Chirurgie carcinologique urologique robotique vs. ouverte : de nouvelles données issues de 2 essais
randomisés de phase 3 pour le traitement du cancer de vessie et prostate
Open vs. robotic urologic oncology surgery: New data available from 2 randomized clinical trial for bladder and prostate cancer
F.-X. Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen, France
Contexte
Depuis le début des années 2000, la chirurgie robotique s'est progressive- mentdéveloppée à l'échellemondiale.
L'urologiefigureparmilesspécialitésles plusactivesentermesdechirurgierobo- tique avec comme principales indica- tions la chirurgie carcinologique prostatique,rénaleetvésicale.
Paradoxalement, sile nombre depro- cédures robotiques urologiques ne cesse d'augmenterchaque année, les bénéfices de cette approche chirurgi- cale,bienquedeplusenplusdocumen- téssurdessériesrétrospectives,n'ont été que peu rapportés par desétudes solidesdefortniveaudepreuve.
Nousavionsprécédemmentcommenté en 2016 le premier essai randomisé comparant prostatectomie ouverte vs.
robotiquepourcancerdeprostateréa- liséparYaxleyetal.suiteàlapublica- tion de leurs résultats fonctionnels précoce à 3 mois post-opératoire, qui n'avait pas mis en évidence de diffé- renceentrelesdeuxbrasdetraitement [1]. Récemment, les mêmes auteurs ontpublié lesrésultats àdeux ansde cettemêmeétudeincluantcettefois-ci
les résultatsentermes de suivi carci- nologique[2].
Defaçonconcomitante,Parekhetal.ont publiélesrésultatsd'unessairandomisé de phase 3 comparant la cystectomie radicaleparvoierobot-assistéàlavoie ouvertepourletraitementducancerde vessie[3].
Ces deux publications viennent donc renforcersignificativementlesdonnées disponibles concernant les résultats oncologiquesetfonctionnels dela chi- rurgierobotiqueenurologie.
& Comparaisondela
prostatectomierobotiquevs.
ouverte[2]
CoughlinGD,YaxleyJW, ChambersSK,OcchipintiS, SamaratungaH,ZajdlewiczL, etal.Robot-assistedlaparoscopic prostatectomyversusopenradical retropubicprostatectomy:24-month outcomesfromarandomised controlledstudy.LancetOncol 2018
10.1016/S1470-2045(18)30357-7
Objectifs
L'objectifdecetteétudeétaitdecompa- rerlesrésultatsfonctionnels(urinaireset
sexuels) et oncologiques entre la pro- statectomie radicale laparoscopique robot-assistée (PLR) et ouverte (PO) au cours des deux premières années post-opératoire.
Matérieletméthodes
Une étude prospective randomisée monocentrique dephase 3a été réali- sée. Les patients inclus avaient opté pouruntraitementchirurgicald'unadé- nocarcinome de prostate localisé. Les patients aux antécédents d'irradiation oudechirurgiepelvienneétaientexclus tout commelespatientsprésentantun PSA>20ng/mL. Les patients inclus étaientrandomisésen1:1entrelesdeux voiesd'abord pourle traitementchirur- gical.LesPLRétaientréaliséesparun seulchirurgien expérimenté ayantréa- liséplusde200PLRavantledébutde l'étudeetplusde1000àlafindesinclu- sions.LesPOétaient réaliséesparun deuxième chirurgien expérimenté pour cettevoied'abordayantréaliséplusde 1500 PO avant le début de l'étude et plus de 2000 à la fin des inclusions.
Aucoursdesprocédures,unepréserva- tion des bandelettes vasculo-nerveuse était réalisée à la discrétion du chirur- gienselonlesdonnéesdelatumeur.Un curageilo-obturateurétaitréaliséselon un protocole standardisé pour les
F.Nouhaud
Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2018;28:F89–F91
Veille bibliographique
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.07.001
F89
patients présentant un risque intermé- diaireded'Amicoousupérieur.
Les critères de jugement principaux étaientlesrésultatsfonctionnelsurinai- resévaluésparquestionnaires:Expan- ded ProstateIndexComposite(EPIC), les résultats fonctionnels sexuels éva- lués par les questionnaires EPIC et IIEF5à6et12semainespuis24mois.
Les résultats carcinologiques étaient égalementuncritèredejugementprin- cipal (marges chirurgicales positives, récidive biologique (PSA>=0,2) ou enimagerieà24mois).
Un calcul d'effectif a déterminé que 400 inclusions seraient nécessaires pour obtenir une puissance de 90 % à 24 mois, cependant les inclusions ont été jugées suffisantes etstoppées à326patientslorsdel'analyseintermé- diaireréaliséeen2014.
Les résultats à 6, 12 et 24 mois sont rapportésici.
Résultats
Trois-cent vingt-six patients ont été inclus entre août 2010 et novembre 2014,dont163randomisésdanschaque groupe.Unetotalitéde151patientsont étéopérésd'unePOR,et157d'unePLR.
Au total, 269 des 326 patients inclus (83%)ontétésuivijusqu'à24moispost- opératoire.Lesrésultatsdesscoresdes questionnaires urinaires et sexuels étaient significativement équivalents à6,12et24moisentrelesdeuxgrou- pes. (Questionnaire EPIC urinaire à 24 mois=91,33 [89,64–93,03] vs.
90,86 [89,01–92,70] pour les PLR vs.
PO respectivement, p tests équiva- lence<0,0001), questionnaire EPIC sexualité à 24 mois=45,70 [41,17– 50,23] vs. 46,90 [42,2–51,6], IIEF5=33,95 [30,11–37,78] vs. 33,89 [29,82–37,96], p tests équiva- lence<0,001.Concernant lesrésultats carcinologiques,13patients(9%)onteu unerécidive biologiquedansle groupe PO,contre4(3%)danslegroupePLR.
Cette différence était significative : p=0,019.Enrevanchelestauxdetrai- tement complémentaire pour le traite- ment du cancer de prostate étaient équivalents entre les deux groupes 9 (PO)vs.10%(PLR).
Commentaires
Pour mémoire, les résultats à court termedecetteétudepubliésprécédem- mentnerapportaientdéjàpasdediffé- rence significative entre les groupes pour les différents scores d'évaluation des fonctions urinaires et sexuelles
à6et12semaines[1].Lesseulesdon- nées péri-opératoires significativement différentes étaient la durée moyenne de l'intervention : supérieure dans le groupePO(234,34vs.202,03minutes; p<0,0001),toutcommelespertessan- guines estimées (1338,14 vs.
443,74mL ; p<0,0001) et la durée moyenne de séjour (3,27jours vs.
1,55;p<0,0001).Cesnouvelles don- néesdesuivià24moisconfirmentque les résultats fonctionnels sont équiva- lents entre les deux groupes en post- opératoireaumoinsjusqu'à24mois.
S'iln'y avaitpas dedifférence signifi- cativeconcernantlesdonnéeshistolo- giques de la pièce opératoire et notamment letaux de marges positi- ves,lesdonnéesà24moismontraient untauxderécidivesbiologiquessigni- ficativementsupérieur danslegroupe PO. Cependant cette différence doit être interprétée avec prudence. En effet,iln'yavaitpasdepriseencharge standardisée entre les deux groupes pour la gestion des traitements complémentaireslaisséeà l'apprécia- tionduchirurgien.L'irradiationcomplé- mentaire d'emblée en cas de marge positive, tout commele taux de PSA retenu pour une irradiation de rattra- page ont pu être différents entre les deuxgroupes.Lesauteursrapportent notamment que certains patients du groupePLRontététraitésparirradia- tionderattrapageavantqueleurPSA n'ait atteint le seuil de récidive biolo- gique retenu dans l'étude pouvant donc masquer une récidive. Cela se traduitnotammentparuntauxdetrai- tement complémentaires similaires entre les deux groupes témoignant de résultats carcinologiques proches à2ans.
Références
[1] YaxleyJW,CoughlinGD,ChambersSK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdle- wicz L, et al. Robot-assisted laparo- scopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomesfromarandomisedcontrolled phase 3 study. Lancet 2016 10;388 (10049):1057–66.
[2] CoughlinGD,YaxleyJW,ChambersSK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdle- wicz L, et al. Robot-assisted laparo- scopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24- monthoutcomesfromarandomisedcon- trolled study. Lancet Oncol 2018 [In press].
& Comparaisondela
cystectomieradicale robotiquevs.ouverte[1]
ParekhDJ,ReisIM,CastleEP, GonzalgoML,WoodsME,Svatek RS,etal.Robot-assistedradical cystectomyversusopenradical cystectomyinpatientswith bladdercancer(RAZOR):an open-label,randomised, phase3,non-inferioritytrial.
Lancet2018;391(10139):
2525–36
Objectifs
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitde comparerlesrésultatsoncologiquesen termesdesurviesansprogressiondela cystectomie radicale robot-assistée (CR) à la cystectomie ouverte (CO).
Les objectifs secondaires étaient de comparerlesrésultatsentrescesdeux voiesd'abordentermesdemorbiditéet résultatspéri-opératoires.
Lecritèredejugementprincipalétaitla surviesans progressionà 2 ansde la chirurgie.
Matérieletméthodes
Une étude de non-infériorité, prospec- tive, randomisée, ouverte, multicen- trique, dephase 3 a été réalisée. Les patientsinclusavaientuncarcinomede vessie prouvé histologiquement avec une indication de cystectomie radicale avec curage. Les patients aux anté- cédentsdechirurgieabdominaleoupel- vienne étaient exclus. Ceux inclus étaientrandomisésen1:1entrelesdeux voiesd'abordpourletraitementchirur- gical,ilsétaientstratifiésselonletypede dérivationurinaire,lestadeclinique(cT), l'indicedeperformanceECOG.Ladéri- vation urinaire était réalisée en ouvert pourlesdeuxgroupes,lechoixdutype de dérivation réalisée étant laissé au chirurgien. La surviesans progression étaitévaluéeselonlescritèresRECIST 1,1,deplustouterécidivedocumentée outoutdécèsétaientconsidéréscomme progression. La morbidité péri-opéra- toireétaitrapportéeselonlaclassifica- tiondeClavien-Dindo,demêmequeles pertes sanguines peropératoires, la nécessité de transfusion, les marges chirurgicales, lenombres deganglions retirés, le temps opératoire, la durée moyenne de séjour, l'évaluation de la qualité de vie et la consommation d'antalgiquespost-opératoire.
F-XNouhaud
Veille bibliographique
F90
Le calcul d'effectif a déterminé que 175 patientsdevaient êtreinclus dans chaquebrasdedetraitement.Lamarge de non-infériorité était déterminée àS15%pourunintervalledeconfiance à97,5%.
Résultats
Autotal,350patientsontétéinclusentre 2011et2014dansl'étude.176dans le brasCRet174 danslebrasCO,dont 150patientsdubrasCRet152dubras COonteuletraitementchirurgicaletont étéanalysésenper-protocole.Lasurvie sansprogressionà2ansétaitde72,3% danslebrasCR,et71,6%danslebras CO,p=0,9confirmantlanon-infériorité dela CR par rapportà la CO pource critère.
Lespertessanguinesmoyennesétaient inférieuresdans le groupe CR (300vs.
700mLp<0,0001),toutcommeladurée moyenne de séjour (6 vs. 7jours, p=0,02),et letaux detransfusionperi- opératoire(24vs.45%,p=0,0002).Les caractéristiqueshistologiquesdespièces opératoires (incluant le taux de marges positivesetlenombredeganglionsreti- rés),etlescomplicationspéri-opératoires n'étaient pas différentes entre les deux groupes.
Commentaires
Bien que la cystectomie radicale par voie coelioscopique robot-assistées resteenretraitdela prostatectomie et delanéphrectomiepartiellepourlavoie robotique elle tend malgré tout à se
développer comme en témoignent les publications de plusenplusnombreu- sesàcesujet[2].Bochneretal.avaient au préalable rapporté des résultats à court terme encourageant en terme de faisabilité et au niveau fonctionnel [3].Cependant,aucunedonnéed'essai dephase 3nepermettaitde connaître les résultats oncologiques de la CR comparé à la CO.Cette étude permet donc d'apporter des éléments de réponserobustesconfirmantl'efficacité carcinologique de la CR comparée au traitement standard (CO). De plus il semblerait que la CR ait un avantage en termesdeperte sanguine et durée de séjour qui peuvent être rapporté à l'aspect mini-invasif de la voierobo- tique.Enrevanche,àl'heureoùdeplus en plus de techniques de dérivation intracorporellesontdécrites,afinderéa- liser des cystectomies + dérivation entièrementintracorporelle,cetteétude nepermetpasdedéterminers'ilexiste un bénéfice supplémentaire à réaliser l'intégralitédelaprocédureenintracor- porelle[2].
Pour notre pratique quotidienne : les résultatsdecesdeuxétudesvontdans lemêmesenspourletraitementducan- cerdeleurorganerespectif,confirmant que la chirurgie robotique serait non inférieure àla chirurgieouverteenter- mesderésultatsoncologiquesà2ans.
De plus, au-delà derésultats fonction- nelséquivalent,ilsembleraitquelachi- rurgie robotique soit associée à un
possiblebénéficeentermesdesaigne- ment péri-opératoire et de durée de séjour, et ce, indépendamment de l'organetraité.Lesrésultatsdecesdeux études confortentdonclafaisabilité, la sécuritéetl'efficacitécarcinologiquede la prostatectomie et dela cystectomie robot-assistéepourcancer,toutenmet- tant en avant de potentiels bénéfices péri-opératoires.Cesrésultatsencoura- geantsdoiventencoreêtredocumentés, etnotammentpourd'autreslocalisations enurologieetenparticulierpourlaprise en charge des tumeurs du rein par néphrectomiepartielle.
Références
[1] ParekhDJ,ReisIM,CastleEP,Gonzalgo ML,WoodsME,SvatekRS,etal.Robot- assistedradicalcystectomyversusopen radicalcystectomyinpatientswithblad- dercancer(RAZOR):anopen-label,ran- domised, phase 3, non-inferiority trial.
Lancet2018;391(10139):2525–36.
[2] ChopraS, deCastro AbreuAL,Berger AK,SehgalS,GillI,AronM,etal.Evolu- tionofrobot-assistedorthotopicilealneo- bladderformation:astep-by-stepupdate to the University of SouthernCalifornia (USC) technique. BJU Int 2017;119 (1):185–91.
[3] Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, SilbersteinJ,KerenPazGE,DonatSM, etal.Comparingopenradicalcystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial.
EurUrol2015;67(6):1042–50.
Chirurgiecarcinologiqueurologiquerobotiquevs.ouverte:de nouvellesdonnéesissuesde2essaisrandomisésdephase3pourle
F91
