La réunion de concertation pluridisciplinaire onco-palliative : objectifs et préconisations pratiques

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La réunion de concertation pluridisciplinaire

onco-palliative : objectifs et préconisations pratiques

François Goldwasser, Nathalie Nisenbaum, Pascale Vinant, Elisabeth

Balladur, Sarah Dauchy, Idriss Farota-Romejko, Isabelle Colombet,

Marie-Laure Alby, Julie Giroux, Anne Larrouy, et al.

To cite this version:

François Goldwasser, Nathalie Nisenbaum, Pascale Vinant, Elisabeth Balladur, Sarah Dauchy, et al..

La réunion de concertation pluridisciplinaire onco-palliative : objectifs et préconisations pratiques.

Bulletin du Cancer, John Libbey Eurotext, 2018, 105 (5), pp.458 - 464. �10.1016/j.bulcan.2018.01.017�.

�hal-01829926�

La

réunion

de

concertation

pluridisciplinaire

onco-palliative

:

objectifs

et

préconisations

pratiques

François

Goldwasser

,

Nathalie

Nisenbaum

,

Pascale

Vinant

,

Elisabeth

Balladur

,

Sarah

Dauchy

,

Idriss

Farota-Romejko

_,

_Isabelle

_Colombet

_,

_Marie-Laure

_Alby

_,

_Julie

_Giroux

_,

_Anne

_Larrouy

_,

Elisabeth

Destaintot

,

Luc

Garcon

,

Danièle

Legrand

,

Isabelle

Marin

,

pour

le

groupe

soins

palliatifs

en

cancérologie

de

l'ARS

d'Île-de-France

1. AP–HP,HUPC,GHCochin-Port-Royal,oncologiemédicale,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France

2. RéseauArc-en-Ciel,63,ruedeStrasbourg,93200Saint-Denis,France 3. AP–HP,HUPC,GHCochin-Port-Royal,médecinepalliative,27,ruedu

Faubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France

4. AP–HP,HAD,14,rueVesale,75005Paris,France

5. InstitutGustave-Roussy,départementinterdisciplinairedesoinsdesupport,114, rueEdouard-Vaillant,94800Villejuif,France

6. 2,rueduDocteur-Delafontaine,93200Saint-Denis,Paris,France 7. Médecinegénérale,12,rueWilfrid-Laurier,75014Paris,France 8. CancerologieParis-Nord,oncologiemédicale,6,avenueCharles-Peguy,

95200Sarcelles,France

9. Cancérologieradiothérapie,9,avenueLouis-Armand,95120Ermont,France 10. Millénaire2,ARSÎle-de-France,35,ruedelaGare,75019Paris,France 11. CentrehospitalierdeSt-Denis,médecinepalliative,2,rueduDr-Delafontaine,

93200Saint-Denis,France

Correspondance:

FrançoisGoldwasser,AP–HP,facultédemédecineParis–Descartes,HUPC, GHCochin-Port-Royal,servicedecancérologie,bâtimentCopernic5e_,123,

boulevardPort-Royal,75679Pariscedex14,France.

francois.goldwasser@aphp.fr

Reçule24novembre2017 Acceptéle29janvier2018 Disponiblesurinternetle: 19mars2018 Motsclés Discussionsanticipées LoiClaeys-Léonetti Médecinepalliative Réuniondeconcertation pluridisciplinaire onco-palliative Soinspalliatifs

Résumé

Leprogrèsconduitàallongerladuréedeviedelamaladiecancéreusemétastatique,quidemeure le plussouventune maladieévolutive etmortelle. Les soinsse réalisentpendantune durée croissante au-delà des preuvesfournies parles études cliniques, doncdansla complexité et l'incertitudesurlesrapportsbénéfice/risque.Respecterlecadreéthique,renforcéparlaloi Claeys-Leonettidefévrier2016,pourunemaladieévolutivepotentiellementmortelle,conduitàinformer le patient de manière réaliste, évoquer le pronostic, développer les discussions anticipées, recueillir etrespecter sespréférences.Ces évolutions conduisentàpasserd'une médecinedu consentementéclairéàunemédecinedurespectdelavolonté,avectoutelacomplexitéque supposeladéterminationdecettedernière.Tandisques'eststructuréelapluridisciplinaritéau diagnosticparl'associationdesexpertisesdiagnostiquesetthérapeutiquesvis-à-visdelamaladie tumorale,émergeainsiunbesoindestructurationd'uneautrepluridisciplinarité,interrogeantle senspourlapersonne,laproportionnalitédusoin,latrajectoirepersonnelleetlasécurisationdu

Article

Introduction

L'agencerégionaled'Île-de-Franceaentaméuneréflexionsur l'organisationduparcoursdesoinsencancérologieetles condi-tionsdel'interfaceentreoncologuesetéquipesdesoins pal-liatifs.Danscetteoptique,elle acrééen 2017ungroupe de travail«soinspalliatifsencancérologie»,dontl'objectifétaitde dégagerdespointsdeconsensusetdesactionsàmenerpour améliorerleparcoursdupatientatteintdecancerensituation d'incurabilité.Des professionnelsmédecins et paramédicaux, oncologues hospitaliers oulibéraux et médecins généralistes ontcontribué.Cetarticlerestituelesconclusionsdugroupede travailpourcequiconcernel'intérêtd'instaurerdesréunionsde concertationsdédiées onco-palliatives et décrit lesmodalités pratiquespossiblespourlesmettreenœuvre.Pourarriveràces conclusions,legroupedetravails'estappuyésurlalittérature médicale,surl'expériencepratiquedesprofessionnelsprésents, etenparticulierlefonctionnementdelaRCPonco-palliativeen placedepuis2002àl'hôpitalCochin,àParis.

Lamédecinefondéesurlespreuvesestleprincipalrepèrepour définir les stratégies de traitement médico-chirurgicales en cancérologie. Toutefois, au fur et à mesurede l'avancement delamaladie,ellen'estplussuffisantepourprendredes déci-sionsensituationmétastatique.Laquasi-totalitédesdonnées disponiblesconcerneletraitementdepremièreintentionoude 2eintention,trèsrarementde3eintentionetiln'existepasde donnéeau-delàconcernantlegainenduréedevie,d'un trai-tementantitumoral,mêmes'ilpeutexisterdansdessituations

données.Plusieursmoisouannéesdemaladiesontainsivécus parlepatienttandisqu'iln'existepasdedonnéesfondéessur des preuves pour argumenter la poursuite d'un traitement médicamenteuxspécifiqueoul'introductiond'unnouveau trai-tementantitumoral.Lesargumentsquivontfonderladécision s'inscrivent dans d'autres registres que la preuve d'études cliniques:

_{l'anamnèsequirévèlel'histoirenaturelledelamaladiepourle}

patientconcernéetlasensibilitédelamaladieauxtraitements antérieurs;

_{l'analysedespossibilitésthérapeutiques,àpartirdel'arsenal}

thérapeutique connuetprogressivementégalementàpartir de l'analyse moléculairede latumeurqui peutrévélerdes options éventuellement imprévisiblessurl'énoncé du diag-nosticanatomo-pathologiqueducancer;

_{l'étatcliniquedupatientetsonévolutionrécente;}

_{lavolontédupatient,seschoix,sespréférences,sespriorités}

sontencorepeurecueillisetnotifiésdansledossiermédicalen France. Elleestlerepère essentiel pourmesurersiles pro-positions thérapeutiques sont proportionnées et vécues commeuneaide,ousiellesrelèventd'unelogiquemédicale déconnectéedelavolontédelapersonne.

Dansce contextede complexité etd'incertitude, paradoxale-ment,onassisteàuneffritementprogressifdela pluridiscipli-narité et à une tendance à la solitude et à l'isolement du cancérologueprescripteur:iln'existepasderéunionde concer-tation pluridisciplinaire pour envisager cette nouvelle parcoursdesoins. Pouratteindrecet objectif,laprécocitédel'alliancedes expertises complé-mentairesestdécisive.CeciaconduitàdesrecommandationsdelaSociétéaméricained'oncologie clinique(ASCO).L'introductiondel'équipedesoinspalliatifsestuntempsessentieletlaqualitéde laconcertationonco-palliativeestdéterminante.Nousdécrivonsnotrepréconisationpourmettre enpratiqueuneréuniondeconcertation(RCP)onco-palliative,véritablepivotd'unchangement d'organisationdusoinensituationd'incurabilité.

Keywords Anticipateddiscussions Claeys-Leonettilaw Palliativemedicine Onco-palliative multidisciplinarymeeting Earlypalliativecare

Summary

Multidisciplinaryoncopalliativemeeting:Aimsandpraticalrecommendations

Progressleadstoincreaselifedurationatthemetastaticstagebutmetastaticdiseaseismost oftenlethal. Decision-makingisnecessary foranincreasingperiodofcare,beyond evidence-basedmedicine,dealingwithcomplexityanduncertainbenefit/riskratio.Thisrequirestoinform thepatientrealistically,todiscussprognostication,todevelopanticipatedwrittenpreferences. Thesechangesmeantopassfromamedicinebasedoninformedconsenttomedicinebasedon respectofthepatientwishesevenifitcanbecomplextodetermine.Anewmultidisciplinarityis needed,centeredonthemeaningofthecare,theproportionalityofthecare,theanticipated patienttrajectory.TheASCOhaspublishedrecommendationsonearlypalliativecare.Thetiming andthequalityofthediscussionbetweenpalliativecarespecialistsandoncologistsiscrucial.We propose10stepstoorganizeamultidisciplinaryonco-palliativemeeting,asitappearsthekeyfor theorganizationofcareinnon-curabledisease.

Laréuniondeconcertationpluridisciplinaireonco-palliative:objectifsetpréconisationspratiques

tome105>n85>mai2018 459

Article

complexité.Tandis quela situationclinique s'aggrave,quela chargeémotionnelleestélevée,lerisquepourlepatientestde voirs'amenuiserlesressourcesmobiliséestandisquejustement lesdécisionsexigentplusieursregardsetplusieursexpertises. Ainsi, une étude récente, l'étude INSIGHT, démontre que le recours aux expertises en médecine palliative est tardif en France[1].Unnouveauprocessusdécisionnelestàconstruire et à mettre en place afin de faciliter la prise de décision collégiale,faciliterl'accompagnementdupatienttoutaulong de son parcours. Il s'agit de donner au patient accès à une nouvelle pluridisciplinarité, qui offre des expertises centrées surcettesituationdecomplexitéetsurlaréalitéd'unemaladie évolutiveetmortelle,etdoncdifférenteduraisonnementinitial exclusivement restreint à s'opposerà la progression du syn-drome tumoral. Ici,l'expertise en médecine palliativeet en accompagnementdevientlafacecomplémentaireàl'oncologie pour parvenir à une prise en charge globale du patient en situation de maladie cancéreuseavancée. La communication entre cancérologue et équipe mobile de soins palliatifs emprunte demultiples voies parmi lesquelles onpeut men-tionnerl'échangeoralinformeloulorsd'untempsdédiételque pendantunstaffdeserviceparexemple,ainsiquel'évaluation clinique conjointe aulit dumalade. L'objectifprincipal d'une réuniondeconcertationonco-palliativeestderendrepossible unecodécision,itérative,toutaulongdelatrajectoiredesoin, mettantenbalance,bénéfice,risqueetsens.C'estaussilaporte d'entrée naturelle et donc la première étape du processus d'introduction précoce de l'équipe de soins palliatifs, que celle-cisoitintra-ouinterhospitalière.

Cette approche multidisciplinaire de décision partagée peut conduire àpasser d'une mobilisation tardive et réactionnelle del'expertisepalliativepouratténuerlasouffrancedupatient à une logique de prévention de la souffrance humaine en mobilisant précocement et paranticipation les compétences requises. Cettedémarcheestlamiseen œuvrepratique des recommandations internationales concernant le soin palliatif précoce[2–8],enproposantdeprendreuneréunionde concer-tationpluridisciplinaireonco-palliativecommelevier d'intégra-tionetd'introduction[9–11].Desretoursd'expériencesexistent déjàpermettantd'identifier lesfacteursde réussitequi para-issent essentielsaudéveloppementderéunionsde concerta-tions pluridisciplinairesonco-palliatives [11]. Sur une cohorte monocentrique de 521 patients décédés parmi 735 patients atteintsdecancermétastatique,leparamètreleplusfortement liéauxindicateursdequalitéenfindevieétaitl'existenced'une décisionpluridisciplinairepartagée[11].SeullepassageenRCP était associé à une réduction des chimiothérapies dans les 14derniersjoursdevie(OR0,5;IC95%:0,2à0,9). Lesconséquencesattenduesd'unetelleRCPsont:

 _{unrespectdelavolontédespersonnes;}

 _{unesécurisationduparcoursdesoinsenpassantd'une}

méde-cinedelagestiondecrise àunemédecinequi anticipeles

complicationsetplanifielesréponsespossibles:moinsdefin devieauSAU,enréanimation,davantagedefindevieenlieu choisi(domicile,unitédesoinspalliatifs,serviced'origine);

 _{uneréductiondel'obstinationdéraisonnableavecune}

dimi-nutiondesactesdisproportionnésenfindevie;

 _{unaccèsprécoceauxsoinsdeconfortetunevéritable}

démar-chedepréventiondelasouffranceetd'allégementaussitôt quepossibledecelle-ci;

 _{uneréductiondescoûts,parlaréductiondessituationsdecrise}

etleur cortègedetransports,mobilisationsdemoyensnon planifiés,etc.

Dix

préconisations

pour

la

mise

en

_œuvre

d'une

réunion

de

concertation

pluridisciplinaire

onco-palliative

en

situation

de

maladie

incurable.

Quand?

Avantleconstatd'inefficacitédeladernièrelignede traitementsystémiqueantitumoral

Le meilleurmomentparaîtêtrelaprescriptiondeladernière chimiothérapievalidéedonclemomentcharnièredel'absence debénéficeétablid'untraitementantitumoral.Uneligne thé-rapeutiqueestvalidéesielleaugmentedemanière reproduc-tible la durée de vie en s'appuyant sur des données de médecinefondéesurlespreuves(essaisthérapeutiquespubliés positifs,AMM...).Ils'agitdoncenpratiqued'untraitementpour lequelilexisteunessaidephaseIIIpositifensurviedanscette situation, référencé. Ceciestàdistinguerd'un traitementqui peutpragmatiquementêtreefficace,utile,etdécidé,maisavec unniveaud'incertitudesurlebénéficeplusélevé.Enrevanche,il n'est pas approprié d'attendre l'arrêt des antitumoraux pour proposer l'interventionpluridisciplinaire.En effet, lemoment qui suitl'arrêtdes antitumorauxestunesituationdifficile,de crise,pourlepatientetsonentourage,troptardivepournouer une nouvelle alliance thérapeutique et renforçant le préjugé désuet«soinspalliatifs=findevie».L'objectifdel'équipede soinspalliatifsn'apasvocationàserestreindreautraitementde lasouffranceenfindevie,maisaucontrairevisedemanière bienpréférablepourlepatient,àlapréventiondelasouffrance, cequijustified'intervenirtôt.L'introductionprécocedel'équipe de soinspalliatifsestfaisable[2], bénéfique [3–5]et recom-mandéeinternationalement [6–8]. Unautrerepèreque l'effi-cacité, validée ou non, du traitement antitumoral, est l'espérancedevie,d'aprèslesparamètresvalidésensituation métastatique[12,13]:  _{performancestatus;}  _{albuminémie;}  _LDHélevés;  _scores...

Article

original

Comment?

Lemédecincancérologueréférentestledéclencheurdu processuscollégial

C'estlecancérologuequipeutlemieuxidentifierquelasituation cliniqueestdésormaisauxfrontièresdelamédecinefondéesur lespreuves,ouquel'espérancedevie,selonlescritèresvalidés estcompromiseàcourt-moyen terme.Ilestessentiel quele regard posé et l'intervention réalisée par l'équipe de soins palliatifssoientdemandésparunclinicienquiestdoncconscient del'intérêtetouvertàaccueillirunavisextérieurausienpour réfléchirauxdécisionsthérapeutiquesetauxmeilleures condi-tionsd'accompagnementetd'anticipationdetrajectoire, facili-terunepriseenchargeconjointe etunprocessusdécisionnel collégial.Unappelouuneinscriptionquiseraitréaliséesansson pleinaccord,parexemple àl'initiatived'un interneoud'une infirmière, sans concertation, conduirait à des interventions cloisonnéesetàl'absencededécisionconcertéeou d'accompa-gnementmixte(cancérologue–équipedesoinspalliatifs) cohé-rent. Ceci est générateur d'incompréhension réciproque et expose à des décisions non coordonnées et contradictoires. Les motifs d'appel sont soit portés par la situation clinique présente,soitparl'anticipationd'unesituationàrisqueàvenir.

Lacommunicationducancérologueaupatientetàla familleconditionnelafaisabilitédel'introductionde l'équipedesoinspalliatifs

Lafacilitéd'introductiondel'équipedesoinspalliatifsdépend del'aisanceaveclaquellelecancérologueenvisagedetravailler enéquipe,dereconnaîtreuneplaceetunavisàuncollègue.Des phrasestellesqu'«en réponseàlacomplexité devotre situ-ation,plusieursregards,plusieurscompétencessontrequises» ou«étantdonnéquevousprésentezdesdouleursosseusesqui nesontpasbien soulagées,il me paraîtimportantquevous puissiezbénéficierd'unregardexpertpourlecontrôledevos douleurs»ou«lechefd'orchestrepourassurerlecontrôledece symptômec'estl'expertdecesymptôme»ou«pallier effica-cementunsymptômeousepréoccuperduconfort,cen'estpas réservéàlafindevie,c'estpertinentdèslediagnostic»sont biencomprisespourjustifierl'introductionprécocedel'équipe desoinspalliatifs.Danscertainscas,deplusenplusfréquents, c'est le patient lui-même ou sa famille qui proposent non seulementd'évoquerlepronostic,maisaussid'évoquerla pré-ventiondel'obstinationdéraisonnable,lavolontéderédigerdes directivesanticipées,cequidébouchelogiquementsurl'offre d'uneconsultationapprofondieavecl'équipedesoinspalliatifs encomplémentdudialogueaveclecancérologue.Cetteétape décisive au quotidien par laquelle le cancérologue présente simplementlerôleetlapertinenced'uneexpertiseextérieure supposeprincipalementqu'ilaitl'humilitéetl'espritd'ouverture requis.S'ilnelecomprendpastoutdesuite,onpeutluirappeler que c'est ce qu'il a demandé aux chirurgiens : introduire le

cancérologue,demanièredédramatiséeetnonpasàladernière minute,maisavantl'actechirurgical.

LaRCPestsystématique

TouteRCPdecancérologie,quelquesoitlethèmedelaRCP, reposesuruneprésentationsystématique,aumoinspour signa-lementetenregistrement,etsibesoinpourdiscussionet déci-sion.C'estlecaractèresystématiquedeladémarchequigarantit uneamélioration delaqualité dessoinsen offrantlamême interrogation systématiquement et non pas à la demande quandon y pense. Parsystématique, onsignifie l'inscription dans un parcours organisé, structuré, balisé, permettant de réduirelesrisquesdenon-identificationdesituationsàrisque. C'estégalementlecaractère systématiquequi permetquele parcours de soins lors de l'aggravation clinique ne soit pas anticipéaveccertainsmédecins,toujourslesmêmes,etjamais avecd'autres,toujourslesmêmes.Celacontribueàune démar-chehomogèneauseind'uneéquipeetauseind'un établisse-mentdesanté.

L'Interventiondel'équipedesoinspalliatifsauprèsd'un patientdoitdéclencherlepassagedudossierenRCP onco-palliativesicelan'estpasdéjàfait

Ilestessentielqu'il yait unedemandemédicale, unexposé médicaldelasituationetuneconstructioncommunede l'objec-tifdel'interventionpourquel'équipedesoinspalliatifspuisse intervenirefficacement.Étantdonnéquelaressourceen méde-cinepalliativeestrare,ellenedoitpasêtregaspilléepardes interventionsquinepourraientpasêtreopérationnelles. L'effi-cacitéetl'ergonomieincitentégalementàfonctionnersurun modeprogramméetnonpassurunmodenonprogrammé.Hors urgence clinique, dans un partenariat construit et structuré, l'absence de RCP doit le plus souvent conduire à l'absence d'introductionde l'équipe de soins palliatifs. Ainsi, le même dossiervaêtrediscutéàplusieursreprisesenRCP onco-pallia-tive,cequireflèteaussil'objectifd'accompagnementet d'ajus-tementdansletempsdutravailcollaboratif:unepremièrefois lorsquelemédecinréférentexprimelademandeàl'équipede soinspalliatifsetexpliquelecontexteetl'attentevis-à-visde l'intervention,une2e_{foislorsquel'équipedesoinspalliatifsl'a}

vuetfaitunretour,puisautantdefoisquenécessairetoutau longdusuiviconjoint.Lesinterventionsdel'équipemobilede soins palliatifs se font habituellement en binôme médecin– infirmière et d'autant plusvolontiers en ambulatoire–hôpital de jour ouconsultation – quel'intervention estprécoce. Elle peutégalementseréaliserenhospitalisationcomplète.

Laprésenceducancérologueréférentestrequise

Laréuniondoitpermettred'échangerdesinformations actua-liséessurlasituationclinique,elle doit conduireàdes inter-rogationspartagéesetàunecodécision.L'absencededécision Laréuniondeconcertationpluridisciplinaireonco-palliative:objectifsetpréconisationspratiques

tome105>n85>mai2018 461

Article

partagéecomprometlamiseenœuvreanticipéed'unparcours desoinssécuriséetapaiséetexposeàdesdécisionssuccessives nonconcertéesetincohérentes.C'estdanscecontextequele risquedecomplicationaiguëconduisantàunesituationdecrise (SAU,soinsintensifs)estleplusélevé.Laprésencedu cancé-rologue est aussi essentiellepour distinguer ce que contient l'expression«lepatientestdemandeur»d'unechimiothérapie. Mais pour quoi faire ? De quoi est-il demandeur ? Qui est demandeur?

LequorumminimalpourouvrirlaRCPestlaprésencedu cancérologueréférentdumaladeetd'unmédecinde soinspalliatifs

En effet, ces deux présences sont la condition du dialogue médicaletdelapossibilitéd'échanged'informationactualisée etsurtoutdecodécision.Toutefois,laprésencedesexpertises paramédicalesestessentielleetdoncrecommandée: infirmiè-res,psychologues,assistantes-sociales,ainsiquelespersonnes impliquées danslagestiondela trajectoiredupatient (coor-donnateurd'HADouderéseau,médecingénéraliste...).Ilest également bénéfiquequesoientprésentsdes médecins can-cérologues non émotionnellement impliqués, qui pourront contribuer par leur recul à recontextualiser une décision de traitement antitumoraldans le contexteobjectif d'unrapport bénéfice/risque.

LesconclusionsdelaRCPdoiventêtrerégulièrement actualiséespourtenircomptedel'évolutivitédesbesoins etdesvolontésdupatient

UnedifférenceentreRCPonco-palliativeetlesRCPsde cancé-rologiespécialiséeestquedanslecasdelaRCPonco-palliative, parnature,desretoursrégulierssurledossiersontnécessaires. Parexemple,dansuneRCPdecancérologiedigestivequi dis-cuteraitd'unpatientatteintd'uncancercoliquedestadeIII,une foisposée l'indicationdelachirurgie etde lachimiothérapie adjuvante,ledossierneferapasl'objetdenouveauxpassages enRCP,enl'absencederechute.

Enrevanche,dansuneRCPonco-palliative,unenjeuestdegérer unetrajectoiredesoinsetellenes'arrêtedoncpasaprèsune décisiond'unestratégiedesoinoud'unactedesoin.Ilestdonc important de se tenirinformé de la stabilité de la situation clinique,del'évolutiondespositionsdupatientetdelafamille, etc.Cedialogueajustéimpliquedesdiscussionsrécurrentessur lemêmedossieraufildutemps.

LaRCPconduitàunedécisionpartagée,donnantlieu àuncompterenduécritdeRCP.Ladécisionesttracée dansledossiermédicaletfacilementrepérableencas d'urgence

C'est leprincipe de lacollégialité dans la décision etdonc de la construction d'unecodécision qui améliorela qualité

de ladécision thérapeutiquedans cecontexterendu parti-culièrement difficile par la charge émotionnelle et l'incer-titude.Les décisionstypiques quesont amenéesàprendre la RCP concernent la clarification de l'objectif thérapeu-tique, letype de traitement, l'arrêt ou non des antitumo-raux par exemple, mais aussi potentiellement d'autres actions (nutrition parentérale), le lieu de vie et de soins àun moment donné,la conduiteàteniren cas d'aggrava-tion, lemoment d'introduction de l'équipede soins pallia-tifs et le motifd'entrée explicitéau patient. Lerecueil de l'avis du médecingénéraliste en amontde la réunion, par le médecin de soins palliatifs ou le cancérologue, est recommandé. La RCP doit en permanence s'inscrire dans une démarche éthique, etdonc être l'occasionde clarifier l'objectifthérapeutique,d'interrogerlaproportionnalitédes soins, lacohérence entrela volontédupatient etle projet desoins.Lesdécisionsprisesdoiventêtretracéesetdatées et être accessibles à la lecture d'un acteur de soins non programmé(médecinurgentiste,médecindegarde, méde-cin généraliste...). La réunion donne lieu à un compte renduderéuniondeconcertationpluridisciplinaireà l'atten-tion du médecin généraliste et des correspondants éven-tuels, ainsi que de l'équipe paramédicale impliquée, au sein de l'établissement, au sein d'un réseau, et en ville.

Desévaluationsaposterioridesdécisionsprisessont nécessairespouraméliorerlaperformancedel'équipe pluridisciplinaire

Leretoursurlessituationsayantgénéréunmalaise,quidonne unsentimentd'insatisfactionauxprofessionnelsmédicauxet/ ouparamédicaux,permetdeprogresserenanalysant rétrospec-tivementsidesélémentscliniquesouparacliniquesauraientpu permettred'alerter etdefonctionnerdifféremment.En parti-culier, cela permetd'affiner la compétence dans l'évaluation pronostique.

Des indicateurs quantitatifs peuvent également permettre d'identifierl'écartauxobjectifsinternationauxdeEarle[13–15]:

 _{lenombrededossiersprésentés;}

 _{lenombredevenuesauxserviced'accueildesurgences(SAU),}

depassagesenréanimation,danslederniermoisdevie;

 _{lepourcentage dechimiothérapiesdans lederniermoisde}

vie;

 _{le pourcentage de décès en hôpital, USP et domicile (par}

choix),auSAU,enréanimation.

Cesdonnéessontintéressantesàl'échelledel'établissement, àl'échelled'unserviceetàl'échelleindividuelle.

Situation

actuelle

et

perspectives

L'étudeINSIGHTmetenévidenceunappeltardifauxéquipes de soins palliatifs, peu compatible avec les objectifs

Article

internationauxde priseen chargeglobale, précoce et inté-grée en situation de maladie incurable [1]. Les modalités d'organisationdeces RCPonco-palliativesexigent du prag-matismepourtenircomptedesressourcesterritoriales sou-ventinsuffisantesenexpertisesensoinspalliatifs.Toutefois, leconstatdecetteinsuffisancejustifieuninvestissementen ressourceshumainespourrattraperle retardet nonpasde pérenniserdespratiquesdégradées.Rappelonsqu'une bithé-rapie par anticorps monoclonaux (ex nivolumab+ ipilimu-mab ; trastuzumab+pertuzumab) pendant 1 an coûte davantagepourunpatient,quelecoûtsalariald'unpraticien hospitaliertempspleinexpertensoinspalliatifs,quilui,sert àplus d'unpatientparan....Onpeutégalementsouligner queleséconomiesannuellesgénéréesparlapréventionde l'obstinationdéraisonnablesonttrèssupérieuresaucoûtd'un médecincliniciendeniveauPH,àtempsplein.

Lesdiscussionsanticipées,tellesquerecommandéesparla loi de février 2016, souvent vécues avec appréhension, nécessitent un apprentissage par les médecins mais sont faisables en routine [16]. Lorsqu'une RCP onco-palliative est mise en œuvre, les résultats positifs sont rapidement mesurables [11]. Il existe un écart net de trajectoire des patients entre les patients présentés et les patients non présentés [11]. Une perspective de recherche clinique en soins palliatifs seraitde le démontrer par une étude pros-pectivetellequ'unessairandomisécomparant intervention del'équipemobileversusmêmeinterventioncoupléeàune RCPonco-palliative.Cecinousconduitàconseillerladiffusion desRCPsonco-palliatives.Lesindicateursproposés permet-trontdesuivrel'impactdeschangementsdepratiquessurle parcoursdesoinsdespatientsatteintsdecancersensituation d'incurabilité.L'ensembledeladémarcheexigeun engage-mentfortdesoncologuesmédicaux,àtouteslesétapes,de l'initiativede ladémarche àsa miseen œuvre, puis àson évaluation[17].Cettedémarchenécessiteaussiun engage-ment des pouvoirs publics pour accompagner cette

dyna-miqueviadesfinancementsfléchés. Déclarationdeliensd'intérêts:

lesauteursdéclarentnepasavoirde liensd'intérêts.

Encadré1:10règlesdefonctionnementd'une réuniondeconcertationpluridisciplinaire onco-palliative

1.Avantleconstatd'inefficacitédeladernièrelignedetraitement systémiqueantitumoralvalidée.

2.Lemédecincancérologueréférentestledéclencheurdu processuscollégial.

3.Lacommunicationducancérologueaupatientetàlafamille conditionnelafaisabilitédel'introductiondel'équipedesoins palliatifs.

4.LaRCPestsystématique,peut-êtreprécoce,etsurvientauplus tardaumomentdécriten1.

5.Ledéplacementdel'équipedesoinspalliatifsauprèsd'un patientdoitdéclencherlepassagedudossierenRCP onco-palliativesicelan'estpasdéjàfait.

6.Laprésenceducancérologueréférentestrequise. 7.LequorumminimalpourouvrirlaRCPestlaprésencedu

cancérologueréférentdumaladeetd'unmédecindesoinspalliatifs. 8.LesconclusionsdelaRCPdoiventêtrerégulièrement

actualiséespourtenircomptedel'évolutivitédesbesoinsetdes volontésdupatient.

9.LaRCPconduitàunedécisionpartagée,donnantlieuàun compterenduécritdeRCP.Ladécisionesttracéedansle dossiermédicaletfacilementrepérableencasd'urgence. 10.Desévaluationsaposterioridesdécisionsprisesconcernantles

indicationsdetraitementantitumoral,lesconditionsde l'accompagnementetleprojetdesoinsraisonnablessont nécessairespouraméliorerlaperformancedel'équipe pluridisciplinaire.

Laréuniondeconcertationpluridisciplinaireonco-palliative:objectifsetpréconisationspratiques

tome105>n85>mai2018 463

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