Évaluation de la courbe d’apprentissage de la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer : morbidité et résultats oncologiques

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation de la courbe d’apprentissage de la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer : morbidité et résultats oncologiques

Evaluation of the learning curve of laparoscopic radical cystectomy for cancer: Morbidity and oncological results

S.M. Moudouni , A. Latabi

, A. Mouaad , M.A. Lakmichi , Z. Dahami , I. Sarf

CentrehospitalieruniversitairedeMarrakech,Marrakech,Maroc

Rec¸ule25janvier2018 ;acceptéle6septembre2018 DisponiblesurInternetle20d´ecembre2018

MOTSCLÉS Cancerdelavessie; Laparoscopie; Cystectomie radicale; Courbe

d’apprentissage

Résume

Introduction.—L’objectifdecetravailétaitd’évaluerl’impactdelacourbed’apprentissage delacystectomieradicalelaparoscopique(CRL)surlesrésultatspéri-opératoiresetcarcinolo- giques.

Patientetméthodes.—Ils’agitd’uneétuderétrospectivemonocentriqueportantsurtousles patientsquiontsubilaCRLpourcancerdelavessiedefévrier2007àmars2016,(93patients autotal).Les donnéespéri-opératoireset oncologiquesontétérecueillies. Nousavonsuti- lisédesmodèlesstatistiquesmixtespourprédirelenombredepatientsnécessaireàlaphase d’apprentissage.Nousavonscomparélesparamètrespré-,per-etpostopératoiresdespatients delaphased’apprentissageavecceuxdurestedespatients.Lasurvieglobaleaétéestimée selonlaméthodedeKaplan—Meier.

Résultats.—Trente-sixpatientsontéténécessairesàlaphased’apprentissage(P1).Laphase d’expertiseadébutéaprèsla 36^e CRL(P2).Danslesdeuxphases,il n’yavaitpasdediffé- rencesignificative concernantl’âge, le score ASAet lestade tumoral(p=0,237, p=0,577, p=0,998).Laduréeopératoiremoyenneétaitrespectivementde328,3minet262,4mindans P1etP2(p=0,0001),lamoyennedespertessanguinesétaientde333,7mLet194,3mLdans P1etP2respectivement(p=0,0003).Letauxdescomplicationsmajeuresétaitélevédansla phased’apprentissage(p=0,042).Iln’yavaitpasdedifférencesignificativepourlenombredes ganglionsprélevés,lesmargeschirurgicalespositivesetlasurvieglobale(p=0,068,p=0,194, p=0,703)

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:abdel.latabi@gmail.com(A.Latabi).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.09.001

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Conclusion.—Cetteexpérienced’apprentissageaétéévaluéesanscompromissiondesrésultats carcinologiques,maisavecuntauxdescomplicationsmajeuressignificativementélevé.

Niveaudepreuve.—3.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Bladdercancer;

Laparoscopy;

Radicalcystectomy;

Learningcurve

Summary

Introduction.—The objectiveofthis workwas to evaluate the impact ofthe laparoscopic radicalcystectomylearningcurveonperioperativeandoncologicaloutcomes.

Patient andmethods.—This isa retrospective andsingle-center study ofall patients who underwentlaparoscopicradicalcystectomyforbladdercancerfromFebruary 2007toMarch 2016,(93patients)Perioperativeandoncologicaldatawerecollected.Weusedmixedstatisti- calmodelstopredictthenumberofpatientsneededinthelearningphase.Wecomparedthe perioperativeparametersofthepatients inthelearningphasewiththoseoftherestofthe patients.OverallsurvivalwasestimatedusingtheKaplan—Meiermethod.

Results.—Thirty-sixpatients arerequired for thelearning phase(P1).The expertisephase begins after the36th LRC (P2).In both phases,therewas nosignificant differenceinage, ASAscore,andtumorstage(P=0.237,P=0.577,P=0.998).Meanoperativetimewas328.3min and262.4mininP1andP2(P=0.0001),meanbloodlosswas333.7mLand194.3mLinP1and P2respectively(P=0.0003).Therateofmajorcomplicationswashighinthelearningphase (P=0.042).Therewasnosignificantdifferenceinlymphnodeyield,positivesurgicalmargins andoverallsurvival(P=0.068,P=0.194,P=0.703).

Conclusion.—This learning experience was evaluated without compromising oncological results,butwithasignificantlyhigherrateofmajorcomplications.

Levelofevidence.—3.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitementderéférenceducancerdelavessieinfiltrantet noninfiltrant lemuscle dehautgradeet/ou résistantsau traitementconservateur[1,2].Lavoielaplusstandardisée estlalaparotomiemédianesousombilicale,maiscettepro- cédureesthautementmorbide[3],etellealaisséapparaître destechniquesdecystectomielaparoscopiquequiontmon- trésignificativementunfaibletaux decomplicationetde morbiditéopératoires[4,5]avecdesrésultatsoncologiques équivalents[6,7].

Théoriquement, l’apprentissage d’un acte chirurgical prend plus de temps pour le maîtriser ; le taux des complicationsestélevéetl’efficacitéestmoindreenraison del’inexpérienceduchirurgien[8].

L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact de la courbe d’apprentissage de la cystectomie radicale laparoscopique sur les résultats péri-opératoires etcarci- nologiquesainsiquelasurvieglobale.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée entre février 2007etmars 2016dans leservice universitaired’urologie deMarrakechincluant93patientsatteintsdecancerdela

vessie histologiquement confirmé et qui ont subi la cys- tectomie radicale avec ou sans curage ganglionnaire laparoscopiqueetunedérivationurinaire.

Les indications de la cystectomie radicale sont : la tumeurvésicaleinfiltrantlemuscleetlatumeurnoninfil- trant le muscle de haut grade et/ou récidivante après instillationendovésicaleduBCG[1,2].Touteslesinterven- tionsdeCRLontétéréaliséesparunmêmechirurgien.

Technique chirurgicale : cystoprostatectomie, curage ganglionnaire et dérivation urinaire

LepositionnementdestrocartsestreprésentésurlaFig.1.

Aprèsinstallationdupatientendécubitusdorsaletuntren- delenbourg,lepremiertrocartde12mmpourl’optique0^◦ aétéintroduitenopencœlioscopieauniveaudel’ombilic parunepetitelaparotomiede2cm,ledeuxièmetrocartde 12mmaété placéenpara-ombilicaledroit àtroistravers dedoigtdel’ombilic,letroisièmetrocartde10mmaété introduitenparaombilicalegauchedelamêmefac¸onàtrois traversdedoigtdel’ombilic.Lesdeuxtrocartsde5mmont étéintroduitssuccessivementauniveaudelafosseiliaque droiteetgauche.

Nous avons commencé l’intervention par repérage de l’uretère droit puis sadissection et ligature par unhem- o-lock*etsasectionà labase vésicale, lecanal défèrent retrouvé au cours de cette dissection a été coagulé et

Figure1. Abordtranspéritonéaleparpositionnement5trocarts (Serviced’urologie,CHUdeMarrakech).

sectionné, également l’artère ombilicale a été ligaturée etsectionnée.Lamêmeprocédure aété réaliséeducôté gauche.

Le péritoine a été ensuite incisé au niveau du cul de sacdeDouglaspouraborderl’espaceprostato-rectal.Après ouverturedel’aponévrose dedenonveilliers, ladissection postérieureaétépoursuiviejusqu’àl’apexprostatique.Le contrôle des aillerons vésicaux a été réalisé en utilisant desclipshem-o-lock*oulapincedecoagulationligasure*.

Ensuite,nousavonslibérélaface antérieuredelavessie.

Lefasciaendo-pelvienaétéincisésursalignederéflexion pourisolersoigneusementlecomplexeveineuxdorsalede Santorini,cedernieraétéligaturéparunfilrésorbableet sectionné.L’hémicirconférenceantérieuredel’urètreaété sectionnéeauciseaufroid.Lasondevésicaleaétéclippée avecunHem-o-lok*etmiseentensionparl’aideopératoire defac¸on àobturer lecol vésicalà l’aideduballonnetde lasondeévitantainsitoutecontaminationduchampopé- ratoireparlesurines.L’hémicirconférencepostérieurede l’urètreaétésectionnéeetlapièceaétémiseenattente dansunEndobag*.

Un curage pelvien étendu bilatéral a été ensuite réa- liséen suivant le modèledécrit par Stein [9], emportant leslamesganglionnairesobturatrices,pré-sacrées,iliaques externesetinternes remontantjusqu’àlabifurcation aor- tique.

Nous avons, toujours, réalisé la dérivation urinaire en extracorporelle.EncasdedérivationtypeBricker,lamême incisionsousombilicalequiaserviàl’extractiondelapièce opératoires’estavéréesuffisantepourl’extériorisationdes dernièresansesiléales ainsique les uretèresdéjà libérés durant le temps laparoscopique. En cas d’urétérostomie transcutanée,nous avonsutilisécomme dansle cas dela dérivationtrans-iléale,unemini-laparotomiede4à5cmau niveaususpubien(Fig.2).Enrevanche,encasderemplace- mentparunenéo-vessie(Fig.3),l’incisionsousombilicale

Figure2. Cicatrice de mini laparotomiemédiane sousombili- caleaprèscystoprostatectomietotalelaparoscopiqueetdérivation bricker(Serviced’urologie,CHUdeMarrakech).

Figure 3. Aspect global de la néo-vessie après vérification peropératoiredesonétanchéité.(Serviced’urologie,CHUdeMar- rakech).

aétéplusétendue,permettantl’extériorisationdesanses grêlesetlaréalisationdel’anastomoseuretro-néo-vésicale.

Lacœlioscopien’apasétépratiquéechezlespatientsqui ontunetumeurT4clinique,lespatientsatteintsdemaladie cardiorespiratoiresévère,encasd’abdomenmulti-opéréet encasderefusdelatechnique.

Nous avons enregistré des données péri-opératoires recueillies de fac¸on rétrospective et réparties en para- mètrespréopératoires:âge,sexe,indicemassecorporelle

Tableau1 Donnéespré-,per-etpostopératoiresdespatients.

Paramètres n=93

Âge(enannée)(moyenne±écarttype) 59±11

Sexe

Homme 82(88%)

Femme 11(12%)

IMC(nombredecasetpourcentage)

<25 63(68%)

≥25 30(32%)

Créatininepréopératoireenmg/L(moyenne±écarttype) 11,14±4,90

Transfusionpréopératoire(nombredecasetpourcentage) 11(12%)

Infectionurinaire(nombredecasetpourcentage) 16(17,2%)

Scored’ASA(moyenne±écarttype) 1,24±0,45

Cystectomie

Cystoprostatectomietotale(nombredecasetpourcentage) 82(88%)

Pelvectomieantérieure(nombredecasetpourcentage) 11(12%)

ConservationdesBandelettesNeuroVasculaires(nombredecasetpourcentage) 76(81%) Contrôledupédicule(nombredecasetpourcentage)

Thermofusion 74(79,5%)

Cliphem-o-lock 19(20,4%)

Typededérivation(nombredecasetpourcentage)

Bricker 53(57%)

Urétérostomie 9(9,6%)

Enterocystoplastie 31(33%)

Curageganglionnaire(nombredecasetpourcentage)

Ilioobturateur 52(56%)

Étendu 31(33%)

Nonfait 10(10,7%)

Duréeopératoireenminutes(moyenne±écarttype) 290±48

Pertessanguinesenmillilitres(moyenne±écarttype) 390±123

EVA(moyenne±écarttype) 5,7±1,2

Reprisedetransit(jours)(nombremoyen±écarttype) 2,8±0,7

Reprisedel’alimentation(jours)(nombremoyen±écarttype) 4,7±0,9 Séjourpostopératoire(nombremoyendesjours±écarttype) 11±7,8

Ambulation(jours)(nombremoyen±écarttype) 3,5±0,8

Transfusionpostopératoire(nombredecasetpourcentage) 10(10,7%)

Conversion(nombredecasetpourcentage) 5(5,3%)

StadePT(examenhistologiquedelapiècedecystectomie)(nombredecasetpourcentage)

PTa 9(9,6%)

PT1 27(29%)

PT2 34(36,5%)

PT3 14(15%)

PT4 9(9,6%)

Gradedelatumeur(nombredecasetpourcentage)

Basgrade 5(5,3%)

Hautgrade 88(94,6%)

Curageganglionnaire(nombredecasetpourcentage)

Curagefait 83(89%)

Curagenonfait 10(10,7%)

N(+) 22(26,5%)

N(−) 61(73,4%)

Moyenne/Médianedesganglionsprélevés 9,8/15

Margeschirurgicales(nombredecasetpourcentage)

Positives 5(5,3%)

Négatives 88(94,6%)

Complicationsmineures(nombredecasetpourcentage)

Grade1 14(15%)

Tableau1(Suite)

Paramètres n=93

Grade2 9(9,6%)

Complicationsmajeures(nombredecasetpourcentage)

Grade3 3(3,2%)

Grade4 1(1%)

Grade5 4(4,3%)

(IMC), score ASA, les antécédents médicaux,chirurgicaux ettoxiques(tabagisme),lesrésultatsdelarésectiontrans- urétrale de tumeur de vessie (RTUTV), imagerie, ECBU, créatinine, hémoglobine et transfusions pré opératoires.

Les paramètres peropératoires : type de la cystectomie (cystoprostatectomieoupelvectomie antérieure),typede dérivationurinaire(bricker,urétérostomieouentérocysto- plastie deremplacement), le curage ganglionnaire etson étendu, les pertes sanguines, la durée de l’intervention, la transfusion peropératoire et les complications peropé- ratoires(hémorragie ou lésion viscérale). Les paramètres postopératoires:reprisedetransitintestinal,ambulation,

évaluation dela douleur parl’échelle visuelleanalogique (EVA), laprised’antalgiques, lescomplicationspostopéra- toiresetladuréedeséjourhospitalier.

Lescomplicationsontétérépertoriéesselonleurstypes (médicaleouchirurgicale)etleurgravité(classificationde Clavien—Dindo).Lasurveillanceétaitbaséesurlafibrosco- pie,lacytologieurinaire,labiologieetlaréalisationd’un scannerthoraco-abdomino-pelvien(TAP)avectempstardifs [10].

Nousavonsrapporté commeprincipauxindicateurs des résultats oncologiques:le nombredesganglionsprélevés, l’étatdesmargeschirurgicalesetletauxdesurvieglobale.

Tableau2 Gradedéfinitifselonl’étiologiedescomplications.

Grade Échantillonglobaln=93

Grade0(nombredecasetpourcentage) 62(66,6%) Grade1(nombredecasetpourcentage)

Précoce 14cas(15%)

9cas=>Infectiondelaparoi 5cas=>Déshydratationaiguë

Tardif 0

0 Grade2(nombredecasetpourcentage)

Précoce 9cas(9,6%)

5cas=>Infectiondelaparoi 2cas=>Pyélonéphriteaiguë 2cas=>Transfusionsanguine

Tardif 0

Grade3a

Précoce 0

Tardif 0

Grade3b(nombredecasetpourcentage)

Précoce 3cas(3,2%)

1cas=>Suppurationprofond 1cas=>Lymphorrhée 1cas=>Eviscération

Tardif 0

Grade4a(nombredecasetpourcentage)

Précoce 1cas(1%)

1cas=>Iléusparalytique

Tardif 0

Grade4b

Précoce 0

Tardif 0

Grade5(nombredecasetpourcentage)

Précoce 4cas(4,3%)

2cas=>Chocseptique 2cas=>Emboliepulmonaire

Tardif 0

Analyses statistiques

L’analyse descriptivea consisté au calcul des fréquences absolues et relatives pour les variables qualitatives et les paramètres de positionnement et de dispersion pour les variables quantitatives (moyenne, écart-type). La dis- tribution des variables a été étudiée par le test de Kolmogorov—Smirnov.Enanalysebi-variée,lacomparaison des variables qualitatives a fait appel aux tests statis- tiquesexactsdeFisheretdeChi²dePearson.Desmodèles d’apprentissagemixtes non linéaires ontété utiliséspour évaluer la courbe d’apprentissage en fonction des varia- bles:tempsopératoire,ganglionslymphatiquesetmarges chirurgicales positives. Le modèle exponentiel a été uti- lisépour représentergraphiquementle tempsopératoire.

Le modèle de poisson a été utilisé pour représenter gra- phiquementlesganglionslymphatiquesprélevés.Lemodèle logistiqueaétéutilisépourreprésentergraphiquementles margeschirurgicalespositives.Enutilisantlemodèleajusté pourchaquevariable,noussommesenmesuredeprédirele nombredepatientsrequisparlechirurgienpouratteindre lesseuils préspécifiéspourchaquevariable.Lacourbede Kaplan—Meiera été construitepour évaluer lasurvie glo- bale(SG).L’analysestatistiqueaétéeffectuéeàl’aidedes logicielsSPSS19.0éditionChicago/R3.2.Leseuildesigni- ficativitéétaitretenupourunp<0,05.

Résultats

Durantlapériode d’étude, nousavons réaliséuntotal de 482cystectomiesradicalesdont107ontétéfaitesparvoie laparoscopique. Nousavonsanalysé 93 cas et 14patients n’avaientpasdesdonnéessuffisantes.

Lescaractéristiquesdugroupe despatientsinclusdans cette étude sont présentées dans le Tableau 1. La majo- rité des patients était de sexe masculin : 82 hommes et 11femmesavecunâgemoyende59ans(±11,4);l’IMCétait inférieurà25kg/m²chez63patients(68%).Lecarcinome urothélialétaitprésentchez82patients(88%).Quarante- sept(50,5%)patientsavaientunetumeurinfiltrantlemuscle à l’examen anatomopathologique de la résection et qua- rantesix(49,4%)avaientunetumeurnoninfiltrant.Aucun maladen’arec¸uunechimiothérapienéoadjuvante.Ladurée opératoiremoyenneétaitde290minutes(±48),lamoyenne despertessanguinesétaitde390(±123)etlaconversionen laparotomieétaitnécessairechez5patients(5,3%).Toutes les dérivations urinaires étaient réalisées en extracorpo- relle, cinquante-trois dérivations iléales non continentes typeBricker(57%),neufurétérostomiescutanées(9,6%)et trenteetuneentérocystoplastiederemplacement (33%).

Le nombre moyen des ganglions prélevés était de 9,84 ; laduréemoyenned’hospitalisationétait11jours(±7,8)et vingt-troispatients(24,7%)ontprésentésdescomplications postopératoires mineurs (grades 1 et 2) et huit (8,6 %) ontprésentésdescomplicationsmajeurs(grades3,4,5); les étiologies des complications sont détaillées dans le Tableau2.

L’analyse statistiquenous apermis dereprésentergra- phiquementnotreexpérienced’apprentissagedelaCRLet dedéterminerlesphasesliéesàcetteexpérienceetcelapar l’évaluationdesprincipauxparamètresimpactantlaqualité delacystectomie.Laduréeopératoiremoyennede290min

Figure4. Courbed’apprentissagedutempsopératoire.

Figure5. Courbed’apprentissagedespertessanguines.

estatteintaprèsla37^eintervention(Fig.4),lespertessan- guinesde250mLsontatteintesaprèsle37^ecas(Fig.5),le tauxdetransfusionbaisseetsestabiliseàpartirdu35^ecas (Fig.6).Lamoyennedesganglionsprélevésestsupérieureà 10peutêtreatteinteàpartirdu27^ecas(Fig.7).Onatteint untauxdemargespositivesinférieurà2%àpartirdu29^ecas (Fig.8);nousneretrouvonsplusdecomplicationsmajeures àpartirdu34^ecas(Fig.9).Lapremièreprisealimentairese stabiliseau40^ecas(Fig.10)etlareprisedutransitsestabi- liseau36^ecas(Fig.11).L’analysemultivariéeparméthode d’optimisation combinatoire des différentes courbes fait ressortirdeuxphases:unepremièrephased’apprentissage delacystectomielaparoscopiquequivadupremierjusqu’au 36^epatientetunedeuxièmephased’expertisecaractérisée paruneaméliorationnettedesindicateursdeperformance au-delàdela36^eintervention.

L’analyse des données préopératoires dans les deux phasesa montré qu’ils’agit de deux groupesde patients comparables (Tableau 3). La comparaison des données

Tableau3 Donnéespréopératoiresdanslesdeuxphases.

Paramètres Phase1(n=36) Phase2(n=57) Valeurp

Âge(ans)(moyenne±écarttype) 57,8±11 60,4±9 0,237

Sexe

Homme 31 51 0,760

Femme 5 6

IMC

<25 27 36 0,430

≥25 9 21

Créatininepréopératoireenmg/l(moyenne±écarttype) 11,18±4,08 10,24±4,35 0,307 Moyennedel’hémoglobineeng/dL±écarttype 10,24±2,07 10,62±2,6 0,521 Transfusionpréopératoire(nombredecasetpourcentage) 4(11%) 7(12%) 0,610 Infectionurinaire(nombredecasetpourcentage) 9(25%) 7(12%) 0,290 Scored’ASA(moyenne±écarttype) 1,28(±0,51) 1,22(±0,50) 0,577

T.N.I(n,%) 0,998

Ta/T1 20(21,5%) 26(28%)

T.I(n,%)

T2/T3 16(17,2%) 31(33%)

BasGrade(nombredecasetpourcentage) 4(11,1%) 8(14%) 0,753 HautGrade(nombredecasetpourcentage) 32(88,8%) 49(85,9%)

TI:tumeurinfiltrant;TNI:tumeurnoninfiltrant.

Tableau4 Comparaisondesdonnéesper-etpostopératoiresselonlesdeuxphases.

P1 n=36

P2 n=57

Valeurp

Cystoprostatectomie(nombredecasetpourcentage) 31(86,6%) 51(89,5%) 0,756 Pelvectomieantérieure(nombredecasetpourcentage) 5(13,9%) 6(10,5%)

Controldupédicule(nombredecasetpourcentage)

Thermo-fusion 29(80,6%) 41(71,9%) 0,0006^a

Cliphemo-o-lock 7(19,4%) 16(28,1%)

Dérivation(nombredecasetpourcentage)

Bricker 19(52,8%) 34(59,6%) 0,857

Enterocysto-plastie 14(38,9%) 17(29,8%)

Urétéro-stomie 3(8,3%) 6(10,5%)

Curageganglionnaire(nombredecasetpourcentage)

Ilioobturateur 19(52,8%) 29(50,9%) 0,820

Étendu 12(33,3%) 23(40,4%)

Nonfait 5(13,9%) 5(8,8%)

Pertessanguinesenmillilitres(moyenne±écarttype) 333,7±133,9 194,3±80,3 0,0003^a Transfusionsanguine(nombredecasetpourcentage)

Oui 8(22,2%) 2(3,5%) 0,014^a

Non 28(77,8%) 55(96,5%)

Reprisealimentaire(moyennedesjours) 5,14 4,35 0,0006^a

Séjourpostopératoire(moyennedesjours) 11±7,8 8,5±5,3 0,007^a

Duréeopératoireenminutes(moyenne±écarttype) 328,3±44,3 262,4±27,6 0,0001^a

EVA(moyenne±écarttype) 5,86±1,05 5,39±1,18 0,067

Reprisedetransit(moyennedesjours) 2,85 2,23 0,0007^a

aValeurspsignificatives.

per-etpostopératoiresamontréunedifférencesignificative enfaveurdeladeuxièmephaseentermededuréeopéra- toire,despertes sanguines,la transfusionpostopératoire, lareprisedetransitintestinaletd’alimentationainsiquela duréedeséjourhospitalier (Tableau4).Lescomplications opératoires majeures étaient significativement présentes

danslaphased’apprentissage(Tableau5).Nousavonsétu- diéuncertainnombredefacteurspéri-opératoirespouvant influencer le taux des complications etlesrésultats mon- traient que dans cette série, il n y a pas de corrélation entre ces facteurs étudiés et l’augmentationdu taux des complications(Tableau6).

Tableau5 Comparaisondescomplicationspostopératoires.

Phase1(n=36) Phase2(n=57) Valeurp

Grade0(nombredecasetpourcentage) 19(52,7%) 43(75,4%) 0,045^a

Complicationsmineures(nombredecasetpourcentage) 11(30,5%) 12(21%) 0,978 Complicationsmajeures(nombredecasetpourcentage) 6(16,6%) 2(3,5%) 0,001

a Valeurspsignificatives.

Tableau6 Étudedesfacteurspéri-opératoiresprédictifsdescomplicationsselonlesdeuxphases.

Phase1 (n=36)

Phase2 (n=57)

RRà95%avecIC Valeurp RRà95%avecIC Valeurp Âge(<60vs≥60) 0,53(0,24—1,18) 0,170 0,39(0,09—1,64) 0,280

ASA(1vs>1) 1,09(0,46—2,58) 0,850 2,00(0,64—6,28) 0,350

IMC(<25vs≥25) 0,67(0,31—1,43) 0,440 1,27(0,37—4,33) 0,700 Créatinine

préopératoireen mg/L(<10vs≥10)

0,64(0,26—1,61) 0,480 2,07(0,60—7,13) 0,300

Duréeopératoireen minutes

(<280vs≥280)

1,23(0,42—3,57) 0,720 1,37(0,33—5,63) 0,660

PertessanguinesenmL (<200vs≥200)

0,93(0,42—2,06) 0,860 1,63(0,48—5,60) 0,490

Typededérivation(Bri- ker+ureterostomie VS

Enterocystoplastie)

1,75(0,69—4,43) 0,300 0,75(0,24—2,30) 0,710

Transfusionsanguine (NonvsOui)

4(0,62—25,97) 0,100 0,37(0,08—1,66) 0,350

Ganglions

N+ 0,87(0,32—2,36) 0,790 1,75(0,55—5,62) 0,390

N− 0,48(0,22—1,05) 0,090 0,69(0,22−2,10) 0,710

Stadetumoral(nonvs oui)

TI 0,64(0,26—1,61) 0,480 0,95(0,31—2,96) 0,930

TNI 1,76(0,62—5,02) 0,300 1,05(0,34—3,27) 0,930

Margeschirurgicales (R−vsR+)

0,81(0,28—2,36) 0,720 0,37(0,08—1,66) 0,360

RR:risquerelatif;IC:intervalledeconfiance.

L’examenanatomopathologiqueconfirmelaprésencede cancersurtouteslespiècesdecystectomie(pT0=0%).Dans l’échantillonglobal,lecarcinomeurothélialétaitdominant (88 %) et six patients (6,4 %) avaient un carcinome épi- dermoïde. Neuf patients (9,6 %)avaient unetumeur pTa, vingt-sept (29 %) avaient pT1, trente-quatre avaient une tumeur(36,5%)pT2;quatorze(15%)pT3etneuftumeurs (9,6%)pT4(Tableau1).L’analysedesdonnéeshistologiques dans les deuxphases 1 et 2 n’a pas révéléde différence significativeentrelesdeuxgroupes(Tableau7).

Quarante-troispatients ontétésuivis au moinsjusqu’à 5 ans avec une moyenne de 71 mois [60—84], parmi l’ensembledespatientsinclusdanscetteétude.Nousavons

construitla courbe de Kaplan—Meier dela survieglobale (Fig.12)etelleaétéévaluéeà destaux de56%et66% selonlesphases1et2del’expérienced’apprentissageres- pectivement sans différence statistiquement significative (Tableau8).

Discussion

Le développement de la cystectomie laparoscopique est l’unedesévolutions majeuresenchirurgieurologiquedes vingtdernièresannées.Nousavonsréalisécetteétudedans l’optiquedemettreenperspectiveetdesuivrel’évolution

Tableau7 Résultatsoncologiquesselonlesdeuxphasesd’étude.

Paramètreshistologiques Phase1 Phase2 valeurp

StadePT(nombredecasetpourcentage) 0,197

TNI

PTa 6(16,7%) 3(5,2%)

PT1 8(22,2%) 19(33,3%)

TI

PT2 10(27,8%) 24(42,1%)

PT3 7(19,4%) 7(12,3%)

PT4 5(13,9%) 4(7%)

Grade(nombredecasetpourcentage) 0,834

Basgrade 2(5,5%) 3(5,2%)

Hautgrade 34(94,4%) 54(94,7%)

Curageganglionnaire 0,731

Curagefait 31 52

Curagenonfait 5 5

Moyennedesganglionsprélevés 9,3 10,2 0,068

N(−) 23 38 0,535

N(+) 10 12

Margeschirurgicales(nombredecasetpourcentage) 0,194

Positives(R+) 3(8,3%) 2(3,5%)

Négatives(R−) 33(91,6%) 55(96,4%)

Tableau8 Tauxdesurvieglobaleà5ansdesuiviselonlesdeuxphases.

Phase1 Phase2 Valeurp

Survieglobale(tauxetintervalledeconfiance) 56%(0,48—0,87) 66%(0,68—0,91) 0,703

Figure6. Courbed’apprentissagedestauxdetransfusion post opératoire.

delapratiquechirurgicaleetd’améliorerlesrésultatspéri- opératoiresdela cystectomie quia untaux demorbidité trèsélevéaveclachirurgieouverte[3].Commetoutenou- velletechniqueopératoire,laCRLestassociéeàunecourbe d’apprentissage;c’est-à-direqu’ilfautunnombredecas nécessaires afin d’acquérir des performances techniques suffisantes[11].Cependant,cette courbe d’apprentissage

Figure7. Courbed’apprentissagedesganglionslymphatiques.

ne doit pas compromettre les résultats carcinologiques pourlespatients.Nousavons,donc,déterminé lapériode d’apprentissage etanalysé son impactsur plusieurs para- mètresper-etpostopératoires,ainsiquelasurvieglobale jusqu’à60moisdesuivi.

Figure8. Courbed’apprentissagedesmargespositives.

Figure 9. Courbe d’apprentissage des grades définitifs des complicationsselonlaclassificationdeClavien-Dindo.

Danscetteétudenousavonsobservél’améliorationdes résultatsdesparamètresopératoiresarrivantàunplateau àpartirdela36^eintervention.Cetteamélioration,pendant la deuxièmepériode dited’expérience, était significative entermes deréduction dutemps opératoire ;des pertes sanguines;dutauxdetransfusionpostopératoire,delarapi- ditédereprisedetransitintestinaletd’alimentation;dela duréedeséjourhospitalier.Mais,nousn’avonspasremar- qué dedifférencedans les paramètresoncologiqueset la survie globale à 5 ans. Ces constatations rejoignent glo- balementles donnéesdela littérature surla cystectomie laparoscopiquesansouavecassistancerobotique[12—14].

Récemment, Alimi et al. [15] dans leur série prospective decystectomierobot-assistéeontégalementremarquéque la plupart des paramètres péri-opératoires s’amélioraient dès les premières interventions sans toutefois se stabili- ser après une quarantaine de cystectomie suggérant une courbed’apprentissaged’aumoins40 cas.Unrésumédes

Figure10. Courbed’apprentissagedelapremièreprisealimen- taire.

Figure11. Courbed’apprentissagedelareprisedutransit.

résultats des principalesséries deCRL dans la littérature estreprésentédansleTableau9.

Il est évident que la durée opératoire diminue avec l’expérience du chirurgien. En effet, l’opération prend moins de temps car le chirurgien développe des auto- matismes qui rendent l’acte chirurgical plus rapide. Les pertes sanguines diminuent également pendant la phase d’expérience et cela peut être attribué à une meilleure connaissance de l’anatomie laparoscopique ainsi que les avantagesdelatechniqueelle-même.Car,ellepermetune meilleurevisiondespetitsvaisseauxetunecoagulationsoi- gneuseàlapincebipolaire.

Lesdonnéesdelalittératuresurlescomplicationsopéra- toirescomportentdesrésultatsvariables.Eneffet,HaynMH etal.[14]dansleursérieprospectivede496cystectomies laparoscopiques,n’ontpastrouvéunedifférencesignifica- tivedurantlestroisphasesdeleurexpériencepourtoutes

S.M.Moudounietal.

Tableau9 Récapitulatifdesrésultatsopératoiresselonlesphasesd’apprentissagedelaCRLdesdifférentsséries.

Données AlimiQ2016(n=41) Notresérie(n=93) OmarM.AbouMarzouket ThomasDrewa,2012 (n=65)

KyleA.Richards,2011(n=60) MatthewH.Hayn, 2010(n=)

P1 (n=36)

P2 (n=57)

Valeur p

P1 P2 Valeur

p

P1 (n=20)

P2 (n=20)

P3 (n=20)

Valeurp P1 P2 P3 Valeurp

Durée opératoire (moyenneen minutes±écart type)

319,5±85 328,3±44 262,4±27 0,0001^a 303±28 285±22 0,002^a 524 503 449 — 454 392 339 0,0001^a

Pertes sanguines (moyenneen mL±écart type)

662,2±360,9 333,7±133,9194,3±80,3 0,0003^a 259,6±102,2240±89,2 0,37 511 459 479 0,944 477 451 283 0,0001^a

Complications (nombredecas et

pourcentage)

19(46,3%) 17(47,2%) 14(24,5%) 0,045^a 15(40,5%) 14(36,8%)0,74 14(70%) 6(30%) 6(30%) 0,0131^a — — — —

Stadetumoral (nombredecas et

pourcentage)

pT0,a,1,2 12(51,2%) 24(66,6%) 46(80,7%) 0,195 — — — 11(55%) 14(70%) 13(65%) N/A — — — —

pT3,4 20(48,7%) 12(33,3%) 11(19,2%) 9(45%) 6(30%) 7(35%) 57(40%) 50(34%) 67(33%) 0,292

Nombremoyen desganglions prélevés

17 9,3 10,2 0,068 — — — 17 19,1 14,4 0,131 13 18 10 <0,001^a

Nombredes patientsavec desganglions positifsN+

(nombredecas et

pourcentage)

6(14,6%) 10(27,7%) 12(21%) 0,535 — — — 6(30%) 4(20%) 8(40%) N/A — — — —

Marges positivesR+

(nombredecas et

pourcentage)

1(2,4%) 3(8,3%) 2(3,5%) 0,194 — — — 1(5%) 1(5%) 4(20%) 0,189 12(9%) 10(7%) 12(6%) 0,605

P:phase.

aValeurspsignificatives.

Figure12. lasurvieglobaleàcinqansselonlesdeuxphases.

lescomplications(Grade1à5).RichardsKAetal.[13]dans leur série prospective de 60 CRL, ont constatéune dimi- nution statistiquement significative (p=0,013) du nombre de cas présentant des complications entre les 3 phases d’apprentissage.Dans notre étude nous avons observéun taux des complications majeures significativement élevé pendant la premièrephase etl’analyse des facteurs pou- vant influencer letaux des complications n’apas isoléun facteurcausal(Tableau6).Lesrésultatscarcinologiqueset le tauxde survieglobaleétaientsimilairesdans lesdiffé- rentespériodesd’étude.Celaestdûaufaitquetoutesles interventionsdeCRLontétéréaliséesparunseulchirurgien.

Cequidonneunavantagepournotreétude:l’opérateurest déjàfamiliariséaveclaprocéduredecystectomieradicale ouverteetconnaîtd’avancelesprincipescarcinologiquesà respecter.

Cette étude présente quelques limites à signaler.

D’abord,ellerevêtuncaractèremonocentriqueetdontles résultatspeuventnepasêtreconfirméspard’autrescentres hospitaliers;ensuite,l’expérienced’apprentissagedeCRL d’un chirurgien expérimenté en laparotomie peut ne pas êtreapplicableauxchirurgiensenformation[16].

Conclusion

Ce travail illustre le développement de la cystectomie radicale laparoscopique dans un centre hospitalier maro- cain (Service hospitalier universitaire de Marrakech). Il démontre l’existence d’une courbe d’apprentissage asso- ciée à l’utilisation de cette chirurgie. L’acquisition de cettetechnique chirurgicalea étéentreprise durantdeux phases :une premièrephasededébut d’apprentissageet une deuxième phase dans laquelle nous remarquons une améliorationdesdifférentsindicateursdeperformance.

Cette expérience d’apprentissage vient appuyer les études internationales [17,18] et a été évaluée sans

compromissiondesrésultatscarcinologiques,malgréuntaux descomplicationsmajeuressignificativementélevé.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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