Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie

Texte intégral

(1)Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie . ANNEE 2013 . . . . . . . . . . THESE N° . THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (décret du 16 janvier 2004) . . Présentée et soutenue publiquement Le 24 mai 2013 à POITIERS par Emilie RETHORE BERTHOME . . . Impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste: Etude prospective sur la vaccination dTCaPolio et ROR dans la Vienne . Président : Membres : . . COMPOSITION DU JURY : Madame le Professeur France ROBLOT . . Monsieur le Professeur Pierre INGRAND Monsieur le Professeur Denis ORIOT . Directeur de thèse : . Monsieur le Docteur François BIRAULT .

(2) UNIVERSITE DE POITIERS. Faculté de Médecine et de Pharmacie. Année universitaire 2012 - 2013. LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers 1. AGIUS Gérard, bactériologie-virologie 2. ALLAL Joseph, thérapeutique 3. BATAILLE Benoît, neurochirurgie 4. BENSADOUN René-Jean, cancérologie - radiothérapie 5. BRIDOUX Frank, néphrologie 6. BURUCOA Christophe, bactériologie - virologie 7. CARRETIER Michel, chirurgie générale 8. CHEZE-LE REST Catherine, biophysique et médecine nucléaire 9. CHRISTIAENS Luc, cardiologie 10. CORBI Pierre, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 11. DAGREGORIO Guy, chirurgie plastique et reconstructrice 12. DEBAENE Bertrand, anesthésiologie réanimation 13. DEBIAIS Françoise, rhumatologie 14. DORE Bertrand, urologie 15. DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie 16. EUGENE Michel, physiologie 17. FAURE Jean-Pierre, anatomie 18. FRITEL Xavier, gynécologie-obstétrique 19. FROMONT-HANKARD Gaëlle, anatomie et cytologie pathologiques 20. GAYET Louis-Etienne, chirurgie orthopédique et traumatologique 21. GICQUEL Ludovic, pédopsychiatrie 22. GILBERT Brigitte, génétique 23. GOMBERT Jean-Marc, immunologie 24. GOUJON Jean-Michel, anatomie et cytologie pathologiques 25. GUILHOT-GAUDEFFROY François, hématologie et transfusion 26. GUILLET Gérard, dermatologie 27. GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale 28. HADJADJ Samy, endocrinologie et maladies métaboliques 29. HANKARD Régis, pédiatrie 30. HAUET Thierry, biochimie et biologie moléculaire 31. HERPIN Daniel, cardiologie 32. HOUETO Jean-Luc, neurologie 33. INGRAND Pierre, biostatistiques, informatique médicale 34. IRANI Jacques, urologie 35. JABER Mohamed, cytologie et histologie 36. KARAYAN-TAPON Lucie, cancérologie 37. KEMOUN Gilles, médecine physique et réadaptation (détachement) 38. KITZIS Alain, biologie cellulaire 39. KLOSSEK Jean-Michel, Oto-Rhino- Laryngologie 40. KRAIMPS Jean-Louis, chirurgie générale 41. LECRON Jean-Claude, biochimie et biologie moléculaire 42. LEVARD Guillaume, chirurgie infantile 43. LEVILLAIN Pierre, anatomie et cytologie pathologiques 44. MAGNIN Guillaume, gynécologie-obstétrique (surnombre) 45. MARCELLI Daniel, pédopsychiatrie (surnombre) 46. MARECHAUD Richard, médecine interne 47. MAUCO Gérard, biochimie et biologie moléculaire 48. MENU Paul, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 49. MEURICE Jean-Claude, pneumologie. 50. MIMOZ Olivier, anesthésiologie - réanimation 51. MORICHAU-BEAUCHANT Michel, hépato-gastroentérologie 52. NEAU Jean-Philippe, neurologie 53. ORIOT Denis, pédiatrie 54. PACCALIN Marc, gériatrie 55. PAQUEREAU Joël, physiologie 56. PERAULT Marie-Christine, pharmacologie clinique 57. PERDRISOT Rémy, biophysique et médecine nucléaire 58. PIERRE Fabrice, gynécologie et obstétrique 59. POURRAT Olivier, médecine interne 60. PRIES Pierre, chirurgie orthopédique et traumatologique 61. RICCO Jean-Baptiste, chirurgie vasculaire 62. RICHER Jean-Pierre, anatomie 63. ROBERT René, réanimation 64. ROBLOT France, maladies infectieuses, maladies tropicales 65. ROBLOT Pascal, médecine interne 66. RODIER Marie-Hélène, parasitologie et mycologie 67. SENON Jean-Louis, psychiatrie d'adultes 68. SILVAIN Christine, hépato-gastro- entérologie 69. SOLAU-GERVAIS Elisabeth, rhumatologie 70. TASU Jean-Pierre, radiologie et imagerie médicale 71. TOUCHARD Guy, néphrologie 72. TOURANI Jean-Marc, cancérologie 73. WAGER Michel, neurochirurgie. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6 rue de la Milétrie - B.P. 199 - 86034 POITIERS CEDEX - France 05.49.45.43.43 -  05.49.45.43.05. . . 2 .

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(4) Remerciements . A Madame le Professeur France ROBLOT Vous nous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse, soyez assurée de notre reconnaissance. A Monsieur le Professeur Pierre INGRAND Pour avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse et pour en avoir fait l’analyse. Je vous suis très reconnaissante pour le temps et les conseils que vous m’avez accordés. A Monsieur le Professeur Denis ORIOT Pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour l’intérêt que vous avez manifesté à l’égard de ce travail. A Monsieur le Docteur François BIRAULT Pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse. Pour m’avoir proposé ce sujet et guidée tout au long de sa réalisation. A Madame le Docteur Martine VIVIER-DARRIGOL, A Mesdames Martine NINEUIL, Maryse CHEVALIER, Hélène GORSE et à Monsieur Daniel CHEVALIER Sans votre participation, cette expérimentation n’aurait pu avoir lieu. Merci pour votre investissement dans ce projet. A l’Agence Régionale de Santé du Poitou-Charentes Pour nous avoir fait confiance en nous octroyant un budget pour la mise en place de l’expérimentation. A Madame le Docteur Aurélie VIGNAUD Je te suis très reconnaissante pour tes conseils, ton soutien et l’intérêt que tu as montré tout au long de mon travail. A tous les médecins et pharmaciens qui ont participé à cette étude et sans lesquels elle n’aurait pu aboutir. A Sophie, Isabelle, Marie Françoise et Laurent ainsi qu’à Katie et Charlène C’est un plaisir de travailler avec vous, merci pour votre patience et votre soutien pendant ce travail. Merci à tous les médecins, les équipes paramédicales et les patients qui contribuent chaque jour à ma formation de médecin. . 4 .

(5) Je tiens également à remercier toutes les personnes qui me sont chères et qui m’ont suivies tout au long de ce parcours. A mon mari Rodolphe Pour le meilleur comme pour le pire et surtout vice versa, non ? A ma fille Cassandre Pour le bonheur que tu nous procures chaque jour. Tu es ma plus grande fierté. A mes parents Odile et Jean-Marie Pour votre amour, votre soutien dans mes projets, sans vous je ne serai pas médecin. Je suis fière d’être votre fille. A ma sœur Clémence Merci pour tous les bons moments partagés, passés et futurs, j’aimerai qu’ils soient encore plus nombreux. Je te remercie également de me faire entrer dans le cercle intime des taties joyeuses. Merci d’avance pour l’effort… A Marc Pour tes précieux conseils de docteur en cailloux, et le bonheur de te compter dans la famille. A mes grands parents, ma famille et mes amis. Chacun d’entre vous tient une place particulière dans mon cœur. A Michel et Laurent Pour m’avoir fait découvrir la médecine générale. A Christophe Pour m’avoir confortée dans l’amour de ce métier et pour tout ce que tu m’as enseigné, tant professionnellement qu’humainement. A Cécile, Aude et Julie Pour cette amitié si précieuse née sur les bancs de la fac. Votre soutien, votre écoute et toutes vos petites attentions m’ont permis de tenir bon. Merci d’avoir été aussi présentes dans les bons moments comme dans le plus difficile. A Sabrina Pour ces déjeuners de « thèse » mêlés d’anecdotes et de fous rires partagés. A Mino et Aurélie Pour vos talents linguistiques. A mon frère jumeau Benoit Je n’ai pas assez de mots pour dire à quel point tu me manques. Ton départ précipité a changé ma vision de la médecine et de la vie. Je t’aime. . . 5 .

(6) Table des matières . INTRODUCTION . . . . . . . . . 08 . DONNEES DE VACCINOLOGIE : ETAT DE L’ART . . . . . 10 . 1. EPIDEMIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. RECOMMANDATIONS VACCINALES EN 2012 . . . . . . 2.1. Diphtérie, tétanos, poliomyélite 2.2. Coqueluche 2.3. Rougeole, oreillons, rubéole . . . . . . . 3. COUVERTURE VACCINALE ACTUELLE . . . . . . . 3.1. Rappel des objectifs 3.2. Données nationales 3.3. Données régionales . . . . . . . . 10 10 11 12 13 15 18 20 22 22 22 24 26 26 26 29 . METHODOLOGIE . . . . . . . . . 35 . 1. QUESTION DE RECHERCHE 2. OBJECTIFS 2.1. Objectif principal . . . . . . . . . 2.2. Objectifs secondaires . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Diphtérie 1.2. Tétanos 1.3. Poliomyélite 1.4. Coqueluche 1.5. Rougeole 1.6. Rubéole 1.7. Oreillons . . . . . . . . . 5.1. Analyse descriptive 5.2. Analyse comparative 5.3. Analyse statistique . . . . . . . . 36 36 36 36 36 37 37 38 38 38 41 41 44 48 49 50 51 51 52 52 . . . . . . . . 54 . . . . . 3. TYPE D’ETUDE 4. DESCRIPTION DE L’ETUDE . . 4.1. Déroulement de l’étude 4.2. Inclusion des médecins 4.3. Tirage au sort 4.4. Recrutement des médecins participants 4.5. Choix des vaccins et du critère d’âge 4.6. Création des formulaires 4.7. Création de la procédure de mise à disposition des vaccins 4.8. Contrôle de la réalisation des prescriptions à un mois et à trois mois 4.9. Création du questionnaire médecin 4.10. Dédommagement des médecins du groupe « vaccination immédiate » . 5. ANALYSE DES RESULTATS . RESULTATS . . . 1. POPULATION MEDICALE ETUDIEE . . . . 1.1. Les médecins tirés au sort 1.2. Les médecins inclus 1.3. Données socio-démographiques selon les groupes . . . . . . . 54 54 54 56 . 6 .

(7) 2. PRESCRIPTIONS VACCINALES ETUDIEES . . . . . 4. ACCEPTABILITE DES OUTILS TESTES . . . . . . . 4.1. Par les médecins généralistes 4.2. Par les patients . . . . . . . 57 58 58 59 62 64 66 67 67 67 69 70 70 72 . 2.1. Répartition des formulaires 2.2. Participation réelle des médecins 2.3. Les vaccins prescrits 2.4. Les indications vaccinales 2.5. Les délais souhaités de réalisation de la prescription 2.6. Le taux de vaccins réalisés . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . 2.1. Défaut d’effectif 2.2. Les prescriptions vaccinales étudiées . . . . . . 3. IMPACT DES OUTILS TESTES . . . . 3.1. Les vaccins réalisés immédiatement 3.2. Les vaccins réalisés dans le délai souhaité 3.3. Les vaccins réalisés au terme de l’étude . DISCUSSION . . . 1. A PROPOS DE LA METHODE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 74 74 75 75 75 76 77 77 78 78 81 81 82 83 83 83 84 85 . 1.1. Choix de la méthode 1.2. Population médicale étudiée 1.3. Choix des vaccins et de la limite d’âge 1.4. Période d’étude 1.5. Recueil des données 1.6. Procédure de mise à disposition des vaccins . 2. A PROPOS DES RESULTATS . . . . . . . . . 3. LA PROGRAMMATION DES VACCINATIONS : COMPARAISON AVEC LA SEULE ETUDE SIMILAIRE 4. INTERET DE NOTRE OUTIL 4.1. Efficacité 4.2. Acceptabilité . 5. HYPOTHESES . . 5.1. Former et informer les médecins 5.2. Informer les patients 5.3. Connaître le statut vaccinal du patient 5.4. Place de notre outil . CONCLUSION . . . . . . . . . . 86 . BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . 87 . LISTE DES ABREVIATIONS . . . . . . . . 91 . LISTE DES FIGURES . . . . . . . . . 92 . LISTE DES TABLEAUX . . . . . . . . . 94 . ANNEXES . . . . . . . . . . 95 . RESUME . . . . . . . . . . 132 . . . . . . . . 133 . . SERMENT D’HIPPOCRATE . . 7 .

(8) Introduction La vaccination a débuté en France il y a un peu plus de deux siècles et a permis de diminuer la mortalité et la morbidité de certaines maladies infectieuses de façon spectaculaire. Bien que la population française soit majoritairement favorable à la vaccination, elle mesure moins le risque lié à ces maladies (1) (2). Pourtant, actuellement, l’augmentation des voyages vers les zones présentant des épidémies de poliomyélite ou de diphtérie est à risque de résurgence de ces maladies dans des pays ou elles semblaient éradiquées. La persistance d’une mauvaise couverture vaccinale des adultes contre la coqueluche est aujourd’hui encore une menace pour les nourrissons non vaccinés (3). Alors qu’en 2005 la France s’était engagée dans un plan d’éradication de la rougeole d’ici 2010, elle a connu entre 2008 et 2011 la plus forte épidémie d’Europe (4). L’obtention et le maintien d’une bonne couverture vaccinale sont des éléments clés pour contrôler et éliminer les maladies infectieuses. La loi de santé publique de 2004 préconise d’atteindre un taux de couverture vaccinale d’au moins 95% pour ces maladies afin d’obtenir une protection optimale de la population (5). Le rôle du médecin généraliste est essentiel puisqu’il réalise 80% à 90% des vaccinations et reste l’interlocuteur privilégié des patients concernant la vaccination. En 2007, dans une étude prospective effectuée auprès des médecins généralistes du Poitou-‐Charentes sur les insuffisances de couverture vaccinale et les moyens d’amélioration de celle-‐ci, certains médecins avaient émis l’idée de proposer un rendez-‐ vous pour la réalisation du vaccin dès sa prescription (6). En 2011, cette idée a été expérimentée auprès des médecins généralistes du Poitou-‐Charentes et il a été constaté une amélioration de la réalisation des vaccins prescrits dans le délai souhaité par le prescripteur de 14,5 points. Néanmoins, ce taux de réalisation était de seulement 64,6% et, au terme de l’étude, 26,7% des prescriptions vaccinales n’étaient toujours pas réalisées (7). . 8 .

(9) D’où notre question: la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien permettrait-‐elle d’améliorer d’avantage la couverture vaccinale ? Dans ce travail nous proposons de quantifier l’impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition de vaccins ROR et dTP/Tétravalent directement au cabinet de médecins généralistes de la Vienne et de le comparer au résultat obtenu avec la programmation des vaccinations. . . 9 .

(10) Données de vaccinologie : état de l’art 1. Epidémiologie 1.1. Diphtérie : La vaccination contre la diphtérie, généralisée depuis 1945 en France, a permis de diminuer considérablement la circulation du virus passant de 45551 cas en 1945 à 1000 en 1960 puis à moins de 10 par an entre 1979 et 1989 (Figure 1). De 1990 à 2001 aucun cas de diphtérie n’a été rapporté dans le pays, mais depuis 2002, 26 cas sont comptabilisés : 7 dus à C. diphteriae et 19 dus à C. ulcérans. La vaccination généralisée a permis une disparition des cas autochtones de C. diphtheriae dans les pays d’ Europe de l’Ouest mais la maladie reste un problème majeur de santé publique dans certaines régions du monde (ex-‐URSS, sous-‐continent indien, Asie du Sud-‐Est, Afrique), sources de cas importés pour les autres pays. Sa déclaration reste obligatoire. Une couverture vaccinale optimale permettrait d’enrayer cette résurgence. . . . Figure 1 : Nombre de cas de diphtérie notifiés et décès de 1945 à 2011, la France (8) . . . . 10 .

(11) 1.2. Tétanos : La vaccination contre le tétanos est obligatoire dans notre pays depuis 1952. Elle a permis une nette diminution de la maladie (Figure 2). Sa déclaration est elle aussi obligatoire. Entre 2000 et 2011, 200 cas ont été déclarés avec un taux de létalité de 25%. 85% des cas déclarés concernaient des personnes âgées de plus de 70 ans, principalement des femmes (72%). Pour 75 % des cas, une blessure minime, souillée par de la terre ou des débris végétaux, était mise en cause, pour 10 à 15% il s’agissait de plaies chroniques et pour les autres la porte d’entrée était passée inaperçue (9,10). Le tétanos pourrait être éradiqué. . . . 11 .

(12) 1.3. Poliomyélite : La poliomyélite est une maladie virale à déclaration obligatoire depuis 1936. La vaccination a été introduite dans le calendrier vaccinal français en 1958 pour le vaccin inactivé de Salk Lépine, en 1962 pour le vaccin oral de Sabin et rendue obligatoire en 1964 (Figure 3). . L’organisation mondiale de la santé a lancé un plan d ‘éradication de la poliomyélite en 1988. Cette éradication initialement prévue pour l’an 2000 ne cesse d’être reportée en raison de la réapparition de zones d’épidémies parfois majeures (11). Ainsi en 2009, 23 pays ont déclaré des cas et 4 d’entre eux ont vu se rétablir la transmission du virus sauvage (Angola, Tchad, République Démocratique du Congo et Soudan). Depuis 2010, 7 nouveaux pays ont notifié des cas de transmission du virus sauvage avec pour 2 d’entre eux une épidémie majeure (Congo et Tadjikistan), responsable de cas importés comme en fédération de Russie, pourtant dépourvue de cas de poliomyélite depuis 1997. . . 12 .

(13) La survenue de ces foyers épidémiques serait liée à la circulation de virus dérivés du poliovirus vaccinal (VDPV) devenus virulents par mutation génétique, aussi l’OMS prône la plus grande vigilance et conseille d’appliquer à ces foyers les mêmes recommandations internationales conçues à l’origine pour les Poliovirus sauvages (12,13). L’obtention d’une couverture vaccinale optimale est donc nécessaire. . 1.4. Coqueluche : La vaccination anti-‐coquelucheuse a été introduite en France en 1959. La maladie était à déclaration obligatoire de 1903 à 1986. Grâce au vaccin, nous avons pu constater une nette diminution du nombre de cas, passant de 5000 en 1950 à 86 en 1985 (14) (Figure 4).. . . 13 .

(14) A partir de 1989, une recrudescence de cas de coqueluche a été constatée chez les nourrissons hospitalisés. Cela a conduit à la création, en 1996, du réseau RENACOQ qui comprend le réseau national de santé publique, le Centre national de référence des Bordetelles et 42 centres hospitaliers répartis sur toute la France métropolitaine. Ce réseau a pour mission la surveillance hospitalière pédiatrique des cas de coqueluche (15) (Figure 5). En 2011, le réseau recense encore 74 cas déclarés de coqueluche sévère chez les moins de 6 mois dont 68% de moins de trois mois, 28% d’hospitalisation en service de réanimation et 1% de décès. Dans 59% des cas la contamination s’est faite par l’un des parents et dans 28% des cas par la fratrie. Cela confirme l’échec de la stratégie dite « cocooning » mise en place depuis 2004 et la nécessité d’améliorer encore la couverture vaccinale contre la coqueluche malgré l’élargissement des recommandations de 2008 (3). . . . 14 .

(15) 1.5. Rougeole : La rougeole est surveillée par le réseau Sentinelles de l’institut national de la santé et de la recherche médicale. Depuis l’introduction d’une dose de vaccin antirougeoleux dans le calendrier vaccinal en 1983, puis de la deuxième dose en 1996, le nombre de cas recensés a considérablement diminué passant de 331 000 en 1986 et à 4 448 cas en 2004 (Fig.6). . Parallèlement, l’âge moyen de déclaration de la maladie a augmenté (13% des plus de 10 ans en 1985 contre 62% en 2002). La rougeole est devenue une maladie à déclaration obligatoire en 2005. En 2008, nous avons noté une recrudescence de la maladie avec trois vagues épidémiques et plus de 23 000 cas déclarés en France (Figure 7). Parmi les cas de rougeole âgés de 1 à 30 ans recensés de janvier 2008 à décembre 2011, 80,2% n’étaient pas vaccinés, 14,5% n’avaient reçu qu’une seule dose, 5,1% avaient reçu les deux doses de vaccin et pour les autres le statut vaccinal était inconnu (Figure 8) (16). . . 15 .

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(17) En 2011, 14 966 cas ont été notifiés dont 714 ont présenté une pneumopathie grave, 16 une complication neurologique et 6 sont décédés (Figure 9). En 2012, 859 cas ont été déclarés dont 3 cas d’encéphalite et 32 pneumopathies graves, sans pic épidémique notable. Depuis le nombre de cas a diminué (17). En Poitou-‐Charentes, on comptait 116 cas de février 2011 à janvier 2012, 6 en Charente, 33 en Charente-‐Maritime, 26 dans les Deux-‐Sèvres et 51 en Vienne (Figure 10) (18). Avec une meilleure couverture vaccinale, l’épidémie n’aurait pas eu cette ampleur. . . . . 17 .

(18) 1.6. Rubéole : La rubéole, maladie le plus souvent bénigne chez le nourrisson et l’enfant, est à haut risque tératogène chez la femme enceinte. De ce fait, le réseau RENARUB a été créé en 1976 pour recenser les cas de rubéole acquise pendant la grossesse et les cas de rubéole congénitale chez les nouveau-‐nés (Figure 11). Entre 1997 et 2006, 324 infections maternelles ont été diagnostiquées et notifiées au réseau, 33 ont aboutit à la naissance d’enfants atteints de rubéole congénitale malformative et 86 à une interruption médicale de grossesse (19). Depuis 2006, le taux annuel d’infection rubéoleuse chez la femme enceinte est inférieur à 10, celui d’interruption de grossesse secondaire à une infection maternelle rubéoleuse et celui d’infection congénitale sont inférieurs à 5. Le taux de nouveaux-‐nés atteints de rubéole congénitale malformative est inférieur à 2 (Figure 12). Ces données sont en faveur d’une faible circulation résiduelle du virus de la rubéole et doivent inciter à maintenir une vigilance accrue sur la vaccination des enfants et des jeunes adultes contre la rubéole. . . 18 .

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(20) 1.7. Oreillons : Cette maladie n’est pas à déclaration obligatoire mais elle est surveillée par le réseau Sentinelles depuis 1984 (20). Le taux d’incidence annuelle a chuté entre 1986 et 2011 passant de 859 cas pour 100 000 habitants à 9 pour 100 000 habitants (Figure 13). . Depuis le début des années 2000, nous constatons une augmentation des cas chez les plus de 20 ans (Figure 14) et chez les patients ayant reçu deux doses de vaccin trivalent ROR (Figure 15). Actuellement, nous considèrons que cette maladie est responsable du décès d’un patient tous les 5 ans. . . 20 .

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(22) 2. Recommandations vaccinales en 2012 (21) 2.1. Diphtérie, tétanos, poliomyélite : En France, la primovaccination des nourrissons pour la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite est obligatoire. Elle débute dès 2 mois et comprend 3 injections à 1 mois d’intervalle suivies d’un rappel entre 16 et 18 mois. Les rappels à 6 et 11-‐13 ans sont obligatoires pour la poliomyélite. Les rappels pour la diphtérie et le tétanos sont conseillés à 6 ans (DTP) et à 11-‐13 ans (DTCaPolio), avec un vaccin combinant à concentration diphtérique normale. Actuellement, compte tenu de la pénurie prolongée en vaccin DTP, le rappel de 6 ans est fait avec un vaccin combinant à concentration faible en diphtérie (dTP). Le rappel de 16-‐18 ans, puis les rappels tous les dix ans à l’âge adulte sont recommandés avec un vaccin combinant à faible concentration diphtérique (dTP) et concernent l’ensemble des adultes depuis 2004 (22). Il est à noter que la vaccination avec le rappel tous les dix ans est obligatoire chez les professionnels de santé. . 2.2. Coqueluche : La vaccination contre la coqueluche n’est pas obligatoire en France mais elle est fortement recommandée. Elle consiste en une primovaccination par un vaccin accélulaire associé aux valences diphtérie, tétanos, poliomyélite, influenza B dans un même vaccin et selon le même schéma vaccinal à 2, 3 et 4 mois puis un rappel à 16-‐18 mois. Depuis 1998, un rappel est conseillé à 11-‐13 ans avec un vaccin DTCaPolio (23). Pour les enfants qui ont reçu, hors recommandations, un rappel coquelucheux à l’âge de 6 ans, le rappel coquelucheux de 11-‐13 ans doit être différé et un vaccin quadrivalent dTcaPolio doit être proposé à l’âge de 16-‐18 ans. Pour les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à 6 ans ni à 11-‐13 ans, un vaccin quadrivalent à faible concentration diphtérique doit être proposé à 16-‐18 ans. Depuis 2008, il est recommandé de remplacer le rappel décennal dTP par le dTCaPolio chez l’adulte n’ayant pas bénéficié de rappel coquelucheux depuis les dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel de 26-‐28 ans. . 22 .

(23) Il est précisé cependant que les connaissances sur la durée de protection du vaccin et la tolérance des doses répétées ne permettent pas d’envisager plus d’une dose de rappel chez l’adulte (24). . • Recommandations particulières : La stratégie dite « cocooning » a été mise en place en 2004 (22). Un rappel avec un vaccin dTCaPolio est particulièrement recommandé chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir et les membres d’une famille à l’occasion d’une grossesse (enfant non à jour, adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années) : pendant la grossesse pour le père, la fratrie, l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie ; en post-‐partum immédiat pour la mère (l’allaitement n’étant pas une contre-‐indication). Le manque d’efficacité de cette stratégie a conduit à l’élargissement . des . recommandations . de . vaccination . avec . une . valence . anticoquelucheuse lors d’un rappel décennal chez tous les adultes ainsi qu’a la vaccination de l’ensemble des professionnels de la santé, de collectivité et de la petite enfance n’ayant pas reçu de rappel anticoquelucheux dans les dix dernières années. Le personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois ainsi que le personnel de la petite enfance devraient bénéficier d’un rappel dTCaPolio à l’âge adulte en l’absence de rappel coquelucheux durant les dix dernières années. Ces recommandations ont été élargies en 2008 à l’ensemble des professionnels de la santé et aux personnels des collectivités, notamment recevant des personnes âgées (24). Dans ce contexte, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin quadrivalent peut être ramené à deux ans. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois. . . 23 .

(24) 2.3. Rougeole, Oreillons, Rubéole : La vaccination par le vaccin combiné rougeole-‐rubéole a été introduite dans le calendrier vaccinal français en 1983. Le vaccin trivalent est apparu en 1986 avec dans le même temps le renforcement de la promotion de cette vaccination par le remboursement par les caisses d’assurance maladie et des campagnes annuelles de promotion (25). En 1996, une deuxième dose de vaccin ROR est recommandée pour les 11-‐13 ans puis en 1997 dès 3-‐6 ans (26). Depuis 2005, avec la création du plan d’éradication de la rougeole et de la rubéole congénitale, deux doses de vaccin trivalent ROR sont recommandées chez l’enfant avant l’âge de deux ans, la première dès 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois, en respectant un intervalle d’un mois entre deux doses (27). Pour les enfants vivant en collectivité, la première dose peut être administrée dès 9 mois et la deuxième entre 12 et 15 mois. De plus, toujours selon le plan d’éradication de la rougeole de 2005, les personnes nées depuis 1992 devraient bénéficier au total de deux doses de vaccin ROR et celles nées entre 1980 et 1991 d’une dose. Depuis 2011, devant l’épidémie de rougeole ayant débuté en 2008 en France, il est recommandé de vacciner avec deux doses de vaccin trivalent ROR toutes les personnes nées depuis 1980, quelque soit leurs antécédents vis-‐à-‐vis de ces trois maladies, en respectant un intervalle d’un mois entre les deux injections. Cette deuxième dose correspond à un rattrapage pour les personnes n’ayant pas séroconverti lors de la première vaccination (28). . • Recommandations particulières : autour d’un cas de rougeole Lorsqu’un cas de rougeole survient, des recommandations spécifiques sont adressées aux contacts proches et aux collectivités si le cas est confirmé cliniquement ou biologiquement: – Pour les enfants âgés de 6 à 8 mois: ils doivent recevoir une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé et ils devront quand même par la suite bénéficier de deux doses de vaccin trivalent ROR. . . 24 .

(25) – Pour les enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés: ils doivent recevoir une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage présumé, la seconde dose sera administrée entre 12 et 15 mois. – Pour les personnes âgées de plus d’un an et nées depuis 1980: le calendrier vaccinal doit être mis à jour pour atteindre deux doses de vaccin trivalent. – Pour les professionnels de santé ou personnels en charge de la petite enfance, sans antécédent de rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccin trivalent, même nés avant 1980 : ils doivent bénéficier d’une dose de vaccin trivalent ROR. En situation de cas groupés de rougeole, les mêmes recommandations s’appliquent pour les contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats biologiques. Les personnes nées avant 1980 sans antécédent connu de rougeole devraient également bénéficier d’un rattrapage vaccinal avec le vaccin ROR pour atteindre deux doses de vaccin ROR. Le délai d’un mois entre deux doses doit toujours être respecté. L’administration de la première dose dans les 72 heures suivant le contact avec un cas peut empêcher la survenue de la maladie et cela reste préconisé même si ce délai est dépassé. Il est à noter également que le vaccin anti rougeoleux est contre-‐indiqué chez la femme enceinte mais qu’en cas de vaccination accidentelle pendant la grossesse, il n’est pas conseillé d’avoir recourt à une interruption médicale de grossesse. . • Recommandations particulières : la rubéole Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole devraient recevoir une dose de vaccin trivalent ROR au lieu d’un vaccin anti-‐rubéoleux seul. Il n’est pas utile de revacciner les femmes ayant déjà eu deux doses de vaccin, quelque soit le résultat sérologique, ni les femmes ayant une sérologie positive. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue et n’ayant pas bénéficié de deux doses de vaccin, la vaccination étant contre-‐indiquée pendant la grossesse, elle devra être réalisée le plus tôt possible après l’accouchement. . 25 .

(26) • Recommandations pour les professionnels : Il est recommandé aux professionnels médicaux, paramédicaux et de la petite enfance nés avant 1980, non vaccinés et dont les antécédents vis-‐à-‐vis de la rougeole ou de la rubéole sont inconnus ou incertains, de recevoir une dose de vaccin ROR sans nécessité de contrôle sérologique préalable. . 3. Couverture vaccinale actuelle 3.1. Objectifs de couvertures vaccinales fixés par le Plan de Santé Publique pour les vaccinations DTP, coqueluche et ROR : (29) Tableau I: Objectifs de couvertures vaccinales fixés par le PSP (%) . . 24 mois . 15 ans . DTP . 95 . 95 . Coqueluche . 95 . 95 . 1 dose : 95 . 95 . 2 doses : 80 . 95 . ROR . Adultes > 90 chez le >65 ans > 90 chez les jeunes mères . . 3.2. Données nationales : Très peu de données sont disponibles sur la couverture vaccinale en France. Les principales sources nationales à grande échelle sont les études des certificats de santé de 9 et 24 mois et les enquêtes par échantillonnage réalisées tous les 6 ans en milieu scolaire pour les classes de Grande section de maternelle (6 ans), CM2 (11 ans) et 3ème (15 ans) et ponctuellement chez les plus de 15 ans (30). . . 26 .

(27) Le tableau suivant récapitule les données des dernières études publiées. Tableau II: Couverture vaccinale (%) dans chaque groupe d'âge (source InVS) . Groupe d’âge . 2 ans (31) . 6 ans (32) . 11 ans (33) . 15 ans (34) . Adulte (35) . Année de dernière . 2010 . 2005-‐2006 2004-‐2005 2003-‐2004 . 2002 . . . . . . 3 doses . 98,5 . . . . . 4 doses . 91,3 . 96,4 . . . . 5 doses . . . 90,6 . . . 6 doses . . . . 80,5 . . estimation DTP . Rappel à 10 ans . D : 29,1 . . . . T : 62,3 P : 36,1 . Coqueluche . . . . . 3 doses . 98,5 . . . . . 4 doses . 91,3 . 94,5 . 92,9 . . . 5 doses . . . . 57,4 . . ROR . . . . . . 1 dose . 89,2 . 93,3 . 95,7 . 93,9 . . 2 doses . 60,2 . 44,3 . 74,2 . 65,7 . . Si ces données sont en faveur d’une assez bonne couverture vaccinale du petit enfant contre le DTP et la coqueluche, elles marquent un défaut important de couverture vaccinale pour la deuxième dose de ROR dès 24 mois, pour la coqueluche à l’adolescence et témoignent d’une couverture vaccinale catastrophique pour le DTP chez l’adulte. . . 27 .

(28) Depuis 4 ans, les études « Vaccinoscopie®» réalisées auprès d’un panel de mères de l’Institut des Mamans permettent une évaluation par échantillonnage représentative de la population (Relevé des carnets de santé de 10 000 mères réparties en 3 strates d’âge : 6650 pour les 0-‐35 mois, 1000 pour les 6 ans et 2250 pour les 14-‐16 ans). Ainsi, nous pouvons constater qu’en 2012 les objectifs fixés par le Plan de Santé Publique ne sont toujours pas atteints (36) (Figure 16). Même si nous constatons une progression de la couverture vaccinale pour le ROR depuis 4 ans chez l’adolescent, celle ci reste insuffisante compte tenu du risque élevé de contagiosité de la rougeole. La couverture vaccinale reste proche de l’objectif pour le DTP, comme dans les études plus anciennes. La couverture vaccinale contre la coqueluche reste quant à elle également très insuffisante de part l’extrême contagiosité de cette maladie, même si elle s’est bien améliorée depuis ces dernières années pour les adolescents. L’institut des Mamans, dans son observatoire de 2009, estimait que seulement 22% des mères d’enfants de moins de 12 mois étaient à jour de leur vaccination contre la coqueluche (37). . . Figure 16: Couverture Vaccinale (%) des adolescents de 14-16 ans (%) de 2009 à 2012 et objectif du Plan de Santé Publique (source: Institut des Mamans 2012) . . . 28 .