Le chewing-gum améliore-t-il les résultats postopératoires chez les patients opérés d’une cystectomie radicale ? Revue

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Le chewing-gum améliore-t-il les résultats postopératoires chez les patients opérés d’une cystectomie radicale ? Revue

systématique de la littérature et méta-analyse

Does chewing gum improve postoperative results in patients undergoing radical cystectomy? A systematic review of literature and meta-analysis

I. Ziouziou

^a^,^b^,∗

, A. Ammani

^c

, T. Karmouni

^b

,

K. El Khader

^b

, A. Koutani

^b

, A. Iben Attya Andaloussi

^b

aÉquipederechercheenpathologietumorale,centredesétudesdoctoralesCEDOCSVS, facultédemédecineetpharmacie,universitéMohammedV,Rabat,Maroc

bServiced’urologieB,hôpitalIbn-Sina,facultédemédecineetdepharmacie,université Mohamed-V,Rabat,Maroc

cServiced’urologie,hôpitalmilitaireMoulay-Ismail,facultédemédecineetdepharmacie, universitéSidi-Mohammed-Ben-Abdellah,Fes,Maroc

Rec¸ule3avril2017 ;acceptéle13juin2017 DisponiblesurInternetle19juillet2017

MOTSCLÉS Chewing-gum; Cystectomie radicale; Méta-analyse; Revuesystématique; Reprisedetransit; Postopératoire; Complications

Résumé

Introduction.—L’iléuspostopératoiresurvientàdesdegrés différents,chezlamajorité des patientsopérésd’unecystectomieradicale,cequientraîneuneprolongationduséjourhospi- talier.L’utilisationduchewing-gumadémontrésonefﬁcacitéenmatièrederaccourcissement desdélaisdereprisedetransitetdeladuréedeséjourhospitalierdansplusieursinterventions chirurgicales.

But.—Évaluer l’intérêtdel’utilisationduchewing-gum enpostopératoirechez lespatients opérésd’unecystectomieradicale,parlebiaisd’unerevuesystématiquedelittératureavec méta-analyse.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:imadziouziou@hotmail.com(I.Ziouziou).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.06.005

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514 I.Ziouziouetal.

Matérieletméthodes.—Nousavonsréaliséunerevuedelittératuredanslesbasesdedonnées MedLine,Scopus,CochraneLibraryetClinicalTrials.Govenmars2017selonlesrecommandations du«CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions»et«PreferredReporting ItemsforSystematicReviewsandMeta-Analyses»(PRISMA).Lesétudesontétéévaluéesselon lescritères«OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine».Lescritèresdejugementévalués étaientlesdélaisdereprisedegaz,delapremièredéfécation,laduréedeséjourhospitalier,les tauxdescomplicationspostopératoiresgénéralesetgastro-intestinales.Lesvariablescontinues etdichotomiquesont étécomparées respectivementparlebiais des différencesmoyennes pondéréesetdesoddsratios,avecintervallesdeconﬁanceà95%.Laprésencedesbiaisde publicationaétéexaminéeparlesgraphiquesdetype«funnelplots».

Résultats.—Troisétudes(274patientsautotal)répondaientauxcritèresd’inclusion.Lesrésul- tatscombinésontmisenévidenceunediminutionde11,82heuresdudélaidereprisedegaz (95%IC:−15,43,−8,22h,p<0,00001),etde19,57heuresdudélaidelapremièredéfécation (95%IC:−29,33,−9,81h,p<0,0001),etunetendanceàladiminutionde2,85joursdela duréeduséjourhospitalier(95%IC:−6,13,−0,43,p=0,09),parl’utilisationdechewing-gum.

Iln’existaitpasdedifférencesigniﬁcativeentrelesgroupes«chewing-gum»et«contrôles» entermesdecomplicationsgénéralesetgastro-intestinales(respectivementPetoOddsratio 1,04[0,60,1,79];95%IC;p=0,89etPetoOddsratio0,65[0,26,1,61];95%IC;p=0,35).

Conclusion.—Lechewing-gumpeutêtrerecommandéenpostopératoirechezlespatientsopé- résd’unecystectomieradicaleaﬁnd’améliorerlesdélaisdereprisedetransit.

KEYWORDS Chewinggum;

Radicalcystectomy;

Meta-analysis;

Systematicreview;

Time-to-bowel function;

Post-operative;

Complications

Summary

Introduction.—Postoperative ileus occurs indifferent degrees, inthe majority ofpatients undergoingradical cystectomy, which may increase the lengthof hospitalstay. The use of chewinggumhasdemonstrateditseffectivenessinreducingtime-to-bowelfunctionandthe lengthofhospitalstayinseveralsurgicalprocedures.

Objective.—Toevaluatethebeneﬁtofpost-operativechewinggumuseinpatientsundergoing radicalcystectomythroughasystematicreviewoftheliteratureandmeta-analysis.

Materialandmethods.—WeperformedaliteraturesearchofMedLine,Scopus,CochraneLibrary andClinicalTrials.GovinMarch2017accordingtotheCochraneHandbookandthePreferred ReportingItemsforSystematicReviewsandMeta-Analyzes.Thestudieswereevaluatedaccor- dingto the‘‘Oxford Center for Evidence-Based Medicine’’criteria. Theoutcome measures evaluatedweretime-to-ﬂatus,time-to-defecation,lengthofthehospitalstay,andtheratesof generalandgastrointestinalpostoperativecomplications.Continuousanddichotomousvaria- bleswerecomparedrespectivelyusingweightedmeansdifferencesandoddsratioswith95%

conﬁdenceintervals.Thepresenceofpublicationbiaswasexaminedbyfunnelplots.

Results.—Threestudies(including274patientsintotal)mettheinclusioncriteria.Thepooled resultsdemonstrated a 11.82hourreduction intime-to-ﬂatus (95%CI :−15.43, −8.22h, P

<0.00001),and19.57hoursintime-to-defecation(95%CI:−29.33,−9.81h,P<0.0001),anda decreasingtrendof2.85daysinthelengthofthehospitalstay(95%CI:−6.13,−0.43,P=0.09), bytheuseofchewinggum.Therewasnosigniﬁcantdifferencebetweenthe‘‘chewinggum’’and

‘‘control’’groupsintermsofgeneralandgastrointestinalcomplications(PetoOddsratio1.04 [0.60,1.79],95%CI,P=0.89andPetoOddsratio0.65[0.26,1.61],95%CI,P=0.35respectively).

Conclusion.—Chewinggummayberecommendedpostoperativelyinpatientsundergoingradi- calcystectomytoimprovetime-to-bowelfunction.

Introduction

Malgrélesprogrèstechniquesrécents,lacystectomieradi- caleresteencoreassociéeàunemorbiditéfréquente[1,2].

Parmi les complications, l’iléus postopératoire survient à

desdegrésdifférents,chezlamajoritédespatientsopérés d’une cystectomie radicale, ce qui entraîne une prolon- gationduséjourhospitalier [3].L’iléus postopératoireest secondaire au traumatisme lié à l’acte chirurgical (cysto- prostatectomie chez l’homme et pelvectomie antérieure

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chezlafemme),etàlamanipulationintestinaledurantla confectiondeladérivationurinaire.L’effetdutraumatisme chirurgicalsurl’iléusestexpliquéparuneréponseaustress quise traduitparunétat d’hyperactivité sympathique et d’hypoperfusion splanchnique inhibant la motilité intestinale[4—6]. Enoutre, ilexisterait un rôledes médiateurs de l’inflammation libérésen réponse au stress opératoire (oxyde nitrique,peptide intestinal vasoactif, substance P, peptide relié au gène de la calcitonine), et des médica- mentsanesthésiquesetanalgésiques (atropine,enflurane, halothane,opiacés...)[4,7,8].Mâcherduchewing-gumest untyped’alimentationsimuléequifavoriselamotilitéintes- tinale par stimulation vagale [3]. Il était aussi efficace que la nourriture chez des volontaires sains, pour stimu- lerlaphasecéphaliquede lasécrétiongastrique.Ila été mêmeutilisécommeformemodifiéed’alimentation simu- léepour évaluerles réponsesphysiologiques telles que la sécrétiongastrique[9,10].Plusieursessaiscontrôlésrando- misésontévaluéleseffetsduchewing-gumaprèschirurgie abdominale.Lechewing-gumestinclusdanslesprotocoles

«EnhancedRecoveryAfterSurgery»ERASdontlebénéﬁce en termesde résultats postopératoires de la cystectomie radicaleaétédémontré[3].

Le but de notre étude a été d’évaluer par le biais d’une revue systématique avec méta-analyse, l’intérêt de l’utilisation du chewing-gum en postopératoire chez les patients opérés d’une cystectomie radicale en terme d’améliorationdesdélaisdereprisedutransit,deladurée deséjourhospitalieretdestauxdecomplicationsenparti- culiergastro-intestinales.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une revue systématique de littéra- ture avec méta-analyse selon les recommandations du

« Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Inter- ventions »et «Preferred Reporting Items for Systematic ReviewsandMeta-Analyses»(PRISMA)[11,12].

Question clinique

LaquestioncliniqueaétéformuléeselonlescritèresPICO (population,intervention,intervention comparée,critères dejugement).

Le chewing-gum améliore-t-il chezles patients opérés d’une cystectomie radicale les résultats postopératoires (reprisedetransit(gazetmatières),duréeduséjourhos- pitalier, taux descomplications) parrapport à laprise en chargeclassique(sanschewing-gum)?

Recherche bibliographique

Les moteurs de recherche des bases de données Med- Line,Scopus,CochraneLibraryetClinicalTrials.Govontété utilisésaveclesmots-clés : «chewing-gum »et«cystec- tomy », en mars 2017. Les formules de recherche sont détailléesdanslaFig.1.NousavonsutilisélelogicielZotero (http://www.zotero.org)version4.0.29.17,danslagestion delabibliographieetl’éliminationdesdoublons.

Unecharteselonlesrecommandations«PreferredRepor- ting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses »

(PRISMA)aétéétabliepourdécrirelaprocéduredesélection desarticles[12].

Critères d’inclusion

Lescritèresd’inclusionétaient:

• étudescomparatives;

• populationPatientsayanteuunecystectomie;

• intervention Chewing-gum en plus des soins postopéra- toiresclassiques;

• groupe«contrôle»:soinspostopératoiresclassiques;

• critèredejugement:l’étudedoitrapporteraumoinsun descritèresdejugementsuivants:

◦ délaid’apparitiondegaz(reprisedesgaz),

◦ délaidelapremièredéfécation,

◦ duréedeséjourhospitalier,

◦ complicationspostopératoires,

◦ complicationsgastro-intestinales.

Critère d’exclusion

Langueautrequel’anglaisoulefranc¸ais.

Extraction des données

Pour chaque étude retenue, les données suivantes ont été extraites : âge des patients, nombre de patients, sexe,duréedel’interventionchirurgicale,voiechirurgicale (ouverte/robot-assistée),typededérivationurinaire.

CesdonnéesontétéextraitesparIZ,etréévaluéesparle restedesco-auteurs.Toutediscordanceaétédiscutéepuis régléeparconsensusentretouslesauteurs.

Qualité des études

LesétudesontétéévaluéesparIZetclasséesselonlescri- tères«OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine»[13].

Méthodes statistiques

Lesméthodesstatistiquesontsuivilesrecommandationsdu

«Cochrane HandbookforSystematicReviews ofInterven- tions»[11].

Lesvariablescontinuesetdichotomiquesontétécompa- réesrespectivementparlebiaisdesdifférencesmoyennes pondéréesetdesoddsratios,avecintervallesdeconﬁance à95%.

LestestsI2ontétéutiliséspourévaluerl’hétérogénéité des études pour chaque variable, avec les tests Chi². L’hétérogénéitéétaitconsidéréesigniﬁcativesiI2supérieur à50%avecp<0,10.

Encasd’hétérogénéitésigniﬁcativeavecvaleurI2supé- rieureà50%,unmodèleàeffetsaléatoiresaétéprivilégié.

Sinonencas d’hétérogénéiténon significative,unmodèle à effets fixes à pondération inverse a été utilisé pour la variablecontinue, et de type Peto à effets fixes pour la variabledichotomique.Lesvaleursmanquantes(moyennes etécarts-typesdesvariablescontinueslorsqu’ilsn’étaient paspubliés)ontétécalculéesàl’aidedelaformuledeWan [14]. Laprésencedesbiaisdepublicationaétéexaminée parlesgraphiquesdetype«funnelplots».Lesanalysesont étéréaliséesàl’aidedulogicielReviewManager5.3(version 5.3.5).

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516 I.Ziouziouetal.

Identification Dépistage EligibilitéInclus

Articles identifiés à la recherche dans les bases de données

(n = 23)

Articles dépistés : Titre et résumé (n = 19)

Articles analysés en texte intégral pour éligibilité

(n = 3)

Sélectionnés (n = 3 études) 1 prospective randomisée 1 cohorte

1 rétrospective

Articles (titre et résumé) exclus

(n = 16) 12 non appropriés 3 revues 1 langue chinoise

Aucun article (texte intégral) exclus (n =0) Doublons exclus (n = 4)

Figure1. ChartePRISMAdelaprocéduredesélectiondesétudes.

Résultats Études retenues

Vingtarticlesontétéidentiﬁéssuiteàlarecherchedansles basesdesdonnéesMedLine,Scopus,CochraneLibraryetCli- nicalTrials.Gov,enutilisantlesmots-clés:«chewing-gum» et«cystectomy».Aprèséliminationdesarticlesnerépon- dantpasauxcritèresd’inclusion,oucomportantuncritère d’exclusion,ainsiquelesdoublons,troisétudesontétérete- nues:Choi2011 [15],Koupparis 2010[16],etKouba2007 [17].LachartePRISMAillustrelesétapesdelaprocédurede sélectiondesarticles(Fig.1).

Caractéristiques et qualité des études

Les caractéristiques des études retenues sont détaillées dansleTableau1.

Analyse statistique

Critère de jugement : délai de reprise de gaz

Ledélaidereprisedegazaétérapportépardeuxétudes, incluantautotal162patients(Fig.2).Lesrésultatscombi- nésselon unmodèled’effectifsﬁxes ontmis enévidence

une diminution de 11,82heures du délai de reprise de gaz par l’utilisation de chewing-gum (95 % IC : −15,43,

−8,22h, p<0,00001) avec hétérogénéité non signiﬁcative (Chi²=0,01,df=1(p=0,94);I²=0%).

Critère de jugement : délai de reprise de transit en matières

Le délai de reprise des matières (première défécation) a été rapporté par les trois études, incluant au total 274patients(Fig.3).Lesrésultatscombinésselonunmodèle d’effectifs aléatoires ontmis en évidenceune diminution de 19,57heures du délaipar l’utilisation dechewing-gum (95%IC:−29,33,−9,81h,p<0,0001)avechétérogénéité signiﬁcative(Chi²=7,63;df=2(p=0,02);I²=74%).

Critère de jugement : durée du séjour hospitalier

Laduréeduséjourhospitalieraétérapportéeparlestrois études, incluant au total 274 patients (Fig.4). Les résul- tatscombinésselonunmodèled’effectifsaléatoiresontmis enévidenceunetendanceàladiminutionde2,85joursde laduréeduséjourhospitalierparl’utilisationdechewing- gum sans atteindre la signiﬁcativité statistique (95% IC :

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chewing-gumdanslacystectomieradicale517 Tableau1 Caractéristiquesdesétudesretenues.

Auteuretannéedepublication Choi2011 Koupparis2010 Kouba2007

Pays Corée Royaume-Uni États-Unis

Journal Urology BritishJournalofMedicalandSurgical

Urology

Type Prospectiverandomisée Rétrospective Cohorte

Méthodologie Lespatientsayanteuunecystectomie

radicaleouverteetrobot-assistéeontété randomisésengroupes«chewing-gum» et«contrôle»entrejuillet2007et septembre2009

Lesdonnéesontétécollectées

rétrospectivementàpartirdespatients opérésd’unecystectomieradicale.Le rajoutdechewing-gumauxsoins postopératoiresaétéévaluéparla comparaisondespatients«sansCG» (avantlerajout)et«avecCG»(aprèsle rajoutprotocolaire)

Deuxcohortesdepatientsopérésd’une cystectomieradicaleontétécomparées.

Lapremièrecohortedepatientsopérés entrejuillet2004etaoût2005n’apas rec¸uleCG,etladeuxièmeentre septembre2005etjuillet2006l’arecu

Âgemoyen CG 63,5 69,4 64,8

C 64,5 65,9 66,5

Nombredepatientsinclus CG 30 56 51

C 30 56 51

Rapportsexemasculin/féminin CG NR 46:10 36:15

C NR 44:12 33:18

Duréemoyennedel’intervention (min)

CG 520,2 NR NR

C 519,4 NR NR

Rapportvoieouverte/voie robo-assistée

CG 15:15 NR 51:0

C 17:13 NR 51:0

RapportBricker/EC CG 21:09 52:4 35:16

C 21:9 47:9 33:18

Délaidereprisedegazenheures (médianes)

CG 57,1 NR 57,6

C 69,5 NR 69,6

Délaidelapremièredéfécationen heures(médianes)

CG 76,7 96 76,8

C 93,3 144 93,6

Duréedeséjourhospitalierenjours (médianes)

CG 15,2 312 4,7

C 16,8 312 5,1

Nombresdecomplications postopératoires

CG 9 17 10

C 8 18 9

Nombredecomplications gastrointestinales

CG 2 1 5

C 3 4 5

Qualitédel’étude 1b 4c 2b

CG:groupechewing-gum;C:contrôle;NR:donnéenonrapportée;EC:entérocystoplastie.

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518 I.Ziouziouetal.

Figure2. Forestplotdudélaidereprisedegaz.

Figure3. Forestplotdudélaidedéfécation.

Figure4. Forestplotdeladuréedeséjour.

−6,13, −0,43, p=0, 09) avec hétérogénéité signiﬁcative (Chi²=18,81,df=2(p<0,0001);I²=89%).

Critère de jugement : complications

Lestaux decomplicationsontétérapportésdanslestrois étudesincluant274patients (Fig.5). Lesrésultats combi- nés selon le modèle à effectifs ﬁxes Peto, n’ont pas mis en évidence de différence signiﬁcative entre les groupes

« chewing-gum » et « contrôles » (Peto Odds ratio 1,04 [0,60,1,79];95%IC;p=0,89)avechétérogénéiténonsigni- ﬁcative(Chi²=0,17,df=2(p=0,92);I²=0%).

Critère de jugement : complications gastro-intestinales

Lestaux decomplications gastro-intestinalesontété rap- portésdanslestroisétudesincluant274 patients(Fig.6).

LesrésultatscombinésselonlemodèleàeffectifsfixesPeto, n’ontpasmisenévidencededifférencesignificativeentre lesgroupes«chewing-gum»et«contrôles»(PetoOddsratio 0,65[0,26,1,61];95%IC;p=0,35)avechétérogénéiténon significative(Chi²=1,22,df=2(p=0,54);I²=0%).

Biais de publication

Les graphes « funnel plots » ont été examinés pour les cinqcritèresdejugement:délaidereprisedesgaz,délai de la première défécation, durée de séjour hospitalier, complications,etcomplicationsgastro-intestinales.

Il n’a pas été constaté d’asymétrie. Cependant, l’interprétationétaitdifﬁcileàcausedunombreréduitdes études.

Discussion

Notreméta-analyseestà notre connaissance,lapremière incluant lesétudes comparatives chezlespatients opérés d’unecystectomieradicale,avecdeuxbras:chewing-gum etprotocoledepriseenchargeclassique.

Il existerait trois mécanismes d’action du chewing- gum sur le transit [18]. Le premier est la stimulation céphalo-vagale qui entraîne une libération des hormones gastro-intestinales. Le deuxième est l’alimentation simu- léequistimule lamotilitéintestinale.Letroisièmeestde favoriserl’excrétiondusucpancréatique[18,19].Lesrésul- tatscombinésdecetteméta-analyseontpudémontrerque

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Figure5. Forestplotdescomplications.

Figure6. Forestplotdescomplicationsgastro-intestinales.

l’utilisationduchewing-gumenpostopératoiredescystecto- miesradicalesétaitassociéeàunediminutiondesdélaisde reprisedegazetdedéfécation,de12heuresetde19heures respectivement.Enoutre,ilexistaitunetendanceàladimi- nution dela duréedu séjourhospitalier sans atteindre la signiﬁcativité statistique. Ceci pourrait être expliqué par l’hétérogénéitédesétudesparrapportàladuréedeséjour hospitalier.L’inclusiondefuturesétudescomparativespour- raitatteindrelasigniﬁcativitéstatistiqueparrapportàce critèredejugement. Parailleurs,l’utilisationdechewing- gumn’apaseud’effetsurlescomplicationspostopératoires généralesetgastro-intestinales.

Lesrésultatsdenotreméta-analysesontcomparablesà ceuxrapportésdansdesméta-analysesrécentesnotamment enchirurgiedigestiveetobstétrique.

Une méta-analyse récente, publiée par Su’a et al. en 2015, ayant inclus les études comparant le chewing à un protocole de prise en charge postopératoire classique aprèschirurgieabdominale,avaitconcluà unbénéfice du chewing-gumenmatièredesdélaisdereprisedegazetdela défécationquiétaitdiminuésde6,78et8,38heuresrespec- tivement,maissansbénéficeenterme deduréedeséjour hospitalier[20].Une autreméta-analysepubliéeparShort et al. en 2015, avait rapporté les bénéfices du chewing- gumenchirurgiecolorectaleavecunediminutiondesdélais de reprise de gaz et de première défécation de 12,5 et 18,1heuresrespectivement.Laduréedeséjourhospitalier aétédiminuéed’unjourparl’utilisationdechewing-gum [19].Lesmêmesbénéficesduchewing-gumaprèscésarienne ontétérapportésparuneméta-analyserécente[21].

LesprotocolesEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS) ont démontré unbénéﬁce enmatière de reprisede transit (1 jour), de durée de séjour hospitalier (0,87 jour), et même une diminution des taux de complications (Risk

ratio:0,85)selonlesrésultatsdelaméta-analysepubliée parTyson et al. en décembre 2016 [5]. Quoiqueles pro- tocoles ERAS sont hétérogènes, différents d’un centre à l’autre,cesdonnéessuggèrentque l’effetduchewingest

«potentialisé»parlesautresmesurestellesqueladiminu- tiondesdosesdemorphine,l’évictiondujeûneprolongé,la surchargeenhydrocarburesenpré-opératoire(pour éviter l’hypoperfusionsplanchnique),etc.

Limites de l’étude

Leslimitesde cetteméta-analyse ontété principalement le nombreréduitet laqualité faibledes études incluses.

Iln’yavaitqu’uneseuleétudeprospectiverandomiséede haut niveau de preuve. Une autre limite de cette méta- analyseaétélebiaisdepublication:Seulementdesdonnées publiéesontétérapportées.Desdonnéesnonpubliéesn’ont pasétéretrouvées.Lesbiaisdepublicationontétéévalués pardes graphes de «funnel plots » dont l’interprétation était difﬁcile à cause du nombre réduit des études incluses.

Conclusion

Le chewing-gum peut être recommandé, seul ou dans le cadre d’un protocole ERAS, en postopératoire chez les patientsopérésd’unecystectomieradicale,vusesbénéﬁces entermedediminutiondesdélaisdereprisedetransit(gaz etmatières)quipeuventcontribueràraccourcirladuréede séjourhospitalier.Enplusdecesbénéﬁces,lechewing-gum alesavantagesducoûttrèsfaibleetdel’absenced’effets indésirables.

(8)

520 I.Ziouziouetal.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]Novara G, Catto JW, Wilson T, et al. Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complicationsafterrobot-assistedradicalcystectomy.EurUrol 2015;67:376—401.

[2]DeNunzioC,CindoloL,LeonardoC,etal.Analysisofradical cystectomyandurinarydiversioncomplicationswiththeCla- vienclassiﬁcationsysteminanItalianreallifecohort.EurJ SurgOncol2013;39:792—8.

[3]Collins JW, et al. Enhanced recovery after robot-assisted radical cystectomy : EAU robotic urology section scien- tiﬁc working group consensus view. Eur Urol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.05.020.

[4]NobleEJ,HarrisR,HosieKB,ThomasS,LewisSJ.Gumchewing reducespostoperativeileus? Asystematicreview andmeta- analysis.IntJSurg2009;7:100—5.

[5]Tyson MD, Chang SS. Enhanced recovery pathways ver- sus standard care after cystectomy : a meta-analysis of the effect on perioperative outcomes. Eur Urol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.05.031.

[6]Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemo-dynamictherapyandgastrointestinalcomplicationsin major surgery : a meta-analysis of randomized controlled trials.BrJAnaesth2009;103:637—46.

[7]TurlerA,MooreBA,PezzoneMA,OverhausM,KalffJC,Bauer AJ.Colonicpostoperativeinﬂammatoryileusintherat.Ann Surg2002;236:56—66.

[8]EspatNJ,ChengG,KelleyMC,VogelSB,SninskyCA,Hocking MP. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonistsimprovepostoperativeileus.JSurgRes1995;58:

719—23.

[9]Helman CA.Chewing gum is as effective as foodin stimu- lating cephalic phase gastricsecretion. Am JGastroenterol 1988;83:640—2.

[10]WojdemannMT,TrabergP,StadilF,SternbyB,LarsenS,Hilsted L,etal.Effectofshamfeedingandacutesuppressionofacid

secretiononhumangastriclipasesecretion.AmJGastroente- rol1998;93:244—8.

[11]The Cochrane collaboration. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2011 [Version 5.1.0 (updated March 2011)]

http://www.cochrane-handbook.org.

[12]Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of stu- dies that evaluate health care interventions: explana- tion and elaboration. PLoS Medicine 2009;6:e1000100, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100.

[13]anonymous. http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence- based-medicine-levels-evidence-march-2009/.

[14]WanX,WangW,LiuJ,TongT.Estimatingthesamplemeanand standarddeviationfromthesamplesize,median,rangeand/or interquartilerange.BMCMedResMethodol2014;14:135.

[15]ChoiH,KangSH,YoonDK,KangSG,KoHY,MoonDG,et al.

Chewinggum hasa stimulatory effectonbowel motility in patientsafteropenorroboticradicalcystectomyforbladder cancer:aprospectiverandomizedcomparativestudy.Urology 2011;77:884—90.

[16]KoupparisA, DunnJ,Gillatt D,RoweE. Improvementofan enhancedrecoveryprotocolforradicalcystectomy.BrJMed SurgUrol2010;3:237—40.

[17]KoubaEJ,WallenEM,PruthiRS.Gumchewingstimulatesbowel motilityinpatientsundergoingradicalcystectomywithurinary diversion.Urology2007;70:1053—6.

[18]Tandeter H. Hypothesis: hexitols in chewing gum may play a role in reducing postoperative ileus. Med Hypotheses 2009;72:39—40.

[19]ShortV,HerbertG,PerryR,AtkinsonC,NessAR,PenfoldC, etal.Chewinggumforpostoperativerecoveryofgastrointes- tinalfunction.CochraneDatabaseSystRev2015;2[CD006506].

[20]Su’a BU, Pollock TT, Lemanu DP, MacCormick AD, Connolly AB,HillAG.Chewinggumandpostoperativeileusinadults:

asystematic literaturereviewand meta-analysis.IntJSurg 2015;14:49—55.

[21]WenZ,ShenM,WuC,DingJ,MeiB.Chewinggumforintestinal functionrecoveryaftercaesareansection:asystematicreview andmeta-analysis.BMCPregnancyChildbirth2017;17:105.