Médecine interne 58. RODIER, Marie-Hélène, Parasitologie et
Mycologie médicale
59. SENON, Jean-Louis, Psychiatrie d’adultes 60. SILVAIN, Christine, Hépato-Gastro-Entérologie 61. TASU, Jean-Pierre, Radiologie et Imagerie
médicale
62. TOUCHARD, Guy, Néphrologie 63. TOURANI Jean-Marc, Cancérologie-
Radiothérapie, option Cancérologie (type clinique)
64. TURHAN Ali, Hématologie-transfusion 65. VANDERMARCQ, Guy, Radiologie et Imagerie
médicale
Maîtres de Conférences des Universités- Praticiens hospitaliers
1. ARIES, Jacques, Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale
2. BARRIERE, Michel, Biochimie et Biologie moléculaire
3. BEBY-DEFAUX, Agnès, Bactériologie-Virologie- Hygiène
4. BEN-BRIK Eric, Médecine du travail
5. BOINOT, Catherine, Hématologie et Transfusion 6. BOUNAUD, Jean-Yves, Biophysique et Traitement
de l’Image
7. BOURMEYSTER Nicolas, Biologie cellulaire 8. BURUCOA, Christophe, Bactériologie-Virologie-
Hygiène
9. CASTEL, Olivier, Bactériologie-Virologie-Hygiène 10. CAVELLIER, Jean-François, Biophysique et
Traitement de l’Image
11. CHANSIGAUD, Jean-Pierre, Biologie du développement et de la reproduction 12. DIAZ Véronique, Physiologie 13. FAURE Jean-Pierre, Anatomie
14. FROMONT-HANKARD Gaëlle, Anatomie et cytologie pathologiques
15. GRIGNON, Bernadette, Bactériologie-Virologie- Hygiène
16. GUILLARD, Olivier, Biochimie et Biologie moléculaire
17. HADJADJ Samy, Endocrinologie et Maladies métaboliques
18. HOUETO, Jean-Luc, Neurologie 19. HURET, Jean-Loup, Génétique
20. LECRON, Jean-Claude, Biochimie et Biologie moléculaire
21. MIGEOT, Virginie, Santé publique 22. PACCALIN, Marc, Gériatrie
23. ROUMY Jérôme, Biophysique, Médecine nucléaire 24. ROY Lydia, Hématologie, transfusion
25. SAPANET, Michel, Médecine légale 26. TALLINEAU, Claude, Biochimie et Biologie
moléculaire
27. TAPON, Lucie, Cancérologie
Professeur associé de Médecine générale
GARGOT, François
Maîtres de Conférences associés de Médecine générale
GAVID, Bernard
GOMES DA CUNHA, José
Professeur certifié d'Anglais
BULKO, Annie
Professeurs et Maîtres de Conférences honoraires
1. ALCALAY, Michel, Rhumatologie 2. BABIN Michèle, Anatomie et Cytologie
pathologiques
3. BABIN, Philippe, Anatomie et Cytologie pathologiques
4. BARRAINE, Robert, Cardiologie et Maladies vasculaire
5. BEGON François, Biophysique, Médecine nucléaire
6. BONTOUX Daniel, Rhumatologie 7. BURIN Pierre, Histologie
8. CASTETS Monique, Bactériologie-Virologie- Hygiène
9. CLARAC Jean-Pierre, Chirurgie orthopédique 10. DE NAS TOURRIS Henri, Gynécologie
obstétrique
11. DESMAREST Marie-Cécile, Hématologie 12. DEMANGE Jean, Cardiologie et Maladies
vasculaires
13. FRAILONG Jacques, Clinique chirurgicale 14. GASQUET Christian, Radiologie
15. GOMBERT Jacques, Biochimie
16. JACQUEMIN, Jean-Louis, Parasitologie et Mycologie médicale
17. LARREGUE Marc, Dermatologie 18. LARSEN, Christian-Jacques, Biochimie et
Biologie moléculaire
19. MAIN de BOISSIERE Alain, Pédiatrie 20. MARILLAUD Albert, Physiologie
21. MORIN Michel, Radiologie, Imagerie médicale 22. PATTE Dominique, Médecine interne 23. PATTE Françoise, Pneumologie 24. PERIVIER Edward, Psychiatrie d’Adultes 25. POINTREAU Philippe, Biochimie 26. REISS Daniel, Biochimie 27. RIDEAU, Yves, Anatomie
28. SULTAN Yvette, Hématologie et transfusion 29. TANZER Joseph, Hématologie et transfusion
REMERCIEMENTS
Pr Régis Hankard
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de me confier et de diriger ce travail.
Je vous remercie de présider ce jury de thèse. Je vous remercie aussi pour votre enseignement durant mon internat.
Dr François Birault
Merci de m’avoir fait l’honneur de diriger ce travail. Merci de m’avoir prodigué un enseignement et un soutien si précieux pour la réalisation de ce travail et la pratique de mon exercice futur.
Pr Pierre Ingrand
Je vous remercie d’avoir accepté d’être membre de ce jury. Je vous remercie aussi de votre aide et votre enseignement durant mes études.
Veuillez trouver ici l’expression de toute ma gratitude.
Pr Michel Morichau-Beauchant
Je vous remercie d’avoir accepté de siéger dans ce jury. Je vous remercie aussi de votre enseignement durant mes études.
Veuillez trouver ici l’expression de toute ma reconnaissance.
Pr Pascal Roblot
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail et de me prodiguer votre enseignement.
Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements.
Je remercie tout particulièrement Anne pour son amitié, son aide et son soutien.
Je remercie Julien et Nicolas pour leur aide précieuse.
Je remercie tous mes amis, en particulier Léa et Hélène, pour leur soutien.
Je remercie Eric, pour tout !
Je remercie aussi mes parents, qui m’ont permis d’être celle je suis aujourd’hui.
Enfin, je dédie cette thèse à ma grand-mère et à mes grands-parents, prématurément disparus…
LISTE DES ABREVIATIONS
• AAP : Académie Américaine de Pédiatrie
• AM : Allaitement maternel
• AMM : Autorisation de mise sur le marché
• CEPP : Commission d’Evaluation des Produits et Prestations
• DA : Diarrhée aigüe
• DAN : Diarrhée aigüe du nourrisson
• ESPGHAN : Société Européenne de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition)
• ESPID : Société Européenne de Maladies Infectieuses Pédiatriques (European Society for Pediatric Infectious Diseases)
• GEA : Gastroentérite aigüe
• InVS : Institut de Veille Sanitaire
• IM : Intramusculaire
• IV : Intraveineux
• OMS : Organisation Mondiale pour la Santé
• PO : Per os
• SFP : Société Française de Pédiatrie
• SRO : Soluté de réhydratation orale
• UNICEF : Fondation pour les Enfants des Nations Unies (United NatIons ChildrEn’s Fund)
• USA : Etats-Unis d’Amérique (United States of America)
SOMMAIRE
INTRODUCTION... 10
CHAPITRE 1 : Généralités ... 12
1.1 Définitions ... 13
1.1.1 Diarrhée aigüe du nourrisson (DAN) ... 13
1.1.2 Gastroentérite aigüe (GEA) ... 13
1.2 Epidémiologie ... 14
1.2.1 Epidémiologie des DA et GEA de l’enfant ... 14
1.2.2 Epidémiologie en médecine générale ... 16
1.3 Etiologies ... 17
1.3.1 Etiologies des DAN ... 17
1.3.2 Etiologies des GEA ... 17
1.4 Physiopathologie ... 19
1.4.1 Physiopathologie de la diarrhée ... 19
1.4.2 Physiopathologie de la DAN ... 20
1.5 Présentation clinique ... 21
1.5.1 GEA à rotavirus ... 21
1.5.2 GEA due aux autres agents infectieux ... 22
1.5.3 DAN due aux autres étiologies ... 22
1.5.4 Déshydratation aigüe ... 23
1.6 Examens complémentaires ... 25
1.7 Traitement ... 26
1.7.1 Solutés de réhydratation orale (SRO) ... 26
1.7.1.1 Composition des SRO ... 26
1.7.1.2 Efficacité et sécurité des SRO ... 29
1.7.1.3 Effets indésirables et contre-indications des SRO ... 31
1.7.1.4 Recommandations d’utilisation des SRO ... 31
1.7.3.2 Réalimentation de l’enfant nourri avec une préparation lactée
hypoallergénique dite « HA » ... 34
1.7.3.3 Réalimentation de l’enfant nourri avec une préparation lactée à base de lait de vache ... 35
1.7.3.3.1 Nourrisson âgé de 4 mois et plus ... 35
1.7.3.3.2 Nourrisson âgé de moins de 4 mois ... 35
1.7.3.4 Autres traitements nutritionnels ... 35
1.7.4 Traitement médicamenteux ... 36
1.7.4.1 Médicaments antidiarrhéiques ... 36
1.7.4.1.1 Inhibiteurs de la motricité intestinale ... 36
1.7.4.1.2 Antisécrétoires ... 37
1.7.4.1.3 Agents intraluminaux ... 38
1.7.4.2 Médicaments antiémétiques ... 39
1.7.4.3 Antiseptiques intestinaux ... 39
1.7.4.4 Antibiotiques ... 39
1.8 Surveillance ... 41
1.9 Schéma thérapeutique ... 42
1.10 Vaccins contre le rotavirus ... 43
CHAPITRE 2 : Etude ... 45
2.1 Objectifs ... 46
2.2 Justification ... 46
2.2.1 Etude préliminaire ... 46
2.2.2 Données de la littérature ... 48
2.2.3 Conclusion ... 49
2.3 Malades et méthodes ... 50
2.3.1 Population étudiée ... 50
2.3.2 Envoi des questionnaires ... 50
2.3.3 Recueil des données ... 51
2.3.4 Paramètres étudiés ... 51
2.3.5 Analyse des données et tests statistiques ... 53
2.4 Résultats ... 54
2.4.1 Médecins ayant répondu ... 54
2.4.2 Médecins inclus ... 54
2.4.3 Cas de DAN inclus et analysés ... 56
2.4.3.1 Données générales ... 56
2.4.3.2 Données cliniques ... 57
2.4.3.3 Données thérapeutiques ... 59
2.4.3.3.1 Nourrissons adressés aux urgences ... 59
2.4.3.3.2 Prescription de SRO ... 60
2.4.3.3.3 Déterminants du médecin en cas de non-prescription de SRO ... 62
2.4.3.3.4 Prescription de médicaments antidiarrhéiques et/ou antiémétiques ... 63
2.4.3.3.5 Prescription de laits « de régime » ... 65
2.5 Discussion ... 68
2.5.1 Biais et limites de l’étude ... 68
2.5.2 Commentaires sur les résultats ... 70
2.5.2.1 Taux de réponse et médecins inclus ... 70
2.5.2.2 Prescription de SRO ... 71
2.5.2.3 Prescription de médicaments antidiarrhéiques et/ou antiémétiques ... 74
2.5.2.4 Prescription de laits « de régime » ... 76
2.5.2.5 Recours aux services d’urgences ... 77
2.5.2.6 Consultations de suivi ... 77
2.5.2.7 Vaccination contre le rotavirus ... 78
CONCLUSION ... 79
ANNEXES ... 81
Annexe 1 : questionnaire adressé aux médecins... 82
Annexe 2 : lettre d’introduction et d’explication adressée aux médecins ... 83
Annexe 3 : répartition géographique des médecins ayant répondu à l’étude .. 84
Annexe 4 : cartes d’interpolation spatiale des données de l’épidémie de GEA en France en 2007 (semaines 03, 04, 05 et 06) selon le Réseau Sentinelles ... 85
INTRODUCTION
INTRODUCTION
A l’aube du 21ème siècle, la diarrhée aigüe du nourrisson constitue encore un problème de santé publique en France. Cette pathologie fréquente est en effet responsable d’une mortalité évitable et d’une morbidité importante.
Le traitement de la diarrhée aigüe du nourrisson fait l’objet de recommandations unanimes et repose sur les solutés de réhydratation orale et la réalimentation précoce, les médicaments occupant une position secondaire.
Les premiers acteurs de santé concernés par cette pathologie sont les médecins généralistes, qui assurent les soins de premier recours auprès de la population générale, y compris concernant les nourrissons.
Il nous a donc semblé intéressant d’étudier les pratiques des médecins généralistes du département de la Vienne dans la prise en charge de la diarrhée aigüe du nourrisson, en particulier la prescription des solutés de réhydratation orale, par une enquête prospective.
CHAPITRE 1 : Généralités
CHAPITRE 1 : Généralités
1.1 Définitions :
1.1.1 Diarrhée aigüe du nourrisson (DAN) :
La diarrhée est définie, selon l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS), par l’augmentation du débit fécal ou l’élimination excessive de liquides par cette voie [1]. En pratique, on utilise des critères de fréquence et de consistance des selles ; la diarrhée est ainsi définie par l’émission de plus de trois selles liquides par jour [2]. En cas d’allaitement maternel, on parle de diarrhée lorsque les selles de l’enfant deviennent plus liquides et plus fréquentes que d’habitude [3].
La diarrhée aigüe (DA) est définie par la présence de plus de trois selles liquides par jour depuis moins de sept jours [2].
Un nourrisson est un enfant âgé de moins de vingt-quatre mois révolus.
1.1.2 Gastroentérite aigüe (GEA) :
La gastroentérite est un terme de physiopathologie décrivant un état d’inflammation des muqueuses de l’estomac et de l’intestin grêle. Elle est aigüe si les symptômes évoluent depuis moins de sept jours, traduisant une affection du tube digestif d’origine infectieuse. Elle peut provoquer plusieurs symptômes d’association variable : diarrhée aigüe, vomissements, anorexie et fièvre [2].
1.2 Epidémiologie :
1.2.1 Epidémiologie des DA et GEA de l’enfant :
La DA de l’enfant est une affection fréquente dans le monde entier.
Dans les pays en voie de développement, elle est responsable d’une mortalité importante.
Dans les pays développés, elle est à l’origine d’une morbidité et d’un coût importants engendrés par de nombreuses consultations médicales et hospitalisations, ainsi que d’une mortalité non négligeable.
Le tableau 1 résume les principales données épidémiologiques concernant l’incidence, les consultations, les hospitalisations et la mortalité des DA et GEA de l’enfant en France, aux Etats-Unis d’Amérique (USA) et dans le monde.
Tableau 1 : épidémiologie des DA et GEA de l’enfant
France USA Monde
Incidence Pas de données disponibles
De 1,3 à 2,3 épisodes de DA par an et par enfant < 3 ans [4]
Pas de données disponibles
Consultations De 9,3 à 11,1% des
motifs de
consultation aux urgences médicales pédiatriques* pour DA dans un hôpital parisien de 1989 à 2000 [5]
De 2,1 à 3,7 millions de consultations médicales*
d’enfants < 5 ans pour DA par an [6]
Pas de données disponibles
Hospitalisations 51 125 séjours d’enfants < 5 ans pour GEA ou complication de GEA en 1997 soit 11% des hospitalisations pour la classe d’âge [7]
220 000 séjours d’enfants < 5 ans pour GEA en moyenne par an soit 9% des hospitalisations pour la classe d’âge [4]
Pas de données disponibles
Mortalité De 45 à 80 décès par an d’enfants < 5 ans (dont 75% < 1 an) liés à une DA ou une
déshydratation en 1997, soit 0,020‰
[8, 9]
Déshydratation par GEA 1ère cause de décès évitables (23%) dans un
service de
réanimation
300 décès par an d’enfants < 5 ans liés à une DA ou une déshydratation (dont 85% < 1 an), soit 0,023‰ [4, 6]
10% des décès d’enfants
évitables dus à une DA [6]
Jusqu’à 4
millions de décès d’enfants
< 5 ans par GEA par an [11]
3,3 millions de décès par DA d’enfants < 5 ans par an dans les pays en voie de
développement en 1992 [12]
1.2.2 Epidémiologie en médecine générale :
Les médecins généralistes assurent par définition une médecine de premier recours y compris concernant les enfants et les nourrissons :
• Une étude [13] menée en 2001, sur la part des actes (consultations et visites) effectués par les pédiatres sur l’ensemble des actes des omnipraticiens et des pédiatres pour les moins de 16 ans, retrouvait un taux de 7 à 11% pour le département de la Vienne.
• Une autre étude [13] portant sur un échantillon de 1008 nourrissons nés en 1998 et 1999 en France métropolitaine retrouvait que pendant leurs deux premières années de vie, 5% avaient consulté uniquement un pédiatre, 40% uniquement un médecin généraliste et 55% un pédiatre et un généraliste. Le nombre moyen d’actes effectués par ces médecins sur cette période était respectivement de 15, 19 et 29 (13,3 et 15,7).
Les médecins généralistes sont en particulier fréquemment consultés pour des cas de DA de l’enfant :
• Selon l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) et le Réseau Sentinelles, durant l’hiver 2002-2003, l’incidence des consultations pour GEA se situait entre 300 et 600 pour 100 000 personnes par semaine dont 12 concernaient des enfants de moins de 5 ans [14].
• Selon le Réseau Sentinelles, durant l’année 2005, environ 4 700 000 personnes ont consulté leur médecin généraliste pour un épisode de DA dont 19% de cas chez des enfants de moins de 5 ans, parmi lesquels 3,8% étaient des nourrissons de moins de 1 an. Durant la période épidémique de décembre 2004 à janvier 2005, 16% des 1 840 000 consultants étaient âgés de moins de 5 ans [15].
1.3 Etiologies :
1.3.1 Etiologies des DAN :
L’étiologie des DAN la plus fréquente est la GEA.
Cependant, la DAN peut être un symptôme d’autres affections, plus rares :
- autres affections requérant un traitement urgent : invagination intestinale aigüe, appendicite du jeune enfant, syndrome hémolytique et urémique, paludisme,
- infections non digestives : otite moyenne aigüe, infection urinaire dans les premiers mois de vie [16].
1.3.2 Etiologies des GEA :
L’étiologie virale est prédominante dans les cas de GEA du nourrisson et du jeune enfant en consultation de médecine générale comme à l’hôpital.
L’agent le plus fréquent est le rotavirus :
• Selon une étude du Réseau Sentinelles menée au cours de l’hiver 1998-1999 [7], 55% des cas de GEA chez l’enfant de moins de 3 ans consultant en médecine générale avaient une origine virale confirmée.
• Selon une étude réalisée dans un hôpital parisien de 1997 à 2000 [17], un rotavirus était à l’origine de plus de la moitié (50,9%) des GEA communautaires hospitalisées en pédiatrie, 50% de ces cas concernant des enfants âgés de moins de 6 mois ; par ailleurs, une salmonelle était isolée dans 8,6% des cas de GEA, une shigelle dans 0,7% des cas et Campylobacter jejuni dans 2% des cas.
• Selon une étude réalisée sur le bassin Brestois [18], le taux d’identification du rotavirus parmi les cas de GEA hospitalisés en pédiatrie de 2002 à 2006 était de 32% et la médiane d’âge des enfants
Tableau 2 : étiologies des GEA communautaires en France métropolitaine Type Agent infectieux Principale(s) souche(s) Fréquence
Rotavirus Sérogroupe A, types P[8]G1, P[8]G4, P[4]G2
Adénovirus Types 40, 41 Calicivirus
humains
Norovirus
Astrovirus Coronavirus Virus
Echovirus
90%
Salmonella enteritidis
Serovar typhimurium Serovar enteritidis Campylobacter
jejuni Shigella Yersinia enterocolitica
Escherichia coli Entéropathogène Entérotoxinogène Entéro-invasif
Entéro-hémorragique O157:H7 Bactéries
Vibrio cholerae
<10%
Parasites Fasciola hepatica rare
1.4 Physiopathologie :
1.4.1 Physiopathologie de la diarrhée :
La diarrhée est due à un déséquilibre entre l’absorption et la sécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes.
Selon le mécanisme physiopathologique, on distingue [21, 22]:
- la diarrhée osmotique, due à l’attraction dans la lumière intestinale d’eau et d’électrolytes par la force osmotique de substances peu absorbables ; il s’en approche la diarrhée malabsorptive, par altération des fonctions de digestion des sucres et d’absorption d’eau, d’électrolytes et d’acides aminés par les entérocytes des villosités, - la diarrhée sécrétoire, par hyperstimulation de la sécrétion intestinale
d’eau et d’électrolytes par les entérocytes des cryptes,
- la diarrhée exsudative, où l’augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques par altération de la barrière épithéliale intestinale provoque l’exsudation d’eau, d’électrolytes, de mucus, de protéines et de globules blancs et rouges, - la diarrhée due à des perturbations de la motilité intestinale.
Figure 1: villosités et cryptes de l'intestin grêle [22]
Étage des villosités
1.4.2 Physiopathologie de la DAN :
Les mécanismes physiopathologiques de la DAN varient selon l’agent infectieux responsable et peuvent s’associer [21, 22]:
- diarrhée sécrétoire « pure » pour les bactéries entérotoxinogènes telles que Vibrio cholerae et Escherichia colientérotoxinogène,
- diarrhée sécrétoire, malabsorptive et exsudative pour les bactéries entéro-invasives telles que Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli entéro- invasif, ainsi que Escherichia coli entéropathogène et entéro- hémorragique via une toxine cytolytique,
- diarrhée sécrétoire et malabsorptive pour le rotavirus et certains adénovirus.
Une étude réalisée en France en 1986 [23] a déterminé, à partir de l’analyse des selles d’enfants âgés de 1 à 32 mois présentant une DA d’origine virale (rotavirus), bactérienne ou indéterminée, la concentration fécale moyenne d’électrolytes en cours d’infection : 42 +/- 20 millimoles par litre (mmol/l) pour le sodium, 51 +/- 24 mmol/l pour le potassium et 24 +/- 11 mmol/l pour le chlore, sans variation significative selon l’étiologie.
Enfin, il persiste malgré tout au cours de ces infections une capacité d’absorption considérable de l’épithélium intestinal via le co-transporteur du glucose et du sodium. Elle permet de corriger les pertes en eau et en électrolytes dues à la diarrhée et maintenir ainsi l’équilibre hydro électrolytique. Ceci constitue la base physiopathologique du traitement par les solutés de réhydratation orale (SRO) [21, 22].
1.5 Présentation clinique :
1.5.1 GEA à rotavirus :
L’infection se transmet par voie oro-fécale. Le virus est contagieux dès la période d’incubation jusqu’à plusieurs semaines après la disparition des symptômes et il est résistant dans l’environnement [2].
L’infection survient donc par épidémie hivernale : - débutant rapidement en novembre, - maximale en décembre et janvier, - décroissant lentement jusqu’en mai, - constante année après année,
- coïncidant avec l’épidémie d’infections à virus respiratoire syncitial avec un décalage de quelques semaines [24].
L’infection touche surtout les nourrissons âgés de 9 mois à 1 an. Après la période d’incubation de 2 à 4 jours, elle provoque une diarrhée souvent profuse accompagnée dans 75% des cas de vomissements, parfois inauguraux, et plus inconstamment de fièvre. L’infection à rotavirus est en général plus sévère que celles dues aux autres virus. Les formes néonatales sont fréquemment asymptomatiques. Des manifestations extra-digestives sont possibles, à type de manifestations respiratoires, d’élévation des transaminases ou plus rarement (<
4%) de convulsions dont le mécanisme est discuté. La guérison est complète, sauf complication à type de déshydratation aigüe ou intolérance secondaire au lactose. L’immunité conférée est partielle, protégeant des formes sévères des réinfections [2, 25, 26, 27].
1.5.2 GEA due aux autres agents infectieux :
Les infections à adénovirus associent souvent signes digestifs et respiratoires [2, 26].
Les infections à bactéries entéro-invasives provoquent des selles glairo- sanglantes et des signes généraux, fièvre en particulier. L’infection à E. coli entéro-hémorragique O157:H7 peut se compliquer d’un syndrome hémolytique et urémique, elle présente un caractère saisonnier très net (été) et la contamination est d’origine alimentaire [2, 20].
Les infections à bactéries entérotoxinogènes provoquent une diarrhée liquide profuse. V. cholerae se transmet par voie oro-fécale par ingestion d’eau et d’aliments contaminés [2, 20].
1.5.3 DAN due aux autres étiologies :
Elles doivent être évoquées en cas d’association avec une sensibilité abdominale à la palpation (avec ou sans défense), une pâleur, un ictère cutanéo-muqueux, une diarrhée sanglante ou une oligoanurie et une altération de l’état général hors de proportion avec l’importance de la déshydratation [16].
Une otite moyenne aigüe doit être systématiquement recherchée chez le nourrisson par l’examen otoscopique des tympans [16].
Une infection urinaire est évoquée devant une diarrhée fébrile avec vomissements prédominants chez un nourrisson de moins de 6 mois [2].
1.5.4 Déshydratation aigüe :
La déshydratation aigüe est la principale complication de la DAN, par les pertes hydro-électrolytiques engendrées chez un nourrisson dont l’organisme est constitué de 80% d’eau (contre 60% chez l’adulte) [2].
Elle peut survenir en quelques heures et provoquer [16]:
- un état de choc hypovolémique,
- des complications neurologiques et rénales, - voire le décès.
L’évaluation de l’état d’hydratation est donc primordiale dans les cas de DAN, surtout en présence de facteurs de risque de déshydratation tels que [2, 8, 16] :
- âge < 6 mois,
- fréquence des selles > 8 par jour, - présence de fièvre,
- fréquence des vomissements > 2 par jour avant 1 an puis > 4 par jour, facteur de risque essentiellement par difficulté de réhydratation,
- absence de prise de SRO.
Les signes cliniques de déshydratation aigüe chez l’enfant sont :
• la perte de poids [4, 8, 28] :
Appréciée par la différence entre le poids mesuré à l’examen et le poids de base récent de l’enfant, elle permet de quantifier la gravité de la déshydratation par l’estimation de la quantité d’eau perdue.
Déshydratation Perte de poids
Cependant, la perte de poids est en pratique rarement connue en l’absence de poids récent fiable et elle n’est pas un reflet de l’importance de la déshydratation en cas de troisième secteur [16, 20].
• les autres signes cliniques :
1. Aucun signe clinique de déshydratation n’est à lui seul suffisamment sensible, spécifique et reproductible. L’association des 10 signes suivants (regroupant signes de déshydratation intracellulaire, extracellulaire et de choc hypovolémique) semble plus performante pour évaluer le degré de déshydratation [16, 28, 29, 30]:
- pli cutané persistant (infra claviculaire ou au niveau du cou), - temps de recoloration capillaire (sous-unguéal) > 2 secondes, - aspect « malade » de l’enfant ou altération de l’état général, - absence de larmes lors des pleurs,
- mode respiratoire « anormal» (polypnée ou autre), - sécheresse des muqueuses (jugales),
- orbites creusées ou « yeux cernés », - pouls radial filant,
- diminution de la diurèse,
- fréquence cardiaque > 150 par minute.
Chez des sujets de moins de 5 ans, la présence d’au moins 3 de ces signes prédit une déshydratation d’au moins 5% avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 82% et la présence d’au moins 7 de ces signes prédit une déshydratation d’au moins 10% avec une sensibilité de 82% et une spécificité de 83% [16, 20, 29].
2. La soif constitue un signe précoce de déshydratation mais elle est exprimée difficilement par le nourrisson et est absente chez un enfant léthargique [2, 20].
1.6 Examens complémentaires :
[2, 4, 8, 16, 31]Aucun examen complémentaire n’est généralement utile en cas de DAN par GEA non compliquée.
La coproculture est rarement indiquée, elle doit être pratiquée :
- en cas de diarrhée glairo-sanglante, à la recherche du germe en cause, déterminant la suite de la prise en charge (antibiothérapie) surtout sur un terrain particulier comme l’immunodépression,
- en cas de diarrhée au retour d’un voyage (avec examen parasitologique des selles), en particulier s’il s’agit d’une zone d’endémie du choléra par mesure de santé publique,
- en cas de cas groupés de diarrhée, à la recherche de la source de contamination collective en vue de la déclaration obligatoire de toxi- infection alimentaire collective auprès du médecin inspecteur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales.
Les examens sanguins ne sont réalisés qu’en cas de :
- indication de réhydratation intraveineuse ou suspicion d’une hypernatrémie importante: ionogramme, protidémie, urée, créatininémie et taux de bicarbonates, examen le plus sensible dans la déshydratation aigüe,
- présence de signes septicémiques : hémocultures, - suspicion d’étiologie autre que la GEA.
Un examen cytobactériologique des urines doit être pratiqué en cas de doute sur une infection urinaire.
1.7 Traitement :
Le traitement de la DAN par GEA, cas le plus fréquent, repose sur les mesures et médicaments exposés ci-dessous.
Le traitement des autres cas de DAN est spécifique à l’étiologie. Il peut nécessiter des soins urgents en milieu hospitalier ou une antibiothérapie adaptée à l’appareil infecté.
1.7.1 Solutés de réhydratation orale (SRO) : 1.7.1.1 Composition des SRO :
Les SRO sont des produits constitués : - d’eau,
- d’électrolytes (sodium, potassium et chlore), - d’agents alcalinisant (citrates ou bicarbonates) - de glucides (sauf le lactose).
Ils visent à compenser les pertes hydro-électrolytiques au cours des DA, à prévenir ou traiter toute acidose et à assurer un apport énergétique tout en permettant une acceptabilité gustative de la solution [32].
La composition optimale des SRO vise à obtenir une absorption intestinale maximale de glucose et de sodium, et ainsi d’eau, par leur apport concomitant avec un rapport inférieur à 2/1 et une osmolarité de la solution proche de celle des liquides organiques. Elle est adaptée aux faibles pertes électrolytiques au cours des DA de l’enfant dans les pays industrialisés, rarement cholériformes.
Les SRO à base de polymères de glucose (dextrine maltose et amidon de riz) visent à augmenter les apports caloriques sans augmenter la charge osmotique, qui aggraverait la diarrhée. Ils visent aussi à réduire le volume des selles par une osmolarité moindre que celle du glucose [11, 33].
La composition des SRO a évolué depuis leur adoption en 1978 par l’OMS. Elle fait l’objet de recommandations de la part des sociétés savantes européennes telles la Société Européenne de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN) et la Société Européenne de Maladies Infectieuses Pédiatriques (ESPID) [31], et de la part de l’OMS associée à la Fondation pour les Enfants des Nations Unies (UNICEF) sur la base des travaux d’un groupe d’experts internationaux [32, 34, 35].
En France, tous les SRO sur le marché respectent les recommandations de composition. Celle-ci conditionne en effet leur prise en charge par l’Assurance Maladie suite à l’avis dela Commission d’Evaluation des Produits et Prestations (CEPP) et à l’arrêté du 16 mai 2003 inscrivant les SRO au titre premier de la liste des produits et prestations remboursables. La prise en charge concerne les enfants de moins de 5 ans atteints de DA [20, 32].
Le tableau 3 récapitule les recommandations et la composition des SRO sur le marché en France en 2007.
Tableau 3 : recommandations et composition des SRO sur le marché en France
en 2007
mmol/l : millimoles par litre de solution reconstituée g/l : grammes par litre de solution reconstituée
mOsm/l : milliosmoles par litre de solution reconstituée kJ/l : kilojoules par litre de solution reconstituée
Glucose (mmol/l)
Dextrine Maltose
(g/l)
Saccharose (mmol/l)
Sodium (mmol/l)
Potassium (mmol/l)
Bicarbo nates (mmol/l)
Citrates (mmol/l)
Osmo larité (mOsm/l)
Energie (kJ/l) ESPGHAN
1992 [32]
74-111 - - 60 20 - 10 200-250 -
OMS/UNICEF 1978
[32]
111 - - 90 25 30 - 311 -
OMS/UNICEF 2002 [32, 35]
75 - - 75 20 - 10 245 -
CEPP 2002
[32]
- - - 50-60 20-25 24-36 08-12 200-270 -
Adiaril®
[36] 73 - 36 60 20 - 10 250 435
Alhydrate®
[36] - 61 58 60 20 - 9 200-270 1380
Hydrigoz®
[36] - 61 58 60 20 - 9 200-270 1380
Picolite®
[36] - 70 58 60 23 - 10 245 1495
Viatol®
[36] 111 - - 50 24,5 - 12 <270 352
1.7.1.2 Efficacité et sécurité des SRO :
L’efficacité et la sécurité des SRO dans la réhydratation du nourrisson et de l’enfant souffrant de DA sont établies, dans les pays industrialisés comme dans les pays en voie de développement, par de nombreuses études :
• Une méta analyse [37], publiée en 1996, de 13 essais cliniques menés chez des enfants non malnutris de pays industrialisés retrouvait un taux global d’échec de la réhydratation par les SRO (défini par la nécessité d’une réhydratation par voie intraveineuse) de 3,6% ; dans les 6 essais comparant réhydratation par les SRO et par voie intraveineuse, les résultats ne retrouvaient pas de différence significative concernant le risque d’hypernatrémie ou d’hyponatrémie iatrogènes entre les 2 groupes.
• Une autre méta analyse [38], publiée en 2004, de 14 essais cliniques randomisés comparant réhydratation par les SRO et par voie intraveineuse menés dans les pays industrialisés et en voie de développement, ne retrouvait pas de différence statistiquement significative concernant le taux d’échec (défini par la persistance de signes cliniques de déshydratation), estimé à 4,6% pour les SRO.
• Une étude américaine [39], publiée en 2005, ayant comparé réhydratation par SRO (250mOsm/l) et par voie intraveineuse chez des enfants souffrant de déshydratation modérée par DA dans un service d’urgences pédiatriques urbain retrouvait une efficacité équivalente des 2 méthodes en terme de correction de la déshydratation, de diurèse, de prise de poids et de fréquence des vomissements.
Les SRO dits « hypo-osmolaires » (osmolarité < 270 mOsm/l) ont été comparés aux SRO dits « standards » (recommandés par l’OMS en 1978, osmolarité autour de 311 mOsm/l) dans d’autres études :
• Une méta analyse [40], publiée en 2001, de 15 essais cliniques randomisés retrouvait un moindre recours à la réhydratation intraveineuse ainsi qu’un débit de selles et une fréquence de vomissements diminués avec les SRO hypo-osmolaires, sans majoration du risque iatrogène d’hyponatrémie.
• Une autre étude publiée en 2001 [41], réalisée dans 5 pays en voie de développement, confirmait le moindre recours aux perfusions avec les SRO hypo-osmolaires sans différence significative d’incidence d’hyponatrémie.
La conférence d’experts internationaux organisée par l’OMS en 2001, après l’analyse des études sur le sujet, concluait à une efficacité supérieure des SRO hypo-osmolaires (215-260 mOsm/l) par rapport aux SRO standards concernant le recours à la réhydratation intraveineuse dans les DA de l’enfant d’origine non cholérique. Elle concluait aussi à une efficacité et une sécurité des SRO hypo- osmolaires (245-260 mOsm/l) dans les DA de l’enfant dues au choléra. Ces conclusions ont abouti à la recommandation, adoptée par l’OMS et l’UNICEF, d’une unique et nouvelle composition optimale des SRO, efficace et sûre dans les DA de l’enfant quelqu’en soit l’étiologie, contenant 75 mmol/l de sodium et de glucose pour une osmolarité totale de 245 mOsm/l [34].
Concernant les SRO à base de polymères de glucose, une conférence précédente d’experts internationaux organisée par l’OMS en 1994 concluait à l’absence de supériorité, par rapport aux SRO standards, des SRO contenant de la dextrine- maltose ainsi que des SRO à base d’amidon de riz dans les DA de l’enfant d’origine non cholérique, surtout en cas de réalimentation précoce [34].
1.7.1.3 Effets indésirables et contre-indications des SRO [12] : La prise de SRO peut provoquer initialement une augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles sans conséquence clinique.
Les SRO ne doivent pas être administrés à un enfant présentant des troubles de la conscience et de la vigilance en raison du risque de fausse route. Les vomissements ne contre-indiquent pas la réhydratation par SRO.
1.7.1.4 Recommandations d’utilisation des SRO :
La réhydratation par SRO est essentielle car c’est le traitement de première intention de la déshydratation aigüe légère à modérée secondaire à la DA.
L’utilisation des SRO doit donc être systématique en cas de DAN [4, 12].
Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. Tous les SRO doivent être reconstitués à raison d’1 sachet dans 200 millilitres (ml) d’eau faiblement minéralisée et peuvent être conservés 24 heures au réfrigérateur [12].
La Société Française de Pédiatrie (SFP) recommande de débuter la réhydratation par de petites quantités de SRO proposées très fréquemment, une cuillère à café de 5 ml toutes les 1 à 2 minutes si l’enfant a très soif ou vomit, ce qui apporte 150 à 300 ml de SRO en une heure, pour diminuer le risque initial de vomissements [12].
La quantité de SRO nécessaire varie selon le poids du nourrisson et l’intensité de la déshydratation. La SFP et l’ESPGHAN/ESPID proposent en pratique que l’enfant boive le SRO proposé régulièrement ad libitum jusqu’à correction totale
Un refus de la solution par un enfant conscient sans signe clinique patent de déshydratation signifie que celle-ci est absente ou corrigée, un enfant déshydraté refusant rarement un SRO à cause de son goût [8, 12].
Le tableau 4 résume les recommandations sur l’utilisation des SRO et l’alimentation des enfants souffrant de DA dans les pays industrialisés selon l’AAP et l’OMS [4, 8].
1.7.2 Solutés dits « maison » [4, 8, 12, 31, 33] :
Il est recommandé de proscrire totalement l’utilisation des solutés dits
« maison », achetés ou reconstitués de façon artisanale, en particulier : - l’eau pure, qui ne contient ni sucre ni sodium,
- l’eau de riz, dont la teneur en sucres et en sodium est trop aléatoire selon le mode de préparation,
- la soupe de carottes, qui est dépourvue de glucose et riche en carottes, - les boissons gazeuses à base de cola, le Coca-Cola® contenant 2 mmol/l de sodium, <1 mmol/l de potassium et 700 mmol/l de glucides pour une osmolarité totale de 750 mOsm/l [4, 12].
Leur composition est en effet inadaptée au traitement des DAN:
• L’absence d’apport en sodium peut entraîner une hyponatrémie grave avec œdème cérébral potentiellement mortel.
• L’apport excessif en sodium peut provoquer une hypernatrémie.
• L’absence d’apport en glucose ne compense pas le déficit énergétique et ne permet pas l’absorption intestinale du sodium.
• Une forte osmolarité par apport excessif en sucres peut aggraver la diarrhée par appel osmotique dans la lumière intestinale.
Tableau 4 : recommandations d’utilisation des SRO et d’alimentation des enfants souffrant de DA dans les pays industrialisés selon l’AAP et l’OMS
Absence de déshydratation : Plan A de l’OMS
- 10 ml/kg de SRO par selle liquide, - augmentation des apports hydriques,
- poursuite de l’alimentation normale adaptée à l’âge.
Déshydratation légère (perte de poids de 3 à 5%) : Plan B de l’OMS
- 50 ml/kg de SRO + remplacement des pertes supplémentaires (10 ml/kg par selle liquide + pertes par vomissements) sur 4 heures,
- réévaluation de l’hydratation toutes les 2 heures,
- poursuite des SRO tant que dure la diarrhée, - reprise de l’alimentation dès correction de la déshydratation suivant les recommandations.
Déshydratation modérée (perte de poids de 6 à 9%) : Plan B de l’OMS
- 100 ml/kg de SRO + remplacement des pertes supplémentaires sur 4 heures,
- réévaluation de l’hydratation toutes les heures, de préférence en milieu médicalisé, - poursuite des SRO tant que dure la diarrhée, - reprise de l’alimentation dès correction de la déshydratation suivant les recommandations.
Déshydratation sévère (perte de poids ≥10%) : Plan C de l’OMS
- indication urgente à une réhydratation intraveineuse en milieu hospitalier,
- réhydratation par SRO après stabilisation de l’état clinique, parallèlement à la perfusion, - reprise de l’alimentation dès correction de la
1.7.3 Réalimentation précoce :
Elle constitue avec la réhydratation orale l’essentiel du traitement de la DAN.
Elle diminue la fréquence et la durée des anomalies de la perméabilité intestinale, ainsi elle évite une altération de l’état nutritionnel de l’enfant tout en raccourcissant la durée de la diarrhée [4, 12].
Une étude [42] conduite par l’ESPGHAN chez 230 nourrissons de 12 à 17 mois a montré que la réintroduction de l’alimentation du nourrisson après 4 heures de réhydratation orale exclusive était aussi efficace et bien supportée qu’après 24 heures, avec un meilleur gain pondéral à 14 jours et sans majoration des complications à type de vomissements, pérennisation ou récidive précoce de la diarrhée. Depuis 1997, l’ESPGHAN recommande, comme l’AAP, la réintroduction rapide de l’alimentation après la phase de réhydratation orale exclusive de 4 heures chez les enfants des pays européens présentant une déshydratation légère ou modérée secondaire à une DA, selon les modalités déjà établies par la société en 1992 [31, 42].
1.7.3.1 Réalimentation de l’enfant au sein [4, 8, 12, 31, 42]:
La poursuite de l’allaitement maternel (AM) est conseillée et encouragée, en alternant les prises de SRO et les tétées. L’OMS propose même d’en renforcer la part en cas d’allaitement mixte. Elle permet une guérison plus rapide de la diarrhée et améliore l’état nutritionnel.
1.7.3.2 Réalimentation de l’enfant nourri avec une préparation lactée hypoallergénique dite « HA » [12]:
Il faut éviter d’utiliser des préparations artificielles avec ou sans lactose contenant des protéines entières, en particulier protéines du lait de vache ou de soja, pendant la période de diarrhée chez un enfant ayant des antécédents atopiques familiaux.
1.7.3.3 Réalimentation de l’enfant nourri avec une préparation lactée à base de lait de vache :
1.7.3.3.1 Nourrisson âgé de 4 mois et plus [4, 12, 31]:
Compte tenu de l’incidence des intolérances secondaires au lactose estimée à moins de 5 % des cas, en cas de déshydratation légère ou modérée, la réalimentation peut se faire avec le lait que l’enfant recevait habituellement avant l’apparition de la DAN, à reconstitution normale d’emblée. Lorsque l’alimentation était diversifiée, on peut y associer des aliments tels que féculents, viandes maigres, yaourts, fruits et légumes en limitant les apports excessifs en sucres et en graisses.
En cas de diarrhée sévère, de déshydratation sévère, de diarrhée persistante (au- delà de 7 jours), de terrain fragile sous-jacent (prématurité, hypotrophie, pathologie chronique) ou en cas de diarrhée récidivant lors de la réintroduction du lait, l’utilisation d’une préparation diététique sans lactose est justifiée, pendant 1 à 2 semaines.
1.7.3.3.2 Nourrisson âgé de moins de 4 mois [12]:
La gravité potentielle de la diarrhée à cet âge conduit à utiliser volontiers en première intention un hydrolysat de protéines plutôt qu’une préparation à base de soja, potentiellement allergisante, ou le lait habituel, même progressivement reconstitué.
1.7.3.4 Autres traitements nutritionnels [12]:
Les yaourts et laits fermentés semblent posséder des avantages par rapport aux préparations standards selon certaines études, particulièrement chez les enfants présentant une intolérance secondaire au lactose.
1.7.4 Traitement médicamenteux :
La place du traitement médicamenteux dans la DAN est toujours limitée.
1.7.4.1 Médicaments antidiarrhéiques :
Ils sont pour la majorité des traitements adjuvants visant à améliorer le confort du patient et de ses parents, le contrôle du symptôme diarrhéique n’étant qu’un objectif secondaire. Le principal risque est de rassurer à tord les parents devant l’amélioration apparente de la consistance des selles alors que la déperdition hydro électrolytique n’est pas diminuée, laissant ainsi s’installer ou évoluer insidieusement une déshydratation. La SFP recommande que la prescription d’un médicament antidiarrhéique ne se substitue en aucun cas à la réhydratation et à la réalimentation précoce [43]. L’ESPGHAN/ESPID, l’AAP et l’OMS recommandent de ne pas utiliser dans la pratique courante ces médicaments [4, 8, 31].
Trois produits ont actuellement une Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la DAN en France : le racécadotril (Tiorfan®), la diosmectite (Smecta®) et Lactobacillus acidophilus (Lactéol Fort®).
1.7.4.1.1 Inhibiteurs de la motricité intestinale :
Il s’agit des opiacés et des anticholinergiques, qui sont en majorité contre- indiqués chez le nourrisson du fait de leurs effets indésirables sur le système nerveux central. Le lopéramide (Imodium®) est en particulier formellement contre-indiqué chez le nourrisson suite à plusieurs cas de décès par iléus [43].
1.7.4.1.2 Antisécrétoires :
Le racécadotril (Tiorfan®) est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale ayant une action antisécrétoire pure, sans effet moteur, via l’inhibition de l’hypersécrétion induite par l’agent infectieux. C’est actuellement le seul médicament antidiarrhéique ayant démontré une diminution significative du débit des selles (> 30%) et de la durée de la diarrhée, y compris chez le nourrisson et dans les infections à rotavirus. Il pourrait aussi réduire significativement les quantités de SRO consommées, bien que son effet sur la réduction des complications et de la déshydratation ne soit pas prouvé [43].
Une étude randomisée [44], réalisée en 2001 dans le service d’urgences pédiatriques d’un hôpital parisien auprès de 166 enfants âgés de 3 à 34 mois présentant une DA, retrouvait une diminution statistiquement significative du nombre de visites médicales sollicitées par les parents dans les 7 jours ainsi que du nombre de selles et de la durée de la diarrhée dans le groupe traité par réhydratation, réalimentation précoce et racécadotril en comparaison au groupe traité par réhydratation et réalimentation précoce seules, ceci quel que soit le mode de réhydratation nécessaire (SRO ou voie intraveineuse).
La posologie est de 1,5 milligrammes (mg) par kg et par prise chez l’enfant âgé d’au moins 1 mois. Les 3 prises sont réparties dans la journée avec une prise supplémentaire d’emblée le premier jour. Le traitement dure jusqu’au retour de la première selle normale sans dépasser 7 jours [36].
1.7.4.1.3 Agents intraluminaux [43]:
Les silicates possèdent un fort pouvoir adsorbant ou de fixation des toxines bactériennes ou virales (rotavirus) et un pouvoir couvrant protecteur de la muqueuse intestinale. Leur action est essentiellement symptomatique, portant sur l’aspect des selles et non sur le débit fécal et le processus sécrétoire, cette limite devant être expliquée aux parents lors de la prescription. Leur capacité d’adsorber de nombreux micronutriments et médicaments justifie leur prise à deux heures de distance des autres médicaments, à raison d’un à trois sachets par jour selon l’âge pour la diosmectite (Smecta®).
L’attapulgite de Moirmoron activée (Actapulgite®) et la cholestyramine, chélateur des sels biliaires, n’ont pas l’AMM dans cette indication.
Les fibres synthétiques ou naturelles telles que la carotte ne sont plus indiquées selon la SFP dans le traitement de la DAN car leur effet, non contrôlé, se limite à la normalisation des selles par pouvoir hydrophile sans diminuer les pertes fécales hydroélectrolytiques. Dans certains cas, elles entrainent un effet rétentionnel avec syndrome pseudo-occlusif ou au contraire un effet laxatif.
Les probiotiques, tel Saccharomyces boulardii (Ultra-levure®), sont des micro- organismes vivants non pathogènes dont le mécanisme d’action est multiple. Ils ont montré une efficacité sur la durée de la diarrhée mais ne sont pas indiqués chez l’enfant de moins de six ans.
Les agents tués, tel Lactobacillus acidophilus (Lactéol Fort®), ont démontré une action uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée en adjonction aux SRO. La posologie recommandée est de un à deux sachets dosés à 340 mg par jour chez le nourrisson, augmentée à trois sachets le premier jour.
1.7.4.2 Médicaments antiémétiques :
Ils sont le plus souvent inefficaces en cas de vomissements, qui sont dus au déficit énergétique et corrigés par l’administration de SRO. En outre, les neuroleptiques peuvent provoquer des effets indésirables à type de dyskinésies.
L’AAP et l’ESPGHAN/ESPID considèrent donc que les médicaments antiémétiques ne sont pas nécessaires dans cette situation [2, 4, 31].
1.7.4.3 Antiseptiques intestinaux :
Les antiseptiques intestinaux n’ont aucune place dans le traitement des DAN, leur efficacité n’ayant jamais été démontrée [43].
1.7.4.4 Antibiotiques :
Les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des DAN.
Les GEA d’origine bactérienne ne représentent en effet que 10% des cas en France métropolitaine et leur guérison se fait souvent spontanément.
Le tableau 5 résume les indications reconnues de l’antibiothérapie dans les GEA selon le germe et les molécules recommandées [43]. Certains germes (*) ont une indication d’antibiothérapie sous certaines conditions :
- selon le terrain : dénutrition sévère, âge < 3 mois, déficit immunitaire, drépanocytose, enfant en collectivité pour Campylobacter jejuni, - selon la sévérité du tableau clinique : syndrome toxi-infectieux grave,
bactériémie avec hémocultures positives, diarrhée glairo-sanglante de plus de 7 jours, forme pseudoappendiculaire de yersiniose, formes sévères aigües et fébriles d’infection à Campylobacter jejuni [43].
Tableau 5 : indications reconnues de l’antibiothérapie dans les GEA selon le germe et molécules recommandées.
1ère intention 2ème intention Shigella Ampicilline PO-IV
100mg/kg/j 5 jours
Cotrimoxazole PO 50mg/kg/j max.800mg/j Ceftriaxone IV-IM 50mg/kg/j
5 jours Salmonella typhimurium
et
Salmonellose*
Ceftriaxone 50mg/kg/j Céfotaxime 100mg/kg/j IV-IM
Amoxicilline PO 50-70mg/kg/j 14 jours
Ciprofloxacine PO-IV 20mg/kg/j
5 jours (hors AMM)
Vibrio cholerae
E. Coli entéro-invasif* Cotrimoxazole PO 50mg/kg/j max.800mg/j
Ciprofloxacine PO-IV 20mg/kg/j
5 jours (hors AMM) Yersinia enterocolitica* Cotrimoxazole PO
50mg/kg/j max.800mg/j Campylobacter jejuni* Erythromycine PO
50mg/kg/j 5 à 7 jours
max.: maximum
PO-IV-IM: per os ou par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire mg/kg/j : milligrammes par kg de poids corporel et par jour
1.8 Surveillance :
Certains enfants présentant une DAN doivent être rapidement réévalués par une nouvelle consultation systématique [2]:
- les enfants présentant un ou des facteur(s) de risque de déshydratation, - les enfants présentant une affection chronique sous-jacente,
- les enfants dont l’entourage familial ne permet pas une surveillance clinique adaptée ou ne possède pas de facilités de communication et de transport.
La prescription doit toujours s’accompagner, outre les explications concernant le traitement, de consignes de surveillance orales et écrites décrivant les situations devant amener à une nouvelle consultation en urgence [2, 16]:
- signes de déshydratation : « si votre enfant a les yeux très cernés et creusées, s’il respire anormalement vite, s’il est somnolent ou geignard, s’il urine peu »,
- échec du traitement : « s’il continue à vomir malgré la prise fractionnée de SRO, s’il refuse toujours de boire alors que la diarrhée est de plus en plus fréquente, s’il continue à perdre du poids ».
Ces consignes figurent sur les fiches explicatives établies pour les parents par la SFP et le Ministère de la santé et des solidarités [45, 46].
1.9 Schéma thérapeutique :
Organigramme 1 : schéma thérapeutique DAN
GEA
Autres étiologies
< 3 signes cliniques de déshydratation : Pas de déshydratation - déshydratation légère
≥ 3 signes cliniques de déshydratation : Déshydratation
modérée
≥ 7 signes cliniques de déshydratation :
Déshydratation sévère
SAMU remplissage vasculaire
REHYDRATATION intraveineuse
à l’hôpital REHYDRATATION
orale par SRO à l’hôpital REHYDRATATION
orale par SRO à domicile
REALIMENTATION précoce
SURVEILLANCE
échec échec
C
Traitement spécifique
< 4 mois : AM ou hydrolysats
> 4 mois : AM ou lait/alimentation habituels gravité/persistance : AM ou lait sans lactose lait HA : hydrolysats
+/- MEDICAMENTS : antidiarrhéiques/antibiotiques
1.10 Vaccins contre le rotavirus
[27, 47, 48] :Deux vaccins contre le rotavirus sont arrivés sur le marché en France en 2006 : Rotarix® des laboratoires GlaxoSmithKline Biologicals et RotaTeq® des laboratoires Merck (Sanofi-Pasteur-MSD).
Le vaccin serait capable de produire une immunité comparable à celle induite par l’infection naturelle à rotavirus. Cette immunité partielle protège des formes sévères des réinfections. Elle est spécifique au type du virus, mais il existerait aussi une immunité hétérotypique au sein d’un même groupe de rotavirus.
Rotarix® est un vaccin vivant monovalent humain atténué à partir de la souche 89-12 types P1A [8] G1. RotaTeq® est un vaccin vivant pentavalent dérivant de la souche bovine WC3 types P7 [5] G6 ayant incorporé par réassortiment génétique les gènes humains codant pour les sérotypes G1, G2, G3, G4 et P1A.
L’efficacité et la sécurité de ces vaccins ont été étudiées par des essais cliniques [49, 50] de phase 3 internationaux et de grande taille. Pour les 2 vaccins, la diminution relative du risque de diarrhée sévère à rotavirus est supérieure à 80%
et l’incidence des épisodes sévères de GEA de toute cause est diminuée d’au moins 1 cas pour 100 nourrissons vaccinés, dans l’année suivant la vaccination.
L’effet sur la mortalité n’est pas démontré. Il n’y a pas de majoration du risque d’invagination intestinale aigüe ni d’autre effet indésirable grave.
Ces vaccins s’administrent par voie orale, Rotarix® après reconstitution extemporanée de la solution en deux doses recommandées à l’âge de 2 et 4 mois et RotaTeq® en trois doses d’une solution prête à l’emploi à 2, 4 et 6 mois. Ils ne semblent pas diminuer de manière tangible l’efficacité des autres vaccins.
