Cystectomie totale avec remplacement vésical orthotopique : comparaison des résultats des patients opérés par voie ouverte et par voie cœlioscopique robot-assistée

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ARTICLE ORIGINAL

Cystectomie totale avec remplacement vésical orthotopique : comparaison des résultats des patients opérés par voie ouverte et par voie cœlioscopique robot-assistée

Radical cystectomy with orthotopic neobladder replacement: Comparison of robotic assisted and open surgical route

R. Ginot

^a^,∗

, B. Rouget

^a

, H. Bensadoun

^a^,^b

, G. Pasticier

^a

, J.-C. Bernhard

^a

, G. Capon

^a

, J.-M. Ferrière

^a

, G. Robert

^a

aServiced’urologieetdetransplantationrénale,CHUdeBordeaux,universitédeBordeaux, 33076Bordeaux,France

bObservatoirenationaldeladémographieetdesdonnéesenurologie,11,rueViète,75017 Paris,France

Rec¸ule31mars2016 ;acceptéle21juin2016 DisponiblesurInternetle22juillet2016

MOTSCLÉS Tumeurdevessie; Cystectomie robot-assistée; Remplacement vésicalorthotopique; Résultats

Résumé

Introduction.—Ledéveloppementdela chirurgierobotiquemini-invasiveaamenécertaines équipesàproposer sonutilisation pourletraitementchirurgical des tumeurs de vessie.Le remplacementvésicalorthotopiqueestunedesoptionsdedérivationurinaire.Lebutdenotre étudeétaitdecomparerlacystectomieavecremplacementvésicalorthotopiqueparvoierobot- assistéeetparvoieincisionnelle.

Patients.—Sur unepériode de deux ans, tousles patients opérés d’unevésiculo-prostato- cystectomieparvoielaparoscopiquerobot-assistéeetparvoieincisionnelleavecremplacement vésicalorthotopiqueontétéinclusdemanièreconsécutive.Pourlespatientsopérésenchirurgie robotique,l’entérocystoplastieétaitconfectionnéeenextracorporel.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:raphaelginot@hotmail.fr(R.Ginot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.06.009

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Résultats.—Autotal,15hommesopérésparvoierobot-assistéeet11parvoieincisionnelleont étéinclus.Iln’yavaitpasdedifférencesigniﬁcativesurlesmédianesdesduréesopératoires etdesduréesdeséjour(300vs314min;14vs18j).Enrevanche,ilyavaitmoinsdepertes sanguinesetplusdeganglionsprélevésdanslegroupecystectomiesparvoiecœlioscopique robot-assistée(400vs800mL,p=0,016;15vs10,p=0,01).TroiscomplicationsgradeIIIontété décritesdanslegroupechirurgierobot-assistée,aucunedanslegroupeparvoieincisionnelle.

Aucuneprocédurerobot-assistée n’a nécessitéuneconversion enlaparotomie.Les taux de complicationsdansles90jpostopératoiresétaientessentiellementdescomplicationsdefaible gradeetlégèrementsupérieursauxdonnéesdelalittérature.

Conclusion.—Lacystectomieparvoierobot-assistéeavecremplacementvésicalorthotopique esttechniquementfaisableavec,danscettesérieàfaibleeffectif,desmeilleursrésultatssur lespertessanguinesetlenombredeganglionsprélevés,sansquecelan’aitd’impactsurla duréed’hospitalisation.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Bladdercancer;

Cystectomy;

Robotic;

Orthotopic neobladder;

Outcomes

Summary

Introduction.—Radicalcystectomyremainsthereferenttreatmentofnon-metastaticmuscle- invasivebladdercancer(MIBC).Thefastdevelopmentofroboticsurgeryhasledsometeamsto useitforthesurgicaltreatmentoftheMIBC,inthehopeofreducingpostoperativemorbidity.

Urinarydiversionbybladdersubstitutionisabypassoption.Theaimofourstudywastocom- paretherobot-assistedcystectomywithopencystectomy,withurinary diversionbybladder substitution.

Patients andmethods.—Over atwo-year period, all the patients who underwent arobot- assistedlaparoscopicoropencystectomywithurinarydiversionbybladdersubstitutionhave beenincluded.Theurinarydiversionperformedwasextra-corporeal.

Results.—Thestudyconcernedwere26men,15ofthemunderwentrobot-assistedcystectomy, and11opencystectomy.Therewasnosigniﬁcantdifferenceinthemedianoperatingtimeor durationofstay(300vs314minand14vs18days).However,therewerelessbloodlossand morelymphnodescollectedinthecystectomiesrobot-assistedgroup(median:400vs800mL, P=0.016;15vs10,P=0.01).ThreegradeIIIcomplicationsoftheClavien-Dindoclassiﬁcation havebeendescribedintherobot-assistedgroup,andnoneintheopengroup.Norobot-assisted procedurerequired aconversiontolaparotomy.Within90postoperativedays,complications arebasicallylowgradesandresultsareconsistentwiththeliterature.

Conclusion.—Inourseries,robot-assistedcystectomieswithextracorporealbladdersubstitu- tionistechnically feasible, withbest resultsonbloodlossandthenumber oflymphnodes removed,withoutimpactonthelengthofstay.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Selon les recommandations nationales et internationales, lacystectomie totale, associée à uncurage ganglionnaire iliaqueétenduresteletraitementderéférencedestumeurs devessie inﬁltrant le muscle vésical(TVIM) non métasta- tiques.Ellepeutégalementêtreproposéepourdestumeurs devessien’inﬁltrantpaslemusclevésical(TVNIM),encas d’échecdestraitementsconservateursoupourdestumeurs àhautrisquedeprogression.Laplacedel’assistancerobotique reste débattue. La cystectomie réalisée par voie

cœlioscopique robot-assistéeestune option pourdes chi- rurgiensexpérimentés[1,2].

Le remplacement vésical orthotopique est l’une des options de dérivation urinaire possible après cystectomie [1]. Ils’agit dumode de dérivation le plus difﬁcile tech- niquement et il est associé à un surcroît de morbidité périopératoireparrapportauxurétérostomiescutanéesou àladérivationcutanéetrans-iléaledetypeBricker[3,4].En 2014,laduréemoyennedeséjourenFranceétaitde21,1j pourlesremplacementsvésicaux,contre20,3jpourlesdéri- vationscutanées typeBrickerréaliséeschezdes patients,

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pourtantplusâgés,etayantplusdecomorbidités(données del’Observatoirenationaldeladémographieetdesdonnées enurologie).

Bienquelesrésultatscarcinologiquesdelavoied’abord robotiquesoientencoretrèsdébattus,plusieurséquipesont proposécettevoied’abordaveccommeprincipalargument depermettreunediminutiondelamorbiditépériopératoire [5,6],quiresteélevée,quelquesoitlemodededérivation urinaire[7].

L’objectif de notre étude étaitde comparer lesrésul- tats périopératoiresdes cystectomies avecremplacement vésical orthotopique réalisées dans notre service pour le traitementd’un carcinomeurothélialdevessie nonméta- statique par voie incisionnelle et par voie cœlioscopique robot-assistée.

Patients et méthodes

Une étude rétrospective, monocentrique, comparative, a étéconduitesurunepériodede 24moisentreseptembre 2013etseptembre2015.

Tous les patients opérés d’une cystectomie avec rem- placementvésicalorthotopique pour carcinomeurothélial de vessie non métastatique ont été inclus de manière consécutive. Les patients opérés par chirurgie incision- nelleetceuxopérésparvoiecœlioscopiquerobot-assistée ont été comparés pour leurs caractéristiques préopéra- toires(âge,sexe,BMI,scoreASA,stadecT,chimiothérapie néo-adjuvante, traitement anticoagulant ouanti-grégant, tabagisme),ainsiquepour lesdonnéesopératoires(durée d’intervention, durée d’hospitalisation, pertes sanguines, complications), les donnéesanatomopathologiques (stade pT, stade pN, nombre de ganglions prélevés, marges chi- rurgicales) et les complications des 90 premiers jours postopératoires. Les complications ont été collectées de manière rétrospective sur la base des comptes- rendus d’hospitalisation, des courriers médicaux et des échanges avec les médecins traitants. La gravité des complications a été évaluée selon la classiﬁcation de Clavien-Dindo.

Quelle que soitla voie d’abord,la chirurgied’exérèse consistait en une vésiculo-prostato-cystectomie totale, associée à un curage bilatéral iliaque étendu selon les standards actuels [1,2]. Le type de montage pour l’entérocystoplastie pouvaitvarierselon lechirurgien res- ponsabledupatient.

Pour la chirurgie robot-assistée, l’exérèse de la pièce était réalisée de manière standard. Pour le temps de la reconstruction,unemini-laparotomiedemoinsdehuitcen- timètresétaitréaliséeàchevalsurl’ombilic.Unelongueur sufﬁsante de grêleétait prélevéepour réaliser une enté- rocystoplastie,puisunenéovessiedetypeHautmann était confectionnéeenextracorporel,avecréimplantationsépa- réedesdeuxuretèressouscouvertdesondesdoubleJ.

Une fois lesuretèresanastomosés àla néo-vessie,elle étaitréintégréedansl’abdomen.L’incisionpéri-ombilicale était refermée et l’anastomose entre la néo-vessie et l’urètre était réaliséesous assistance robotique par deux hémi-surjets.

Pourlavoieincisionnelle,l’exérèsedelapièceétaitréa- liséedemanièrestandard.

Un greffon iléal était prélevé au niveau de l’avant dernière anse. La néovessie était confectionnée selon la techniqueretenueparl’opérateur(Hautmann,Studer,Pado- vani) et l’implantation des uretères était réalisée sous couvert d’une sonde urétérale passée en trans-vésico- pariétal. L’anastomose urétro-néovésicale était effectuée pardespointsséparéssouscouvertd’unesondevésicale.

Enpostopératoire,lapriseenchargemédicaleétaitiden- tiquedanslesdeuxgroupesetconformeauxprotocolesde réhabilitationmisenplacedans leservice:premierlever etretrait delasondenasogastriqueaupremierjourpost- opératoire,reprisedel’alimentationentreledeuxièmeet letroisièmejourpostopératoire.

Lescomparaisonsstatistiquesentrelesdeuxgroupesont étéréaliséesàl’aidedulogicielSPSS.LetestdeKhi²aété utilisépourcomparer lesvariablesqualitatives.Letestde Wilcoxonaétéutilisépourcomparerlesvariablesquantita- tives.Ladifférenceétaitconsidéréecommesigniﬁcativesi p<0,05.

Résultats

Surune période de 24 mois,un totalde 26 patients cor- respondant aux critères d’inclusion ont été opérés d’une cystectomieavecremplacementvésicalorthotopiquedans notre service. Quinze (57,7 %) l’ont été par voie cœlio- scopique robot-assistée (groupe 1) et 11 (42,3 %) par voieincisionnelle (groupe2).Touslespatientsétaientdes hommes.

Population de l’étude

Les caractéristiques préopératoires des patients ont été résuméesdansleTableau1.

L’âge moyen, le BMI, le score ASA étaient compa- rables entre les deux groupes. Les durées moyennes d’hospitalisationétaient respectivementde 16,4 et17,4j danslesgroupes1et2.Sixpatientsprenaientdesanticoagu- lantsouanti-agrégantsplaquettairesdanslegroupe1,mais unseuldanslegroupe2.Enﬁn,9et4patientsontététrai- tésparchimiothérapienéoadjuvante,respectivementdans lesgroupes1et2:quatrecuresdeM-VAC.Unpatientdu groupe1 etunpatientdugroupe 2 n’ontpaspu recevoir les4 curesinitialementprévuesenraison d’unemauvaise tolérance.

Dans le groupe 1, tous les patients (n=15) ont été opérés par le même opérateur, avec un remplacement vésical orthotopique extracorporel selon la technique de Hautmann.Cetopérateuravaituneimportanteexpérience préalableenchirurgierobotiquemaisn’avaitjamaisréalisé decystectomieavecassistancerobotiqueavantledébutde cetteétude.Une sélection despatients éligiblesà lachi- rurgie robotique a été effectuée sur la base de critères d’imageriepréopératoire :tous ces patients présentaient unetumeurinﬁltrantemaissansenvahissementlocalimpor- tantsurl’imagerie(aucuncT4).Lespatientsprésentantune tumeurlocalement avancée (cT3) ont été pris en charge parune chimiothérapie néoadjuvante pour diminutionde lamassetumorale.Surleshuitpatientsclassés cT3dece groupe,6patientsontétéainsireclasséscT2surl’imagerie postchimiothérapie, 1 patient a refusé la chimiothérapie

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Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationdel’étude.

Chirurgierobotisée (n=15)

Chirurgie

incisionnelle(n=11)

p

Âgemédian±écart-type(extrêmes) 62±10,4(37—73) 62±9,1(45—67) 0,9

ASA,n(%) 0,09

1 2(13,3) 2(18,2)

2 8(53,3) 9(81,8)

3 5(33,3) 0(0)

BMImédian±écart-type(extrêmes) 25,7±3,75(20,2—32,2) 25,4±2,52(21,9—29,6) 0,85 Hémoglobinepréopératoireeng/dL,

médiane±écart-type(extrêmes)

12,55±1,86(9,4—15,3) 12,75±2,32(9,2—15,4) 0,98

StadeTpréopératoire,n(%) 0,09

1 3(20) 0(0)

≥2 12(80) 11(100)

BCGthérapiepréalable 2 0 —

Tabagisme,n(%) 10(66,7) 8(72,7) 0,54

Actif 6(40) 4(36,4)

Sevré 4(26,7) 4(36,4)

Entérocystoplastie

Hautmann 15 3

Studer 0 4

Padovani 0 4

et 1 patient a eu un traitement incomplet (une cure) n’ayantpaspermis ladiminutionduvolumetumoral. Pour autant,cesdeuxpatientsprésentaientunetumeurcT3sur l’imagerie préopératoire mais dont l’extension extravési- calesemblaitlimitée.

Dans le groupe 2, quatre opérateurs expérimentésont réalisédes remplacementsselon troistechniques :Studer (n=4), Padovani(n=4)etHautmann (n=3).Troispatients ont reçu un traitement complet par chimiothérapie, un patientn’a reçu quetroiscures enraison d’unemauvaise toléranceàl’issudelatroisièmecure.Surlescinqpatients classéscT3,unpatientareçutroiscyclesdechimiothérapie, troispatientsavaientunecontre-indicationàlachimiothé- rapie,etunpatientavaitunetumeurpulmonairesynchrone.

Données opératoires

LesdonnéesopératoiresontétérésuméesdansleTableau2.

Lamédianedespertessanguinesétaitsigniﬁcativement plusfaiblechezlespatientsopérésparvoiecœlioscopique

robot-assistéequechezlespatientsopérésparvoieincision- nelle(400mLvs800mL,p=0,016)etlenombredepatients transfusésdeculotsglobulairesenperopératoireétaitsigni- ﬁcativementplusimportantdans cemêmegroupe(4vs8, p=0,03).Aucuneprocédurerobot-assistéen’anécessitéde conversionenlaparotomie.

Résultats anatomopathologiques

Lesrésultatsanatomopathologiquesontétérésumésdansle Tableau3.

Le nombre médian de ganglions examinés par l’anatomopathologiste était signiﬁcativement supé- rieur chez les patients opérés par voie cœlioscopique robot-assistée(15vs10,p=0,01).

Un patientprésentait une marge chirurgicale positive.

Ce patient avait été opéré par voie chirurgicale incisionnelle et la marge positive se situait au niveau de l’urètre prostatique, siège de lésions de carcinome in situ.

Tableau2 Donnéesopératoires.

Assistancerobotique Chirurgieincisionelle p Duréed’interventionmédiane,minutes(25^e

percentile,75^epercentile)

300(271—365) 314(234—380) 0,72

Duréed’hospitalisationmédiane,jours(25^e percentile,75^epercentile)

14(12—18) 18(11—22) 0,72

Pertessanguines,mL,médiane(25^epercentile,75^e percentile)

400(300—600) 800(500—1750) 0,016

Patientstransfusés,n(%) 4(26,7) 8(72,7) <0,03

CCG/patients 1,07 2

Complicationsopératoires 0 0 —

Conversionenlaparotomie 0 — —

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Tableau3 Résultatsanatomopathologiques.

Robot Ouverte p

StadepT,n(%) 0,35

0 6(40) 4(36,4)

CIS 3(20) 0(0)

1 2(13,3) 1(9,1)

2 2(13,3) 3(27,3)

3 2(13,3) 3(27,3)

StadepN,n(%) 0,17

0 15(100) 9(81,8)

1 0(0) 1(9,1)

2 0(0) 1(9,1)

Rupturecapsulaire 0 1 —

Nombrede

ganglionsprélevés (médiane)

15 10 0,01

Margespositives 0 1 —

Complications

Lescomplications médicalesetchirurgicalessurvenues au coursdes90premiersjourspostopératoiresontétérappor- téesdansleTableau4.

Cette étude étant rétrospective, il nous a été difﬁcile d’être exhaustif sur les complications de grade I, celles- ci n’étantpas toujours signaléesdans lescomptes-rendus d’hospitalisation.L’essentieldescomplicationsétaientdes sepsisrapidementrésolutifssousantibiothérapie.

Une complicationdegradeIIIa aétéretrouvée dansle groupe1:ils’agissaitd’une lymphocèlesurinfectée,drai- née par voie percutanée sous anesthésie locale, et deux complications de grade IIIb : un repositionnement de la sondevésicalelejourmêmedelacystectomiesousanesthé- siegénérale,etuneischémieaiguëbilatéraledesmembres inférieurstraitéeparthrombo-endartériectomiedescarre- foursfémorauxetangioplastiedesartèresiliaques.

AucunecomplicationdegradeIVetVn’aétédécritedans notreétude.

Au total,9 patients sur 15 (60 %) dans le groupe 1 et 7patientssur11(63,6%)dugroupe2ontprésentéaumoins unecomplication.

Discussion

À notre connaissance, aucune étude n’a comparé de manière exclusive les cystectomies avec remplacement Tableau4 Complications au cours des 90 premiers jours.

Voie robotique

Voie incisionnelle

p

Grade 0,125

I 3(20) 4(36,4)

II 6(40) 7(63,6)

III 3(20) 0

IV 0 0

V 0 0

vésical orthotopique par voie robot-assistée à celles réa- lisées par voie incisionnelle classique. Toutes les séries actuellementpubliéesontmélangédansl’analysedesrésul- tatslesdifférentstypesdedérivationsurinaires,cequirend impossiblelacomparaisonpourlesremplacementsvésicaux orthotopiques [3,4,5]. D’une manière générale, peu de sériesontpubliédes résultatsenchirurgierobotique pour ladérivationurinaireorthotopique [8,9].Nousavonsdonc souhaitéévaluer,parcetteétude,nospropresrésultats et lescompareràceuxdisponiblesdanslalittérature.

Lesremplacementsvésicauxorthotopiquesdanslavoie robot-assistéeont été réalisés par une mini-laparotomie, technique moins complexe que les techniques purement intracorporelles,maisdontlesrésultatsetlescomplications semblentsimilaires selonlesdonnéesactuellement dispo- niblesdanslalittérature[10].

Lachirurgierobot-assistéeestenpleindéveloppement.

Initialementutilisée en urologie pour les prostatectomies radicales,puispourlesnéphrectomiespartielles,elleprend peuà peu saplacedansdes chirurgies plus complexes et danslacystectomieenparticulier.

La faisabilité de cette intervention par voie cœliosco- pique robot-assistée n’est plus à démontrer,et se vériﬁe dansnotreétude.Eneffet,malgrél’absenced’expérience decystectomieavecremplacement vésicalpar voierobo- tiqueavantledébutdecetteétude,aucuneconversionen laparotomien’aéténécessaireetaucunecomplicationper- opératoiresigniﬁcativen’aétéretrouvée.Deplus,unseul patientaététransfusédedeuxculotsglobulairesenperopé- ratoiredanslegrouperobotiquealorsquetouslespatients dugroupechirurgieincisionnellel’ontété.Parailleurs,les duréesmédianesd’interventionétaientidentiquesdansles deuxgroupes.

Dans notre expérience, plusieurs résultats méritent d’êtrediscutés.

Toutd’abord,etcontrairementàcequenouspensions, lesdurées de séjours n’étaientpas significativement plus courtesdans le groupe des patients opérés par chirurgie robot-assistéeque dans celui des patients opérés enchi- rurgie ouverte (14 vs 18j, p=0,72). La durée de séjour moyenne dans le groupe robotique était très largement influencéepar lefait quedeuxdes patientsdece groupe ontétéhospitalisésdemanière prolongée(29et41j),en raisonpour le premier patientd’une ischémie aiguë bila- térale ayant nécessité un geste de revascularisation et, pourlesecondpatient,deplusieursépisodesdesepsisainsi qu’uneinsuffisancerénaleaiguë spontanémentrésolutive.

Malgrécesdeuxpatientshospitalisésdemanièreprolongée, laduréede séjourmoyenne dans notre série restaitinfé- rieuredeunjouràcellesdespatientsopérésenchirurgie ouverteetinférieuredequatrejoursà lamoyennenatio- naledes patients opérés en France selon les donnéesde l’ATIH(21,1j).

Laduréed’interventionenchirurgierobotiquedansnotre série était légèrement supérieure aux chiffres rapportés danslalittérature.Ainsi,danslasériedel’institutMontsou- risdécrivantles résultats de cystectomies robot-assistées avecremplacementvésicalorthotopiquechez9patients,la duréed’interventionmédianeétaitde270min,c’est-à-dire légèrementplusfaibleque dansnotre série(300min)[8].

Bien qu’ayant une bonneexpérience préalable en chirurgierobotique,l’opérateurimpliqué dansnotreétudeétait

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moinsexpérimentéquecertainsexpertsdececentre.Selon Haynetal.,l’expériencepréalableenchirurgierobotique exercerait une inﬂuence majeure susceptible d’expliquer cettelégèredifférencededuréeopératoire[11].

Par ailleurs, Bochneret al. ainsi que Kader et al. ont rapportédesduréesd’interventionpluslonguesaveclachi- rurgie robotisée qu’avec la chirurgie ouverte [6,12]. Ces séries incluaient tous types de dérivations urinaires. ans notreexpérience,iln’apasétéretrouvédedifférencesigni- ﬁcativededuréeopératoireentrelesdeux groupes.Nous n’avonspas retrouvéd’explications à cettedifférencede résultatsentrenotreétudeetl’analysedelalittérature.

Encequiconcernelespertessanguines,l’analysedela littératuremetenévidencepourlachirurgierobotiséedes résultatssimilairesàceuxdenotresérie[9,13].Ainsi,dans l’étudedeMontsourissur9patientsopérés,lespertessan- guinesmédianesétaientde400mL[8]contre455mLdans la série deAkbulut [9],et 400mL dans notre série. Dans notre série,lespertes sanguinesétaientsigniﬁcativement plusimportantesenchirurgieouverte,entraînantunnombre detransfusionssanguinesplusélevé(8vs4;p<0,03).Par ailleurs,unseulpatientanécessitéunetransfusionsanguine pendantlachirurgierobot-assistéecontre8danslegroupe opéréparvoieincisionnelle.Cettedonnéeestimportantesi l’onconsidère,commeAbeletal.,queletauxdedécèsest directement corrélé au taux detransfusion peropératoire dans les cystectomies [14]. Les pertes sanguines consta- téesdans le groupe opéréparvoieincisionnelle semblent élevées par rapport aux données disponibles dans la lit- térature.Plusieurs éléments sont susceptiblesd’expliquer cesrésultats.Premièrement,lespertessanguinessurvenant aucoursdelacystectomiesontessentiellementdespertes d’origineveineuse,quisontmoinsimportantesenchirurgie cœlioscopiqueenraisondelapressionqu’exerce lepneu- mopéritoine.Par ailleurs, ilexiste probablement uneffet centreuniversitairepuisque, toutdumoinspour letemps d’exérèse,ilexisteunedélégationàdesjeuneschirurgiens pourla voieouverte. Pourla voierobot-assistée,certains tempsopératoirespouvaientégalementêtredélégués,mais demanièremoinsfréquentecompte-tenudufaitquecette techniqueétaitnouvellementmiseenplacedansleservice.

Bienqu’ils’agissaitessentiellementdecomplicationsde faiblegrade(majoritairement desinfections urinaires),le taux de complications dans les 90j postopératoires res- tait assez important dans notre série comparativement aux chiffres publiés. En effet, dans la plus grande série prospectivedecystectomiesrobot-assistées,toustypesde dérivations confondues, le taux global de complications étaitde48%à90j,pour61,5%dansnotresérie.Campos- Fernandes etal. décrivait quand à lui dans une série de 87patientsavecremplacement vésicalorthotopiqueselon Hautmann des taux de complications de 30 % [15]. Nous n’avons pas retrouvéde différence signiﬁcative entre les deuxgroupespourlescomplicationsdegradeIetII.Aucun patientn’étaitdécédéau90^ejourpostopératoiredansnotre étudealorsqueleConsortiuminternationaldelacystecto- mierobotiquedécrituntauxdedécèsde4,2%surunesérie deprèsde1000patients[11].

Lebien-fondédel’utilisation delacœlioscopiedansla cystectomiepourlecancerresteencoretrèsdébattu.Elle pourraitentraîner,selon certainsauteurs,unrisqueaccru decarcinose péritonéale [16]. Notre série nedispose pas

d’un recul suffisant pour pouvoir comparer les résultats carcinologiques, en termes de survie globale et de sur- viesansrécidive.Cependant,etentenantcomptedufait qu’aucunes différences significatives n’ont étéretrouvées entrelesdeuxgroupespourlesstadescTetpT,l’analysede nosrésultats carcinologiques metenévidencetroispoints essentiels:aucunpatientopéréparvoierobot-assistéen’a présentédecarcinosepéritonéaleavecunsuivimédiande 14mois,aucunemargechirurgicalepositiven’aétédécrite etlenombredeganglionsprélevésétaitplusimportantpar voie cœlioscopique robot-assistée que par chirurgie incisionnelle.Cette donnéeestimportante quandonsaitque Wright etal. ontdécrit en2008, àpropos d’une série de 1260patients,unecorrélationentrelenombredeganglions prélevésetlasurvieglobaledanslacystectomie[17].Dans lessériesdeBochneretKader,iln’existaitpasdedifférence significative surle taux de marges positivesetle nombre deganglionsprélevésentrelavoieincisionnelleetlavoie robot-assistée[6,12].Lenombredeganglionsprélevéspar voierobot-assistéedans lessériesdeKasraeianetAkbulut étaient respectivementde 21 et11 contre 15 dans notre étude[8,9].

Conclusion

Malgré des effectifs relativement faibles, cette série de cystectomie robot-assistée avecremplacement vésical orthotopique conﬁrme la faisabilité de cette interven- tionlorsqu’elleestréaliséeparunchirurgienexpérimenté en chirurgierobotique. Dès les premiers patients opérés, incluantlacourbed’apprentissage,ilaétéobservéunbéné- ﬁceentermesdesaignementsetdetransfusionssanguines sans allongementdeladuréeopératoire nimajoration du tauxdecomplicationsparrapportàlachirurgicaleincision- nelleclassique.

Àl’inverse,iln’apasétémisenévidencedebénéﬁceen termededuréedeséjourpources15premierspatients.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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