L’introduction de la chirurgie robot-assistée pour la prostatectomie totale

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ARTICLE ORIGINAL

L’introduction de la chirurgie robot-assistée pour la prostatectomie totale

s’accompagne-t-elle d’une modiﬁcation du nombre d’interventions secondaires pour troubles fonctionnels génito-urinaires ?

Is transition from pure laparoscopic to robotic-assisted radical prostatectomy associated with increase of surgical procedures for urinary incontinence and erectile dysfunction?

A.C. Denormandie , A. de la Taille , L. Salomon , C. Abbou , R. Yiou

^∗

Serviced’urologie,CHUHenri-Mondor,AP—HP,51,avenueduMaréchaldeLattredeTassigny, 94010Créteil,France

Rec¸ule18mars2018 ;acceptéle9aoˆut2018 DisponiblesurInternetle13septembre2018

MOTSCLÉS Prostatectomie totale; Incontinence urinaire;

Dysfonctionérectile; Laparoscopie; Chirurgie robot-assistée

Résumé

Objectif.—Étudierl’inﬂuencedupassagedelaprostatectomietotalelaparoscopique(PT-Lap) à la voierobot-assistée (PT-Rob) sur letaux d’interventions secondaires pour incontinence urinaire(IU)etdysfonctionérectile(DE).

Matériel.—Étuderétrospective,évaluantchaqueannéede2008à2015,lenombreetletype d’interventionschirurgicalessecondairesréaliséespourIUet/ouDEpost-PT,enfonctiondela techniquedePT(PT-LapetPT-Rob).

Résultats.—Entre2008et2015,2046PTontétéréaliséesdansnotreservicedont372PT-Lapet 1674PT-Rob.Parmicespatients,84(4%)ontététraitéschirurgicalementpourIU(18AMS800, 9ballonsPro-Act,57bandelettessous-urétrales)et15(0,7%)onteuuneposed’implantpénien

∗Auteurcorrespondant.UrologyDepartment,Henri-MondorTeachingHospital,AP—HP,51,avenueduMaréchal-deLattre-de-Tassigny, 94010Créteil,France.

Adressee-mail:yiourene@gmail.com(R.Yiou).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.008

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pourDErésistanteautraitementmédical;16(0,7%)ontétéopérésàlafoisd’IUetdeDE.Le délaimoyendepriseenchargedel’IUétaitde3,2ansen2008etde1anen2015etestresté stablepourlaDE(moyenne:3,4ans). Les tauxglobaux(PT-LapetPT-Rob) d’interventions secondaires pourIUetDEparannée de PT sontrestésstables etinférieursà5%et 1,7% respectivement,ycomprispendantlaphasedetransitionPT-Lap/PTRob.Letauxd’intervention pourIUaprèsPT-LapétaitsupérieuràceluiaprèsPT-RobpourchaqueannéedePTétudiée.

Conclusion.—L’introductiondelarobotiqueadèsledépartunimpactfavorablesurlenombre d’interventionssecondairespourtroublesfonctionnelsgénito-urinaires.

KEYWORDS Radical prostatectomy;

Urinaryincontinence;

Erectiledysfunction;

Laparoscopy;

Robot-assisted surgery

Summary

Objective.—Tostudy theimpact ofchangingthe techniqueofradicalprostatectomy[pure laparoscopicradical(PR-Lap)torobot-assistedradicalprostatectomy(RP-Rob)]ontherateof secondaryproceduresforurinaryincontinence(UI)anderectiledysfunction(ED).

Material.—Retrospectivestudy evaluating thenumber andtype of surgicalprocedures for post-RPUIandDEbetween2008and2015,accordingtothetechniqueof(RP-LaporRP-Rob).

Results.—Between 2008et2015,2046RP wereperformedinourdepartmentincluding372 RP-Lapand1674RP-Rob.Amongthesepatients,84(4%)hadasurgicalprocedureforpost-RP UI(18AMS800,9balloonsPro-Act,and57maleslings)and15(0.7%)hadimplantationofpenile prosthesisforpost-RPED;16(0.7%)patientshadbothprocedures.ThemeandelaybetweenRP andUIsurgerydecreasefrom3.2yearsin2008to1yearin2015andremainstableforpenile prosthesisimplantation(meandelay: 3.4years). The overallratesofsecondary procedures forUIandDEremainedstableandbelow5%and1.7%,respectively,evenduringthetransition period.ForeachyearofPRstudied,theratesofsecondaryprocedurewerehigherintheRP-Lap group.

Conclusion.—ChangingthetechniqueofRPfromRP-LaptoPR-Robhasafavorableimpacton therateofsecondaryproceduresforUIandEDfromtheoutset.

Introduction

Laprostatectomietotale(PT) resteletraitement deréfé- rencedu cancer deprostate dans sa formelocalisée. Les deuxprincipalesséquellesdecetteinterventionsontlasur- venued’unedysfonctionérectile(DE)etd’uneincontinence urinaire(IU)quirestentunepréoccupationmajeuredecette chirurgie.Endépitdesdéveloppementsconstantsapportésà latechniqueopératoireetenparticulierdel’introductionde laprostatectomietotalerobot-assistée(PT-Rob),l’IUconti- nueàaffecter 9à36 %des patientsaprèsPT [1—3]etle tauxrécupérationadintegrumdelafonctionérectilereste malconnumaisprobablement<30%[4—6].

Actuellement, l’intérêt de la chirurgie robot-assistée pour améliorer les résultats fonctionnels de la PT n’est pasclairementétablicardesrésultats contradictoiresont été rapportés. Certaines études ont montré un bénéﬁce de la PT-Rob en termes de résultats fonctionnels [1,2]

alors que d’autres ont montré un résultat équivalent ou inférieur à la chirurgie ouverte ou laparoscopique simple (PT-Lap)[7,8]. Laplupartde ces étudesont étéréalisées danslecadred’essaiscliniques,comparantdesgroupesde patientstraitésparPT-Lap versus PT-Roboupar chirurgie ouverte et effectuées par des chirurgiens déjà rompus à

chaquetechniquechirurgicale.Ellesnereﬂètentdoncpas lavieréelle,notammentlespériodesdetransitionsd’une techniqueàl’autreimpliquantunephased’apprentissage.

Laduréedelapérioded’apprentissagedelaPT-Robetson impactsurletauxd’IUoudeDEpostopératoiresrestentmal connus.

D’autrepart,laplupartdespublicationsportantsurles résultatsfonctionnelsdelaPTnefournissentqu’unevision partielle des conséquences de l’intervention, car les cri- tèresétudiésselimitentgénéralementauxtauxdepatients ne portant pas de protection pour la continence [2] ou ayantrécupérédesérectionssatisfaisantespourlafonction érectile[5].Ellesnerendentdoncpascomptedesmoyens mis en œuvre pour lespatients n’ayant pas récupéréces fonctions, en particulier, d’éventuelles interventions chi- rurgicalessecondaires pour IU ouDE. Laréalisationd’une interventionchirurgicalecorrectricepourIUouDEaprèsPT marqueuntournantdansl’évolutiondelaséquellecarelle sous-entendsoncaractère«enboutdecourse »aprèsun traitementmédicalbienconduitetunealtérationdelaqua- litédeviesuffisammentimportantepourjustifierungeste chirurgical.D’autre part,letypedeprise encharge dela DEoudel’IUpostPTdépenddelasévéritédutrouble(par exemplesphincterartificielpourIUsévèreprincipalement)

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etparconséquentdelasévéritédeslésionscauséesparla PT.L’étudedutauxd’interventionssecondairespour IUet DEpermetdoncdecompléterlaconnaissancedesrésultats fonctionnelsdelaPT.

Dans notre service, la réalisation des PT et la prise en charge des séquelles fonctionnelles sont assurées de manière standardisée par des équipes chirurgicales diffé- rentes. Quelle que soit la technique de PT, les patients sontinvitésàsuivrelemêmecircuit-patientpermettantde dépister etdetraiter lestroublesfonctionnels postopéra- toires.

Dans cette étude rétrospective, nous avons étudié l’évolutiondela priseencharge chirurgicale destroubles fonctionnels post-PT sur une période de 7 ans, avec une attentionparticulièresurlapériodedetransitionPT-Lapàla PT-Rob.L’objectifétaitd’étudierl’impactd’unchangement detechniquedePT surlasurvenued’IUetdeDE post-PT nécessitantuneinterventionchirurgicale.

Méthodes

Nousavonsconduit une étuderétrospective réaliséedans notre service d’urologie. À partir du logiciel de codage CCAM,nousavonsrecensétouteslesinterventionschirurgi- cales,réaliséesentrejanvier2008etdécembre2015,pour incontinenceurinaire [sphincterurinaire artiﬁcielAMS800, bandelettesous-urétrale(I-StopouVirtue)ouballonspéri- urétraux Pro-ACT] ou pour dysfonction érectile (prothèse pénienne),secondairesàuneprostatectomietotaleeffec- tuéedansnotreservice.

Nous avons recenséégalement le nombre de PT réali- séespendantcettepériode,enfonctiondeleurvoied’abord (laparoscopieourobot-assistée).

Toutes les interventions pour troubles fonctionnels génito-urinairesontétéréaliséesparlechirurgienréférent enurologiefonctionnelledenotreservice(RY).

Nousavonsprécédemmentrapportélesrésultatsàmoyen terme (2 ans)dans cette population etmontrédes résul- tatsoncologiquesetfonctionnelssimilaireschezlespatients ayant eu une PT-Lap et une PT-Rob [9]. Pour la présente étude,nousavonscherchéàcompléterl’étudedesrésultats fonctionnelsàpluslongterme,enrépertoriantdirectement lesinterventionssecondairespourIUouDEchezlespatients n’ayantpasretrouvéuneérectionouunecontinence nor- male.Nousn’avonspasreprislesrésultatsoncologiquesdes patients étudiésdans la mesureoùces résultats ont déjà faitl’objetd’unepublication[9].

Nousavonsétudiél’évolutiondudélaidepriseencharge chirurgicaldel’IU etdelaDE aprèsPTetle pourcentage decures d’IUetdeDE au cours dutemps,enfonction la techniquedePT.

La prise en charge des troubles fonctionnels génito- urinairesaprèsPTdenotreserviceaétédécritprécédem- ment [10]. Unmois aprèsla PT, tous lespatients avaient unrendez-vousavecinﬁrmièrediplôméed’état etunuro- logue pour une éducation thérapeutique concernant les troublesgénito-urinaires.Àcetteoccasion, larééducation sexuelleparinjectiondeprostaglandineE1étaitexpliquée et débutée et une évaluation de la continence urinaire réalisée par questionnaire. Des séances de rééducations pelvi-périnéales(30séances)étaientprescritesencasd’IU.

Les questionnaires d’évaluation des troubles fonctionnels urologiquesétaientremplisparlespatientsàcetteconsulta- tionpuisauxconsultationsultérieuresetconsignésdansune basededonnéesdédiée(BASUROF,déclarationCNILfévrier 2008).

Lepatientétaitrevuà6moispourjugerdel’efﬁcacité destraitementsdel’IUetdelaDE.Lamiseenplaced’une prothèse pénienne et le traitement chirurgical d’une IU étaientdiscutés à la ﬁn de la première année en cas de persistancedetroublesfonctionnels malgréuntraitement médicalbienconduit.

Une incontinence était considérée comme sévère en cas de test de pesée des protections urinaires sur 24heures>400gr et/ou l’utilisation de plus de 5 protec- tionsparjour.Leseultraitementproposéétaitalorslamise enplaced’un sphincter urinaire artiﬁciel AMS800. Encas d’incontinencenon sévère(test de pesée<400grpar24h etportdemoinsde5protectionsparjours),lechoixétait donnéaupatiententreunebandelettesousurétrale(I-Stop jusqu’à2013puisbandeletteVirtueàpartirde2013)etla posedeballonsPro-ACT.

Lamiseenplaced’une prothèsepénienne n’étaitpro- posée en cas d’érection insufﬁsante pour obtenir une pénétration avec la dose maximale de prostaglandine E1 intra caverneuse (au moins 10 essais avec Edex 20), l’échecd’unepriserégulièred’inhibiteurdelaphosphodies- térasedetypeV,etlesouhaitdupatientderetrouverune activitésexuelle.

Résultats

Entre 2008et 2015,2046 PT ont étéréalisées dans notre service dont 372 PT-lap et 1674 parPT-Rob. L’âgemoyen despatientslorsdelaPTétaitde62,4ans(min48ans,max 73ans)pour laPT-Lapet62 ans(min 43ans,max77ans) pourlaPT-Rob.

LenombrePTparvoied’abordetparannéeestillustré surlaFig.1.LenombretotaldePTestrestéstableentre 2008(n=310)et2011(n=344)avantdedécroîtreprogressi- vementjusqu’en2015(n=179).Lapériode2008-2011aété marquéeparuneaugmentationrapidedunombredePT-Rob (n=108en2008;etn=325en2011)etunediminutiondu nombredePT-Lap.Lavoierobot-assistéeestdevenuepré- pondérantesurla voielaparoscopiqueentre2008 et2009 (croisementdes courbes). Le nombre dePT-Lap a étéen constante régression avec une chute plus marquée entre 2008(n=202)et2011(n=19)pourresterensuiteendessous delabarre des10procéduresparan.Laraisonprincipale pourune persistance del’utilisation delavoie laparosco- piqueaprès2011étaitl’absencededisponibilitédurobot.

Le délaideprise encharge chirurgicale dela séquelle fonctionnelle par rapport à la date de PT est resté stablepour la DE (moyenne : 3,4ans) et a diminué pour l’incontinence(3,2ansenmoyenneen2008versus1ansen moyenneen2015)(Fig.2).

Autotal, 84patients(4 %)ontététraitéschirurgicale- mentpourIU(18AMS800,9ballonsPro-Act,57bandelettes sous-urétrales).15(0,7%)onteuuneposed’implantpénien pourDErésistanteautraitementmédicalet16(0,7%)ont étéopérésàlafoisd’IUetdeDE(7ballons,8bandelettes, 1AMS800,16prothèsespéniennes).

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Figure1. Nombrede prostatectomietotale (PT)parannée et parvoie d’abord.PT-Lap: prostatectomielaparoscopiquepure ; PR-Robot:prostatectomierobot-assistée.

Figure 2. Délai moyen de prise en charge chirurgicale de la séquelle[dysfonctionérectile(DE)etincontinenceurinaire(IU)]en fonctiondel’annéedePT.PT-Lap:prostatectomielaparoscopique pure;PR-Robot:prostatectomierobot-assistée.

LesFig.3et4montrentlenombreetlepourcentagede traitementsecondairepourIUenfonctiondel’annéedela PTetdelavoied’abord.LadiminutiondunombredePT- Lapetl’augmentationprogressivedunombredePT-Robpar annéesesonttraduitespardesévolutionsdanslemêmesens dunombredetraitementssecondairespourIU(comparerles Fig.1et3).Globalement,letauxd’interventionsecondaire pourIUtoutesvoiesd’abordconfonduesestrestéinférieur à5%au coursdela périodeétudiéeavecunpicpour les PTréalisées en2010 (4,8 %).Rapporté àla voied’abord, letaux d’intervention pourIU aprèsPT-Lap aaugmentéà partirde2008pouratteindreunplateauentre2010et2013 (entre9et11 %desPT-Lap).Aucune chirurgiesecondaire

Figure3. Nombredecured’incontinenceurinaire(UI)parannée etpartypedeprostatectomietotale(PT).PT-Lap:prostatectomie laparoscopiquepure;PR-Robot:prostatectomierobot-assistée.

Figure4. Tauxdecured’incontinenceurinaire(UI)parannéeet partypedeprostatectomietotale (PT).PT-Lap: prostatectomie laparoscopiquepure;PR-Robot:prostatectomierobot-assistée.

pour IU n’a été nécessairepour les 5 patientsopérés par PT-Lapen2014et2015.Letauxd’interventionsecondaires pourIUaprèsPT-Lapestrestésupérieuràceluinotédansle groupePT-Robsurtoutelapériodeétudiée.L’augmentation du nombre de PT-Rob entre2008 et 2010 s’est accompa- gnéed’uneaugmentationdunombred’interventionpourIU post- PT-Rob maisavecunimpactmineur surle taux glo- bald’intervention secondairequiest restéentre1et4 % (Fig. 4). Entre 2010 et 2011, une diminution du nombre d’interventionspour IU post PT-Robaété notéealors que lenombredePT-Robcontinuaitsaprogressionsetraduisant parunediminutiondutauxd’interventionspourIU.

Autotal,18patients(<1%)ontétéopérésd’unsphincter urinaire artiﬁcielen raisond’une IU sévère dont 12après

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Figure5. Nombredeposedeprothèsepénienne(PP)parannée ettypedePT.PT-Lap:prostatectomielaparoscopiquepure;PR- Robot:prostatectomierobot-assistée.

Figure6. Taux de pose de prothèse pénienne (PP) parannée ettypedePT.PT-Lap:prostatectomielaparoscopiquepure;PR- Robot:prostatectomierobot-assistée.

PT-robot(0,7%)et6(1,6%)aprèsPT-lap;66patients(0,3%) onteuuneinterventionpourIUnonsévère(bandelettesous urétraleouballonsPro-ACT),dont30aprèsPT-Rob(1,8%), 36(9,6%)aprèsPT-lap.

Les Fig.5 et 6 montrent le nombre etle pourcentage d’interventionschirurgicalespourDEréfractaireau traite- mentmédical(prothèsepénienneenfonctiondel’annéede la PT etdela voie d’abord).Le pourcentage deDE post- PT traitées chirurgicalement est resté stable au cours du temps(<1,7%),cependant,rapportéàlavoied’abord,le tauxd’interventionsecondairepourDEestrestésupérieur dans legroupe PT-Lap avecunpicà 18% pourlesPT-Lap effectuéesen2012.

Discussion

Cetteétudeprésente pourla premièrefois l’évolutiondu nombreetletyped’interventionscorrectricespourtroubles fonctionnelsgénito-urinairesenfonctiondelatechniquede PTsurunepériodede8années,couvrantainsilaphasede latransitionPT-Lap/PT-Rob.

Nous avons constaté que cette transition n’a pas eu d’impact défavorable sur le taux global d’interventions secondaires qui est resté inférieur à 5 % aussi bien pour l’IU que la DE. Au contraire, il est intéressant de noter queletauxd’interventionpourIUestrestésupérieurdans legroupe PT-Lap montrantquedans uneéquipe déjàfor- méeàlaPT-Lap,laphased’introductiondelaPT-Robpeut mêmes’accompagnerd’embléed’uneaméliorationdutaux d’interventionsecondairenécessairepourIU.

Lesrésultats fonctionnelsdesdifférentesvoiesd’abord delaPT ontfait l’objetdenombreuses publications avec desrésultatsparfoiscontradictoiresenraisondedifférences concernantles méthodesd’évaluationetdesélection des patients [1,5,7,8,11]. D’autre part, ces évaluations sont généralementlimitéesàl’étudedutauxdepatientsconti- nentset/ouayantdesrapportssexuelssatisfaisantsdansla premièreannéeaprèslaPT.Ellesnerendentpascomptent desmoyensmisenœuvre-médicauxouchirurgicaux—pour les patients n’ayant pas récupéré leur fonction érectile et/ouurinaire.Lespossibilitésdetraitementsdel’IUoula DE sont nombreuses et varienten fonctionde la sévérité dutroubleetdoncdeslésionscauséesparlaPT.Ladéter- minationdutauxd’interventionschirurgicalessecondaires etde leurtype peut être considérée commeune évalua- tionindirecte de lasévérité des lésionschez lespatients nerécupérantpasunecontinenceouunefonctionérectile.

Cegenred’évaluationimposeunsuiviàlongtermecarces interventionssonthabituellementréaliséesplusieursannées aprèslaPT.Bienquelaplupartdesétudesayantcomparé parquestionnaires les résultats fonctionnels de la PT-Lap etPT-Robaient conclusàdes résultats similaires, le taux d’intervention secondairepour chaque voie d’abord reste malconnu.

Letauxd’interventionssecondairespourIUaétéestimé entre 6 et 9 % dans la littérature et reste mal connu dans le cadre de la PT robot-assistée [12—14]. D’autre part, la pose d’un sphincter artiﬁciel — habituellement réservée aux formes sévères d’IU — est généralement la seuleinterventionrépertoriée.Letauxd’interventionpour IU légère à modérée par pose de bandelette ou ballon Pro-ACT reste inconnu. Notre étude est originale dans la mesureoùlesprincipalesinterventionscorrectricesontété envisagées car réalisées de manière courante dans notre service.

Ànotreconnaissance,letauxdemiseenplacedepro- thèsepénienneaprèsPTn’aencorejamaisétérapportéau seind’unmêmecentrederéférencepourlaPT.Nousavons constatéquele tauxglobal deposedeprothèsepénienne restaitàlafoisfaible(<1,7%)etstableavecundélaimoyen de3,4ans.Ilestnéanmoinsintéressantdenoterquecetaux estrestéplusfaibledanslegroupePT-Rob.Plusieurshypo- thèsespeuventêtreavancéespourexpliquercesrésultats.

La voie robot-assistée pourrait permettre une meilleure préservation des pédicules neurovasculaires, mais il est aussipossiblequecertainschirurgiensaientétéréticentsà

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référerleurspatientspouruneprothèsepénienneaprèsune PT-Rob.

Au total, nous avons constaté que dans une équipe déjàrompue à la technique de PT-Lap, la transition vers la PT-Rob n’entraîne pas d’augmentation du taux global d’interventionssecondaires;enrevanche,ilestintéressant denoterqueladiminutionprogressivedunombredePT-Lap s’associeàunerecrudescenced’interventionpourIU.Nous avonsainsiconstatéun taux supérieurdans le groups PT- Lappour chaque année d’intervention avecunetendance àl’augmentationdutauxaufuretàmesuredel’abandon de la voie d’abord, notamment pour les PT-Lap réalisées entre2008et 2010.À notre connaissance,cephénomène de«désadapation»àunetechniquen’aencorejamaisété rapporté.

Notreétudeaplusieurslimites.D’unepart,iln’estpas impossiblequedespatientsaientétéprisenchargedansun autrecentrepourleurstroublesgénito-urinairesaprèslaPT etn’aientpasétérépertoriésdanscetteétude.Cependant, nouspensonsquecechiffreestfaibledanslamesureoùla consultationpostopératoirepour troubles fonctionnelsest proposéeàtouslespatients,quellequesoitlatechniquede PTutilisée.Deuxbasesdedonnéesexhaustivessontutilisées dansnotreservicepourlesuivioncologiqueetfonctionnel despatientsopérésd’unePTetdetouteinterventionpour incontinenceetdysfonctionérectile.Laconsultationdédiée auxtroublesfonctionnelsurologiquespost-PTnousapermis d’optimiserledépistagedespatientsnécessitantuneinter- vention secondaire. Ces patients pouvaientêtre rappelés paruneinﬁrmièredédiéeencasdenon-présentationàune consultation d’urologie fonctionnelle ou s’ils souhaitaient plus d’information sur les traitements disponibles. Enﬁn, danslecadredeprotocolesderecherchescliniquessurles troublesfonctionnelspost-PT,lamajoritédespatientsayant euunePTdanslapériodedel’étudeontétécontactés et interrogéspourunéventuelrecrutement,saufsileursscores fonctionnelsétaientjugésnormaux.Ilestdoncimportantde signalerquenotreserviceétaitdansunedémarcheactiveet permanentededépistagedestroublesfonctionnelspost-PT pourlapériodeétudiée.

Enﬁn, nous n’avons pas pu rapporter le nombre de patientsprésentantune indicationchirurgicalepour IU ou DEmaisn’ayantpassouhaitéuneinterventioncorrectrice.

Parexemple,certainspatientsprésentantuneDEnerépon- dantpasautraitementmédicalmaximalontrefusélapose d’uneprothèsepéniennepréféréabandonnertouteactivité sexuelleaprèslaPT.Cecisouligneladifﬁcultéd’apprécier dans son ensemble les conséquences fonctionnelles de la PT.

Conclusions

Notreétudesuggère que,dans une équipedéjàformée à la voie d’abord laparoscopique, la transition PT-Lap—PT- Robn’augmentepasle taux d’intervention pourIU etDE.

Aucontraire,ilpourraityavoiruneaméliorationdestaux d’interventionssecondairesdèslaphased’apprentissagede laPT-Rob.D’autrepart, l’abandonprogressifdelaPT-Lap

sembles’accompagnerd’uneaugmentationdutauxdechi- rurgiesecondaire.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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