Traitement médicamenteux

La place du traitement médicamenteux dans la DAN est toujours limitée.

1.7.4.1 Médicaments antidiarrhéiques :

Ils sont pour la majorité des traitements adjuvants visant à améliorer le confort du patient et de ses parents, le contrôle du symptôme diarrhéique n’étant qu’un objectif secondaire. Le principal risque est de rassurer à tord les parents devant l’amélioration apparente de la consistance des selles alors que la déperdition hydro électrolytique n’est pas diminuée, laissant ainsi s’installer ou évoluer insidieusement une déshydratation. La SFP recommande que la prescription d’un médicament antidiarrhéique ne se substitue en aucun cas à la réhydratation et à la réalimentation précoce [43]. L’ESPGHAN/ESPID, l’AAP et l’OMS recommandent de ne pas utiliser dans la pratique courante ces médicaments [4, 8, 31].

Trois produits ont actuellement une Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la DAN en France : le racécadotril (Tiorfan®), la diosmectite (Smecta®) et Lactobacillus acidophilus (Lactéol Fort®).

1.7.4.1.1 Inhibiteurs de la motricité intestinale :

Il s’agit des opiacés et des anticholinergiques, qui sont en majorité contre-indiqués chez le nourrisson du fait de leurs effets indésirables sur le système nerveux central. Le lopéramide (Imodium®) est en particulier formellement contre-indiqué chez le nourrisson suite à plusieurs cas de décès par iléus [43].

1.7.4.1.2 Antisécrétoires :

Le racécadotril (Tiorfan®) est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale ayant une action antisécrétoire pure, sans effet moteur, via l’inhibition de l’hypersécrétion induite par l’agent infectieux. C’est actuellement le seul médicament antidiarrhéique ayant démontré une diminution significative du débit des selles (> 30%) et de la durée de la diarrhée, y compris chez le nourrisson et dans les infections à rotavirus. Il pourrait aussi réduire significativement les quantités de SRO consommées, bien que son effet sur la réduction des complications et de la déshydratation ne soit pas prouvé [43].

Une étude randomisée [44], réalisée en 2001 dans le service d’urgences pédiatriques d’un hôpital parisien auprès de 166 enfants âgés de 3 à 34 mois présentant une DA, retrouvait une diminution statistiquement significative du nombre de visites médicales sollicitées par les parents dans les 7 jours ainsi que du nombre de selles et de la durée de la diarrhée dans le groupe traité par réhydratation, réalimentation précoce et racécadotril en comparaison au groupe traité par réhydratation et réalimentation précoce seules, ceci quel que soit le mode de réhydratation nécessaire (SRO ou voie intraveineuse).

La posologie est de 1,5 milligrammes (mg) par kg et par prise chez l’enfant âgé d’au moins 1 mois. Les 3 prises sont réparties dans la journée avec une prise supplémentaire d’emblée le premier jour. Le traitement dure jusqu’au retour de la première selle normale sans dépasser 7 jours [36].

1.7.4.1.3 Agents intraluminaux [43]:

Les silicates possèdent un fort pouvoir adsorbant ou de fixation des toxines bactériennes ou virales (rotavirus) et un pouvoir couvrant protecteur de la muqueuse intestinale. Leur action est essentiellement symptomatique, portant sur l’aspect des selles et non sur le débit fécal et le processus sécrétoire, cette limite devant être expliquée aux parents lors de la prescription. Leur capacité d’adsorber de nombreux micronutriments et médicaments justifie leur prise à deux heures de distance des autres médicaments, à raison d’un à trois sachets par jour selon l’âge pour la diosmectite (Smecta®).

L’attapulgite de Moirmoron activée (Actapulgite®) et la cholestyramine, chélateur des sels biliaires, n’ont pas l’AMM dans cette indication.

Les fibres synthétiques ou naturelles telles que la carotte ne sont plus indiquées selon la SFP dans le traitement de la DAN car leur effet, non contrôlé, se limite à la normalisation des selles par pouvoir hydrophile sans diminuer les pertes fécales hydroélectrolytiques. Dans certains cas, elles entrainent un effet rétentionnel avec syndrome pseudo-occlusif ou au contraire un effet laxatif.

Les probiotiques, tel Saccharomyces boulardii (Ultra-levure®), sont des micro-organismes vivants non pathogènes dont le mécanisme d’action est multiple. Ils ont montré une efficacité sur la durée de la diarrhée mais ne sont pas indiqués chez l’enfant de moins de six ans.

Les agents tués, tel Lactobacillus acidophilus (Lactéol Fort®), ont démontré une action uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée en adjonction aux SRO. La posologie recommandée est de un à deux sachets dosés à 340 mg par jour chez le nourrisson, augmentée à trois sachets le premier jour.

1.7.4.2 Médicaments antiémétiques :

Ils sont le plus souvent inefficaces en cas de vomissements, qui sont dus au déficit énergétique et corrigés par l’administration de SRO. En outre, les neuroleptiques peuvent provoquer des effets indésirables à type de dyskinésies.

L’AAP et l’ESPGHAN/ESPID considèrent donc que les médicaments antiémétiques ne sont pas nécessaires dans cette situation [2, 4, 31].

1.7.4.3 Antiseptiques intestinaux :

Les antiseptiques intestinaux n’ont aucune place dans le traitement des DAN, leur efficacité n’ayant jamais été démontrée [43].

1.7.4.4 Antibiotiques :

Les antibiotiques n’ont qu’une place très restreinte dans le traitement des DAN.

Les GEA d’origine bactérienne ne représentent en effet que 10% des cas en France métropolitaine et leur guérison se fait souvent spontanément.

Le tableau 5 résume les indications reconnues de l’antibiothérapie dans les GEA selon le germe et les molécules recommandées [43]. Certains germes (*) ont une indication d’antibiothérapie sous certaines conditions :

- selon le terrain : dénutrition sévère, âge < 3 mois, déficit immunitaire, drépanocytose, enfant en collectivité pour Campylobacter jejuni, - selon la sévérité du tableau clinique : syndrome toxi-infectieux grave,

bactériémie avec hémocultures positives, diarrhée glairo-sanglante de plus de 7 jours, forme pseudoappendiculaire de yersiniose, formes sévères aigües et fébriles d’infection à Campylobacter jejuni [43].

Tableau 5 : indications reconnues de l’antibiothérapie dans les GEA selon le germe et molécules recommandées.

1^ère intention 2^ème intention Shigella Ampicilline PO-IV

100mg/kg/j

E. Coli entéro-invasif* Cotrimoxazole PO 50mg/kg/j max.800mg/j

Ciprofloxacine PO-IV 20mg/kg/j

5 jours (hors AMM) Yersinia enterocolitica* Cotrimoxazole PO

50mg/kg/j max.800mg/j Campylobacter jejuni* Erythromycine PO

50mg/kg/j 5 à 7 jours

max.: maximum

PO-IV-IM: per os ou par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire mg/kg/j : milligrammes par kg de poids corporel et par jour