Université de Poitiers
Faculté de Médecine et de Pharmacie
ANNEE 2009 Thèse n°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 16 janvier 2004)
Présentée et soutenue publiquement le 18, décembre, 2009 à Poitiers par Monsieur Jérémie JOURDAIN
A propos de la satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis de l’hôpital
Enquête concernant le CHU de Poitiers
COMPOSITION DU JURY
Président : Monsieur le Professeur Marc PACCALIN Membres : Monsieur le Professeur Pascal ROBLOT
Monsieur le Professeur Michel MORICHAU-BEAUCHANT Monsieur le Docteur François BIRAULT
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Olivier KANDEL
2
UUNNIIVEVERRSSIITTEE DDEE PPOIOITTIIERERSS
Faculté de Médecine et Pharmacie
Année universitaire 2009 - 2010 LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE
Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers
1. AGIUS Gérard, Bactériologie-Virologie 2. ALLAL Joseph, Thérapeutique 3. BATAILLE Benoît, Neurochirurgie
4. BECQ-GIRAUDON Bertrand, Maladies infectieuses, maladies tropicales (surnombre)
5. BENSADOUN René-Jean, cancérologie radiothérapie 6. BRIDOUX Frank, Néphrologie
7. BURUCOA Christophe, Bactériologie-Virologie-Hygiène 8 . CARRETIER Michel, Chirurgie générale
9 . CORBI Pierre, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 10. DABAN Alain, Cancérologie Radiothérapie (surnombre) 11. DAGREGORIO Guy, Chirurgie plastique et Reconstructrice 12. DEBAENE Bertrand, Anesthésiologie Réanimation Chirurgicale 13. DEBIAIS Françoise, Rhumatologie
14. DIGHIERO Paul, Ophtalmologie (disponibilité) 15. DORE Bertrand, Urologie
16. DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie 17. EUGENE Michel, Physiologie
18. FAUCHERE Jean-Louis, Bactériologie- Virologie (surnombre) 19. FROMONT-HANKARD Gaëlle, Anatomie et cytologie pathologiques 20. GAYET Louis-Etienne, Chirurgie orthopédique et traumatologique 21. GIL Roger, Neurologie (surnombre)
22. GILBERT Brigitte, Génétique 23. GOMBERT Jean-Marc, Immunologie
24. GOUJON Jean-Michel, Anatomie et Cytologie Pathologiques 25. GUILHOT-GAUDEFFROY François, Hématologie et Transfusion 26. GUILLET Gérard, Dermatologie
27. HADJADJ Samy, Endocrinologie et Maladies métaboliques 28. HANKARD Régis, Pédiatrie
29. HAUET Thierry, Biochimie
30. HERPIN Daniel, Cardiologie et Maladies vasculaires 31. HOUETO Jean-Luc, Neurologie
32. INGRAND Pierre, Biostatistiques, Informatique médicale 33. IRANI Jacques, Urologie
34. KEMOUN Gilles, Médecine physique et Réadaptation 35. KITZIS Alain, Biologie cellulaire
36. KLOSSEK Jean-Michel, Oto-Rhino- Laryngologie 37. KRAIMPS Jean-Louis, Chirurgie générale 38. LEVARD Guillaume, Chirurgie infantile
39. LEVILLAIN Pierre, Anatomie et Cytologie pathologiques 40. MAGNIN Guillaume, Gynécologie et obstétrique 41. MARCELLI Daniel, Pédopsychiatrie
42. MARECHAUD Richard, Médecine interne
43. MAUCO Gérard, Biochimie et Biologie moléculaire 44. MENU Paul, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 45. MEURICE Jean-Claude, Pneumologie
46. MIMOZ Olivier, Anesthésiologie, Réanimation chirurgicale
47. MORICHAU-BEAUCHANT Michel, Hépato-Gastro- Entérologie
48. NEAU Jean-Philippe, Neurologie 49. ORIOT Denis, Pédiatrie
50. PACCALIN Marc, Gériatrie 51. PAQUEREAU Joël, Physiologie
52. PERAULT Marie-Christine, Pharmacologie clinique 53. PERDRISOT Rémy, Biophysique et Traitement de l'Image
54. PIERRE Fabrice, Gynécologie et obstétrique 55. POURRAT Olivier, Médecine interne 56. PRIES Pierre, Chirurgie orthopédique et traumatologique
57. RICCO Jean-Baptiste, Chirurgie vasculaire 58. RICHER Jean-Pierre, Anatomie
59. ROBERT René, Réanimation médicale
60. ROBLOT France, Maladies infectieuses, Maladies tropicales
61. ROBLOT Pascal, Médecine interne
62. RODIER Marie-Hélène, Parasitologie et Mycologie 63. SENON Jean-Louis, Psychiatrie d'adultes
64. SILVAIN Christine, Hépato-Gastro- Entérologie 65. SOLAU-GERVAIS Elisabeth, Rhumatologie 66. TASU Jean-Pierre, Radiologie et Imagerie médicale 67. TOUCHARD Guy, Néphrologie
68. TOURANI Jean-Marc, Cancérologie Radiothérapie, option Cancérologie (type clinique)
69. TURHAN Ali, Hématologie-transfusion
70. VANDERMARCQ Guy, Radiologie et Imagerie Médicale 71. WAGER Michel, Neurochirurgie
---
? 6 rue de la Milétrie , B.P. 199, 86034 POITIERS CEDEX, France
?05.49.45.43.43 - ? 05.49.45.43.05 – e.mail : doyen.medecine@univ-poitiers.fr
3
Maîtres de Conférences des Universités-Praticiens hospitaliers 1. ARIES Jacques, Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale 2. BEBY-DEFAUX Agnès, Bactériologie-Virologie-Hygiène 3. BEN-BRIK Eric, Médecine du travail
4. BOINOT Catherine, Hématologie et Transfusion
5. BOUNAUD Jean-Yves, Biophysique et Traitement de l'Image 6. BOURMEYSTER Nicolas, Biologie cellulaire
7. CASTEL Olivier, Bactériologie-Virologie- Hygiène
8. CAVELLIER Jean-François, Biophysique et Traitement de l'Image
9. CHANSIGAUD Jean-Pierre, Biologie du développement et de la reproduction
10. DAHYOT-FIZELIER Claire, Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale 11. DIAZ Véronique, Physiologie
12. FAURE Jean-Pierre, Anatomie
13. FAVREAU Frédéric, Biochimie et Biologie moléculaire 14. GRIGNON Bernadette, Bactériologie-Virologie-Hygiène 15. GUILLARD Olivier, Biochimie et Biologie moléculaire 16. HURET Jean-Loup, Génétique
17. JAAFARI Nematollah, Psychiatrie d’adultes 18. KARAYAN-TAPON Lucie, Cancérologie 19. LAFAY Claire, pharmacologie clinique
20. LECRON Jean-Claude, Biochimie et Biologie moléculaire 21. MIGEOT Virginie, Santé publique
22. ROUMY Jérôme, Biophysique, Médecine nucléaire 23. ROY Lydia, Hématologie
24. SAPANET Michel, Médecine légale
25. TALLINEAU Claude, Biochimie et Biologie moléculaire Professeurs associés de Médecine générale
GAVID Bernard
GOMES DA CUNHA José
Maître de Conférences associé de Médecine générale
VALETTE Thierry
Professeur certifié d'Anglais BULKO Annie
4
Professeur émérite
1. FONTANEL Jean-Pierre, Oto-Rhino Laryngologie 2. LAPIERRE Françoise, Neurochirurgie
Professeurs et Maîtres de Conférences honoraires 1. ALCALAY Michel, Rhumatologie
2. BABIN Michèle, Anatomie et Cytologie pathologiques 3. BABIN Philippe, Anatomie et Cytologie pathologiques 4. BARRAINE Robert, Cardiologie et Maladies vasculaires 5. BARRIERE Michel, Biochimie et biologie moléculaire 6. BEGON François, Biophysique, Médecine nucléaire 7. BONTOUX Daniel, Rhumatologie
8. BURIN Pierre, Histologie
9. CASTETS Monique, Bactériologie-Virologie - Hygiène 10. CLARAC Jean-Pierre, Chirurgie orthopédique 11. DE NAS TOURRIS Henri, Gynécologie obstétrique 12. DESMAREST Marie-Cécile, Hématologie
13. DEMANGE Jean, Cardiologie et Maladies vasculaires 14. GASQUET Christian, Radiologie
15. GOMBERT Jacques, Biochimie
16. JACQUEMIN Jean-Louis, Parasitologie et Myc ologie médicale
17. LARSEN Christian-Jacques, Biochimie et biologie moléculaire
18. MAIN de BOISSIERE Alain, Pédiatrie 19. MARILLAUD Albert, Physiologie
20. MORIN Michel, Radiologie, Imagerie médicale 21. PATTE Dominique, Médecine interne
22. PATTE Françoise, Pneumologie 23. POINTREAU Philippe, Biochimie 24. REISS Daniel, Biochimie 25. RIDEAU Yves, Anatomie
26. SULTAN Yvette, Hématologie et transfusion 27.TANZER Joseph, Hématologie et transfusion
5
REMERCIEMENTS
6
A Monsieur le Professeur Paccalin :
Vous nous faites l’honneur de présider cette thèse, veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre profonde reconnaissance.
A Messieurs les Professeurs Roblot et Morichau-Beauchant :
Vous nous faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de nos sentiments respectueux.
A Monsieur le Docteur Birault :
Votre présence au sein de notre jury nous fait honneur. Veuillez accepter nos sentiments respectueux.
A Monsieur le Docteur Kandel :
Vous m’avez fait l’honneur de diriger cette thèse. Veuillez accepter l’expression de mon plus profond respect.
A Maud :
Un grand merci pour m’avoir proposé le sujet de cette étude, pour ton soutien, tes conseils et tes encouragements. Ta disponibilité m’a été précieuse.
A Gauthier Bouche :
Pour son dévouement et son aide statistique précieuse.
A ma sœ ur, mes parents :
Pour leur soutien permanent et important depuis toutes ces années.
A Philippe, Isabelle, Baptiste et Annick : Pour leur relecture.
A tous mes amis présents pour ces belles années d’études.
Et bien sûr à Laure pour ta présence et l’amour que tu m’apportes tous les jours.
7
SOMMAIRE
8
SOMMAIRE
1- INTRODUCTION...11
2- MATERIEL ET METHODE...15
2.1 Type d’étude...15
2.2 Population de l’étude...15
2.3 Recueil des données...15
2.3.1 Modalités de recueil...15
2.3.2 Période de recueil...15
2.3.3 Outil de recueil...16
2.4 Les variables...17
2.4.1 La variable d’intérêt principal...17
2.4.2 Les autres variables...17
2.5 Type d’analyses...18
2.6 Les logiciels utilisés...19
2.6.1 Outil de saisie des données...19
2.6.2 Outils d’analyse des données...19
3- RESULTATS...21
3.1 Caractéristiques générales de la population...21
3.1.1 Taille de la population...21
3.1.2 Description de la population...22
3.1.3 Caractéristiques des non répondants...23
3.2 Relations des médecins généralistes avec le CHU...23
3.2.1 Contact avec le CHU...23
3.2.2 Satisfaction...24
3.2.3 Commentaires...28
3.3 Analyse univariée de la satisfaction des médecins généralistes selon leurs caractéristiques...29
3.3.1 En fonction du sexe du médecin...29
3.3.2 En fonction de l’âge du médecin...29
3.3.3 En fonction de la durée d’installation...29
3.3.4 En fonction de la distance cabinet-CHU...30
3.3.5 En fonction de l’’exercice d’une activité au CHU...30
3.4 Informations sur le CHU...32
9
4. DISCUSSION...34
4.1 Principaux résultats de l’étude...34
4.2 Validité de l’étude...34
4.2.1 Taux de participation...34
4.2.2 Précision des résultats...34
4.2.3 Biais de sélection...35
4.3 Analyse de la satisfaction et confrontation aux données de la littérature...36
4.3.1 Choix de l’établissement de santé...36
4.3.2 L’accès aux soins...36
4.3.3 La qualité des soins...38
4.3.4 L’organisation de la sortie...39
4.3.5 La continuité des soins...40
4.4 Propositions d’amélioration...43
4.4.1 Les moyens mis en place par le CHU...43
4.4.2 La messagerie électronique sécurisée...44
4.4.3 Le référent...46
4.4.4 Les consultations réservées aux médecins généralistes...47
4.4.5 Les autres propositions...48
5- CONCLUSION...51
6- BIBLIOGRAPHIE...53
7- ANNEXES...55
Annexe I : Questionnaire utilisé dans l’enquête...55
Annexe II : Commentaires des médecins ayant répondu...62
8. RESUME...85
10
INTRODUCTION
11
1- INTRODUCTION
La médecine hospitalière et la médecine générale constituent deux approches complémentaires et indispensables dans le système sanitaire français.
L’hôpital, pivot historique de ce système, a connu une évolution importante au fil des siècles. Lié à l’église jusqu’au XVIème siècle et relevant de la charité individuelle, il devient entre le XVIème et le XIXème siècles une œ uvre de bienfaisance liée aux pouvoirs publics locaux (1). A partir du XXème siècle, l’hôpital assure des soins de qualité à tous et non plus aux seuls indigents, grâce à une technique perfectionnée ainsi qu’à un savoir médical reconnu.
Les premières dispositions officialisant la collaboration entre l’hôpital et les médecins de ville, notamment généralistes, apparaissent avec la loi hospitalière de 1970 (2).
Elle permet aux praticiens de ville de recourir à une aide technique du service public hospitalier. Elle leur facilite également l’accès à leurs patients hospitalisés et leur assure d’être informés des soins qui leur sont dispensés. Ces mesures sont renforcées par la loi de 1991 qui favorise l’intégration de l’hôpital dans la ville (3).
Cette loi prévoit en effet un système d’autorisation ou de déclaration pour tout établissement de santé désirant pratiquer la médecine ambulatoire.
La seconde moitié du XXème siècle a été également marquée par une forte montée de la spécialisation de la profession. Ce mouvement fait suite aux avancées scientifiques et techniques, et laisse la médecine générale à une place résiduelle, dominée hiérarchiquement (4). Ce contexte contribue aux difficultés relationnelles entre médecins généralistes et hospitaliers (et a fortiori hospitalo-universitaires).
Pourtant, les pratiques médicales nécessitent la collaboration de ces professionnels, aux compétences diversifiées et complémentaires, pour une prise en charge optimale des patients.
12
La loi du 13 août 2004 (5) encadre davantage la coordination des soins. En effet, cette loi instaure la fonction de médecin traitant, qui a vocation (6) à être le plus souvent un médecin généraliste ainsi que le parcours de soins coordonnés.
Il s’agit de fait d’optimiser le rôle du médecin généraliste et sa participation dans le système de santé, ceci afin d’améliorer la qualité et la continuité des soins.
De nos jours, tous les établissements hospitaliers sont soumis à l’obligation de certification. Celle-ci correspond à une « procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels de santé, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques » (7). Dans la deuxième version de la procédure de certification (V2007), l’évaluation de la satisfaction des correspondants externes est notamment prise en compte. Il s’agit ainsi de sensibiliser ces correspondants et les établissements à leur rôle réciproque, afin d’améliorer la qualité et la continuité des soins.
Or, en pratique, des difficultés relationnelles récurrentes ont été remarquées entre le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers et les médecins généralistes. Ces deux parties sont pourtant liées par la coordination et la continuité des soins, deux fonctions essentielles de la médecine générale (8).
Pour améliorer cette relation bipartite indispensable, il était nécessaire d’effectuer un état des lieux préalable.
Une revue de la littérature a permis de retrouver quelques études sur ce thème. A notre connaissance, aucune ne concerne la relation entre le CHU de Poitiers et les médecins généralistes de la Vienne. Une enquête porte sur la satisfaction des médecins libéraux, dans leur ensemble, de la région Poitou-Charentes vis-à-vis du CHU (2006). Cependant, elle ne peut être applicable au contexte qui nous intéresse, faute d’une méthodologie optimale et de résultats probants. Par ailleurs, elle concerne les médecins généralistes mais également les spécialistes. Or, une étude nous révèle que leurs relations respectives avec l’hôpital sont différentes (9) : elles sont globalement plus difficiles concernant les médecins généralistes.
13
Il n’existe par conséquent que deux enquêtes portant spécifiquement sur la satisfaction des médecins généralistes (vis-à-vis du CHU de Grenoble). L’une (10) a recours à une méthodologie insuffisamment efficiente pour conclure (population d’étude de 10 médecins généralistes seulement). L’autre (11) est effectuée dans une région dont le bassin de population et l’offre de soins sont différents de ceux relatifs à notre étude, ce qui pourrait influer sur le degré satisfaction.
C’est pourquoi nous avons réalisé ce travail, dont l’objectif est d’évaluer la satisfaction des médecins généralistes de la Vienne vis-à-vis du CHU de Poitiers, ceci afin de formuler des propositions d’amélioration.
14
MATERIEL ET
METHODES
15
2- MATERIEL ET METHODES
2.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale par enquête.
2.2 Population de l’étude
Elle concerne l’ensemble des médecins généralistes du département de la Vienne (86) exerçant à titre libéral au mois de septembre 2007.
La liste de ces praticiens provenait de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) de Poitou-Charentes et fut actualisée avec les Pages Jaunes.
2.3 Recueil des données
2.3.1 Modalités de recueil
Les données ont été collectées via un auto-questionnaire envoyé par voie postale et renvoyé par enveloppe T.
Une relance par téléphone ou par courriers électroniques a été effectuée, afin de recueillir éventuellement le motif de non réponse.
2.3.2 Période de recueil
L’enquête s’est déroulée du 5 décembre 2008, date d’envoi des questionnaires, au 17 avril 2009, date de retour du dernier questionnaire.
16
2.3.3 Outil de recueil
A défaut de questionnaire validé correspondant aux objectifs de l’étude, nous en avons élaboré un pour l’enquête, avec la coopération de l’unité d’évaluation médicale du CHU de Poitiers (Docteurs Migeot et Bouche). Il est présenté en annexe I.
Une revue de la littérature a été réalisée, ainsi que des recherches auprès des réseaux de correspondants des services de la qualité et de l’évaluation (de différents CHU), et une analyse des rapports de certification. Aucun outil validé de mesure de la satisfaction des correspondants externes n’a été trouvé lors de ce travail effectué pendant la conception du questionnaire.
Seuls trois questionnaires issus d’enquêtes non publiées ont été identifiés. Un premier concerne l’enquête menée en 2007 sur l’évaluation de la satisfaction des correspondants externes par le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine. Un second porte sur la satisfaction des correspondants médicaux externes du CHU de Rouen de 2008. Enfin, un troisième élaboré en 2004- 2005 avec notamment des médecins généralistes, est relatif à une enquête de satisfaction sur les relations entre les médecins libéraux et le CHU de Poitiers.
Le questionnaire élaboré pour notre étude a été conçuavec l’aide de groupes de travail incluant des médecins généralistes et des méthodologistes.
Lors de la phase initiale de son élaboration, une étude d’acceptabilité et de faisabilité a été réalisée, avec soumission de ce questionnaire à sept médecins généralistes.
Ce questionnaire papier, anonyme, comporte des questions ouvertes et des questions fermées avec plusieurs modalités de réponses graduées. Il présente enfin deux parties en marge de l’évaluation de la satisfaction, concernant des informations sur le CHU et sur les caractéristiques socio-démographiques du médecin généraliste.
17
2.4 Les variables
2.4.1 La variable d’intérêt principal
Notre enquête d’opinion avait pour but d’évaluer la satisfaction des médecins généralistes de la Vienne vis-à-vis du CHU de Poitiers.
Le questionnaire était organisé selon différents axes :
- l’accès aux soins ; - la qualité des soins ; - l’organisation de la sortie ; - la continuité des soins.
2.4.2 Les autres variables
Ces variables d’ajustement sont d’ordre socio-démographique et correspondent à différentes caractéristiques du médecin soit :
- le sexe : homme ou femme ; - l’année de naissance ;
- l’année de première installation dans la Vienne ; - le mode de travail : seul ou en association ; - remplaçant ou non ;
- la distance entre son cabinet et le CHU (en kilomètres) ;
- l’existence présente ou passée d’une activité au CHU de Poitiers.
Elles permettent de décrire la population étudiée, d’évaluer la représentativité de l’échantillon et d’établir des relations avec le niveau de satisfaction du médecin.
18
2.5 Types d’analyses
Nous avons dans un premier temps effectué une analyse descriptive.
Puis, nous avons procédé à une analyse univariée en étudiant l’association entre la variable à expliquer, soit la satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis du CHU de Poitiers, et chacune des autres variables (d’ordre socio-démographique).
Lorsqu’il s’agissait de l’association entre deux variables qualitatives, cette relation a été étudiée par le test du chi² avec un seuil de significativité fixé à 5 %. Cependant, lorsque les effectifs théoriques étaient inférieurs à cinq, le test exact de Fisher était préféré.
L’étude de la relation entre une variable qualitative et une variable quantitative s’est faite à l’aide du test t de Student avec un seuil fixé également à 5 %.
Afin d’étudier les déterminants potentiels de la satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis du CHU de Poitiers, nous avons cherché quelles caractéristiques pouvaient intervenir (de façon statistiquement significative) dans cette satisfaction. Nous avons retenu celles qui apparaissaient pertinentes et pour lesquelles l’effectif était suffisant :
- le sexe du médecin ; - l’âge du médecin ; - la durée d’installation ; - la distance cabinet-CHU ;
- l’exercice d’une activité au sein du CHU.
Cette analyse a été réalisée en fonction d’une variable de satisfaction dichotomique
« satisfait » versus « non satisfait ».
Une analyse mutivariée devait être effectuée entre les variables dont l’association avec la satisfaction s’avérait significative.
Les réponses aux questions ouvertes et les commentaires ont été analysés.
19
2.6 Logiciels utilisés
2.6.1 Outil de saisie des données
La saisie a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info (version 3.1.5).
2.6.2 Outils d’analyse des données
L’analyse a été effectuée grâce à Epi Info, SAS (version 9.1).
20
RESULTATS
21
3- RESULTATS
3.1 Caractéristiques générales de la population
3.1.1 Taille de la population
Parmi les 472 médecins généralistes de la Vienne sollicités pour participer à l’enquête, 163 ont répondu (dont 151 avant relance), constituant l’échantillon final.
Ceci représente un taux de participation de 35,4 % (Figure 1).
461
460
Figure 1 : Taux de participation 163 réponses
soit 35,4 %
1 allergologue n’exerçant plus la médecine générale
297 non répondants 11 exclus pour : « n’habite pas à l’adresse indiquée » 472 médecins généralistes
de la Vienne répertoriés
22
3.1.2 Description de la population
Tableau I : Caractéristiques des 163 praticiens ayant répondu à l’enquête
Caractéristiques des répondants N % Moyenne Ecart-Type
Sexe 157 100 %
Homme 102 65 %
Femme 55 35 %
Age 155 100 % 49,3 8,8
Catégories
- moins de 45 ans 44 28,4 % - 45 à 54 ans 63 40,6 % - 55 ans et plus 48 31 %
Durée d’installation 146 100 % 19 10 - moins de 10 ans 32 21,9 %
- 10 à 19 ans 38 26 %
- 20 à 29 ans 52 35,6 % - 30 ans et plus 24 16,5 %
Mode de travail 151 100 %
- seul 58 38,4 %
- en association 93 61,6 %
Distance cabinet-CHU 150 100 % 25,7 19,3 - moins de 10 km 43 28,7 %
- 10 à 29 km 44 29,3 %
- 30 à 49 km 35 23,3 %
- 50 km et plus 28 18,7 %
Statut 151 100 %
- remplaçant 4 2,6 %
- non remplaçant 147 97,4 %
Activité (actuelle ou passée) au CHU 154 100 %
- oui 35 22,7 %
- non 119 77,3 %
23
3.1.3 Caractéristiques des non répondants
Les médecins n’ayant pas répondu à l’enquête sont au nombre de 297.
Les motifs de non réponse recueillis, non quantifiés par catégories, étaient :
- indisponibilité (congé ou absence ponctuelle) ; - manque de temps ;
- manque d’intérêt.
3.2 Relations des médecins généralistes avec le CHU de Poitiers
3.2.1 Contact avec le CHU
Pour la prise en charge de leurs patients, 47 % des médecins déclaraient contacter le CHU « seulement avec certains services » et 37 % « très régulièrement, avec la plupart des services ». Par contre, 15 % des médecins contactaient le CHU
« rarement, seulement quand il n’existait pas d’autre alternative ».
Par ailleurs, 63 % préféraient travailler avec d’autres établissements. Soixante et un pour cent travaillaient avec le CHU uniquement quand la spécialité ne présentait pas d’autres possibilités et 68,3 % quand ils avaient un interlocuteur privilégié.
Les médecins rencontraient des difficultés à obtenir des informations lors de l’hospitalisation de leurs patients, de façon très régulière dans 29 % des cas, avec seulement certains services dans 45 % des cas, et rarement dans 24 % des cas.
Enfin, 66 % ne pouvaient pas obtenir facilement un avis auprès d’un médecin du CHU.
24
3.2.2 Satisfaction
D’une façon générale, les médecins généralistes étaient globalement satisfaits (86%) des prises en charge réalisées au CHU (Figure 2).
Satisfaction globale (N=161)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pas du tout satisfait peu satisfait assez satisfait satisfait tout à fait satisfait
Figure 2 : Satisfaction globale des prises en charge au CHU de Poitiers
Cependant, cette satisfaction différait en fonction des différents axes analysés à travers ce questionnaire.
- Concernant l’accès aux soins :
La satisfaction globale sur ce point, représentée au sein de la figure 3, révélait 60 % d’insatisfaits.
Satisfaction globale accès aux soins (N=160)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pas du tout satisfait peu satisfait assez satisfait satisfait tout à fait satisfait
Figure 3 : Satisfaction globale accès aux soins
25
De façon plus détaillée, on observait une majorité d’insatisfaits par rapport au délai de prise en charge, lors de la demande d’un rendez-vous en consultation (74 %) ou d’un examen complémentaire (68 %). Il en est de même concernant les possibilités d’admissions directes dans les services (69 %).
En revanche, les médecins étaient plutôt satisfaits (60 %) du délai de prise en charge de leurs patients lors de la demande d’une hospitalisation programmée (Tableau II).
Tableau II : Satisfaction concernant l’accès aux soins
N
pas du tout satisfait
peu satisfait
assez
satisfait satisfait
tout à fait satisfait
Satisfaction globale 160 11 % 49 % 34 % 6 % 0 %
Rendez-vous en consultation 159 29 % 45 % 21 % 5 % 0 %
Examen complémentaire 162 18 % 50 % 25 % 6 % 1 %
Hospitalisation programmée 160 9 % 31 % 43 % 16 % 1 %
Admissions directes 159 22 % 47 % 16 % 10 % 5%
- Concernant la qualité des soins dispensés au CHU :
Elle rendait satisfaction à 94 % des médecins généralistes (Figure 4).
Satisfaction globale qualité des soins (N=157)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pas du tout satisfait peu satisfait assez satisfait satisfait tout à fait satisfait
Figure 4 : Satisfaction globale de la qualité des soins dispensés au CHU de Poitiers
26
- Concernant l’organisation de la sortie du CHU :
Lors de la sortie de leurs patients d’une hospitalisation au CHU, les médecins généralistes étaient souvent rapidement informés, dans 32 % des cas, parfois rapidement informés, dans 30 %, exceptionnellement, dans 26 % des cas, et enfin 9 % jamais informés.
Le compte rendu d’hospitalisation était toujours reçu dans 8 % des cas. Il arrivait parfois à 53 % des médecins de ne pas le recevoir et exceptionnellement pour 39 % des répondants. Son délai de réception n’était pas satisfaisant pour 72 % d’entre eux ; en revanche 94 % appréciaient son contenu (Tableau III).
Tableau III : Satisfaction concernant l’organisation de la sortie
N
pas du tout satisfait
peu satisfait
assez
satisfait satisfait
tout à fait satisfait
Satisfaction globale 152 7 % 32 % 38 % 22 % 1 %
Délai réception CRH 158 28 % 44 % 22 % 6 % 0 %
Contenu CRH 160 2 % 4 % 19 % 50 % 25 %
CRH= Compte rendu d’hospitalisation
Enfin, 31 % n’étaient pas associés à la planification de la sortie, 39 % rarement et 27 % seulement pour certains services.
Globalement, 61 % étaient satisfaits de l’organisation de la sortie du CHU (Figure 5).
Satisfaction globale organisation de la sortie (N=152)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pas du tout satisfait peu satisfait assez satisfait satisfait tout à fait satisfait
Figure 5 : Satisfaction globale de la sortie du CHU de Poitiers
27
- Concernant la continuité des soins :
Dans 60 % des cas, les médecins étaient globalement satisfaits de la continuité des soins entre leur cabinet et le CHU (Figure 6).
Satisfaction globale continuité des soins (N=158)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pas du tout satisfait peu satisfait assez satisfait satisfait tout à fait satisfait
Figure 6 : Satisfaction globale de la continuité des soins entre le cabinet des médecins généralistes et le CHU de Poitiers
De façon plus détaillée, nous avons étudié la satisfaction des médecins généralistes quant aux points suivants :
- les échanges d’information avec les praticiens du CHU en charge de leurs patients ;
- leur participation au projet thérapeutique et au suivi mis en place par les praticiens du CHU ;
- leurs relations avec les médecins du CHU.
Les résultats sont présentés dans le Tableau IV.
Tableau IV : Satisfaction concernant la continuité des soins
N
pas du tout satisfait
peu satisfait
assez
satisfait Satisfait
tout à fait satisfait
Satisfaction globale 158 7 % 33 % 45 % 15 % 0 %
Echanges d'informations 157 4 % 28 % 43 % 24 % 1 %
Projet thérapeutique et suivi 151 11 % 44 % 33 % 12 % 0 % Relations avec médecins du CHU 157 4 % 27 % 38 % 29 % 2 %
28
Enfin, nous avons inclus dans le questionnaire les propositions suivantes, afin d’améliorer la communication avec le CHU :
- la possibilité de demander un avis par messagerie électronique ;
- la transmission des courriers/comptes rendus par messagerie électronique ; - l’existence d’un référent dans chaque service pour les relations avec les
correspondants externes ;
- la présence de créneaux d’urgence pour les consultations spécialisées réservés aux médecins généralistes.
Les résultats sont présentés dans le Tableau V ci-dessous :
Tableau V : Propositions d’amélioration
N
totalement en désaccord
plutôt en désaccord
plutôt
d’accord d’accord
tout à fait d’accord Avis par messagerie électronique 157 5 % 12 % 24 % 19 % 40 % Courriers/comptes rendus par
messagerie électronique 157 4 % 13 % 22 % 19 % 42 %
Référent dans chaque service 159 1 % 8 % 15 % 23 % 53 %
Créneaux d’urgence pour les
consultations spécialisées 159 0 % 2 % 8 % 21 % 69 %
3.2.3 Commentaires
Les commentaires sont présentés en annexe II.
Les remarques mentionnées étaient surtout des précisions portant sur les difficultés rencontrées par les médecins généralistes et abordées dans le questionnaire, mais contenaient également des propositions d’amélioration.
29
3.3 Analyse univariée de la satisfaction des médecins généralistes selon leurs caractéristiques
3.3.1 En fonction du sexe du médecin
Le sexe du médecin n’était pas associé de façon significative à la satisfaction globale (p=0,8449), ni à celle vis-à-vis de :
- l’accès aux soins (p=0,7375) ; - la qualité des soins (p=1,0000) ; - l’organisation de la sortie (p=0,1061) ; - la continuité des soins (p=0,5070).
3.3.2 En fonction de l’âge du médecin
L’âge du médecin n’était pas associé de façon significative à la satisfaction globale (p=0,0902), ni à celle vis-à-vis de :
- l’accès aux soins (p=0,2889) ; - la qualité des soins (p=1,0000) ; - l’organisation de la sortie (p=0,7407) ; - la continuité des soins (p= 0,6357).
3.3.3 En fonction de la durée d’installation
La durée d’installation dans la Vienne n’était pas associée de façon significative à la satisfaction globale (p=0,0599), ni à celle vis-à-vis de :
- l’accès aux soins (p=0,6627) ; - la qualité des soins (p=0,2160) ; - l’organisation de la sortie (p=0,4691) ; - la continuité des soins (p=0,9815).
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3.3.4 En fonction de la distance cabinet-CHU
La distance cabinet-CHU n’était pas associée de façon significative à la satisfaction globale (p=0,6715), ni à celle vis-à-vis de :
- l’accès aux soins (p=0,7407) ; - la qualité des soins (p=0,9131) ; - l’organisation de la sortie (p=0,2039) ; - la continuité des soins (p=0,5920).
3.3.5 En fonction de l’exercice d’une activité au CHU
L’existence d’une activité (actuelle ou passée) au CHU n’était pas associée de façon significative à la satisfaction globale (p=0,5646), ni à celle vis-à-vis de :
- la qualité des soins (p=0,6812) ;
- l’organisation de la sortie (p=0,3813) ; - la continuité des soins (p=0,4306).
En revanche, il existait une association significative entre l’exercice d’une activité du médecin généraliste au CHU et la satisfaction vis-à-vis de l’accès aux soins (p=0,0352). Les médecins généralistes ayant ou ayant eu une activité au CHU étaient plus insatisfaits (74 %) de l’accès aux soins.
Tableau VI : Satisfaction vis-à-vis de l’accès aux soins selon l’activité au CHU
Satisfait Non satisfait
Activité au CHU 26 % 74 %
Pas d’activité au CHU 46 % 54 %
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Le tableau VII récapitule les résultats décrits de l’analyse univariée étudiant l’association (statistiquement significative ou pas) entre la satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis du CHU et leurs caractéristiques socio-démographiques.
Tableau VII : Satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis du CHU selon leurs caractéristiques socio-démographiques
Satisfaction globale
Accès aux Soins
Qualité des Soins
Organisation de la sortie
Continuité des soins
Satisfait Satisfait Satisfait Satisfait Satisfait
Oui Non P
Oui Non p
Oui Non P
Oui Non P
Oui Non p
Homme
(%) 88 12 41 59 94 6 56 44 58 42
Sexe
Femme
(%) 87 13
0,84
43 57 0,74
94 6
1,00
70 30 0,11
64 36 0,51
Age Moyenne
(années) 50 46 0,09 50 49 0,29 49 45 0,20 49 49 0,74 49 49 0,64
Durée installation
Moyenne
(années) 20 15 0,06 19 19 0,66 19 15 0,22 18 20 0,47 19 19 0,98
Distance cabinet- CHU
Moyenne (km)
26 24 0,67 25 26 0,74 25 25 0,91 24 29 0,20 25 27 0,59
Oui
(%) 86 14 26 74 97 3 56 44 66 34
Activité au CHU
Non
(%) 89 11
0,56
46 54 0,03
94 6
0,68
64 36 0,38
58 42 0,43
On remarque que deux résultats, dont l’association entre deux variables n’est pas significative, montrent cependant une certaine tendance (avec un p<0,1). Le premier est relatif à l’association entre la durée d’installation et la satisfaction globale vis-à-vis du CHU (p=0,06). Les médecins satisfaits avaient tendance à être installés dans la Vienne depuis plus longtemps que les non satisfaits. Le second résultat concerne
32
l’association entre l’âge des médecins et la satisfaction globale (p=0,09). Les médecins satisfaits avaient tendance à être plus âgés que les médecins non satisfaits.
3.4 Informations sur le CHU
Les médecins, dans 51 % des cas, ne pensaient pas être suffisamment informés sur les différentes activités du CHU de Poitiers. Parmi ces derniers, certains ont émis des commentaires sur les moyens leur permettant de l’être. Le courrier électronique était préconisé, pour 49 % d’entre eux (31 sur 63 commentaires).
Ils étaient 30 % à avoir déjà consulté le site internet du CHU, dont 53 % à y avoir trouvé des informations qui leur étaient utiles.
Enfin, les réponses aux différentes propositions qui leur avaient été faites, concernant les informations qu’ils auraient souhaitées trouver sur le site, figurent dans le tableau ci-dessous.
Tableau V : Informations souhaitées sur le site internet du CHU
Annuaire téléphonique
Organigramme des services
Planning des consultations spécialisées
Oui 52 % 42 % 50 %
Non 48 % 58 % 50 %
D’autres informations souhaitées sont mentionnées dans l’annexe II (Q 32 : Autres informations).
33
DISCUSSION
34
4 - DISCUSSION
4.1 Principaux résultats de l’étude
Malgré une satisfaction globale avérée de la part des médecins généralistes vis-à-vis du CHU de Poitiers, concernant notamment la qualité des soins, plusieurs attentes ont été mises en évidence lors de cette enquête. En effet, une plus grande coordination, une meilleure intégration dans le processus de soins, ainsi qu’une amélioration de la communication avec le CHU sont souhaitées de la part des médecins généralistes.
4.2 Validité de l’étude
4.2.1 Taux de participation
Bien que cette enquête concernât la pratique quotidienne des médecins généralistes, et en dépit d’une relance, le taux de participation n’était que de 35,4 %.
Ce résultat laisse supposer un intérêt limité des médecins généralistes pour le sujet.
On notera que ce taux s’avère néanmoins honorable pour ce type d’enquête.
Cependant, certaines études comparables (11-13) présentaient un taux de participation supérieur, ce qui s’explique surtout par leurs relances bien souvent plus insistantes, réalisées dans un contexte différent. En effet, plusieurs relances avaient été effectuées dans ces études dont une téléphonique auprès de tous les non répondants.
4.2.2 Précision des résultats
La taille de l’échantillon de 163 médecins confère néanmoins une précision des résultats satisfaisante (intervalle de confiance à 95 % suffisamment restreint).
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4.2.3 Biais de sélection
L’anonymat des réponses ne nous permettait pas de comparer répondants et non répondants. On ne pouvait donc pas a priori éliminer un biais de sélection.
Cependant, la comparaison avec les données de la littérature révèle que la population de l’échantillon ne présente pas de biais de représentativité majeure évident concernant les critères socio-démographiques. En effet, le profil des médecins de l’échantillon est comparable aux données fournies par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (14), avec notamment :
- un âge moyen de 49,3 ans équivalent à celui des médecins en activité en France ;
- une répartition par classes d’âge semblable, avec une majorité de médecins de 45 à 54 ans, puis venaient les plus de 55 ans et enfin les moins de 45 ans.
En ce qui concernait la répartition par sexe, la part des femmes était moins importante dans notre étude, soit 35 %, pour une moyenne nationale de 40 %. Or, à notre connaissance, aucune étude n’a analysé l’implication potentielle du sexe vis-à- vis de la satisfaction.
Notre échantillon ne présente donc pas de biais de sélection évident.
36
4.3 Analyse de la satisfaction et confrontation aux données de la littérature
4.3.1 Choix de l’établissementde santé
Une des premières questions posées lors de cette enquête révélait une majorité de médecins (63 %) préférant travailler avec d’autres établissements que le CHU de Poitiers.
Dans le contexte local de la Vienne, il s’agit notamment des cliniques privées. Elles présentent, selon ce que les médecins indiquent dans leurs commentaires, des facilités quant à l’accès aux soins et à la transmission de l’information. Les correspondants seraient par ailleurs plus facilement identifiables. On peut émettre comme hypothèse qu’il existe moins de rotations des effectifs médicaux dans une clinique privée qu’au sein d’un hôpital public. Les chefs de clinique, attachés, internes et externes changent en effet souvent dans un CHU. Cependant, la relation entre les structures privées et les médecins généralistes est différente de celle qui existe entre eux et le CHU. Ainsi, pour les cliniques, ils sont vraiment considérés comme des « clients ». Il est par conséquent nécessaire d’être prudent quant aux conclusions que l’on peut en tirer.
4.3.2 L’accèsaux soins
Les médecins généralistes étaient globalement insatisfaits de l’accès aux différents services du CHU de Poitiers (accès complexe et lent).
Ils soulignaient notamment les difficultés de possibilités d’admissions directes dans les services. De même, la lenteur du délai d’obtention d’examens complémentaires ou d’un rendez-vous en consultation était reprochée.
37
Ces difficultés d’accès rencontrées par les médecins généralistes entraînent l’hospitalisation quasi systématique des patients par le biais du service des urgences.
Ces dernières sont ainsi le plus souvent saturées, avec un délai d’attente parfois long. Cela peut également s’expliquer par le fait que le CHU doit prendre en charge un nombre croissant de patients.
De nombreux médecins généralistes souhaiteraient par conséquent pouvoir hospitaliser leurs patients directement, sans passer par les urgences, comme l’illustrent les commentaires suivants d’un médecin : « l’accès direct après accord téléphonique, c’est simple, cela désengorgerait les urgences, l’attente pour le patient serait moindre. » Ce souhait apparaît également dans d’autres études (10,11).
Par ailleurs, de nombreux commentaires du questionnaire soulignent ces difficultés :
« hospitalisation directe quasi impossible sans passer par les urgences » avec
« nécessité pour des services d’envoyer un courrier au médecin afin qu’il juge de l’opportunité d’une hospitalisation » ou bien « impossibilité d’avoir un rendez-vous spécialisé en semi-urgence ; obligation de passer par les urgences (exemple : ophtalmologie, dermatologie) ».
L’analyse des commentaires révèle que la lenteur des délais pour l’obtention de consultations peut engendrer chez les médecins généralistes une impression de cloisonnement de la médecine hospitalière vis-à-vis de la médecine de ville.
Afin d’améliorer cette situation, les médecins généralistes sont favorables au principe de la création de créneaux d’urgence pour les consultations spécialisées qui leur seraient dédiées. Nous développerons ce sujet ultérieurement.
Enfin, nos résultats révèlent une association significative (la seule de notre analyse univariée) entre la satisfaction par rapport à l’accès aux soins et la présence d’une activité au sein du CHU. En effet, les médecins généralistes exerçant (ou ayant exercé) une activité au CHU sont plus insatisfaits de l’accès aux soins. Cela pourrait être lié au fait que, puisqu’ils connaissent le fonctionnement et les praticiens de l’établissement, ils auraient souhaité un accès aux soins facilité. Or, cela ne semble pas être le cas d’après nos résult
38
4.3.3 La qualité des soins
Elle était reconnue dans notre étude par la plupart des médecins généralistes, qui soulignaient la compétence des praticiens hospitaliers.
Le CHU est, de nos jours, considéré comme un lieu de référence où sont regroupés les moyens techniques, humains et scientifiques. Nous constatons en effet depuis plusieurs décennies un changement dans la culture médicale. Nous sommes ainsi passés à une médecine technique, chimique et fonctionnelle, où le rapport du médecin généraliste au pouvoir médical passe par son accession au savoir, à la culture médicale, dont l’hôpital est la référence (15). La maladie y constitue un maillon central autour duquel la technique a une part importante et où la réflexion probabiliste trouve peu de place (16).
La fonction de recours et les moyens spécifiques, techniques et spécialisés du CHU de Poitiers satisfont pleinement les médecins généralistes. Les commentaires du questionnaire vont dans le même sens : « compétence des confrères hospitaliers »,
« qualité des soins », « plateau technique performant ».
D’autres études comparables sur ce point sont concordantes avec l’appréciation de cette qualité des soins par les médecins généralistes (10, 11).
39
4.3.4 L’organisation de la sortie
Une majorité des médecins était globalement satisfaite.
Cependant, après analyse détaillée des réponses de l’enquête ainsi que des commentaires, nous constatons de nombreuses critiques, vis-à-vis notamment du compte rendu d’hospitalisation (ou lettre de sortie).
Nous pouvons noter en premier lieu que la plupart des médecins appréciait son contenu : « les comptes rendus sont bons en général », « complet[s] et très détaillé[s] », avec une « clarté et [une] sobriété des diagnostics ».
Le compte rendu était cependant parfois considéré comme « trop long, peu pragmatique » et d’après une étude (17), les médecins généralistes préféreraient des lettres plus structurées, plus synthétiques, avec présentation des problèmes et des solutions.
Surtout, le délai de réception était perçu comme trop long et le compte rendu n’était systématiquement reçu que dans 8 % des cas. Or, celui-ci est indispensable afin d’assurer la continuité des soins. Ce retard ou cette absence peut engendrer des conséquences néfastes sur la qualité des soins futurs (12). C’est le cas par exemple lorsqu’il est reçu après que le médecin généraliste ait revu son malade.
Ainsi, la transmission des courriers/comptes rendus par messagerie électronique est une piste à explorer afin de remédier à cette insuffisance. Il s’agit d’une proposition retrouvée dans les commentaires : « [les] comptes rendus [devraient être] envoyés par mail comme cela fonctionne ailleurs depuis des années.» Nous aborderons ce point de vue dans le chapitre qui convient.
En revanche, les médecins étaient satisfaits de la communication avec le CHU via la fiche de liaison (ou résumé bref d’hospitalisation), manuscrite, qui était par ailleurs reçue rapidement. Cependant, ils apprécieraient qu’elle soit systématique pour chaque service, lisible et sans trop d’abréviations. Certains services du CHU de Poitiers la remettent en mains propres au patient avant la rédaction et l’envoi de la
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lettre de sortie. Ceci a ainsi été préconisé comme l’un des axes d’actions pour améliorer la communication entre le CHU de Bichat et les médecins libéraux (9).
Enfin, les médecins généralistes souhaitaient être informés de la sortie de leur patient, que ce soit par téléphone, par courrier électronique ou par fax, comme l’indique ce médecin : « être prévenue de la sortie par mail ou par téléphone ». Dans une enquête (18) où sont interrogés des médecins généralistes, des pédiatres, des gynécologues et des psychiatres, il apparaît qu’ils n’en sont ainsi pas informés dans plus de trois cas sur quatre.
Plusieurs praticiens regrettaient également de ne pas « être averti[s]
téléphoniquement en cas de décès ».
Ces attentes, concernant la sortie et le compte rendu d’hospitalisation, retrouvées de façon récurrente dans différentes études (9-13, 18, 19), sont comparables avec celles des médecins répondants.
La sortie du patient correspond à un acte de soins à part entière. Elle sera d’autant plus efficiente si elle est planifiée dès l’admission. Il en est de même s’il existe une coordination et une communication efficaces avec le patient et sa famille, ainsi qu’avec les partenaires externes de l’hôpital (20).
4.3.5 La continuité des soins
Les médecins étaient globalement satisfaits dans 60 % des cas.
Cependant, au travers des résultats de l’enquête et des commentaires, ils déploraient un manque de communication. Ceci se traduisait par des « difficultés à joindre le médecin [hospitalier] » pour des renseignements sur un de leurs patients ou pour un avis. Ils leur reprochaient également le manque d’informations pendant l’hospitalisation (16).
Pourtant, il existe un règlement dans le Code de la Santé Publique (article R1112-6) relatif à cette nécessité de communiquer : « Les établissements publics de santé et
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les établissements privés participant à l’exécution du service public hospitalier sont tenus d’informer par lettre le praticien désigné par le malade ou sa famille de la date et de l’heure de l’admission du malade et du service concerné. [… ] En cours d’hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné, [… ] qui en fait la demande écrite, toutes les informations relatives à l’état du malade.»
Cette disposition est obligatoire mais pourtant insuffisamment appliquée (21). Par ailleurs, sa non application engendre peu de conséquences médicales et aucune sanction pénale. Dans l’enquête de l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile- de-France (18), près de 60 % des médecins n’ont pas été informés de la date et de l’heure de l’hospitalisation.
Une autre étude (22) confirme ce pourcentage et suggère de « privilégier une information rapide par le biais du téléphone, du fax et du courriel [… ], suivie ensuite par un compte rendu plus complet et détaillé, correspondant soit au suivi d’hospitalisation soit au bilan de sortie ».
Pour remédier à ces carences, les internes pourraient par exemple appeler les médecins généralistes après l’admission et à la sortie du patient (23).
Afin d’améliorer cette communication, les médecins ayant répondu à notre enquête étaient aussi favorables à la possibilité de demander un avis aux praticiens hospitaliers par messagerie électronique. Nous aborderons cette proposition par la suite.
Par ailleurs, une prise en charge optimale des patients et une meilleure circulation de l’information passent par une communication réciproque efficace. Le médecin généraliste doit en effet également fournir les données importantes au CHU, lors de l’hospitalisation d’un patient, par l’intermédiaire d’une lettre d’entrée exhaustive et/ou par téléphone.
Ainsi, dans une enquête (21), l’ensemble des médecins hospitaliers considérait que la lettre d’entrée était globalement satisfaisante, bien que comportant des insuffisances. En effet, les éléments concernant la situation familiale du patient, la
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demande d’examens complémentaires ainsi que la réelle motivation d’hospitalisation étaient incomplets voire absents.
Enfin, toujours dans l’article R1112-6 du Code de la Santé Publique, les établissements de santé participant au service public hospitalier invitent le médecin généraliste « à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade ».
Ces échanges sont primordiaux car de bonnes relations garantissent la qualité des soins. Au contraire, leurs insuffisances peuvent entraîner des difficultés de prise en charge (24) voire une ré-hospitalisation du patient (25) de la part du médecin généraliste.
Cependant, on remarque que les médecins généralistes restent satisfaits de leurs relations avec les praticiens du CHU. On peut donc émettre l’hypothèse que lorsqu’ils ont accès à leurs confrères hospitaliers et que la communication fonctionne, ces rapports sont fructueux. Ils apprécient ainsi les services où ils peuvent obtenir des renseignements par l’intermédiaire d’un référent. Ils sont favorables à la généralisation de celui-ci. On analysera cette notion dans la partie suivante.
En revanche, les médecins généralistes souhaitent être mieux intégrés dans le projet thérapeutique et dans le suivi de leur patient. Les médecins libéraux répondants sont ainsi dans une étude (18) à peine un tiers à être associés à la coordination des soins à domicile après l’hospitalisation.
La continuité des soins fait l’objet de nombreux commentaires de la part des médecins généralistes : « Très peu d'échanges quant à la continuité des soins »,
« Ignorance du médecin traitant », « notre avis semble souvent manquer d’importance ». Ils déplorent un sentiment d’isolement voire d’exclusion de l’hôpital, lieu de savoir (26), tout en en étant dépendants.
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4.4 Propositions d’amélioration
Afin d’améliorer la communication avec le CHU, nous avons formulé différentes propositions (questions 26 à 29). D’autres ont été émises par les médecins généralistes, par l’intermédiaire des commentaires libres. Ceci fait l’objet du présent développement.
Avant tout, il est nécessaire d’analyser les mesures instaurées par le CHU de Poitiers.
4.4.1 Les moyens mis en place par le CHU
Les médecins généralistes ayant répondu à notre étude rencontraient des difficultés pour obtenir des informations ou un avis auprès d’un praticien hospitalier.
Cependant, la direction de la communication du CHU de Poitiers1 diffuse des documents visant à faciliter ces demandes. En effet, un annuaire téléphonique professionnel du CHU comprenant des numéros utiles est fourni à tous les médecins libéraux de la région. Il s’agit de l’annuaire « Téofil », qui leur est envoyé par voie postale, normalement tous les deux ans. Il comprend entre autres le numéro personnel et l’adresse mail de tous les médecins du CHU, les numéros des urgences, des infirmiers (ou infirmières) coordinateurs (coordinatrices), des cadres de santé, des paramédicaux ainsi que de la direction de l‘hôpital.
Il est également envoyé aux médecins généralistes, toujours par voie postale, une lettre d’information tous les deux mois (« La lettre médecin »). On y retrouve l’actualité sur les offres de soins, les changements d’organisation des services, les nouvelles techniques et un agenda avec les différentes réunions organisées où les médecins libéraux sont conviés.
Il existe par ailleurs le « CHU magazine », plus détaillé, publié et envoyé par voie postale, tous les six mois, aux mêmes correspondants externes.
1 Entretien avec le service de la Direction déléguée à la communication le 06/11/2009
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Les médecins déclarent, malgré tout, ne pas être suffisamment informés sur les différentes activités du CHU, et ceci dans un peu plus de la moitié des cas. Le courrier électronique représente, pour quasiment la moitié de ceux qui ont émis des commentaires, un moyen performant de transmission de l’information. Le mode actuel de diffusion de l’information mis en place par le CHU ne donne pas entière satisfaction aux médecins généralistes. Il serait intéressant d’utiliser différemment ces outils existants, par l’intermédiaire de la messagerie électronique par exemple.
Enfin, le site internet du CHU est actuellement en restructuration, afin de pouvoir proposer une nouvelle organisation. Sur la page d’accueil devraient être mentionnées la liste des médecins ainsi que des informations pour ceux qui consultent : jours, horaires de consultation, numéro de téléphone pour la prise d’un rendez-vous. Ces modifications font partie de celles qui sont souhaitées dans les commentaires.
4.4.2 La messagerieélectronique sécurisée
L’informatisation des cabinets médicaux existe déjà depuis de nombreuses années.
Les dossiers informatisés ont vu le jour mais l’utilisation sécurisée de la messagerie électronique, pour la communication médicale avec le CHU de Poitiers, fait défaut.
Les médecins étaient ainsi majoritairement favorables à la transmission des avis et des courriers/comptes rendus par messagerie électronique.
Cette nouvelle forme de communication présente plusieurs avantages. En effet, elle permet un échange plus rapide et plus facile de l’information. Concernant les lettres de sortie et les courriers, l’expédition étant plus brève que par voie postale, elle permet un délai de réception raccourci. La continuité des soins n’en serait alors qu’optimisée, et le stockage ainsi que l’exploitation des données plus pratiques pour les médecins. Quant à la demande d’avis, cette voie de transmission permet d’éviter certains obstacles inhérents au téléphone, notamment le temps d’attente et les différents intermédiaires.
