Résultats oncologiques et périopératoires de la cystectomie totale robot-assistée pour cancer : une série prospective

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ARTICLE ORIGINAL

Résultats oncologiques et périopératoires de la cystectomie totale robot-assistée pour cancer : une série prospective

monocentrique

Oncologic and perioperative outcomes of robot-assisted radical cystectomy:

A single-center prospective series

Q. Alimi

^a^,∗

, B. Peyronnet

^a

, S.-F. Kammerer-Jacquet

^b

, M. Lefevre

^a

, B. Gires

^a

, R. Mathieu

^a

, L. Tondut

^a

,

S. Vincendeau

^a

, A. Manunta

^a

, N. Rioux-Leclercq

^b

, F. Guille

^a

, K. Bensalah

^a

, G. Verhoest

^a

aDepartmentofurology,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guilloux,35000Rennes,France

bDepartmentofpathology,CHUdeRennes,35000Rennes,France

Reçule15février2016 ;acceptéle22juillet2016 DisponiblesurInternetle31août2016

MOTSCLÉS Cystectomie; Cancerdevessie; Robot;

Néovessiede remplacement

Résumé

Introduction.—L’objectifétaitderapporterlesrésultatspériopératoires etoncologiquesde lacystectomieradicalerobotassistéedansunesériemonocentriqueprospectivefranc¸aise,et d’évaluerl’impactdel’expériencesurlesdonnéespériopératoires.

Matérielsetméthodes.—Entremars2012etjanvier2016,41patients opérésd’unecystectomierobot-assistée pour uneTVIM dans uncentre par unmême opérateur ontété inclus prospectivement.Lesdonnéespériopératoiresetoncologiquesontétérecueillies.Lessurvies sansrécidive,spéciﬁqueetglobaleontétéestiméesselonlaméthodedeKaplan-Meier.L’impact del’expériencesurlesrésultatspériopératoiresaétéévaluéenutilisantletestdecorrélation deSpearman.

Résultats.—L’âgemoyen étaitde67,7ans(±10,6).Une chimiothérapienéoadjuvanteavait étéréaliséedans73,2%descas.La duréed’interventionetlespertessanguinesmoyennes étaientrespectivementde319,5minutes(±85,3)et662,5mL(±360,9).Huitpatients(19,5%)

∗Auteurcorresponant.

Adressee-mail:quentin.alimi@gmail.com(Q.Alimi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.07.003

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ontnécessitéunetransfusiondurantl’intervention,etuneconversionaéténécessairedans 3cas(7,3%).Uneentérocystoplastieaétéréaliséedans26,8%descas(intracorporelledans 54,5%descas),etunconduitiléaldans73,2%.Lenombredeganglionsprélevésparcurage était enmoyenne de 17,7(±9,3). Unpatient avait des margespositives(2,3%). Ladurée moyenned’hospitalisationétaitde13,2jours(±9,8).Letauxdecomplicationspostopératoires étaitde46,3%.Aprèsunsuivimédiande16mois,lessurviesglobaleetspécifiqueestimées étaientrespectivementde62et76,1%à2ans.Lasurviesansrécidiveestiméeà2ansétait de67,6%.Lesrésultatspériopératoiress’amélioraientavecl’expérience,avecunediminution significativedeladuréeopératoire(p=0,04)etuneaugmentationsignificativedunombrede ganglionsparcurage(p=0,05).

Conclusion.—Danscettesériemonocentrique,lacystectomierobot-assistéeétaitassociéeà desrésultatspériopératoires etoncologiquessatisfaisantsmalgrélacourbed’apprentissage.

Lesrésultatspériopératoiress’amélioraientavecl’expériences.Desrésultatsàlongtermesont nécessairespourconﬁrmercesdonnées.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Cystectomy;

Bladdercancer;

Robot;

Ilealneobladder

Summary

Introduction.—Theaimofthisstudywastoreportperioperativeandoncologicaloutcomesof robot-assistedradicalcystectomy(RARC)inasingle-centerseriesandtoevaluatetheimpact oftheexperienceonperioperativeoutcomes.

Methods.—BetweenMarch2012andJanuary 2016, 41patients underwentRARC associated withextendedpelviclymphadenectomyformuscle-invasivebladdercancer.AllRARCincluded wereperformedbyasingle-surgeon inonecenter.Perioperativeandoncologicaldataswere collectedprospectively.Recurrence-free(RFS),overall(OS)andcancer-speciﬁcsurvivals(CSS) wereestimatedusingtheKaplan-MeierMethod.Theimpactoftheexperienceonperioperative datawasestimatedusingSpearman’scorrelationtest.

Results.—Meanage was 67,7years (±10.6).Most patients underwent neoadjuvant chemo- therapy (73.2%). Mean operative time and mean estimated blood loss were respectively 319.5minutes(±85.3)and662.5mL(±360.9).Eightpatientsneededperioperativebloodtrans- fusion(19.5%).Conversiontoopensurgerywasnecessaryin3cases(7.3%).Ilealneobladder wasperformedin26.8%ofthecases(54.5%beingperformedintracorporeal),andnon-continent urinarydiversionin73.2%.Meannodalyieldwas17.7(±9.3).Positivesurgicalmarginswere observedin1patient(2.3%).Meanlengthofstaywas13.2days(±9.8).Postoperativecomplica- tionratewas46,3%.Afteramedianfollow-upof16months,estimated2year-OSandCSSwere respectively62 and76.1%.Estimated2-year RFSwas 67.6%.Perioperative outcomesimpro- vedwithexperiencewithasigniﬁcantdecreaseinoperativetime(P=0.04)andasigniﬁcant increaseofnodalyield(P=0.05).

Conclusion.—Inthissingle-centerprospectivestudy,satisfactoryperioperativeandoncologi- caloutcomesafter RARCwereobserveddespitethelearningcurve.Perioperative outcomes improvedwithsurgeon’sexperience.Furtherstudiesareneededtoconﬁrmtheseﬁndings.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Lacystectomietotaleresteactuellementletraitementde référencepourlespatientsprésentantunetumeurvésicale inﬁltrant le muscle,eten casde tumeurnon inﬁltrantle muscledehautrisqueaprèséchecdeBCGthérapie[1,2].

Cependant,lacystectomietotaleparvoieouverte(CTO)est uneinterventionlourde,avecunemorbiditépériopératoire importante[3].

L’expansiondestechniquesmini-invasivesdanslachirur- giedureinetdelaprostateontamenéaudéveloppement dela cystectomie radicalerobot-assistée (CRRA)dans les années2000.Latechniqueaétédécriteunepremièrefois en 2003 par Menon et al. [4], et, par la suite, de nom- breuxcentresontrapportéleurexpérience,conﬁrmantla faisabilitédelaCRRA[5,6].

Plusieurs sériesmulticentriquesrétrospectivesontrap- portéuntauxdecomplicationspostopératoiresmoinsélevé

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ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus courte pour la CRRA par rapport à la CTO. Cependant, l’apport réel de l’assistance robotique pour la cystectomie radicale reste encoredébattu,enraisonnotammentdesrésultatsrécents d’unessairandomiséaméricainmonocentriquenemettant pasenévidencedebénéﬁcespériopératoiresdelaCRRApar rapportàlavoieouverte[7].Dansunesériemonocentrique de383patients,Nguyenetal.rapportaituntauxsigniﬁcati- vementplusélevédecarcinosepéritonéaledanslegroupe CRRA que dans le groupe CTO, remettant en question la sûretécarcinologiquedelavoierobot-assistée[8].

LaCRRArestetoutefoisuneinterventionenexpansion, adoptéepardenombreuxcentresréférents[9,10].Aucune sériefranc¸aisedeCRRAn’a,àcejour,étérapportée.

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitderapporterles résultats périopératoiresetoncologiquesdela CRRAdans un centre franc¸ais. L’objectif secondaire était d’évaluer l’impact de l’expérience du chirurgien sur les résultats périopératoiresdelaCRRA.

Matériel et méthodes Population

Ils’agissaitd’uneétudeprospectivemonocentriqueincluant tous lespatients ayant eu une CRRAdans un service uni- versitairepourunetumeurvésicale inﬁltrantlemuscleou non inﬁltrant le muscle mais à haut risque de progression[11].Touteslesinterventionsontétéréaliséesparun mêmeopérateur(GV)entremars2012etJanvier2016.Les patientsayanteuuneCRRAparunautreopérateur(n=4)ou unecystectomierobot-assistéepourunepathologiebénigne (n=19) étaient exclus de l’étude. Pour chaque patient, lescaractéristiquesrecueilliescomprenaientl’âge,lescore ASA,l’indicedemassecorporelleetl’administrationounon d’unechimiothérapienéoadjuvante.Lesdonnéespériopéra- toirescollectéesétaientladuréed’intervention,lespertes sanguines,letypededérivationurinairechoisi,lanécessité d’unetransfusionperopératoire,ainsiquelerecoursàune conversionparlaparotomie.

Étaient également recueillies les données anatomopa- thologiques (stade TNM, marges saines ou envahies, type histologique), la durée d’hospitalisation et la survenue de complications postopératoires, classées selon la clas- siﬁcation de Clavien-Dindo [12] et rapportées selon les recommandationsdel’EuropeanAssociationofUrology[13].

Technique chirurgicale La technique

Premiertemps:cystoprostatectomie

LepositionnementdestrocartsestreprésentésurlaFig.1.

Après installationdupatient endécubitus dorsal, unpre- miertrocartde12mmétaitmisenplace3cmau-dessusde l’ombilicpar«opencœlioscopie»,suivide2trocartsrobot de8mmdisposésdepartetd’autredel’ombilicsurlaligne pararectale.Unautretrocart de8mm étaitplacédans le ﬂancgauche,remplacéparuntrocartde15mmdanslecas dela réalisationd’une entérocystoplastieintracorporelle.

Deuxtrocartsétaientmis enplacepourl’aideopératoire,

unde12mmdansleﬂancdroit,etunautrede5mmdans l’hypochondredroit,àmêmehauteurqueletrocartoptique de12mm(Fig.1a).

Le temps laparoscopique débutait par le décollement de la boucle sigmoïdienne, puis le repérage de l’uretère gauche, qui était disséqué haut, jusque dans sa portion lombaire, pour lui donner un maximum demobilité. Puis l’espacelatérovésicalgaucheétaitouvertetlecanaldéfé- rent sectionné. L’artère ombilicale était ligaturée, puis sectionnée à son origine hypogastrique pour accéder à l’insertionvésicaledel’uretèregauche.

L’uretèregaucheétaitsectionnéàsoninsertionvésicale avecenvoid’unerecoupeurétéraleenanatomopathologie pour examen extemporané.La dissection latérale gauche étaitpoursuivie,avecouverturedel’aponévrosepelvienne moyenne.

Onréalisaitdemêmeducôtédroit,oùladissectiondébu- taitparlalibérationducæcumetlerepéragedel’uretère droit.

Lepéritoineétaitensuiteinciséauniveauduculdesac deDouglaspouraborderl’espaceprostatorectal.Lasection desailerons vésicauxétaitréaliséeàl’aidedusystèmede thermofusion Ultracision^®. La dissection postérieure était poursuiviejusqu’àl’apexprostatique.Lavessieétaitdécro- chée sur sa face antérieure en prenant soin de réséquer l’ouraquejusqu’àsoninsertionombilicale.Puisleplexusde SantoriniétaitligaturéparunpointenXdeV-Loc^TM2-0et sectionné.L’hémicirconférenceantérieuredel’urètreétait sectionnéeauciseaufroid.Lasondevésicaleétaitclippée avec unHem-o-lok^® etmise entension parle 4^e bras du robot defac¸onà obturerle colvésicalàl’aideduballon- netdelasondeévitantainsitoutecontaminationduchamp opératoireparlesurines.L’hémicirconférence postérieure del’urètreétaitsectionnéeetlapiècemiseenattentedans unEndobag^TM.

Uncuragepelvienextensifbilatéralétaitensuiteréalisé, emportant les lames ganglionnaires obturatrices, présa- crées, iliaques externes etinternes remontant jusqu’à la bifurcationaortique.

Enﬁn,l’uretèregaucheétaitdécroiséaprèsdissectiondu mésosigmoïde,envuedeladérivationurinaire.

Deuxièmetemps:dérivationurinaire

Encasdedérivationurinaireiléalecutanéenoncontinente detypeBricker,ladérivationétaitréaliséeparunecourte incisionmédianesus-ombilicalede3à5cm(Fig.1b)néces- sairepour extraire lapièceopératoire. Lesdeuxuretères étaientspatulés,puisintubéspardeuxsondesdeBruzière Charrière 8, extériorisées par l’anse iléale. La réimplan- tation urétéro-iléale était réalisée selon la technique de Wallace1.

Les premières entérocystoplasties ont été réalisées en extracorporelle par une courte incision médiane sus- ombilicaleavec unenéovessie enU détubuliséeavec une trompe non détubulisée isopéristaltique selon Studer et réimplantation urétérovésicale selon Wallace 1. Le robot étaitensuiteredocképourréaliserl’anastomoseurétrové- sicale.

Les dernières entérocystoplasties ont été réalisées en intracorporelle. Après repérage du cæcum, l’anse iléale descendant le mieux dans le pelvis était repérée, puis incisée dans sa partie antimésentérique. L’anastomose

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Figure1. a:positionnementdestrocarts.b:confectionduconduitiléaltypeBrickerparminilaparotomie.

urétéro-iléale est réalisée dans un premier temps par deux hémisurjets de Quill^TM 2-0, sur une sonde vésicale siliconéeCharrière16.L’anseintestinaleétaitensuitepré- levée,15cmenavaldel’anastomose,àl’aided’unepince endoGIA^TMde60mm,et25cmenamontenconservantune cheminée de 8—10cm sur la néovessie, selon les mêmes modalités que décritesprécédemment. Le rétablissement delacontinuitéétaitfaitàl’aided’uneanastomoseméca- nique latérolatérale. Deux endoGIA^TM de 60mm étaient utiliséespour l’anastomoseafinde minimiserle risquede sténosedigestive,puisuneautreafindefermerl’extrémité distale.L’anseétaitensuitedétubuliséesursonbordanti- mésentérique en préservant une trompe au niveau de l’anastomoseurétrale,afind’évitertoutetension.

LeplanpostérieurétaitferméparunsurjetdeV-Loc^TM2- 0aprèsmiseenplacedeﬁlsrepèresfacilitantl’exposition.

Leplan antérieurétaitrabattuselon latechniquede Stu- derafindeconfectionnerlanéovessie.Lacheminéeiléale était ouverte à l’extrémité proximale, afin de réaliser l’anastomoseurétéro-iléale :aprèsspatulation des 2 ure- tères,ils étaientanastomosés l’un à l’autre encanon de fusilparunsurjetdePDS^® 5-0, puisintubés parunguide etunesondeBruzièreCharrière8passéesentransvésicopa- riétalautraversdelacheminée,puismontéesjusquedans lescavitésrénalesdechaquecôté. L’anastomoseurétéro- iléaleétaitréaliséeencanondefusilpardeuxhémisurjets deQuill3-0selonlatechniquedeWallace1.Enfin,onter- minaitla suturedu planantérieur dela néovessie parun surjetdeV-Loc^TM2-0.Enfind’intervention,lapièceopéra- toireaccompagnéeducuragepelvienextensifétaitextraite enagrandissantl’incisionsus-ombilicalesur3—4cm.

Enﬁn d’intervention, quelque soitle modedérivation choisi,undraindeRedonCharrière14étaitmisenplaceau niveaupelvienetextérioriséparletrocartduﬂancgauche.

Lasondenasogastriqueposéeendébutd’interventionétait retiréeavantleréveildupatient.

Priseenchargepostopératoire

L’alimentation étaitreprise progressivement au deuxième jour suivant l’intervention. En cas de suites simples, les sondesurétéralesainsiqueledraindeRedonétaientretirés au huitièmejoursuivantl’intervention. Lasondevésicale

étaitretiréeaudixièmejourpostopératoireencasderéa- lisationd’uneentérocystoplastie.

Prise en charge oncologique et surveillance

La chimiothérapie néoadjuvante était proposée systéma- tiquement et réalisée si les patients étaient aptes à la recevoir, après évaluation par un oncologue. Le régime de chimiothérapie utilisé était soit MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine) soit gemcitabine- cisplatinedanslecadredel’essaicliniqueprospectif.

VESPER pour la plupart des patients (NCT01812369).

Aucunpatientn’arec¸udechimiothérapieadjuvante.

Lesuivicarcinologiqueetfonctionnelétaitréaliséselon le protocole local, en accord avec les recommandations franc¸aiseseteuropéennes[2,14]:consultationdecontrôle à1moisdel’intervention,puis2foisparanpendant2ans, puis1 fois paran à vie,comprenant unexamenclinique, laréalisationd’un bilansanguin(numérationformulesan- guineet dosage de la créatininémie)ainsi qu’un scanner thoracoabdominopelvien.

Analyses statistiques

Lesrésultatsontétéexprimésenmoyennepourlesvariables quantitativescontinues,enmédianepourlesvariablesquan- titatives discontinues et en proportion pour les variables qualitatives.Lessurviessansrécidive,spéciﬁqueetglobale ontétéestiméesselonlaméthodedeKaplan-Meier.L’impact del’expérienceduchirurgiensurlesdifférentsparamètres périopératoiresaétéévaluéenutilisantletestdecorréla- tiondeSpearman.Lesanalysesstatistiquesontétéréalisées àl’aidedulogicielJMP^®v.12.0(SASInstituteInc.,Cary,NC, États-Unis).

Résultats

Caractéristiques des patients

Quaranteetunpatientsontétéinclusdansl’étude,latrès largemajoritéétantdesexemasculin(40/41,97,4%)avec

(5)

Tableau1 Résultatspériopératoiresaprèscystectomie par voie cœlioscopique robot-assistée pour tumeur de vessieinﬁltrantlemuscleouàhautrisquedeprogression.

Résultatspériopératoires n=41patients Duréeopératoiremoyenne(min) 319,5(±85,3) Pertessanguinesmoyennes(mL) 662,5(±360,9) Transfusionperiopératoire(%) 8(19,5%) Conversionenlaparotomie(%) 3(7,3%) Nombremoyendeggparcurage

ganglionnaire

17,7(±9,3)

Margespositives 1(2,4%)

Complicationspostopératoires 19(46,3%)

Mineures 11(26,8%)

Clavien1 6

Clavien2 5

Majeures 8(19,5%)

Clavien3 3

Clavien4 3

Clavien5 2

unâgemoyende67,7ans(±10,6).L’indicedemassecor- porelle moyen était de 25,9kg/m² (±3,9). Le score ASA médiandes patients étaitde2 [2,3].Trente-huitpatients étaientporteursd’unetumeurvésicaleinﬁltrantlemuscle (92,7%)et3d’unetumeurpT1dehautgraderésistanteau BCG(7,3%).73,2%despatientsontrec¸uunechimiothérapie néoadjuvante.

Résultats périopératoires

Lesprincipauxrésultatspériopératoiressontrésumésdans le Tableau 1. La durée opératoire moyenne était de 319,5minutes(±85,3). Concernantla dérivation urinaire, 11 entérocystoplasties ont été réalisées (26,8 %) dont 6intracorporelles,et30dérivationsiléalesnoncontinentes type Bricker (23,2 %). Une conversion par laparotomie a été nécessaire chez 3 patients (7,3 %). Les pertes san- guinesmoyennesétaientde662,5mL(±360,9)et8patients ont nécessité une transfusion périopératoire (19,5 %). Le nombredeganglionsmoyenparcurageétaitde17,7(±9,3).

Unpatientavaitdesmargeschirurgicalesenvahies(2,4%): il s’agissait d’un patient présentant un carcinome in situ devessieavecenvahissementdesrecoupesurétérales.Le typehistologiquedéfinitifétaituncarcinomeurothélialchez 40 patients (97,6 %) et un carcinome épidermoïde chez 1patient (3,1%). Six patients étaientpN+ (14,6%), dont 4avaientbénéficiéd’unechimiothérapienéoadjuvante.Le stadeanatomopathologiqueétaitpT0chez9patients(22%), pTa/ischez6patients(17,1%)etpT1chez2patients(5,6%) soituntauxde«downstaging»de39,1%.Quatrepatients étaientpT2(9,7%),quatreétaientpT3a(9,7%),10étaient pT3b(24,4%)et6étaientpT4a(16,7%).Dixdespatients pT3avaientbénéficiéd’unechimiothérapienéoadjuvante, etcinqparmilespatientspT4.

Concernantlessuitespostopératoires,laduréemoyenne d’hospitalisation était de 13,2jours (±9,8). Parmi les 41patients, 19ont présentédes complicationsdurant les 3premiers moispostopératoires (46,3%). Parmicelles-ci, 11(57,9%)étaientdescomplicationsmineures:

• 6 complications Clavien 1 (4 iléus réﬂexe, 1 épisode d’hyponatrémie,1épisodeconfusionnel);

• 5Clavien 2 (3abcès pariétaux, 1hématome pelvienet 2sepsisd’origineurinaire).

Huitcomplications(42,1%)étaientconsidéréescomme majeures:

• 3 complications Clavien 3 (1 fistule digestive sur une plaierectalepasséeinaperçueenperopératoire,1fistule urinaireprovenantdelanéovessieet1fistulenéovésico- grêlique);

• 3 complications Clavien 4 (1 ﬁstule de l’anastomose urétéro-iléale associée à une endocardite, 1 choc sep- tique sans point d’appel retrouvé, 1 désunion de l’entérocystoplastiepostopératoireassociéeàuneﬁstule del’anastomosedigestiveetunchocseptique);

• 2complications Clavien 5(1 décèspostopératoire suite àunedécompensationœdémato-ascitique,1décèspost- opératoiresurchochémorragique)(Tableau1).

Ces résultats périopératoires ont été étudiés en fonc- tiondesreconstructionseffectuéesetdeleursvoiesd’abord respectives(dérivationnoncontinentetypeBricker,entéro- cystoplastiesintracorporellesouparmini-laparotomie,voir Tableau2).

Complications à long terme

À l’issue de la période de suivi, 8 patients (19,5 %) ont présentédes complications àlong-terme,c’est-à-dire survenues au-delà du 3^e mois postopératoire. Il y a eu 5éventrations:3delacicatricemédianeet2péristomiale, aucundespatientsn’ayantsouhaitédecurechirurgicale.On notait également 2 sténosesunilatérales del’anastomose

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

a 1,0

Survie globale

0 10 20 30 40 50

Suivi après cystectomie (mois)

Figure 2a. Courbes de survie après cystectomie radicale par voiecœlioscopiquerobot-assistéepourtumeurdevessieinvasive dumuscleouàhautrisquedeprogression.Survieglobale.

12mois 24mois 36mois 48mois Nombresde

sujetsà risque

26 12 11 4

%survie 75,2% 62% 62% 62%

(6)

Tableau2 Résultatspériopératoiresenfonctiondutypededérivationurinaireréaliséeetdelavoied’abordutilisée.

Cystectomies robot-assistéeet entérocystoplasties intracorporelles (n=6)

Cystectomie robot-assistéeet entérocystoplasties parlaparotomie (n=5)

Cystectomie robot-assistéeet reconstruction parBricker (n=30) Duréeopératoiremoyenne(min) 365(±20,6) 480,4(±73,5) 282,4(±50,1)

Pertessanguines 541,7(±249) 710,4(±249,8) 679,3(±384,1)

moyennes(mL)

Tauxdetransfusionperopératoire(%) 0 0 8(26%)

Nombredeganglionsparcurage 20,5(±12) 17,2(±6,5) 16,4(±8,9)

Margeschirurgicales(%) 0 0 1(3%)

Complications 3(50%) 2(40%) 14(46,7%)

Mineures(Clavien1-2) 2 1 8

Majeures(Clavien3-5) 1 1 6

Duréed’hospitalisation(jours) 13,5(±4,2) 17,8(±15,8) 12,4(±8,8)

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Survivants

0 10 20 30 40 50

Survie spécifique (mois)

b

Figure 2b. Courbes de survie après cystectomie radicale par voiecœlioscopiquerobot-assistéepourtumeurdevessieinvasive dumuscleouàhautrisquedeprogression.Surviespéciﬁque.

sujetsà risque

26 12 11 4

%survie 89,9% 76% 76% 76%

urétéro-iléale. Enﬁn,un patient a présenté 4 mois après l’interventionuneocclusionsurbridecompliquéedepneu- mopathie d’inhalation conduisant au décès du patient.

Parmiles8patientsayanteuuneentérocystoplastie,2ont euunedérivationenBrickerenraisondecomplicationspost- opératoiresimmédiates.Parmiles11patientsayanteuune entérocystoplasties,deuxontétédédérivésenBricker,deux étaientparfaitementcontinentsenpostopératoire(22,2%), trois rapportaient une incontinence diurne et nocturne (33,3%,2protectionspar24heurespourdeuxd’entreeux et 3/24heures pour le troisième),deux une incontinence exclusivement diurne ne nécessitant qu’une protection de sécurité par jour (22 %) et deux une incontinence

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Survivants sans récidive

0 10 20 30 40 50

Survie sans récidive (mois)

c

Figure 2c. Courbes de survie après cystectomie radicale par voie cœlioscopique robot-assistée pour tumeur de vessie inva- sivedumuscleouàhautrisquedeprogression.Surviesansrécidive.

sujetsà risque

26 12 11 4

%survie 78,7% 67,6% 54,1% 54,1%

exclusivement nocturne (22 %, port d’une protection par 24heures).

Résultats oncologiques

Le suivi médian était de 16 mois [3—29]. À l’issue de la périodedesuivi,neufpatientsétaientdécédés,dontcinq deleurcancer devessie.Lessurvies spéciﬁqueetglobale estimées étaient respectivement de 82,9 et 75,1 % à un an,etde76,1et62%àdeuxans(Fig.2aetb).Lasurvie sansrécidiveestiméeétaitde78,7%àunanetde67,6% à deux ans(Fig. 2c). Un patientparmi les 41 a présenté unecarcinosepéritonéale danslecadred’une progression multimétastatique.

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Figure3. Évolutiondesrésultatspériopératoiresavecl’expérience.a: évolutiondeladuréeopératoireavecl’expérience(test de Spearman:p=0,03*);b:évolutiondespertessanguinesestiméesavecl’expérience(testdeSpearman:p=0,05*);c:évolutiondunombre deganglionparcurageavecl’expérience(testdeSpearman:p=0,10);d:évolutiondeladuréed’hospitalisationavecl’expérience.

Impact de l’expérience sur les résultats périopératoires

Ilexistaituneaméliorationsigniﬁcativedeladuréeopéra- toire(p=0,04,Fig.3a)etunplusgrandnombredeganglions parcurage (p=0,05, Fig.3c) avecl’expérience. Une ten- danceétait égalementretrouvée versune diminutiondes pertessanguinesavecl’expériencemaissansêtresigniﬁca- tive(p=0,14, Fig.3b). Enrevancheaucun impactn’était retrouvésurladuréed’hospitalisation(p=0,53,Fig.3d).

Discussion

LaCRRAestunetechniquechirurgicaleenpleineexpansion pratiquéedansdenombreuxcentresréférentsanglo-saxons [10]. De nombreuses séries ont rapporté la faisabilité de cette intervention, ainsi que sa comparabilité à la voie ouverteen termesderésultats carcinologiques àcourt et moyenterme [15—17]. Cependant, le bénéﬁce longtemps suggéréentermesdemorbidité postopératoiredelavoie robot-assistée reste largement débattu. Récemment, un essairandomiséprospectifcomparantlesdeuxvoiesd’abord

neretrouvait pasde différencesigniﬁcativeentermesde complicationspostopératoiresoudeduréed’hospitalisation [7,18], mais dans des centres déjà experts en chirurgie ouverteexpliquantpeut-êtrecetteabsencededifférence.

Uneautreétudemaisrétrospectivenotait,parailleurs,une augmentationdurisquedecarcinosepéritonéaleisoléedans legroupeCRRAcomparéaugroupeCTO,soulevantlaques- tiondeladisséminationperopératoiredecellulesmalignes urothélialesparlepneumopéritoine[8].Lesconclusionsde cettesérierétrospectivemonocentriquesontmalgrétoutà mettreenbalance,auregarddesnombreusespublications multicentriquesinternationalessurdelargescohortesquine retrouventpascesconstatations.Seposeégalementlaques- tiondelatechniqueopératoire utiliséedans cetteéquipe quirestelaseuleànoter cela.Dansnotre sériemonocen- trique,laCRRAétaitassociéeàdesrésultatspériopératoires etoncologiquesàcourttermecomparablesàceuxrappor- téesdanslesgrandessériesdeCTO[19,20].

Notreobjectifsecondaire consistait à évaluerl’impact de la courbe d’apprentissage sur les variables périopéra- toires.Lesdonnéesdelalittératuresurcepointsontrares [21].Ilaétéprécédemmentrapportéuneaméliorationsigni- ﬁcative de la duréeopératoire etdes pertes sanguines à

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partir d’une trentaine d’intervention. Cette amélioration semblaitse poursuivre jusqu’àla cinquantièmeCRRA [9].

Dansnotresérie,laplupartdesparamètrespériopératoires s’amélioraientdès lespremières interventionssanstoute- foissestabiliseraprèsunequarantainedeCRRAsuggérant unecourbed’apprentissaged’aumoins40cas.

D’importantes pertes sanguines et le recours à la transfusion peropératoires sont des facteurs associés aux complications postopératoires au cours des cystectomies ouvertes[22].Letauxdetransfusiondansnotresérieétait de 19,5 %, pour des pertes sanguines de 662,5mL. Nous n’avons pas mis en évidence d’inﬂuence de l’expérience sur le recours aux transfusions peropératoires.Ces résul- tatssontprobablementliésàl’anémiepréopératoireinduite parlachimiothérapienéoadjuvanteàbasedeselsdepla- tineadministréechezplusde70%despatients.Cetauxde transfusionrestetoutefoisinférieuràceuxrapportésdans la plupartdes séries deCTO réalisées par des opérateurs expérimentésetallantjusqu’à38%[23].

Les marges chirurgicales envahies après cystectomie radicalesont associéesà uneprogressionmétastatique et àune diminutiondela surviespéciﬁquechezlespatients porteursd’uncarcinomeurothélialinﬁltrantlemusclevési- cal[24].Letauxdemargespositivesdansleslargesséries decystectomiesouvertesvariede1à10%[25].

Concernant les CRRA, une large série publiée par un consortium international rapportait un taux de 6,9 % de margesenvahies sur uneffectif totalde513 patients [5].

Dansnotresérie,seulunpatientporteurd’unCISvésicalet urétéralavaitdesrecoupesurétéralesenvahies(2,4%).Ce résultatn’estprobablementpasattribuableexclusivement àl’apportdelavoied’abordrobot-assistéemaissurtoutà l’utilisation très large de la chimiothérapie néoadjuvante (73,2%).Eneffet,22%despatientsavaientunstadeT0sur lecompterenduanatomopathologieﬁnalet39,1%avaient une diminutiondustadeT parrapport àl’examen anato- mopathologiquedelarésectionendoscopiqueetduscanner d’évaluationavantchimiothérapie.Parailleurs,commecela aété misenévidencedans plusieurs travaux,l’utilisation delachimiothérapienéoadjuvantedansnotresérienesem- blaitpasêtreassociéeàuneaugmentationdelamorbidité périopératoire[26,27].

Cette série présente cependant ses limites. Il s’agit d’une série descriptive, non comparative, monocentrique et comprenant un effectif relativement faible. Le hasard du recrutement a fait que les 41 premiers patients opé- rés étaient en large majorité de sexe masculin et notre sérien’apporte doncquepeu d’élémentssurlesrésultats delapelvectomieantérieurerobot-assistéechezlafemme.

Lesuivi despatientsa étéréalisédemanière prospective maisladuréedesuivirestelimitée.Cependant,nosrésul- tatsserapprochentdesdonnéesdelalittérature actuelle entermesderésultats périopératoires,etviennentconﬁr- merlafaisabilitédelacystectomierobot-assistéeavecdes résultats oncologiques à court terme comparables à ceux rapportésenchirurgieouverte.

Conclusion

Dans cette série monocentrique mono-opérateur, la CRRA était associée à des résultats périopératoires et

oncologiquessatisfaisantsàcourtterme, etce,malgréla période de courbe d’apprentissage. La durée opératoire et la qualité du curage s’amélioraient signiﬁcativement avecl’expérience. Des résultats à long terme et aprèsle passagedelacourbed’apprentissagesontnécessairespour conﬁrmercesdonnéespréliminaires.

Déclaration de liens d’intérêts

Karim BENSALAH et Sébastien VINCENDEAU sont proctors pourlasociétéIntuitiveSurgical.

Benoit PEYRONNET, Grégory VERHOEST et Andrea MANUNTA ont assisté à des formations ﬁnancées par la sociétéIntuitiveSurgical.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

[1]ZehnderP,StuderUE,SkinnerEC,ThalmannGN,MirandaG, RothB,etal.Unalteredoncologicaloutcomesofradicalcys- tectomywithextendedlymphadenectomyoverthreedecades.

BJUInt2013;(112):51—8.

[2]Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, De Santis M, Gakis G, LebretT,etal.EAUguidelinesonmuscle-invasiveandmetas- taticbladdercancer:summaryofthe2013guidelines.EurUrol 2014;(65):778—92.

[3]HautmannRE,DePetriconiRC,VolkmerBG.Lessonslearned from1,000neobladders:the90-daycomplicationrate.JUrol 2010;(184):990—4.

[4]Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Shoma AM, El-TabeyNA, etal. Nerve-sparingrobot-assistedradicalcys- toprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 2003;(92):

232—6.

[5]Hellenthal NJ, Hussain A, Andrews PE, Carpentier P,Castle E,DasguptaP,etal.Surgicalmarginstatusafterrobotassis- tedradicalcystectomy:resultsfromtheInternationalRobotic CystectomyConsortium.JUrol2010;(184):87—91.

[6]LaveryHJ,Martinez-SuarezHJ,AbazaR.Roboticextendedpel- viclymphadenectomyforbladdercancerwithincreasednodal yield.BJUInt2010;(107):1802—5.

[7]BochnerBH,DalbagniG,SjobergDD,SilbersteinJ,KerenPaz GE,DonatSM,etal.Comparingopenradicalcystectomyand robot-assistedlaparoscopicradicalcystectomy:arandomized clinicaltrial.EurUrol2015;(67):1042—50.

[8]NguyenDP,AlHusseinAlAwamlhB,WuX,O’MalleyP,Inoyatov IM,AyangbesanA,etal.Recurrencepatternsafteropenand robot-assistedradicalcystectomyforbladdercancer.EurUrol 2015;(68):399—405.

[9]HaynMH,HussainA,MansourAM,AndrewsPE,CarpentierP, CastleE, etal. Thelearning curve ofrobot-assistedradical cystectomy:resultsfromtheInternationalRoboticCystectomy Consortium.EurUrol2010;(58):197—202.

[10]MonnMF,CaryKC,KaimakliotisHZ,FlackCK,KochMO.National trendsintheutilizationofrobotic-assistedradicalcystectomy:

ananalysisusingthenationwideinpatientsample.UrolOncol 2014;(32):785—90.

[11]PﬁsterC,RoupretM,NeuzilletY,LarréS,PignotG,QuintensH, etal.CCAFUrecommendations2013:bladdercarcinoma.Prog Urol2013;(23):105—25.

[12]Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classiﬁcation of sur- gical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;(240):205—13.

(9)

[13]Mitropoulos D,ArtibaniW,Graefen M,RemziM,RouprêtM, Truss M. European Association of Urology Guidelines Panel.

Reportingandgradingofcomplicationsafterurologicsurgical procedures:anadhocEAUguidelinespanelassessmentand recommendations.EurUrol2012;(61):341—9.

[14]ColinP,NeuzilletY, PignotG,RouprêtM,ComperatE,Larré S. Follow-up ofurothelial carcinoma:review of theCancer Committee of theFrench Association of Urology. Prog Urol 2015;(25):616—24.

[15]Khan MS, Elhage O, Challacombe B, Murphy D, Coker B, Rimington P, et al. Long-term outcomes of robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2013;(64):

219—24.

[16]ParekhDJ,MesserJ,FitzgeraldJ,ErcoleB,SvatekR.Periope- rativeoutcomesandoncologicefﬁcacyfromapilotprospective randomizedclinicaltrialofopenversusroboticassistedradical cystectomy.JUrol2013;(189):474—9.

[17]Smith AB, Raynor M, Amling CL, Busby JE, Castle E, Davis R, et al. Multi-institutional analysis of robotic radical cystectomy for bladder cancer: perioperative outcomes and complicationsin227patients.JLaparoendoscAdvSurgTechA 2012;(22):17—21.

[18]Tang K, Xia D, Li H, Guan W, Guo X, Hu Z, et al. Robotic vs. open radical cystectomy in bladder cancer: a systema- tic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2014;(40):

1399—411.

[19]GhoneimMA,Abdel-LatifM,el-MekreshM,Abol-EneinH,Mos- bahA,AshamallahA,etal.Radicalcystectomyforcarcinoma ofthebladder:2,720consecutivecases5yearslater.JUrol 2008;(180):121—7.

[20]HartmannRE,DePetriconiRC,PfeifferC,VolkmerBG.Radical cystectomyfor urothelial carcinomaof thebladder without neoadjuvantor adjuvant therapy:long-termresultsin 1100 patients.EurUrol2012;(61):1039—47.

[21]GuruKA,PerlmutterAE,ButtZM,PiacenteP,WildingGE,TanW, etal.Thelearningcurveforrobot-assistedradicalcystectomy.

JSLS2009;(13):509—13.

[22]BostromPJ,KossiJ,LaatoM,NurmiM.Riskfactorsformor- talityand morbidity relatedto radicalcystectomy. BJU Int 2009;(103):191—6.

[23]LowranceWT,RumohrJA, ChangSS, ClarkPE,Smith Jr JA, CooksonMS.Contemporaryopenradicalcystectomy:analysis ofperioperativeoutcomes.JUrol2008;(179):1313—8.

[24]DotanZA,KavanaghK,YossepowitchO,KaagM,OlgacS,Donat M,etal.Positivesurgicalmarginsinsofttissuefollowingradical cystectomyforbladdercancerandcancerspeciﬁcsurvival.J Urol2007;(178):2308—12.

[25]Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, Natale RB, deVere White R, Sarosdy MF, et al. Surgicalfactors inﬂuence blad- dercanceroutcomes:acooperativegroupreport.JClinOncol 2004;(22):2781—9.

[26]GandagliaG,PopaI,AbdollahF,SchiffmannJ,ShariatSF,Bri- gantiA, et al. Theeffectof neoadjuvantchemotherapyon perioperativeoutcomesinpatientswhohavebladdercancer treatedwithradicalcystectomy:apopulation-basedstudy.Eur Urol2014;(66):561—8.

[27]JohnsonDC,NielsenME,MatthewsJ,WoodsME,WallenEM, PruthiRS,etal.Neoadjuvantchemotherapyforbladdercan- cerdoesnotincreaseriskofperioperativemorbidity.BJUInt 2014;(114):221—8.