Taux de réponse et médecins inclus

Le taux de réponse à notre étude est de 28,1% et les médecins inclus représentent 22% des médecins généralistes du département.

Ces taux sont faibles mais sont comparables à ceux des autres études réalisées selon la même méthodologie : l’enquête [63] sur le conseil pharmaceutique à l’officine dans la prise en charge de la DAN, réalisée en 2001 dans la région Midi-Pyrénées, obtenait un taux de réponse de 41% et l’enquête [64] sur les habitudes de prescription des pédiatres libéraux dans le traitement des DA, réalisée en 2001 auprès des pédiatres libéraux français, obtenait 22% de questionnaires analysables. Ils peuvent être expliqués par un manque de disponibilité de la part des médecins.

Par ailleurs, ces taux sont inhérents à l’activité épidémique des GEA durant l’hiver 2006-2007. Selon les données du Réseau Sentinelles (annexe 4), la décrue épidémique a débuté dès la troisième semaine de l’année et s’est confirmée les semaines suivantes, soit durant notre période d’inclusion. En outre, le département de la Vienne n’a pas fait partie des zones les plus touchées par l’épidémie.

2.5.2.2 Prescription de SRO :

Dans notre étude, la prescription de SRO concerne 63% des nourrissons.

Ce taux est supérieur à celui des autres études réalisées en France: Martinot évaluait la prescription de SRO dans les cas de DAN hospitalisés à 29% des médecins généralistes en 1996 [55] et 39% en 1998 [56]; l’étude de Colmar [57]

à 15% dans les cas ambulatoires en 2002; l’étude [58] d’Angoulême à 20,8%

des cas de DAN hospitalisés durant l’hiver 1998-1999 et l’étude [59] de Lagny Marne La Vallée à 45% des consultants aux urgences en 2004-2005.

Cette différence de prescription nous amène à penser que la pratique des médecins généralistes s’est améliorée au fil des ans. Cette évolution pourrait être expliquée par une mise à jour de leurs connaissances ou un moindre décalage entre leur savoir et leur pratique, l’écart entre recommandations et pratiques concernant les SRO ayant été souligné par plusieurs auteurs. Ainsi, changer les habitudes de prescription dans une affection courante présente une difficulté importante et nécessite beaucoup de temps. La nature même des recommandations, qui paraissent imposées aux médecins par des experts, et les modalités de leur diffusion sont des freins à leur application. De plus, la simplicité des SRO et leur inefficacité sur la diarrhée ne favorisent pas l’adhésion à ce traitement. Enfin, des raisons historiques ont été avancées, telles la réticence des médecins des pays développés à l’égard de la réhydratation orale utilisée dans le Tiers Monde et leur préférence pour la voie intraveineuse [57, 65, 66, 67, 68].

Le facteur « temps » pourrait intervenir dans notre étude, en particulier depuis 2003, date à laquelle les SRO ont été inscrits au titre premier de la liste des

dans l’étude de Martinot [55] puisque l’observance pour les SRO y était excellente (98%). La crédibilité des prescriptions de SRO a aussi sans doute été améliorée depuis cette date.

Une partie de cette différence de prescription peut néanmoins être due à la méthodologie de l’étude. On peut en effet craindre des réponses parfois trop didactiques de la part des médecins ; ainsi, dans l’étude de l’ESPGAN en 2000 [60], 84% des médecins interrogés avaient l’intention de traiter un cas de DAN par du SRO et dans l’étude de Reis, 83% des pédiatres répondaient que le SRO jouait un rôle important dans leur prise en charge de la déshydratation de l’enfant. Par contre, on ne peut pas expliquer cette différence par le type de population étudiée, les taux de prescription de SRO en médecine ambulatoire étant habituellement inférieurs à ceux constatés aux urgences [57], ni par la gravité des cas, puisque seuls 7,5% des nourrissons de notre étude présentaient au moins 1 signe de déshydratation modérée contre 33% dans l’étude de Martinot [55] et 28% dans l’étude de Lagny Marne La Vallée [59].

Dans notre étude, la prescription de SRO ne varie pas selon l’âge du nourrisson, fait déjà retrouvé dans l’étude de Martinot [55] et dans l’étude de Lagny Marne La Vallée [59]. Elle parait davantage déterminée par la présence de vomissements et la pesée du nourrisson pendant la consultation ainsi que par la présence de signes cliniques de déshydratation. Un âge inférieur à 6 mois, et d’autant plus inférieur à 3 mois, constitue pourtant un facteur de risque de déshydratation qui devrait influencer de façon positive la prescription de SRO.

Par contre, les vomissements engendrent des difficultés de réhydratation plus qu’une aggravation des pertes hydro électrolytiques, ce qui ne justifie pas une prescription de SRO selon le facteur « présence de vomissements ».

Cependant, ce résultat montre que les médecins ne semblent pas considérer la présence de vomissements comme une contre-indication à la réhydratation orale par SRO, ce que 30% des pédiatres américains estimaient dans l’étude de Reis [69]. Quant à la pesée du nourrisson pendant la consultation, elle semble alerter de façon favorable les médecins sur le risque de déshydratation secondaire à la diarrhée et il est rassurant que les quelques nourrissons présentant des signes cliniques de déshydratation modérée aient tous reçu une prescription de SRO.

Dans notre étude, le déterminant principal de non prescription de SRO selon les médecins est l’état d’hydratation du nourrisson dans 56% des cas. Pourtant, même en l’absence de signes et de facteurs de risque de déshydratation, le risque d’aggravation de l’état clinique de l’enfant voudrait qu’un SRO soit prescrit systématiquement à chaque nourrisson présentant une DAN. Déjà, dans l’étude de Uhlen [64], 35% des pédiatres ne prescrivaient un SRO qu’en cas de déshydratation modérée.

Par ailleurs, dans notre étude, la poursuite de l’alimentation est évoquée dans 14% des cas et l’utilisation d’un autre mode de réhydratation orale dans 12% des cas. Dans l’étude de Martinot [55], 42% des médecins ne conseillaient aucune boisson en supplément de l’alimentation et 40% recommandaient une autre boisson que le SRO. Dans l’étude de Lagny Marne La Vallée [59], 36% des médecins généralistes conseillaient un autre mode de réhydratation orale que le SRO. Ces arguments de non-prescription de SRO peuvent être expliqués par la crainte d’un refus du SRO par l’enfant à cause de son goût. Or, il s’agit là d’un faux échec car ce refus constitue plutôt un élément rassurant selon la SFP. De plus, il n’était retrouvé que dans 13% des cas dans l’étude de Martinot [55].

Enfin, il est possible que certains cas de DAN n’aient pas été en rapport avec

Enfin, il faut aussi souligner l’importance des conseils d’utilisation du SRO et des consignes de surveillance à donner aux parents. Dans l’étude de Martinot [55], aucun conseil n’était donné par le médecin consulté dans 38% des cas, 54% des médecins conseillaient de proposer « souvent » à boire à l’enfant, 6%

plusieurs fois par heure et 1% une fois par heure. Dans l’étude de Reis [69], seuls 3% des pédiatres conseillaient l’administration du SRO à la cuillère. Dans l’étude de Lagny Marne La Vallée [59], par contre, la prescription de SRO était accompagnée dans 90% des cas de conseils d’utilisation et 57% des familles avaient reçu des consignes de surveillance. Le temps important nécessaire à cette somme de conseils, facteur limitant, pourrait être réduit par la remise aux parents d’un court document résumant ces explications.

2.5.2.3 Prescription de médicaments antidiarrhéiques et/ou