34 | La Lettre du Cardiologue • N° 501 - janvier 2017
Grand Prix 2016
2e lauréat
CAS CLINIQUE
Maladie de Takayasu • Sté nose du tronc commun coronaire gauche • Angioplastie coro- naire
Takayasu arteritis • left main coronary artery disease • Percu taneous coronary inter- vention
Maladie de Takayasu avec sténose ostiale subocclusive du tronc commun
Takayasu arteritis with severe ostial left main coronary artery stenosis
P. Degrell*, J. Adjedj*
Une jeune femme de 29 ans, sans antécédent, se présente avec des dorsalgies d’horaire infl ammatoire dans un contexte subfébrile avec perte de 10 kg au retour d’un voyage aux Maldives. Le bilan ne retrouve qu’un syndrome infl ammatoire biologique. La suspicion initiale de spondylodiscite est infi rmée par une IRM du rachis. Le scanner retrouve un épaississement de la paroi de l’aorte thoracique ascendante évocateur d’une aortite de type Takayasu avec sténose subocclusive de l’ostium du tronc commun et sténose serrée ostiale de la coronaire droite (fi gure 1) .
Observation
L’examen clinique révèle une pression artérielle à 110/70 mmHg symétrique aux 2 bras, avec un souffle diastolique 2/6 le long du bord gauche du sternum. À l’échographie car- diaque, on retrouve une FEVG conservée associée à une insuffisance aortique modérée à moyenne. La coronarographie confirme l’atteinte coronaire ostiale avec sténose suboc- clusive du tronc commun (figure 2) et serrée de la coronaire droite (figure 3) sur un réseau coronaire lisse par ailleurs. Une corticothérapie intraveineuse à fortes doses est débutée. Après 10 jours de traitement et une atteinte évolutive au coroscanner, il est décidé de réaliser une angioplastie du tronc commun et de la coronaire droite ostiale par 3 stents actifs (figure 4) . La patiente rentre à domicile avec une double antiagrégation plaquettaire et une corticothérapie.
À 5 mois, la patiente présente un angor avec sus-décalage du segment ST en aVR à l’ECG et élévation de la troponine. La coronarographie objective une resténose intra-stent du tronc commun traitée par angioplastie avec stent actif, sans resténose sur la coronaire droite. Il n’existe pas d’aortite active au TEP scanner.
À 10 mois, une épreuve d’effort de contrôle est positive et la coronarographie retrouve une resténose intra-stent critique de la coronaire droite traitée par stent actif et modérée intra-stent, et en sortie de stent sur le tronc commun et l’IVA confirmée à l’échographie endocoronaire par IVUS (Intravascular Ultrasound) [figure 5] .
À 12 mois, la coronarographie, réalisée pour un œdème pulmonaire aigu, révèle une resténose diffuse intra-stent du tronc commun et de l’IVA sans resténose sur la coronaire droite (figure 6) . L’échographie cardiaque objective une insuffisance aortique sévère avec une FEVG à 40 % sur hypokinésie antérieure. La patiente est traitée avec succès par un remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique
Légendes
Figure 1. Sténose subocclusive de l’ostium du tronc commun (*) au scanner cardiaque.
Figure 2. Sténose subocclusive de l’ostium du tronc commun à la coronarographie.
Figure 3. Sténose serrée de la coronaire droite à la coronarographie.
Figure 4. Résultat de l’angioplastie du tronc commun par stent actif à la coronarographie.
Figure 5. Resténose modérée diffuse intra- stent du tronc commun (*) en IVUS.
Figure 6. Resténose serrée intra-stent du tronc commun et en sortie de stent de l’IVA à la coronarographie.
* Service de cardiologie, hôpital Cochin, université Paris- Descartes, Paris.
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2e lauréat
CAS CLINIQUE
et double pontage mammaire interne gauche sur l’IVA et mammaire interne droite sur la coronaire droite.
Discussion
La maladie de Takayasu est une vascularite de l’aorte et de ses branches affectant surtout les femmes jeunes. Dans à peu près 10 % des cas, il existe une atteinte coronaire ostiale qui peut être prédominante, avec une présentation inaugurale sous la forme d’un syn- drome coronaire aigu et de pronostic plus réservé (1, 2) . Dans notre cas, le traitement immunosuppresseur n’a pas permis d’éviter des resténoses itératives intra-stent actif, et un pontage coronaire tout mammaire a été réalisé en l’absence d’atteinte des troncs supra-aortiques.
Conclusion
La maladie de Takayasu peut se présenter sous une forme avec atteinte coronaire ostiale prédominante de pronostic plus grave, dont le traitement endovasculaire ou chirurgical
donne des résultats incertains à long terme. II
Références bibliographiques
1. Isobe M. Takayasu arteritis revisited: current diagnosis and treatment. Int J Cardiol 2013;168(1):3-10.
2. Yang M, Bai X, Xu J et al. Two young women with severe coronary arterial ostial narrowing: a potential subtype
of Takayasu arteritis. Int J Cardiol 2015;189:94-5. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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