Morbidité, résultat fonctionnel, et qualité de vie des néovessies après cystectomie pour cancer : comparaison de la voie ouverte vs robotique

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ARTICLE ORIGINAL

Morbidité, résultat fonctionnel, et qualité de vie des néovessies après cystectomie pour cancer : comparaison de la voie ouverte vs robotique

Orthotopic neobladder reconstruction for bladder cancer: robotic-assisted versus open-radical cystectomy for perioperative outcomes, functional results and quality of life

V. Tostivint

, M. Roumiguié

, B. Cabarrou

, G. Verhoest

, J. Gas

, P. Coloby

, M. Soulié

, M. Thoulouzan

, J.-B. Beauval

aDépartementd’urologie,CHUdeToulouseRangueil,31400Toulouse,France

bInstitutClaudius-Regaud,IUCT,31100Toulouse,France

cDépartementd’urologieCHUdeRennes-Pontchaillou,35000Rennes,France

dDépartementd’urologie,centrehospitalierPontoise,95303Pontoise,France

Rec¸ule1^ernovembre2018 ;acceptéle18mai2019 DisponiblesurInternetle22juin2019

MOTSCLÉS Qualitédevie; Cancerdelavessie; Néovessie

orthotopique; Cystectomie;

Résumé

Introduction.—Lacystectomietotaleouverte(CTO)estlatechniquederéférencedescystec- tomiescarcinologiques.Lacystectomielaparoscopiquerobotassistée(CLRA)aétéintroduite en2003,sondéveloppementestenpleinessor.

Objectif.—Comparerlesrésultatsdelavoieouverteetrobotiquetotalementintracorporelle (IC)avecremplacementorthotopiqueentermesdemorbiditépériopératoires,complications, résultatsfonctionnelsetqualitédevie(QdV)àlongterme.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:victor.tostivint@hotmail.fr,tostivint.v@chu-toulouse.fr(V.Tostivint),roumiguie.m@chu-toulouse.fr

(M.Roumiguié),cabarrou.bastien@iuct-oncopole.fr(B.Cabarrou),gregory.verhoest@chu-rennes.fr(G.Verhoest),jeromegas@hotmail.fr (J.Gas),pcoloby@me.com(P.Coloby),soulie.m@chu-toulouse.fr(M.Soulié),thoulouzan.m@chu-toulouse.fr(M.Thoulouzan),

beauval.jb@chu-toulouse.fr(J.-B.Beauval).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.006

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Laparotomie; Laparoscopie; Robotassistance

Patientsetméthodes.—Une étude prospective, multicentrique, a été conduite chez les patients opérés d’uneCTavec dérivationurinaire parnéovessieorthotopique iléale(NVOI) pourcancerdevessie,entrefévrier2010etfévrier2017.LesquestionnairesdeQdV(EORTC QLQ-C30etBLM30)etdefonctionurinaire(questionnaireUSPetcalendriermictionnel)étaient distribuésaucoursd’uneconsultationdesuiviouparvoiepostale.LespatientstraitésparCT etNVOIderemplacementétaientdivisésen2groupes(CLRA-IC,etCTO).

Résultats.—Autotal,72patientsétaientinclus:55(76,4%)danslegroupeCTOet17(33,6%) danslegroupeCLRA-IC.Laduréeopératoireétaitsignificativementpluslonguedanslegroupe CLRA-IC(médiane360vs300min;p<0,001),maisladuréed’hospitalisationréduitede5jours comparéeaugroupeCTO(médiane12vs17jours;p<0,05).LespatientsdugroupeCLRA-IC avaientmoinsdetransfusionpériopératoire(0vs23,6%;p<0,05)maisuntauxplusélevéde sténoseurétéro-iléaleetd’éventrationàlongterme(respectivement25,5vs3,6%et23vs2%; p<0,05).Aucunesdifférencesentermesdequalitédevieetdefonctionsurinairesn’étaient observéesentrelesdeuxgroupesàlongterme.

Conclusion.—LaCLRAavecNVOItotalementICestassociéeàuneduréed’hospitalisationplus courteetuneréductiondestransfusionssanguines.Àlongterme,lespatientsavecuneCLRA peuvent présenter un risque plusimportant de sténose de l ’anastomose urétéro-iléale et d’éventration.LaCLRAavecremplacementparNVOIenICneprésenteaucunedifférenceavec laCTOentermesdefonctionurinaireetdeQdVàlongterme.

Niveaudepreuve.— 3.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Qualityoflife;

Bladdercancer;

Orthotopic neobladder;

Cystectomy;

Open;

Laparoscopy;

Robotic

Summary

Introduction.—Openradicalcystectomy(ORC)isthegoldstandardtechniqueforcarcinolo- giccystectomies.Robotic-assistedradicalcystectomy(RARC)wasintroducedin2003andits developmentisbooming.

Objective.—TocompareORCandRARCwithtotallyintracorporal(IC)orthotopicneobladder (ONB)reconstruction, intermsofperioperative outcomes,morbidity,functionalresultsand qualityoflife(Qol).

Patientsandmethods.—FromFebruary2010toFebruary2017,aFrenchmulticentric,prospec- tivestudyonpatientswhohadaRCandONBreconstructionforbladdercancerwasperformed.

Allpatientscompletedthefollowingquestionnaires:theEuropeanOrganizationforResearch andTreatmentofCancer(EORTC)generic(QLQ-C30)andthebladdercancerspecificinstru- ments(QLQ-BLM30).Toassessurinarysymptoms,patientsalsocompletedtheUrinarySymptom Profilequestionnaire(USP)andathree-dayvoidingdiary.Patientsweredividedintwogroups:

ORCandRARC.

Results.—Weincluded72patients:55intheORCgroup(76,4%)and17(33,6%)intheRARC group.OperativetimewaslongerinRARCgroup(median360vs300min;P<0.001)butlength ofstaywas 5daysshorter(median12 vs17days;P<0,05).PatientsinRARCgrouphadless bloodtransfusion(0vs23.6%;P<0.05),butahigherrateofuretero-ilealanastomosisstenosis andeventrationatlongterm (respectively25.5vs3.6%et23vs 2%;P<0.05).Nostatistical differences werefound concerning quality oflifeitems andfunctionalresultsbetween the groups.

Conclusion.—RARCwithtotallyICONBreconstructionleadtolessperioperativemorbiditywith areducedrateofbloodtransfusionandareducedhospitallengthofstay.Atlongterm,RARC couldprovidehigherratesofuretero-ilealstenosisandeventration.RARCandORCdonothave anydifferencesintermsoffunctionaloutcomesandQolatlongtermafterONBreconstruction.

Levelofevidence.—3.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lacystectomietotale ouverte(CTO) associéeà uncurage pelvien est considérée comme étant la technique de référence des cystectomies pour le cancer, même si les techniqueslaparoscopiquessontapparuesdepuis2001[1].

Lacystectomielaparoscopiquerobotassistée(CLRA)aété introduiteen2003,cettetechniquereprésentaitmoinsde 1 % des cystectomies dans le monde en 2004 puis 18 % en2012 [2], son développement est aujourd’hui enplein essor[3].Lavoieminiinvasivepourraitdiminuerlaréponse au stressinduitepar lachirurgieetla morbiditépériopé- ratoire comparée à la voie ouverte [4]. Plusieurs études ontcomparé les résultats carcinologiques etla morbidité de la cystectomie totale (CT) en fonction de leur voie d’abord[5—7]. Les recommandationsde l’European Asso- ciation of Urology (EAU) stipulent désormais que la CLRA n’est pasinférieure à la CTOen termesde complications et de résultats carcinologiques à court et moyen terme [8].Parcontre, lalittérature manquededonnéescompa- rantlaCLRAtotalementminiinvasiveparrapportàlavoie ouverte, notamment surla fonction urinaire etla qualité devie(QdV).Àpartir denotrecohorte multicentriquede patientsayanteuuneCTavecreconstructionparnéovessie orthotopiqueiléale(NVOI),nousavonsévaluélesrésultats delachirurgierobotiquetotalementmini-invasive(dériva- tionenintracorporelle[IC])comparéeàlachirurgieouverte.

L’objectif de notre étude était de comparer les résultats des deux techniques chirurgicales, en termes de morbi- ditépériopératoires,complications, résultats fonctionnels etQdVàlongterme.

Patients et méthodes Population

Une étude non interventionnelle, prospective, multicen- trique,aétéconduitesurlespatientsopérésparCTavec dérivation urinairepar NVOI pour cancer devessie, entre février2010etfévrier2017.Ontétéexclusdel’étude,les patientsdécédés,perdusdevue,nesouhaitantpasrépondre auxquestionnaires, ayant étéopéré parcœlioscopie sans assistancerobotiqueetavecdérivationurinaireréaliséeen extracorporelle.LespatientstraitésparCTetNVOIderem- placementétaientdivisésen2groupes:ungroupeopérépar voielaparosopiquerobotassistéetotalementIC(ROBOT),et ungroupeopéréparvoieouverte(OUVERT).

Variables

Les données ont été colligées avec l’accord de la CNIL (Commissionnationaleinformatiqueetlibertés,numérode déclaration2139966v0).Lesdonnéesdémographiques,cli- niques,histologiquessuivantesontétérecueilliesdans les dossiers médicaux: âge lors de la chirurgie, sexe, indice de masse corporelle (IMC ; kg/m²), stade tumoral gan- glionnaireet métastatique (pTNM) définiselon The Union for International Cancer Control (UICC) [9], comorbidités (antécédentsde chirurgieabdomino-pelvienne etmaladie cardiovasculaire),résultats périopératoires,complications post opératoires selon Clavien-Dindo [10] à court terme

(<90jours)etàlongterme(>90jours).Lesuivimédianétait définiparladuréeécouléeentrel’opérationetlaréponse auxquestionnaires.L’ensembledesquestionnairesaétédis- tribuésaprèsl’obtentiond’unconsentementécritdelapart des patients. Les questionnaires étaient donnés au cours d’uneconsultationdesuivioubienenvoyésparvoiepostale.

Le questionnaire EORTC QLQ-C30

Il s’agit d’un auto-questionnaire spécifique des patholo- gies carcinologiques constitué de 30 questions. Il permet d’évaluerlaQdVassociéeauxcancersainsiquel’inconfort liéauxprincipauxsymptômes.Outrelaqualitédevieglobale (QdVg),plusieursaspectsdelaqualitédeviesontsuccessi- vementabordésàtraversdifférentesfonctions:physique, duquotidien,émotionnel,cognitifetsocial.Chacunedeces fonctionsestnotéde0à100enfonctiondesréponsesdon- néesauquestionnaire:unscoreélevétraduisantunebonne qualitédevie.Demême,chacundessymptômesconsidérés dansle questionnaireestnotéde0à100:unscoreélevé traduisantuninconfortimportant.

Le questionnaire EORTC QLQ-BLM 30

Il s’agit d’un auto-questionnaire spécifique du cancer de vessieconstituéde30questions.Ilpermetd’évaluersucces- sivementlasymptomatologie urinaire,digestive,sexuelle, puis l’image corporelle ainsi que la perspective d’avenir.

Chacundeces itemsest notéde0à 100:unscoreélevé traduisant un haut niveau de symptomatologie (urinaire, sexuelle,digestive),ouunealtérationdel’imagedesoiou delaperspectived’avenir.

Le questionnaire USP : Urinary Symptom Profile

Il s’agit d’un auto questionnaire comprenant 11 items évaluant 3 scores de symptômes : l’incontinence urinaire d’effort(IUE)(/9),l’hyperactivitévésicale(HAV)(/21),et ladysurie(/9).Unscoreélevésignifiaitunniveauimportant desymptomatologie.

Le calendrier mictionnel

Ildevaitêtreremplisur3joursnonforcémentconsécutifsen reportantleshorairesdemictionetleurvolume,l’horaire deleveretdecoucher,laprésencedefuitesd’urineetleurs circonstancesdesurvenue.

Analyses statistiques

Lesdonnéesétaientrésuméesparlamédiane,l’écartinter- quartile(EIQ),etle nombrededonnéesmanquantes pour lesvariablesquantitatives;etparlafréquence,lepourcen- tageetlenombrededonnéesmanquantespourlesvariables qualitatives.Lesdifférencesentrelesdeuxgroupesétaient évaluées grâce au test de Mann—Whitney pour les varia- blesquantitativesetgrâceautestduChi²ouautestexact de Fisher pour les variables qualitatives. Tous les tests étaientbilatéraux etleseuil designificativitéétait fixéà 5%.L’ensembledesanalysesstatistiquesétaiteffectuéesà l’aidedulogicielSTATA10.0(Statacorp,Texas,États-Unis).

Résultats

Au total, 72 patients étaient inclus : 55 du CHU de Tou- louse,15duCHUdeRenneset13ducentrehospitalierde Pontoise.Lavoieouverteétaitmajoritaireavec55patients (76,4%),17patients(33,6%)étaientopérésparvoierobo- tique(Rennes[14patients]etToulouse[3patients]).

Caractéristiques initiales

Lesdeuxgroupesétaientcomparablessurleurscaractéris- tiquesinitiales:lesdonnéesdémographiques(âgemédian de63ansvs65;88,2%d’hommesvs85,5%entrelesgroupes robot etouvert),le scoreASA: AmericanSociety of Anes- thesiologists, les comorbidités préopératoires, le taux de chimiothérapienéo-adjuvanteetlestadetumoraln’étaient passignificativementdifférents(Tableau1).Lesuivimédian (délai entre la chirurgie et la remise des questionnaires) étaitde23 moisdans legroupe chirurgierobotique etde 37moisdanslegroupechirurgieouverte.

Résultats périopératoires

Laduréeopératoireétaitsignificativementpluscourtedans le groupe chirurgie ouverte, avec 60minutes en médiane d’intervention en moins par rapport au groupe robotique (p<0,001)(Tableau2).Lespertessanguinesperopératoire, lenombredeganglionsprésentsdanslecuragepelvien,le tauxdemargeschirurgicalespositivesetlesstadesanato- mopathologiquesdéfinitifsnemontraientpasdedifférences significativesentrelesdeuxgroupes.

Laduréed’hospitalisationétaitinférieureenmédianede 5joursdanslegrouperobot(12joursvs17jours;p<0,001).

Concernant la morbidité, périopératoire, dans les 90jourssuivantlachirurgie,onnenotaitpasdedifférences significativesentrelesdeuxvoiesd’abordpourlestauxde complicationsgrave(Clavien3-5).Parcontrelegroupechi- rurgieouverteprésentaitsignificativementunnombreplus élevédecomplicationsmineuresClavien2(56,3%vs11,8%, p=0,003)(Tableau2).

Types de complications

Concernantlescomplicationsprécoces(<90jours),seulle tauxdetransfusionsanguinedifféraitentreles2groupes: lespatientsopérés avecrobot assistancen’ont euaucune transfusion,périopératoiretandisque 23,6% despatients opérésparvoie ouverteonteuune transfusion(p=0,029) (Tableau 3).Lescomplications tardives(>90jours)étaient significativement plus élevées dans le groupe chirurgie robotique avec un taux plus important de sténose de l’anastomoseurétéro-néovésicaleetd’éventrationcomparé augroupechirurgieouverte(respectivement25,5%vs3,6%, p=0,034et23,5%vs1,8%,p=0,001).

Symptomatologie urinaire

Lesscores d’IUE, d’HAVetde dysurie n’étaientpassigni- ficativement différents entre les deux groupes. Les sous questionsduquestionnaireUSPn’objectivaientpasnonplus de différences significatives (Tableau 4). Le taux d’IUE, définipar la survenued’au moinsune fuiteà l’effort par

semaine,étaitidentiqueentreles2groupes(66,6%robotvs 63%ouvert,NS).Lestauxd’incontinenceparurgenturieet d’incontinencenocturne,définiparlasurvenued’aumoins une fuite par semaine dans ces circonstances, n’étaient passignificativementdifférents(respectivement,46,7%vs 64,2%;et86,7%vs81,5%,entrelegrouperobotetouvert, NS).

Fonctionnement de la NVOI avec le calendrier mictionnel

Parmilespatientsayantacceptésdecompléterlecalendrier mictionnel sur 3jours, 10 appartenaient au groupe robot (58,8%delapopulationrobot)et36augroupeouvert(65,5% de la population ouvert) (Tableau 5). Aucune différence significativen’aétéobservéesurladiurèse,lafréquencedes mictionsdiurnesetnocturnes,lacapaciténéovésicalefonc- tionnelle(médianede375mLaurobotvs408mLenouvert, NS),ouencoreletauxdeportdeprotectionentrelesdeux groupes.

Résultats sur la qualité de vie

Absolumentaucunedifférencesignificativen’aétémiseen évidenceentrelesdeux groupesconcernantlaqualité de vie(QdV).LescoredeQdVglobale,l’ensembledesscores auxéchellesdefonctions,ainsiquelesscoresauxéchelles desymptômesduquestionnaireEORTCQLQ-C30,n’étaient passtatistiquementdifférents(Fig.1).

Enfin,onnenotaitpasdedifférencessignificativesaux scoresdeséchellesdesymptômespourlequestionnairespé- cifiquedescancersdelavessieEORTCQLQ-BLM30,entrele groupechirurgierobotiqueetchirurgieouverte(Fig.1).

Discussion

Notre étude à l’intérêt de comparer les résultats opéra- toires,périopératoires,demorbidités,etsurtoutdequalité devie (QdV) après cystectomie par voie totalement mini invasive(puisquelespatients opérésaurobot avaientune NVOIréaliséeenintracorporelle),parrapportàlachirurgie ouverte.

La littérature est richement dotée pour comparer les deux techniques chirurgicales (voir la méta-analyse com- parantCTO etCLRApubliéen2015 parle RARCPasadena consensuspanel[6]), maisils’agit d’étudesoùla dériva- tionurinaireestprincipalementunconduitiléal,etdansles casoùils’agitd’uneNVOIelleestmajoritairementréalisée enextracorporelle(EC).Onpeutconsidérerquel’avantage delachirurgierobotiqueestmoindrelorsqu’ilfautconver- tirpourréaliser ladérivation urinaire,cetteapprocheest donccritiquée[11].Wiklundetal.ontpopulariséen2004la CLRAavecdérivationparNVOItotalementIC(NVOI-IC)[12], depuislatechniqueaétéamélioréeets’estétendueàtra- verslemonde[13].Ànotreconnaissance,notreétudeest lapremièreàcomparerlaCLRAavecNVOI-ICvslaCTOsur desrésultatsfonctionnelsassociéesàdelaqualitédevieà longterme.

Concernantlesrésultatspériopératoires,ilapparaîtque laCLRAavecNVOI-ICauneduréeopératoirepluslongueque lavoieouverte(+60min)(Tableau2).LaCTOestplusrapide

Tableau1 Caractéristiquesinitialesdesdeuxgroupes..

ROBOT OUVERT p

Nombredepatients 17 55

Âge,ans,médiane(écartinterquartile[EIQ]) 63(57,5—65,5) 65(58—68) NS

Duréedusuivi,mois,médiane(EIQ) 23(19,5—46) 37(21—58) NS

IMC(kg/m²),médiane(EIQ) 24,5(23,4—26,2) 25,9(23,7—28,4) NS

Sexemasculin,n(%) 15(88,2) 47(85,5) NS

ASAscore,n(%) NS

1 2(11,8) 7(13,2)

2 13(76,4) 38(71,7)

3 2(11,8) 8(15,1)

Donnéesmanquantes 2

Antécédentsdechirurgieabdomino-pelvienne,n(%) 4(23,5) 23(41,8) NS

Maladiescardiovasculaire,n(%) 4(23,5) 13(23,6) NS

Antécédentsd’instillationendovésicale,n(%) 5(29,4) 15(27,2) NS

Histologiepréopératoire,n(%)

TVIM 3(17,6) 14(25,4) NS

TVNIM 14(82,3) 41(74,5) NS

Chimiothérapienéoadjuvante,n(%) 10(58,8) 26(47,3) NS

NS:nonsignificatif;ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists;IMC:Indicedemassecorporelle;TVIM:tumeurvésicaleinfiltrantle muscle;TVNIM:tumeurvésicalenoninfiltrantlemuscle.

Tableau2 Résultatspériopératoires.

ROBOT OUVERT p

Nombredepatients 17 55

Typedenéovessieréalisée PlastieenU PlastieenW

Duréeopératoire,min,médiane(écartinterquartile[EIQ]) 360(330—390) 300(245—315) <0,001^a

Pertesanguine,mL,médiane(EIQ) 500(325—675) 540(300—800) NS

Margeschirurgicalespositives,n(%) 1(5,9) 0(0) NS

Nombresdeganglionsretirés,médiane(EIQ) 18(14—23,5) 17(10,8—21,3) NS pTNM,n(%)

T0 5(29,4) 19(34,5) NS

Ta 0(0) 2(3,6)

Tis 5(29,5) 12(21,8)

T1 0(0) 2(3,6)

T2 2(11,5) 7(12,7)

T3 5(29,5) 12(21,8)

T4 0(0) 1(1,8)

Duréed’hospitalisation,jours,médiane(EIQ) 12(9—16,5) 17(15—20,3) <0,001^a Complications(<90j)gradedeClavien,n(%)

2—5 5(29,4) 40(72,7) 0,003

2 2(11,8) 31(56,3) 0,013

3—5 3(17,6) 9(16,4) NS

NS:nonsignificatif.

aRésultatssignificatifs.

quelaCLRAquecesoitavecuneNVOIreconstruiteenIC[14]

ouenEC[15].Pourtant,laduréeopératoiredenotregroupe robotavecunemédianede360min,estinférieureauxdon- néesdelalittératureoùpouruneNVOIreconstruiteenIC lamédianeestcompriseentre420et450min[12,16,17].

Nousn’avonspasobjectivédedifférencesurlespertes sanguinesperopératoireentrelesdeuxgroupes(Tableau2).

Avecunemédianede500mLdesaignement,notregroupe robot avait des résultats comparables à la littérature où lespertemédianes sontévaluées entre225et500mLpar

interventionlorsdeCLRA[6].Plusieursétudes ontmontré quelaCLRAentraînaitunsaignementmoindrequelaCTO [14,15,18],l’absencededifférencequenousobservonsest probablement liée à la faible quantité de pertesanguine dans notre groupeCTO (médiane 540mL)réaliséepar des équipesexpertes.

Concernant les résultats carcinologiques de l’intervention, il n’y avait pas de différence entre les deuxgroupessurlenombredeganglionsauseinducurage et le taux de marge chirurgicale positive, ce résultat est

Tableau3 Typesdecomplications.

ROBOTn(%) OUVERTn(%) p

Nombredepatients 17 55

≤90jours

Sepsis 4(23,5) 17(31) NS

Transfusionsanguine 0(0) 13(23,6) 0,029^a

Fistuleurinaire 2(11,8) 2(3,6) NS

Fistuledigestive 0 3(5,5) NS

≥90jours

Sténosedel’anastomoseurétérale 4(25,5) 2(3,6) 0,034^a

Refluxurétéro-néovésicale 1(5,9) 0(0) NS

Sténosedel’anastomoseurétrale 0 1(1,8) NS

Fistuleurinaire 0 1(1,8) NS

Fistuledigestive 1(5,9) 1(1,8) NS

Occlusion 0(0) 2(3,6) NS

Éventration 4(23,5) 1(1,8) 0,001^a

NS:nonsignificatif.

a Résultatssignificatifs.

Tableau4 RésultatsduquestionnaireUSP:UrinarySymptomProfile.

ROBOT OUVERT p

Nombredepatients 17 55

LesscoresduquestionnaireUSP,médiane(EIQ)

Scored’incontinenceurinaireàl’effort 1(0-5) 1(0-4) NS

Scored’hyperactivitévésicale 7(3,5—9) 6(4—8,75) NS

Scorededysurie 3(2—7) 2(1—3) NS

Incontinenceurinaireàl’effort,n(%)

Oui 10(66,6) 34(63) NS

Non 5(33,3) 20(37)

DM 2 1

Incontinenceurinaireparurgenturie,n(%)

Non 8(53,3) 19(35,8) NS

Unefoisparsemaine 6(40) 20(37,7)

Plusieursfoisparsemaine 0(0) 11(20,8)

Plusieursfoisparjour 1(6,7) 3(5,6)

Donnéesmanquantes 2 2

Incontinencenocturne,n(%)

Non 2(13,3) 10(18,5) NS

Unefoisparsemaine 6(40) 17(31,5)

Plusieursfoisparsemaine 5(33,3) 18(33,3)

Plusieursfoisparjour 2(13,3) 9(16,7)

Donnéesmanquantes 2 1

Autosondageintermittent,n(%)

Oui 4(23,5) 4(7,3) NS

Non 13(76,5) 51(92,7)

EIQ:écartinterquartile;NS:nonsignificatif;DM:donnéesmanquantes.

similaireàceluidel’essaiRAZOR[18]etd’uneméta-analyse dequatreessaisrandomiséscomparantCLRAetCTO [19].

Nousneprésentonspasderésultatscarcinologiquesàlong termedans notreétude,maisl’essaiRAZORamontréque laCLRAn’était pasinférieureàlaCTOpour lasurviesans progressionà2ans[18].

La durée d’hospitalisation était nettement inférieure dans le groupe robot (−5jours) (Tableau 2). Ce résultat

est confirmé dans la littérature [6], mais la différence en durée d’hospitalisation était statistiquement moindre pourlesCLRAseulementdansdesétudesnonrandomisées [20,21].Ilest doncprobable que cettedifférencenesoit passeulementliéeàlatechniquechirurgicalemaisaussià lamiseenœuvredestratégiesd’anesthésieetderéhabili- tationprécocess’inspirantdesprotocolesdeRéhabilitation Rapideen chirurgieprogrammée (RRAC) [4]. Lespatients

Tableau5 Calendriermictionnel.

ROBOT OUVERT p

Nombredepatients(n) 10 36

DiurèseenmL,médiane(EIQ)

Sur24h 2190(1405—2500) 2167(1731—2576) NS

Diurne 1233(1095—1540) 1373(976—1695) NS

Nocturne 767(575—900) 650(496—933) NS

Nombredemictions,médiane(EIQ)

Sur24h 8,3(7to9,5) 6,8(5,6to8,6) NS

Diurne 6,2(5—8,75) 5,6(4,7—6,5) NS

Nocturne 1,5(0—2) 1,5(1—2) NS

VolumedesmictionsenmL,médiane(EIQ)

Maximun 375(320—517) 408(248—549) NS

Moyenne 272(219—355) 293(210—417) NS

Minimum 175(100—200) 150(10—281) NS

Portdeprotectionssur24heures,n(%) NS

Oui 7(70) 18(47,3)

Non 3(30) 20(52,7)

Portd’unétuipénienlanuit,n(%) NS

Oui 4(40) 10(24,4)

Non 6(60) 31(75,6)

EIQ:écartinterquartile;NS:nonsignificatif.

dugroupeouvertontunsuivipluslongquelegrouperobot (médianedesuivi37 vs23mois),peut êtrequ’unepartie despatientsdecegroupe ontmoinsbénéficiédela RRAC (quiestd’instauration récente)en postopératoireque les patientsdugrouperobot,celapourraitexpliquerenpartie ladifférencededuréed’hospitalisationdansnotreétude.

Les2groupesneprésentaientpasdedifférencessignifi- cativesdanslasurvenuedecomplicationsmajeuresClavien grade3—5(Tableau2),parcontre,legroupe ouvertavait significativement plus de complications mineures Clavien 2àcaused’untauxdetransfusionsanguinepostopératoire supérieuraugrouperobot(Tableau3).Cerésultatvadans lemêmesensquedenombreusesétudesobjectivantmoins detransfusionsanguinedans lesCLRAcomparéesauxCTO [20—24].

Nousnoussommesintéressésauxcomplicationstardives quisurvenaientau-delàdu3^emoisdesuivi(Tableau3).Les sténosesdel’anastomoseurétéro-iléaleetleséventrations étaientles complications les plus communes. Le taux de sténosesdel’anastomoseurétéraleétaitsignificativement plus important dans le groupe robot (25,5 % vs 3,6 %).

Tyritzis et al. dans leur série de 70 patients opérés par CLRAavecNVOI-IC,retrouvaituntauxdesténoseurétérale del’ordrede7%[17].Lamêmeéquipeadécritl’effetde lacourbed’apprentissagesurlesrésultatsdelaCLRAavec NVOI-IC,ilsontmontrésurleurs70patientsqueletauxde complicationglobalepassaitde70%poursestabiliserà30% en fin d’apprentissage [25]. Dans notre étude, le groupe deCLRAavecNVOI-ICcomprend17procédures,leschirur- giensn’ontprobablement pasencore terminéleurcourbe d’apprentissage. Cela laisse supposer une diminution des complicationsà terme, notamment le taux desténose de l’anastomoseurétéro-iléale.Encequiconcerneleséventra- tionsdanslegrouperobot,ellesconcernaientlamédianede quelquescentimètresréaliséeensusombilicalepourretirer

lapièceopératoire.Danslegroupeouvertlamédianeétait sous ombilicale.Leseffortsdepousséesabdominales pour vider la NVOI lors des mictions pourraient favoriser les éventrationslorsquelamédianeestsituéeensusombilicale.

Nousn’avonspasmontrédedifférencessurlafonction urinaire à long terme des NVOI dugroupe robot par rap- portaugroupeouvert.Lesscoresd’IUE,d’HAVetdedysurie nemontraientpasdedifférencesstatistiquementsignifica- tives,toutcommelessousquestionsduquestionnaireUSP sur les fuites d’urine dans le sommeil oupar urgenturies (Tableau4).Laproportiondepatientsportantuneprotec- tionaucoursdelajournéeétaitsupérieuredanslegroupe CLRAavec NVOI-IC(70 % vs 47,3%, NS) sans qu’iln’y ait plusd’épisodes d’incontinenceparrapportaugroupe CTO (probableprotectiondeprécaution).

Par ailleurs, le groupe robot avait plus fréquemment recoursauxATSI(23,5vs7,3%,NS)maisdefac¸onnonsigni- ficativeégalement.

Enfin,l’étudeducalendriermictionneln’apasrévéléde différencessurlacapaciténéovésicalefonctionnelleoula fréquence des mictionsdiurnes etnocturnes (Tableau 5).

Lesnéovessiesdugroupe ouvertétaientréaliséesselon la technique duW deHautmann, etles néovessies intracor- porelles étaient réalisées selon la technique du U-shape.

L’étudedeSatkuvanisam etal.estlaseulepubliéeàavoir étudiéelesrésultats urodynamiquesdepatientsayantune NVOIconfectionnéeparchirurgietotalementIC[26].Leurs NVOI avaient une capacité cystomanométrique maximale moyenne de514 cm³,ce quiestcomparableaux volumes rapportés de430—600 et 450—524 cm³ dans les sériesde Hautmann [27]etStuder [28].Satkuvanisam etal.n’avait pasnonplusmontrédedifférencessurlessymptômesuri- nairesselonlavoied’abord,cequenousavonségalement constaté.Peuimportefinalementlavoied’abordouletype de dérivation orthotopique iléale réalisé puisque cela ne

Figure1. Comparaisondelaqualitédevieentrelesdeuxgroupes.Représentationdesmédianes.NS:différencesnonsignificatives.

EORTCQLQ-C30échelledefonction:notéde0à100,unscoreélevétraduitunebonnefonction.EORTCQLQ-C30échelledesymptôme: notéde0à100,unscoreélevétraduitunesymptomatologieimportante.EORTCQLQ-BLM30échelledesymptôme:notéde0à100,un scoreélevétraduitunesymptomatologieimportante.

semblepasentraînerdeconséquencessurlafonctionetla symptomatologie urinaire. Laprincipale règleà respecter estdeconfectionnerunréservoirsphériqueavecdel’iléon détubulé[29].

Trois études randomisées [15,30,31] ont comparé les résultats dela CLRAetdela CTOenterme de QdV. Dans ces études,seulle typedevoied’abord(robotvs ouvert) étaitcomparé,peuimportaitletypededérivationurinaire (NVOIouconduitiléal)etsoncaractèreintraouextracorpo- relle.Aucunesdecesétudesnemontraientdedifférenceen termesdeQdVà3et6moispostopératoires.Notreétude n’objectivaitpasnonplusdedifférencesignificativesurla QdVglobalenisurl’ensembledeséchellesdefonctionset desymptômesquisous-tendentlaQdV(questionnaireEORTC QLQ-C30,Fig.1).Demanièreintéressante,legrouperobot nemontraitpasde meilleursrésultats entermesd’image corporelle malgré son caractère totalement mini invasif (questionnaireEORTC QLQ-BLM30,Fig.1)Ilserait intéres- sant de comparer l’évolution de la QdV prospectivement entreles2groupesaucoursdel’annéesuivantlachirurgie

etavecdesquestionsspécifiquesportantsurl’imagecorpo- relle.Surlelongterme,ilsemblequelaCLRAstrictement ICetlaCTOsoientéquivalentesentermesdeQdVpourles dérivationsparNVOI.

Conclusion

LaCLRAavecdérivationurinaireparNVOI-ICpourcancerde vessieestunetechniquechirurgicalesureetreproductible.

Elle pourrait être associée à une durée d’hospitalisation plus courte et une diminutionde la morbidité périopéra- toireavecuneréductiondutaux detransfusionsanguine.

Àlong terme, les patients ayant eu une CLRA pourraient présenterun risqueaccru d’éventration et desténose de l’anastomoseurétéro-néovésicale.LaCLRAavecremplace- mentparNVOI-ICneprésenteaucunedifférenceaveclavoie ouverteentermesdefonctionurinaireetdequalitédevie àlongterme.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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