Cryothérapie prostatique de rattrapage après échec de radiothérapie externe ou curiethérapie : morbidité et résultats oncologiques à moyen terme

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Cryothérapie prostatique de rattrapage après échec de radiothérapie externe ou curiethérapie : morbidité et résultats oncologiques à moyen terme

Salvage cryotherapy of prostate cancer after failed external radiotherapy and brachytherapy: Morbidity and mid-term oncological results

A. Gevorgyan

, J.-F. Hétet

, M. Robert

,

V. Duchattelle-Dussaule

, L. Corno

, I. Boulay

, H. Baumert

aServiced’urologie,CHRULapeyronie,191,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34090 Montpellier,France

bServicedechirurgieurologique,cliniqueJules-Verne,2—4,routedeParis,44314Nantes cedex3,France

cServiced’urologie,groupehospitalierParisSaint-Joseph,18,rueRaymond-Losserand, 75674Pariscedex14,France

Rec¸ule8septembre2016 ;acceptéle12septembre2017 DisponiblesurInternetle16mars2018

MOTSCLÉS Cancerdela prostate; Cryothérapie; Radiothérapie; Curiethérapie; Récidive

Résumé

Objectif.—Étudierlesrésultatsoncologiquesetfonctionnelsdelacryothérapieprostatiquede rattrapageaprèséchecdelaradiothérapieexterneetcuriethérapie.

Matérielsetméthodes.—Inclusionrétrospectivedespatientsentrejanvier2008etavril2016, dans2centres(GroupehospitalierParisSaintJosephetCliniqueJule-VerneàNantes)traitéspar cryothérapietotalederattrapage(appareilde3^egénération).Lasurviesansrécidivebiologique (SSRB)aétécalculéeenutilisantlescritèresdePhoenix(PSA>nadir+2ng/mL).Lesrésultats fonctionnelsontétéévaluéscliniquement.

Résultats.—Au total, 79 patients ont été évalués avec un suivi moyen de 39,4 mois. La SSRB à 5 ans était de 58,1 % (IC à 95 % [45,9—68,5]). La SSRB à 5 ans dans le groupe risque faible/intermédiaire était de 81,05 %(IC à 95 % [64,1—90,5])versus 35,09 %(IC à 95%[20,1—50,4])danslegrouped’Amicoélevé(p<0,0001),75,35%(ICà95%[59,7—85,6])

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gevorgyanadam@orange.fr(A.Gevorgyan).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2017.09.009

1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

tpourlegroupeGleason<7versus32,31%(ICà95%[16,5—49,2])danslegroupeGleason>7 (p=0,0002).Enanalyseunivariéelescoredegleason>7(OR=6,9;p=0,002),l’atteintepéri- urétrale(OR=35,8;p<0,001)etlePSAnadir>1(OR=25,8;p=0,0026)sontdesfacteursde risquessignificatifsderécidive.EnanalysemultivariéeseullePSAnadir>1ng/mL(OR=12,9; p=0,042) et l’atteinte péri-urétrale (OR=21,6; p=0,0003) restent des facteurs de risque majeursderécidive.Uneincontinenceurinaireaététrouvéechez13patients(16,46%)néces- sitantlaposedesphincterurinaireartificielchez3patients(3,79%).L’altérationdelafonction érectileétaitprésentechez66patients(83,5%).Unefistulerecto-urétraleaétéobservéechez 1patient(1,27%).

Conclusion.—Ils’agitd’unetechniquefiableetreproductibleavecdesrésultatsoncologiqueset fonctionnelsencourageantensituationderattrapageaprèséchecdelaradiothérapieetcurie- thérapie.L’étudedesfacteurspronostiquespermettrontdansl’avenirdemieuxsélectionner lespatientséligiblespourcettetechnique.

Niveaudepreuve.— 4.

©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Cryotherapy;

Radiotherapy;

Brachytherapy;

Recurrence

Summary

Objective.—Tostudytheoncologicandfunctionalresultsofsalvagecryotherapyafterfailure ofexternalradiotherapyandbrachytherapy.

Materialsandmethods.—Patientstreatedbytotalsalvagecryotherapy(3rdgeneration)in2 centers(GroupeHospitalierSaint-JosephinParisandCliniqueJule-VerneNantes)inbetween January2008andApril2016wereincluded.Thebiochemicalrecurrence-freesurvival(BRFS) wascalculatedusingthePhoenixcriteria(PSA>nadir+2ng/mL).Thefunctionalresultswere assessedclinically.

Results.—Ninety-seven patients with an average follow up of39.4months were evaluated retrospectively.The5-yearbiochemicalrecurrence-freesurvival(5y-BRFS)amongallpatients was58.1%(ICà95%[45.9—68.5]).Lowandintermediateriskpatients(d’Amicoclassification) werelesspronetobiochemicalrecurrencethanhighrisk(81.05%(ICà95%[64.1—90.5])5y-BRFS asopposedto35.09%(ICà95%[20.1—50.4])respectively)(P<0.0001).Aswerepatientswitha Gleasonscore≤775.35%(ICà95%[59.7—85.6])comparedto32.31%(ICà95%[16.5—49.2]) for higher Gleason (>7 scores [P=0.0002]). A Gleason score>7 (OR=6.9; P=0.002), PSA nadir>1ng/mL (OR=25.8; P=0.0026) andperi-urethral invasion (OR=35.8; P<0.001) were majorriskfactorsforlocalrecurrenceinunivariateanalysis.Inmultivariateanalysis,onlyPSA nadir>1ng/mL(OR=12.9;P=0.042)andperi-urethralinvasion(OR=21.6;P=0.0003)remain majorrisk factorsfor recurrence.About 13 (16.46%) patients were incontinent ofwhich 3 (3.79%)requiredplacementofanartificialurinarysphincter.Erectiledysfunctionwaspresent in66(83.5%)patients.Recto-urethralfistulawasuncommonin1patient(1.27%).

Conclusion.—Salvagecryotherapyafterfailureofexternalradiotherapyandbrachytherapyis areliableandreproducibletechniquewithpromisingoncologicalandfunctionalresults.Study ofprognosticfactorswillhelpbetterselecteligiblepatientsinthefuture.

Levelofevidence.—4.

©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

EnFrance, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquentchezl’hommedeplusde50ansavecuneincidence annuellemoyennede55000nouveauxcas[1].

Face aux cancers prostatiques de stade localisé ne relevant pas d’une surveillance active, l’arsenal théra- peutique associe prostatectomie radicale, radiothérapie externe,curiethérapie,voireHighIntensityFocusedUltra- sound(HIFU)[2].

Aprèsradiothérapieexterne,lerisquederécidivebiochi- miquevariede13à35 %selonlesséries[3—8]soulignant l’importance des traitements de rattrapage. La récidive localiséeconfirméeparbiopsieetbiland’extensionexhaus- tifpose souventunproblèmedechoixthérapeutique.Les approchesmini-invasivestendent àêtreprivilégiéesousla formed’unecryothérapie,d’uneHIFU,d’unecuriethérapie oud’uneradiothérapiecyberknife.

Nous rapportons les résultats d’une série bicentrique concernant la cryothérapie totale de rattrapage pour

récidive locale après traitement initial par radiothérapie externe ou curiethérapie. Nous avons notamment étudié les facteurs prédictifsd’échec de la cryothérapiede rat- trapage,ainsiquelesfacteursinfluenc¸antlasurvie.

Matériel et méthodes Sélection des patients

Entrejanvier2008etavril2016,79patientsprésentantune récidivelocaleducancerdelaprostateaprèsradiothérapie externeoucuriethérapieettraitésparcryothérapietotale derattrapagedans2centres(GroupehospitalierParisSaint- JosephetCliniqueJule-VerneàNantes)etpar2opérateurs différentsontétéinclusrétrospectivement.

Les critères d’inclusion étaientune récidive ducancer delaprostateconfirméeparbiopsieprostatiquedevantune élévationdutauxdePSAsérique,définieselonlescritères de Phoenix (nadir PSA+2ng/mL) et le caractère localisé decetterécidive établiparunbiland’extensionexhaustif incluanttomodensitométrieabdominopelvienne, IRMpros- tatiqueetTepscanneràlaFluoroCholine.

La cryothérapie de rattrapage

La procédure de cryothérapie a été réalisée par un appareil de 3^e génération (Galil Medical, MN, État-Unis) pour l’ensemble des patients. La majorité des patients a bénéficiéde2cyclesdecryocongélation.Descyclessupplé- mentairesontétéappliquésencasd’atteinteapicale.Chez 12patientsprésentantuneextensionauniveaudesvésicules séminales,untraitementcomplémentaireparextensiondu champdecryothérapieaétéappliquéassociéàunevésicu- lectomiechirurgicalechez2patients.

Recueil des données et le suivi

TouteslesdonnéesinitialesconcernantlePSA,lestadecli- nique initial, le score de Gleason, le type de traitement initial ont été systématiquement relevées. Après la cryo- thérapie,le suividespatients aétéréaliséparundosage duPSAtousles3moispostopératoirependant1an,tousles 6moispendant2anspuis1foisparan.

Les complications de la cryothérapie comme la réten- tion d’urines nécessitant ou non une RTUP,la sténose de l’urètrerelevantd’uneurétrotomieinterne,l’incontinence urinairesévèreimposantlaposed’unsphincterurinairearti- ficiel(SUA)etlafistulerecto-urétralmotivantunepriseen chargechirurgicaleontétérecueillies.

L’incontinence urinaire était considérée légère lorsqu’elle nécessitait l’utilisation d’une seule protec- tionpar jour, modérée encas de 2 protections etsévère pourplusde2protectionsparjour.

L’atteintepéri-urétraleétaitdéfiniesurl’IRMmultipara- métriquecommeunelésionnodulaireaucontactdel’urètre enhyposignalT2avecunréhaussementprécoceetintense eteffetwashoutsurlesséquencesdynamiques.Larelecture rétrospectivedesIRMétaitassuréeparlesdeuxradiologues référentsdesdeuxcentresavecplusde20ansd’expérience.

Larécidive biochimiquepostcryothérapieétaitétablie selonlecritèredePhœnix.

Statistiques

L’analysestatistiqueaétéeffectuéeàl’aidedulogicielSPSS 20(SPSSInc.,Chicago,Il,État-Unis),etlasurviecalculée selonlaméthodedeKaplanMeier.Pourlacomparaisondes surviesuntestdeLogRankaétéeffectué.Uneanalyseuni etmultivariéeenrégressionlogistiqueetselonlemodèle deCoxpourlasurvieaétéeffectuée,unp<0,05étantjugé significatif.

Résultats

Description initiale de la population

Au total, 79 patients en récidive locale de cancer de laprostate, aprèsradiothérapie externeou curiethérapie ontbénéficiéd’unecryothérapietotalederattrapage.Les caractéristiquesdespatientsavantlaradiothérapieexterne oulacuriethérapiesontrésuméesdansleTableau1.L’âge moyendespatientsétaitde58,6ans(45à75ans).LePSA moyenétait de 11,6ng/mL (2,9 à 53ng/mL). 63 patients (79,75%)étaientclassésengrouped’Amicofaibleouinter- médiaire.

Lacuriethérapie représentaitle traitementinitial pour seulement20patients(25%),alorsque59patients(75%) avaient bénéficié d’une radiothérapie externe. Le délai moyen de récidive prouvée histologiquement par biopsie étaitde52,1 moispour la radiothérapieversus 41,8 mois pourlacuriethérapie.

Le Tableau 2 résume les caractéristiques des patients avant la cryothérapie de rattrapage. L’âge moyen au momentdelacryothérapieétaitde66,7ans(53à82).Le PSAmoyenétaitde5,2ng/mL(2,01à16,56ng/mL)ICà95% [4,41—5,92].

Laduréed’hospitalisationaétéenmoyennede3,24jours (1à8)ICà95%[2,97—3,74].Lenombredepatientsclas- sésengroupepronostique d’Amicofaibleetintermédiaire

Tableau1 Caractéristiques des patients avant radio- thérapieoucuriethérapie.

Nombrede patients

Proportiondans l’ensemblede l’échantillon(%)

Total 79 100

Grouped’Amico

Faible 26 32,9

Intermédiaire 37 46,8

Élevé 16 20,3

PSAinitial

<5 13 16,46

>5 66 83,54

ScoredeGleason

<7 39 49,37

7 36 45,57

>7 4 5,06

Âge1^ertraitement

<65 65 82,28

>=65 14 17,72

Tableau2 Caractéristiquesdespatientsaumomentde laCryothérapie.

Nombrede patients (Total79)

Proportiondans l’ensemblede l’échantillon(%) Groupad’Amico

Faible 10 12,66

Intermédiaire 30 37,97

Élevé 39 49,37

PSA

<5 43 54,43

>5 36 45,57

ScoredeGleason

<7 15 18,99

7 34 43,04

>7 30 37,97

Âge

<65 27 34,18

>65 52 65,82

Duréed’hospitalisation

<3jours 62 78,48

>3jours 17 21,52

étaitde40(51,7%)et30(37,9%)présentaientunscorede Gleasonsupérieurà7.Uneatteintepéri-urétraleétaitpré- sentechez30(37,9%)patients,uneatteinteapicale chez 46(58,2%)patientsetuneatteintedesvésiculesséminales chez12(15,2%)patients.

Parmitouslespatients,53(67%)ontbénéficiéde2cycles decryocongélationet26 (33%) ontrec¸u plus de2 cycles (maximum4cyclespour13patients).

Le délai moyen de suivi était de 39,42 mois. Dix-neuf patientsprésentantunsuivisupérieurà5ans.

Complications

Aucunemortalité spécifiqueetaucunpassageenréanima- tionn’ontétéobservés.

Unerétentiond’urinepostopératoirenécessitantunson- dage vésical transitoire a été observée chez 11 patients (13,92%).Dans7cas(8,86%)uneRTUPaéténécessaire.

Chez4patients(5,06%)unesténoseserréedel’urètrea nécessitéuneurétrotomieinterne.

Présentechez66patients (83,54%),lacomplicationla plus fréquenteétait représentée parla dysfonction érec- tile,quirestaitaccessibleàuntraitementparinjectionintra caverneuse.

Des douleurs pelviennes chroniques ont été détectées chez12patients(15,19%).

Complicationlaplusredoutée,unefistulerecto-urétrale aétéobservéechezunseulpatient(1,27%)nécessitantune priseenchargecomplexeetmultidisciplinaire.

L’apparitiondefuitesurinairestémoignantd’uneincon- tinenceurinaireaétéobservéechez13patients(16,46%).

Dans la majorité des cas il s’agissait d’une incontinence modérée(Fig.1).

Parmiles13patientssouffrantd’incontinenceurinaire, 8(61,53%)présentaientuneatteinteapicaleobjectivéesur labiopsiedelaprostateréaliséeavantlacryothérapie.Neuf

13.9 8.9

16.5

83.5 5.1 15.2

1.3

Rétention post op RTUP

Incontinence urinaire Dysfonction Erectile Sténose de l'Urètre douleurs périnéales Fistule recto urétrale

Figure 1. Répartition des complications post cryothérapie.

NombreTotal Proportion(%) Rétention

postopératoire

11 13,92

RTUP 7 8,86

Incontinence urinaire

13 16,46

Dysfonctionérectile 66 83,54

Sténosedel’Urètre 4 5,06

Douleurspérinéales 12 15,19

Fistulerecto urétrale

1 1,27

patients(69,23%) étaientclassés enrisqued’Amicoélevé et8(61,53%)avaientététraitésaupréalableparcuriethé- rapie.Seulement3(3,79%)patients ontnécessitélapose deSUA(Tableau3).

Résultats sur la survie

Analyse de la survie globale

Laduréedesuivimaximaleétaitde108mois.Uneanalysede surviesansrécidivebiochimique(SSRB)selonlescritèresde PhoenixetparlaméthodedeKaplanMayeraétéeffectuée pourl’ensembledespatients(Fig.2).

Laduréemoyenne desuiviétaitde39,4mois.LaSSRB étaitde80,9%(ICà95%[70,3—88])à15moiset58,1%(IC à95%[45,9—68,5])à60mois.

LesSSRBontégalementétécalculéspourlesdifférents sousgroupesenfonctiondesfacteurspronostiques.

SSRB selon les groupes d’Amico

LaSSRBdanslegrouperisquefaible/intermédiaireétaitde 87,06%(ICà95%[71,6—94,4])à24mois,81,05%(ICà95% [64,1—90,5])à60moisversus49,70%(ICà95%[32,9—64,3]) à24moiset35,09%(ICà95%[20,1—50,4])à60moisdans legrouped’Amicoélevé(p<0,001)(Fig.3).

SSRB selon le score de Gleason

LaSSRB pourle groupe avecscore deGleason<7étaitde 82,89 % (ICà 95 % [68,6—91,1]) à 24mois et75,35 % (IC à 95 % [59,7—85,6]) à 60 mois versus 46,67 % (ICà 95 % [28,4—63,1])à24moiset32,31%(ICà95%[16,5—49,2])à 60moisdanslegroupeGleason>7(p=0,0002)(Fig.4).

Tableau3 Caractéristiques des patients ayant pré- sentéuneincontinenceurinaireaprèscryothérapie.

Nombrede patients

Proportion (%)

Atteinteapicale 8 61,53

Atteintepériurétrale 4 30,77

Cycles

2cycles 10 76,92

3cycles 2 15,38

4cycles 1 7,69

ScoredeGleason

<=7 6 46,15

>7 7 53,85

GroupeAMICO

Risquefaible 1 7,69

Risqueintermédiaire 3 23,08

Risqueélevé 9 69,23

Traitementinitial

Radiothérapie 5 38,46

Curiethérapie 8 61,53

PosedeSphincterUrinaire

Artificiel(SUA) 3 3,79

Les patients ayant présenté une incontinence urinaire avaientuneatteinte apicaledans 61,5% descas. Seulement 3,79 patients ont nécessité la pose d’un Sphincter urinaire artificiel.

SSRB selon le PSA

La SSRB était ainside 74,28 % (IC à 95 % [58,4—84,9]) à 24moiset66,59%(ICà95%[50,1—78,7])à60moisversus 60,6% (ICà95 %[41,8—75,1]) à24moiset 46,34%(IC à 95%[28,2—62,7])à60moispourceuxavecunPSA>5ng/mL (p=0,2254)(Fig.5).

SSRB selon le PSA nadir post cryothérapie

LaSSRBà12moisétaitde95,53%(ICà95%[86,7—98,5]) dansle groupePSAnadir<1ng/mLversus8,3% (ICà95 % [0,5—31,1])danslegroupePSAnadir>1ng/mL.À36mois, laSSRBétaitde0%danslegroupePSAnadir>1ng/mLver- sus67,4%(ICà95%[54,1—77,7])pourlegroupePSAnadir PSA<1ng/mL(p<0,001)(Fig.6).

SSRB selon l’atteinte péri-urétrale

LaSSRBpourlegroupesansatteintepéri-urétraleétaitde 91,6%(ICà95%[79,2—96,8])à24moiset86,6%(ICà95% [72,6—93,8])à60moisversus31,6%(ICà95%[16,1—48,6]) à24moiset14,07%(ICà95%[4,4—29,1])à60moisdans legroupeavecatteintepéri-urétrale(p<0,001)(Fig.7).

Récidive après cryothérapie de rattrapage

Lespatientsétaientconsidérésenrécidiveaprèscryothéra- pieselonlescritèresdePhoenix.

Le même bilan d’extension qu’avant la cryothérapie initialeétaitréalisépourdéfinirlecaractèrelocal,ganglion- naireoumétastatiquedecetterécidive.

Figure2. SurvieGlobaleselonKaplan-Meyeraveclenombrede patients.

Mois 0 12 24 36 60 96

Nombre patients

79 65 50 39 19 3

Tempsde survie (mois)

Probabilité desurvie sans récidive(%)

Écart-type Intervallede confianceà95(%)

12 82 0,043 0,719—0,89

24 69 0,053 0,568—0,777

36 58 0,058 0,459—0,685

60 58 0,058 0,459—0,685

96 58 0,058 0,459—0,685

Le nombre total de patients ayant récidivé était de 31 (39,4 %). Parmi les récidives, 15 patients (48,38 %) présentaient une atteinte ganglionnaire ou métastatique (Tableau4).L’atteintepéri-urétraleétaitprésentechez22 (70,97 %) patients. Une atteinte des vésicules séminales étaitretrouvéechez7(22,6%)patients.

Une analyse univariée puis multivariée en régression logistiqueaétéréaliséedanslebutdechercherdesfacteurs derisqueinfluenc¸antlarécidivepost-cryothérapie.Lesfac- teursétudiésétaientlePSAavantcryothérapie,lescorede Gleason, le nadir de PSA aprèscryothérapie etl’atteinte péri-urétrale.

EnanalyseunivariéeunscoredeGleason>7(OR=6,9; ICà95 %[2,5—19] ;p=0,002), uneatteinte péri-urétrale (OR=35,8; ICà 95 %[9,9—129,5] ;p<0,001) etunnadir de PSA postcryothérapie>1ng/mL (OR=25,8 ; IC à 95 % [3,1—213,8];p=0,0026)sontdes facteursderisquesigni- ficatifs de récidive. Le PSA précryothérapie>5 n’est pas significativementliéàlarécidivedansnotresérie(OR=1,8; ICà95%[0,7—4,6];p=0,185)(Tableau5).

En analyse multivariée un nadir de PSA postcryothé- rapie>1ng/mL et l’atteinte péri-urétrale sont les seuls facteurs de risque significatifs de récidive avec un Odds Ratiorespectifsde12,9(ICà95%[1,0—152,2];p=0,042) et21,6(ICà95%[4,13—112,94];p=0,0003)(Tableau6).

Le traitement des récidives a consisté en l’hormonothérapieintermittentepour20(64,5%)patients.

Figure 3. SSRB selon le groupe pronostique d’Amico avec le nombredepatientscorrespondant.

Temps(mois) 0 12 24 36 60 96

Nombrede patientsà risquefaible/

intermédiaire

40 37 32 27 13 1

Nombrede patientsà risqueélevé

39 28 18 12 3 0

Test Chi² DF p-value

Log-Rank 16,1957 1 <0,0001

Figure4. SSRB selon le score de Gleason avecle nombre de patientscorrespondant.

Mois 0 12 24 36 60 96

Nombrepatients Gleason<7

49 44 36 30 12 2

Nombrepatients Gleason>7

30 21 14 9 2 0

Test Chi² DF p-value

Log-Rank 14,2543 1 0,0002

Figure5. SSRBselonlePSAavantcryothérapieaveclenombre depatientscorrespondant.

Mois 0 12 24 36 48 60 96

Nombrepatients PSA<5

43 33 29 17 13 8 0

Nombrepatients PSA>5

36 27 17 12 11 7 1

TestofEqualityoverStrata

Test Chi² DF p-value

Log-rang 1,4697 1 0,2254

Onze patients (35,5 %) ont pu bénéficier d’un deuxième traitement de rattrapage. Une deuxième cryothérapie totale de rattrapage a pu être réalisé chez 5 (16,1 %) patients.

Discussion

Encasderécidiveducancerdelaprostateaprèsradiothé- rapielamortalitécumuléeestde11,20et45%à5,10et 15ansdémontrantl’importancedestraitementsderattra- page [9]. La cryothérapie prostatique est une technique chirurgicale mini-invasive permettant d’obteniren dehors d’untauxconséquentdeguérisons,uncontrôledurablesur le cancerdela prostate ensituation derécidiveaprèsun traitementinitialparradiothérapieexterneoucuriethéra- pieavecunfaiblecoût,unecourteduréed’hospitalisation etunemorbiditéacceptable.Unesortie à72heuresaprès l’intervention est possible pour une majorité de patients (78,48%).

Iln’existepasdeconsensuspourdéfinirlarécidivebio- logiqueaprèscryothérapiederattrapage.L’utilisationàla foisdescritèresdeAmericanSocietyforTherapeuticRadio- logyandOncology(ASTRO)ouceuxdePhoenixexpliqueen partie la disparité des taux de SSRB observée dans la lit- térature avecune SSRB qui varieselon lessériesde 47 à 86,5%[10—13]à5ansetde35à45%à10ans[14—16].Nos

Figure 6. SSRB selon le PSA nadir post cryothérapie avec le nombredepatientscorrespondant.

Temps(mois) 0 6 12 24 36 60 96

Nombrepatients PSAnadir<1

67 65 60 46 29 11 1

Nombrepatients PSAnadir>1

12 6 0 0 0 0 0

Test Chi² DF p-value

Log-Rank 78,3660 1 <0,0001

résultatssontcomparablesàlaplupartdessériespubliées avecune SSRB à 5 ans de58,1 % (ICà 95 % [45,9—68,5]) (Tableau7),maisDeCastroAbreuetal.[13]ontprésenté récemmentuneSSRB à5ansde86,5 %,selonlescritères dePhoenix. Ce résultat encourageanttiens probablement aufaiblenombredecasdecettesérie(n=25),quicompte 60% depatients classésenrisquefaibleouintermédiaire avantlacryothérapie.

L’étudedesdifférentsfacteursinfluenc¸antlasurvieper- metdemieuxsélectionnerlesfuturspatientséligiblespour cettetechnique.Danscebut,nousavonscomparélessurvies enfonctiondesdifférentsfacteurspronostiquesrépertoriés danslalittérature.

Ng et al. ont montré dans leur série de 176 patients uneSSRBà10ansde54%pourunscoredeGleasonavant cryothérapie<6,versus 33%pour unscoredeGleason>8 [21].Dansnotresérielegroupe depatients avecunscore de Gleason>7 montre une survie bien inférieure à ceux avecun scoredeGleason≤7(SSRB à 5 ansde32,3 % (IC à95%[16,5—49,2])versus75,3%(ICà95%[59,7—85,6]); p=0,002).

LenadirdePSAaprèscryothérapiederattrapagesemble également être un critère pronostique intéressant. Supé- rieurà1ng/mL,ilestassociéàunefaibleSSRB[16,17,21].

Dansnotresérie,laSSRBà12moiset3ansestrespective- mentde95,5%(ICà95%[86,7—98,5])et67,4%(ICà95% [54,1—77,7])encasdePSAnadir<1ng/mLversus8,3%(ICà 95%[0,5—31,1])et0%encasdePSAnadir>1ng/mLconfir-

Figure7. SSRBselonl’atteintepéri-urétraleaveclenombrede patientscorrespondant.

Mois 0 6 12 24 36 48 60

Nombrepatients sansatteinte péri-urétrale

49 48 42 37 25 18 10

Nombrepatients avecatteinte péri-urétrale

30 25 18 9 4 2 1

Test Chi² DF p-value

Log-Rank 42,3752 1 <0,0001

Tableau4 Récidivesaprèscryothérapie.

Nombre Proportion(%)

Récidivistes 31 39,4

Localisation

Péri-urétrale 22 70,97

Ganglionnaire 11 35,48

Métastatique 4 12,9

Traitementdelarécidive

Hormonothérapie 20 64,5

Radiothérapiecyberknife oucuriethérapiehautdébit associéeà

l’hormonothérapie

6 19,4

2^ecryothérapie 5 16,1

Lalocalisationpéri-urétraleétaitassociéeàunhautrisquede récidiveetétaitprésentechez70,9%despatientsrécidivés.

mantlesrésultats delasérie deNg etal.quimontraient uneSSRB à5et10ansrespectivementde3%et0%pour unPSAnadir>1ng/mL,versus 56% et46% pourunnadir dePSA<1ng/mL [21].PourSpiessetal.,sur unesériede

Tableau5 Analyseunivariéedesfacteursderisquederécidive.

Variables Estimate Écarttype p-value Oddsratio Intervalledeconfianceà95(%) PSApré-cryothérapie>5 0,670 0,4662 0,1857 1,853 0,743 4,622

Gleasonpré-cryothérapie>7 1,9328 0,5169 0,0002 6,909 2,508 19,030 PSAnadirpost-cryothérapie>1 3,2523 1,0780 0,0026 25,850 3,125 213,836 Atteintepéri-urétrale 3,5789 0,6557 <0,001 35,833 9,912 129,541

Tableau6 Analysemultivariéeenrégressionlogistiquedesfacteursderécidive.

Variables Estimate Écart-type p-value Oddsratio Intervalledeconfianceà95(%) PSApré-cryothérapie>5 −0,1960 0,7767 0,8008 0,822 0,179 3,767

Gleasonpré-cryothérapie>7 0,7447 0,7566 0,3250 2,106 0,478 9,277 PSAnadirpost-cryothérapie>1 2,5590 1,2584 0,0420 12,924 1,097 152,233 Atteintepéri-urétrale 3,0730 0,8438 0,0003 21,607 4,134 112,937

Tableau7 Comparaisondesrésultatsoncologiquesdenotresérieaveclalittérature.

Nombredepatients(n) PSANadirMédiane Suivimoyenenmois Surviesans récidive biochimique

Notresérie 79 0,10 39,24 82,3%(1an)

68,6%(2ans) 58,1%(5ans)

Ismailetal.,2007[17] 100 0,1(0,0003—6,1) 33,5(12—79) 59%(3ans)

Eisenbergetal.,2008[18] 19 — 18(6—33) 79%(3ans)

Pistersetal.(COLDRegistry), 2008[12]

279 — 21,6±24,9 54,5%(5ans)

Williamsetal.,2011[16] 176 — 7,46ans(1—14) 47%(5ans)

39%(10ans) Spiessetal.(COLDRegistry),

2012[19]

183 — 36,5

95,7%(1an) Philippouetal.,2012[20] 19 0,2(0,005—8,26) 33,3(15—48) 58%(2ans) Wenskeetal.,2013[14] 273 0,2(0,01—70,7) 47,8(1,6—203,5) 63%(5ans) 35%(10ans) Spiessetal.(COLDRegistry),

2013[15]

132 0,17(0—33,9) 48 87,8%(1an)

72,4%(2ans) 45,5%(10ans) DeCastroAbreuetal.,2013

[13]

25 — 53(12—92) 86,5%(5ans)

132casdecryothérapiederattrapageavecsuivimoyende 4ans,lesfacteursprédictifsd’échecétaientunnadirdePSA supérieurde2,5ng/mLetunscoredeGleasonavantcryo- thérapiede7ouplus[15].DanslasériedeWenskeetal., lePSANadirétaitleseulcritèrepronostique[14].

AinsilesfacteurspronostiquesmajeurssontlePSAavant cryothérapie,lestadecliniqueetlenadirdePSANadiraprès la cryothérapie [10,15,16]. En analyse multivariée, dans notresérie,unnadirdePSAaprèscryothérapiesupérieurà 1ng/mLesttrèsfortementprédictifderécidiveaprèscryo- thérapiederattrapageavecunOddsRatio=12,9(p=0,042).

Surleplanoncologiquenosrésultatssontsuperposables àceuxdelalittérature,maislaspécificitédenotreétudea

été d’étudier l’impact dela localisation péri-urétrale sur la probabilité de récidive et la SSRB, car l’efficacité de la cryothérapieà ces endroits est limitéeparl’utilisation deréchauffeurdel’urètredestinéàprotégerle sphincter urinaire externe. Une atteinte péri-urétrale détectée sur l’IRMprostatique réaliséeavant lacryothérapiederattra- pageestunfacteurpronostiquesignificativementpéjoratif avecunOdds ratio=21,6 (p=0,0003)etuneSSRB à 5ans de 86,6 % (IC à 95 % [72,6—93,8]) versus 14,07 % (IC à 95 % [4,4—29,1]) en sa présence. À notre connaissance il n’existe pas d’autre étude publiée à ce jour évaluant l’impact d’une telle atteinte péri-urétrale. Ainsi, en cas d’atteintepéri-urétraleunecryothérapiesansréchauffeur

prostatique:échecderadiothérapieexterneoucuriethérapie299

Tableau8 Comparaisondesrésultatsfonctionnelsdenotresérieaveccelledelalittérature.

Nombrede patients

Complications post-cryothérapie Rétention postopéra- toire

RTUP Incontinence

urinaire

Dysfonction érectile

Sténosede l’urètre

Douleurs périnéales

Fistule recto- urétrale

Notresérie 79 11

(13,92%)

7(8,86%) 13 (16,46%)

66 (83,54%)

4(5,06%) 12 (15,19%)

1(1,27%)

Cressweletal.,2006[23] 20 4% — 4% 100% — — 0

Ngetal.,2007[21] 187 40(21)% — 5(3%) — — 25(14%) 4(2%)

Ismailetal.,2007[17] 100 2% — 13% 86% — 4% 1%

Spiessetal.,2012[15] 183 — — 4,3% — — — —

Philippouetal.,2012[20] 19 2(10,5%) — 2(10%) 89,5% — 2(10,5%) 1(5,3%)

Wenskeetal.,2013[14] 273 6(1,8%) — 3(0,9%) — — — 6(1,8%)

DeCastroAbreuetal.,2013[13] 25 0 — 3(13%) 100% — — 1(4%)

del’urètrepourraitêtreuneoptionintéressantepouravoir unmeilleur contrôle oncologique. Des études supplémen- tairessontnécessairespourdéterminerlaplaced’unetelle procédureainsiquesamorbidité.

L’atteintedesvésiculesséminalesestégalementassociée àuntauxderécidivetrèsélevé.Malgréunchampdecryo- thérapieélargieauxvésiculesséminales,letauxderécidive danscettepopulationestestimédansnotresérieà58,3%, cequitendàlimiterl’intérêtdecryothérapiederattrapage dansuntelcontexte[22].

Lacomplicationlaplusimportantedenotre sérieaété uncasdefistulerecto-urétralenécessitantunsondagevési- cal prolongé associé à une cure chirurgicale. Le taux de complicationsglobal estsuperposableàceluidelalittéra- ture(Tableau8).

Lacryothérapietotalederattrapageexposeàunrisque d’incontinenceurinairede16%etdefistulerecto-urétrale de1,3 % alors qu’après prostatectomie de rattrapage, le taux d’incontinence urinaire est de 41 % et la fréquence descomplicationsrectalesdel’ordrede2à15%[24].Dans lasérie de Murat et al.[25] de traitement derattrapage parHIFU,letauxd’incontinenceurinaireavoisine49%des patients dont 11 % ont nécessité la pose d’un SUA. Dans notresérieseulement3patients(3,79%)ontdéveloppéune incontinenceurinairesévère motivant l’implantationd’un SUA.

Lacryothérapiederattrapageconstitueainsiunealter- nativeintéressanteàlaprostatectomieetàl’HIFUchezdes patientsprésentantdescomorbiditésnonnégligeablesavec uneespérancedevieélevée.

La limite principale de notre étude est représentée parsoncaractèrerétrospectif.Larécidivebiologique post cryothérapieétantbaséeseulementsurlescritèresdePhoe- nix sans confirmation histologique, le développement et l’utilisation ultérieure de techniques d’imagerie permet- tantunemeilleurelocalisationtumoraleparfusiond’images devraient permettre de compléter ces résultats prélimi- naires.

Conclusion

Nousrapportonsdanscetravaillesdonnéesrétrospectives de79patientstraitésparcryothérapietotalederattrapage dans 2 centresdifférents. Ils’agit d’une technique fiable etreproductible.LaprobabilitédeSSRBpouruneduréede suivimoyende39,24moisestdansnotre étudede80,9% (ICà95%[70,3—88])à1anet58,1%(ICà95%[45,9—68,5]) à5ans.

BeaucoupdefacteurspronostiquescommelePSAavant cryothérapie,lestadeclinique,lenadirdePSAaprèscryo- thérapie,ainsiquel’atteintepéri-urétraleontunimpactsur l’efficacitéetlamorbiditéde lacryothérapie.L’étudede cesfacteursetleurcompréhensionnouspermettrontdans l’avenir de mieux sélectionner les patients éligibles pour cettetechnique.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]RebillardX,GrosclaudeP,LebretT,PatardJJ,PfisterC,Richaud P,et al.Incidenceetmortalitéprojetéesdescancersurolo- giquesen2010.ProgUrol2010;4(20Suppl):S211—4.

[2]HeidenreichA,BastianPJ,BellmuntJ,BollaM,JoniauS,van derKwastT,etal.Europeanassociationofurology.EurUrol 2014;65(1):124—37.

[3]KubanDA,ThamesHD,ShipleyWU.Definingrecurrenceafter radiationforprostatecancer.JUrol2005;173:1871—8.

[4]ShipleyWU,ThamesHD,SandlerHM,HanksGE,ZietmanAL, Perez CA, et al. Radiation therapy for clinically localized prostatecancer: a multi-institutionalpooled analysis.JAMA 1999;281:1598—604.

[5]D’AmicoAV,CoteK,LoffredoM,RenshawAA,SchultzD.Deter- minants of prostate cancer specific survival afterradiation therapyforpatientswithclinicallylocalizedprostatecancer.

JClinOncol2002;20:4567—73.

[6]CrookJ,MaloneS,PerryG,BahadurY,RoberstonS,Abdolell M.Post radiotherapyprostatebiopsies: what dotheyreally mean?Resultsin498patients.IntJRadiationOncolBiolPhys 2000;48:355—67.

[7]PollackA, ZagarsGK, AntolakJA,KubanDA,RosenII.Pros- tatebiopsystatusandPSAnadirlevelasearlysurrogatesfor treatmentfailure:analysisofa prostatecancerrandomized radiation dose escalation trial.IntJ Radiat Oncol BiolPhys 2002;54:677—85.

[8]KupelianPA,BuchsbaumJC, PatelC,ElshaikhM,ReddyCA, ZippeC,etal.Impactofbiochemicalfailureonoverallsurvival afterradiationtherapyforlocalizedprostatecancerinthePSA era.IntJRadiatOncolBiolPhys2002;52:704—11.

[9]UchioEM,AslanM,WellsCK,etal.Impactofbiochemicalrecur- renceinprostatecanceramongUSveterans.ArchInternMed 2010;170:1390—5.

[10]BaumertH.Salvagetreatmentsforprostaticradiationfailure.

CancerRadiother2010;14:442—5.

[11]Langenhuijsen JF, Broers EMP, Vergunst H. Cryosurgery for prostatecancer:anupdateonclinicalresultsofmoderncryo- technology.EurUrol2009;55:76—86.

[12]PistersLL,RewcastleJC,Donnelly BJ,LugnaniFM,KatzAE, JonesJS.Salvageprostatecryoablation:initialresultsfromthe cryoonlinedataregistry.JUrol2008;180:559—64.

[13]DeCastro AbreuAL, Bahn D,LeslieS, Shoji S,Silverman P, DesaiMM,etal.Salvagefocalandsalvagetotalcryoablation forlocallyrecurrentprostatecancerafterprimaryradiation therapy.BJUInt2013;112:298—307.

[14]Wenske S, Quarrier S, KatzAE. Salvage cryosurgery of the prostate for failure after primary radiotherapy or cryosur- gery:long-termclinical,functional,and oncologicoutcomes inalargecohortatatertiaryreferralcentre.EurUrol2013;

64:1—7.

[15]SpiessPE,LevyDA,MouravievV,PistersLL,JonesJS.Predictors ofbiochemicalfailureinpatientsundergoingprostatewhole- gland salvage cryotherapy: anovel risk stratificationmodel.

BJUInt2013;112:E256—61.

[16]Williams AK, Martinez CH, Lu C, Ng CK, Pautler SE, ChinJL. Disease-freesurvival following salvage cryotherapy for biopsy-proven radio-recurrent prostate cancer. EurUrol 2011;60:405—10.

[17]IsmailM,AhmedS,KastnerC,DaviesJ.Salvagecryotherapy forrecurrentprostatecancerafterradiationfailure:apros- pectivecaseseriesofthefirst100patients.BJUInt2007;100:

760—4.

[18]EisenbergML,ShinoharaK.Partialsalvagecryoablationofthe prostateforrecurrentprostatecancerafterradiotherapyfai- lure.Urology2008;72:1315—8.

[19] SpiessPE,GivenRW,JonesJS.Achievingthe‘‘bifecta’’using salvagecryotherapyforlocallyrecurrentprostatecancer:ana- lysisoftheCryoOn-Line Data(COLD) registrydata. BJUInt 2012;110:217—20.

[20] PhilippouP,YapT,ChinegwundohF.Third-generationsalvage cryotherapy for radiorecurrent prostate cancer: a centre’s experience.UrolInt2012;88:137—44.

[21] NgCK,MoussaM,DowneyDB,ChinJL.Salvagecryoablationof thepros-tate:follow-upandanalysisofpredictivefactorsfor outcome.JUrol2007;178:1253—7.

[22] Hétet J-F, et al. Cryothérapie de rattrapage après radio- thérapie prostatique: principes, indications, sélection des patients,résultatsoncologiqueset morbidité.CancerRadio- ther2014;18(7):701—8.

[23]Cresswell J, Asterling S, Chaudhary M, Sheikh N, Grene D.

Third-generationcryotherapyforprostatecancerintheUK:a prospectivestudyoftheearlyoutcomesinprimaryandrecur- rentdisease.BJUInt2006;9(7):969—74.

[24]NguyenPL,D’Amico AV,LeeAK,SuhWW.Patientselection, cancercontrol,andcomplicationsaftersalvagelocaltherapy forpostra-diationprostate-specificantigenfailure:asystema- ticreviewoftheliterature.Cancer2007;110:1417—28.

[25]Murat FJ, Poissonnier L, Rabilloud M, Belot A, Bouvier R, Rouvière O, et al. Midterm results demonstrate salvage high intensityfocused ultrasound(HIFU)asaneffective and acceptablymorbidsalvagetreatmentoptionforlocallyradio- recurrentprostatecancer.EurUrol2009;55:640—7.